PHỤ LỤC V
MẪU VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ NGHIỆM THU XE CƠ GIỚI CẢI TẠO
(Ban hành kèm theo Thông tư số /2023/TT-BGTVT ngày tháng năm 2023 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)
MẪU VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ NGHIỆM THU XE CƠ GIỚI CẢI TẠO
(Ban hành kèm theo Thông tư số 85/2014/TT-BGTVT, ngày 31 tháng 12 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
……., ngày…. tháng….. năm…..
VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ NGHIỆM THU XE CƠ GIỚI CẢI TẠO
Kính gửi: Trung tâm đăng kiểm xe cơ giới số…..
Công ty chúng tôi là (Tên doanh nghiệp)/Tôi là (Tên chủ phương tiện/người được ủy quyền theo quy định của pháp luật), địa chỉ tại ….............. đề nghị (cơ quan nghiệm thu) kiểm tra an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe cơ giới cải tạo như sau:
1. Đặc điểm xe cơ giới trước cải tạo:
- Biển số đăng ký (nếu đã được cấp):
- Số khung:…………………………………………………………………………
- Số động cơ: ………………………………………………………………………
- Nhãn hiệu - số loại: ………………………………………………………………
2. Căn cứ đề nghị nghiệm thu:
- Hồ sơ thiết kế có ký hiệu ………của (Cơ sở thiết kế) đã được Cục Đăng kiểm Việt Nam/Sở Giao thông vận tải cấp Giấy chứng nhận thẩm định thiết kế xe cơ giới cải tạo số ………… ngày ….../..…/…….
- Biên bản nghiệm thu xuất xưởng xe cơ giới cải tạo số ………. ngày …./…/…. của (Cơ sở cải tạo)
3. Nội dung thi công cải tạo:
(Ghi tóm tắt đầy đủ các nội dung thiết kế cải tạo thay đổi của xe cơ giới)
Công ty chúng tôi/Tôi (chủ sở hữu phương tiện/người được ủy quyền theo quy định của pháp luật) xin cam kết và chịu trách nhiệm về chiếc xe có thông tin tại Mục 1 nêu trên đã được thi công cải tạo đúng với thiết kế được thẩm định và đạt yêu cầu.
| Chủ phương tiện/Người được ủy quyền theo quy định của pháp luật (Ký, ghi rõ họ tên) |
Ghi chú: Trường hợp miễn thiết kế, tại mục 2, Chủ phương tiện khai báo phương tiện thuộc đối tượng miễn lập hồ sơ thiết kế xe cơ giới cải tạo và cam kết chịu trách nhiệm về phương tiện đã được thi công đảm bảo đúng quy định và đạt yêu cầu.