Mẫu số 01:
BỘ TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TRƯỜNG ĐƠN VỊ …….. ------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CÔNG NHẬN SÁNG KIẾN
Kính gửi1: .................................................................................................
Tôi (chúng tôi) ghi tên dưới đây:
Số TT | Họ và tên | Ngày tháng năm sinh | Nơi công tác (hoặc nơi thường trú) | Chức danh | Trình độ chuyên môn | Tỷ lệ (%) đóng góp vào việc tạo ra sáng kiến (ghi rõ đối với từng đồng tác giả (nếu có) |
| | | | | | |
Là tác giả (các đồng tác giả) đề nghị xét công nhận sáng kiến2: ................................
- Chủ đầu tư tạo ra sáng kiến (trường hợp tác giả không đồng thời là chủ đầu tư tạo ra sáng kiến)3: ………………………………………………............
- Lĩnh vực áp dụng sáng kiến4: ………………………………………
- Những thông tin cần được bảo mật (nếu có):………………………..
- Các điều kiện cần thiết để áp dụng sáng kiến:
……………………………………..……………………………………………………………
…
- Đánh giá lợi ích thu được hoặc dự kiến có thể thu được do áp dụng sáng kiến theo ý kiến của tác giả5:
……...……………………………………………………………………………………………
…
Tôi (chúng tôi) xin cam đoan mọi thông tin nêu trong đơn là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
………., ngày ... tháng... năm ........
Xác nhận của đơn vị (Ghi rõ chức vụ và đóng dấu) | Tác giả sáng kiến (Ký và ghi rõ họ tên) |
1 Tên cơ sở được yêu cầu công nhận sáng kiến (theo quy định tại Điều 3 của Điều lệ Sáng kiến, ban hành theo Nghị định số 13/2012/NĐ-CP của Chính phủ).
2 Tên của sáng kiến.
3 Tên và địa chỉ của chủ đầu tư tạo ra sáng kiến (theo quy định tại Khoản 06 Điều 02 của Điều lệ Sáng kiến, ban hành theo Nghị định số 13/2012/NĐ-CP của Chính phủ).
4 Đất đai, môi trường, khí tượng thủy văn và biến đổi khí hậu, đo đạc và bản đồ, quản lý tài nguyên nước, biển và hải đảo, địa chất và khoáng sản, viễn thám, công nghệ thông tin và các lĩnh vực khác …
5 Đánh giá lợi ích thu dược theo hướng dẫn quy định tại Điểm g Khoản 01 Điều 05 Thông tư số 18/2013/BKHCN hướng dẫn thi hành một số quy định của Điều lệ Sáng kiến