Mẫu số 03. Đơn đề nghị cấp điều chỉnh giấy phép hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------
...[1] ..., ngày ... tháng ... năm ....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp điều chỉnh giấy phép hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: ………………..
Họ và tên: ………………………………………………………………………………………..
Chứng minh quân đội (công an)/CCCD số: …………………………………………….……
Ngày cấp: …………………………………….Nơi cấp: ………………………………….……
Điện thoại: ………………………………..Email: (nếu có):………………………………...…
Số giấy phép hành nghề: …………………………………………………………………..….
Ngày cấp…………………………. Nơi cấp: ……………………………………………….….
Phạm vi hành nghề đã được cấp: ………………………………………..……………….….
Chuyên khoa/Chuyên ngành đã được cấp: ……………………………………………….…
Nội dung điều chỉnh: ……………..………[2] ……………….………………………………..
Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau [3]:
(1) …………………………………………………………………………………………………
(2) ……………………………………………………………………………………..……….….
(3) ……………………………………………………………………………………..……….….
XÁC NHẬN CỦA CHỈ HUY ĐƠN VỊ [4]
(Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)
|
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
______________________________
[1] Địa danh.
[2] Ghi rõ trường hợp cấp điều chỉnh giấy phép hành nghề cụ thể theo quy định tại Nghị định số 16/2024/NĐ-CP
[3] Liệt kê đầy đủ các giấy tờ, tài liệu nộp kèm theo đơn. Các giấy tờ tài liệu phải đầy đủ và được sắp xếp theo thứ tự quy định tại Nghị định số 16/2024/NĐ-CP.
[4] Thủ trưởng cơ quan, đơn vị, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.