Mẫu số 02. Đơn đề nghị cấp lại giấy phép hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------
….[1]…, ngày ... tháng ... năm ....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp lại giấy phép hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: ……………………….
Họ và tên: ……………………….………………………………………………………………….
Chứng minh quân đội (công an)/CCCD số: ……………………………………………………
Ngày cấp: ……………………….Nơi cấp: ……………………………………………………….
Điện thoại: ………………….……….Email: (nếu có): …………………………….…………….
Chức danh chuyên môn:[2] ……………………………..……………….……………………….
Số giấy phép hành nghề đã được cấp: …………………………………………………………
Ngày cấp………………………. Nơi cấp: ………………………………………………………..
Lý do xin cấp lại: ……………………………..…………….[3] ………………….……………….
Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau: [4]
(1) ……………………….……………………………………………………………………………
(2) ……………………….……………………….…………………………………………………..
(3) ……………………….……………………….……………………………………………………
XÁC NHẬN CỦA CHỈ HUY ĐƠN VỊ [5]
(Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)
|
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký và ghi rõ họ, tên)
|
_____________________________
[1] Địa danh.
[2] Ghi theo chức danh quy định tại khoản 1 Điều 4 Nghị định số 16/2024/NĐ-CP.
[3] Ghi rõ trường hợp cấp lại giấy phép hành nghề cụ thể theo quy định tại Nghị định số 16/2024/NĐ-CP.
[4] Liệt kê đầy đủ các giấy tờ, tài liệu nộp kèm theo đơn. Các giấy tờ tài liệu phải đầy đủ và được sắp xếp theo thứ tự quy định tại Nghị định số 16/2024/NĐ-CP.
[5] Thủ trưởng cơ quan, đơn vị, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.