Phụ lục 6:
TỈNH ------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
| …….., ngày tháng năm 20… |
BÁO CÁO
KẾT QUẢ TRIỂN KHAI HOẠT ĐỘNG TIÊM BỔ SUNG VẮC XIN Td CHO TRẺ 7 TUỔI NĂM 2020-2021
I. KẾT QUẢ TRIỂN KHAI
Kết quả chung:
Tuổi | Số đối tượng | Số trẻ đã tiêm | Tỷ lệ (%) | Ghi chú |
7 tuổi | | | | |
<7 tuổi | | | | |
>7 tuổi | | | | |
Tổng | | | | |
Trẻ vãng lai | | | | |
Kết quả theo địa phương:
Huyện | Số đối tượng | Kết quả triển khai | Số trẻ vãng lai | Phản ứng sau tiêm chủng |
Tại trường học | Tại TYT | Nơi khác | Tổng số trẻ | Tỷ lệ (%) | Thông thường | Tai biến nặng |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
Tổng | | | | | | | | | |
Tiêm chủng vùng nguy cơ cao:
- Số thôn/ấp/bản/tổ vùng khó khăn: ……………..
- Nhóm đối tượng khó tiếp cận: …………………
- Số đối tượng vùng khó tiếp cận: ………………… Số tiêm được:………………… đạt ………….. %
- Lý do không tiêm chủng: …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
- Số xã/phường có tỷ lệ tiêm chủng thấp:
o <50%: …………………(đơn vị)
o 50-80%: …………………..(đơn vị)
o 80-<90%: ………………….(đơn vị)
II. PHẢN ỨNG SAU TIÊM VẮC XIN Td, CHỐNG CHỈ ĐỊNH VÀ TẠM HOÃN
1. Liệt kê những dấu hiệu thường gặp sau khi tiêm vắc xin Td | Số ca |
| ………… (trường hợp) |
| ………… (trường hợp) |
| ………… (trường hợp) |
2. Số trường hợp phải chống chỉ định | ………… (trường hợp) |
3. Số trường hợp tạm hoãn | ………… (trường hợp) |
Lý do: …………………………………………………………………. | ………… (trường hợp) |
………………………………………………………………………… | ………… (trường hợp) |
………………………………………………………………………… | ………… (trường hợp) |
III. TỔ CHỨC THỰC HIỆN
1. Công tác chỉ đạo
-
-
-
2. Tổ chức thực hiện
2.1. Thời gian triển khai
- Thời gian chung triển khai tiêm vắc xin tại ……. xã/ ……. huyện: Từ ngày tháng năm 20 đến ngày tháng năm 20
- Tổng số điểm tiêm chủng: ……….., trong đó:
o Số điểm tiêm chủng tại trạm: ……..;
o Số điểm tiêm chủng tại trường học: ……..;
o Số điểm tiêm chủng khác: …..…;
2.2. Hoạt động truyền thông
a. Lễ phát động: … Có; … Không
- Tuyến tỉnh (ngày tổ chức): ……………………..
- Tuyến huyện: ……./……. huyện tổ chức lễ phát động
- Tuyến xã: ………../…….. xã tổ chức lễ phát động
b. Công tác tuyên truyền
Công tác thực hiện | Số lượt |
Tổng số lượt tuyên truyền trên báo, đài địa phương | |
Số buổi phát thanh trên loa truyền thanh xã/thị trấn | |
Tổng số lớp huấn luyện đã mở tại địa phương | |
Tổng số người tham dự | |
Các tài liệu do địa phương phát hành | |
Các hình thức tuyên truyền khác | |
2.3. Hậu cần
a. Số phương tiện đã sử dụng:
Ô tô:……….; Xe máy: ………; Xe đạp: ………;
Ghe: ………; Thuyền: ………; Ngựa: …….; Khác: …………………
b. Vắc xin, vật tư tiêm chủng
Vật tư, vắc xin | Có sẵn/ Tồn | Được cấp trong TCMR | Tự mua | Sử dụng* | Hủy | Tồn |
Dây chuyền lạnh | | | | | | |
Tủ lạnh (cái) | | | | | | |
Tủ đá (cái) | | | | | | |
Hòm lạnh (cái) | | | | | | |
Phích vắc xin (chiếc) | | | | | | |
Bình tích lạnh (cái) | | | | | | |
Số đá lạnh sử dụng (kg) | | | | | | |
Vắc xin, vật tư | | | | | | |
Vắc xin Td (liều) | | | | | | |
BKT 0,5ml (cái) | | | | | | |
Hộp an toàn (chiếc) | | | | | | |
Vật tư khác: | | | | | | |
*: Số liều vắc xin đã tiêm cho trẻ và số liều còn lại trong các lọ đã mở nhưng không sử dụng hết được tính vào số sử dụng.
2.4. Kinh phí
Nguồn kinh phí | Số kinh phí (đồng) |
1. Ngân sách Trung ương cấp (nếu có) | |
2. Ngân sách địa phương cấp | |
- Tỉnh: | |
- Huyện: | |
- Xã: | |
3. Các nguồn khác (ghi cụ thể) | |
4. Các hình thức hỗ trợ khác (ghi cụ thể) | |
Tổng cộng | |
2.5. Công tác giám sát và nhân lực triển khai
a. Công tác giám sát
- Tuyến tỉnh: Số lượt giám sát: ………lượt; Số người giám sát: ……. người; số điểm giám sát: ……. điểm
- Tuyến huyện: Số lượt giám sát: ……. lượt; Số người giám sát: …… người; số điểm giám sát: …….. điểm.
b. Nhân lực trực tiếp tham gia chiến dịch
Cán bộ y tế | Lượt người | | Người tình nguyện | Lượt người |
Khối cơ quan quản lý | | | Giáo dục | |
Khối bệnh viện | | | Hội chữ Thập đỏ | |
Khối trường Y | | | Hội phụ nữ | |
Khối Y học Dự phòng | | | Mặt trận Tổ quốc | |
Quân Y và Y tế các ngành khác | | | Đoàn Thanh niên | |
| Ban, Ngành, đoàn thể khác | |
Tổng số | | | Tổng số | |
IV. THUẬN LỢI VÀ KHÓ KHĂN
1. Thuận lợi
-
-
-
-
-
2. Khó khăn
-
-
-
-
-
V. NHẬN XÉT
-
-
-
-
-
Người tổng hợp (ký ghi rõ họ tên) | LÃNH ĐẠO ĐƠN VỊ (ký ghi rõ họ tên) |