PHỤ LỤC XII
MẪU THÔNG BÁO KẾT QUẢ NGHIỆM THU CẢI TẠO XE CƠ GIỚI KHÔNG ĐẠT
(Ban hành kèm theo Thông tư số /2023/TT-BGTVT ngày tháng năm 2023 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)
Phụ lục XV
MẪU THÔNG BÁO KẾT QUẢ NGHIỆM THU CẢI TẠO XE CƠ GIỚI KHÔNG ĐẠT
(Ban hành kèm theo Thông tư số 85/2014/TT-BGTVT ngày 31 tháng 12 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)
(CƠ QUAN NGHIỆM THU) ------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
Số:.................. | |
THÔNG BÁO KẾT QUẢ NGHIỆM THU CẢI TẠO XE CƠ GIỚI KHÔNG ĐẠT
Kính gửi: ……………………………………………………………………….……………….
Đơn vị đăng kiểm xe cơ giới: ………đã tiến hành kiểm tra, nghiệm thu an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường đối với xe cơ giới sau cải tạo có đặc điểm sau:
- Biển số đăng ký (nếu đã được cấp):……………………………………………
- Loại phương tiện:………………………………………………………………
- Số khung:……………………………………………………………………….
- Số động cơ:…………………………………………………………………….
- Nhãn hiệu - số loại:…………………………………………………………….
I. Nội dung kết quả kiểm tra, đánh giá các nội dung thực hiện thi công cải tạo không đạt:
…………………….………..………………………………………………………………………
II. Kết quả kiểm tra, đánh giá theo quy định về kiểm định an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe cơ giới:
1. Khiếm khuyết, hư hỏng không quan trọng (MiD):
…………………….………..………………………………………………………………………
2. Khiếm khuyết, hư hỏng quan trọng (MaD):
…………………….………..……………………………………………………………………….
3. Khiếm khuyết, hư hỏng nguy hiểm (DD):
…………………….………..……………………………………………………………………….
(Cơ quan nghiệm thu) thông báo để Chủ phương tiện được biết và phối hợp thực hiện.
| …….., ngày …./……./…… CƠ QUAN NGHIỆM THU (ký tên, đóng dấu) |