Mẫu số 05. Đơn đề nghị tiếp tục hoạt động khám bệnh, chữa bệnh
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------
…. [1]……, ngày ... tháng ... năm ....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Tiếp tục hoạt động khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: …………..
Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:. [2]………………………...………………………………
Số Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh: ……………………………………………
Địa chỉ:….[3]……………………………………………………………………………………….
Họ và tên người chịu trách nhiệm chuyên môn: …………………………………………..….
- Giấy phép hành nghề số: ……………………….[4]………………..Nơi cấp: ………………
- Điện thoại: ……………………………………..Email (nếu có): ………………………….….
Bị đình chỉ hoạt động chuyên môn kỹ thuật theo Quyết định số: ………………….………..
Lý do bị đình chỉ: …………………………………………………………………………….……
(Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh) gửi kèm theo đơn này 01 bộ hồ sơ bao gồm các giấy tờ sau đây [5]:
(1) ……………………………………………………………………………………………………
(2) ……………………………………………………………………………………………………
(3) ……………………………………………………………………………………………………
Kính đề nghị xem xét và cho phép …………[2]……… được tiếp tục hoạt động khám bệnh, chữa bệnh.
| THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên) |
______________________________
[1] Địa danh.
[2] Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
[3] Địa chỉ cụ thể của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
[4] Số giấy phép hành nghề của người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật.
[5] Liệt kê đầy đủ các giấy tờ, tài liệu nộp kèm theo đơn. Các giấy tờ tài liệu phải đầy đủ và được sắp xếp theo thứ tự quy định tại Nghị định số 16/2024/NĐ-CP.