Mẫu số 04-TP-TGPL (Ban hành kèm theo Thông tư số 10/2023/TT-BTP ngày 29 tháng 12 năm 2023 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp) |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
.........., ngày ..... tháng ..... năm 20.....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ THAY ĐỔI NGƯỜI THỰC HIỆN TRỢ GIÚP PHÁP LÝ
Kính gửi: .........................(1)............................
Tôi là (họ và tên): ........(2) ............... hoặc...............(3)...........................................
Ngày tháng năm sinh: ................................................... Giới tính: ..........................
Số CMND/Số thẻ căn cước công dân/Số định danh: …..….................................
Địa chỉ liên hệ: …………………………………………………………………….
Điện thoại: ..............................................................................................................
Là người được trợ giúp pháp lý hoặc là người đại diện của người được trợ giúp pháp lý ………(2)………….. đang được Ông/Bà …………..(4)………….......... trợ giúp pháp lý trong vụ việc...................................................................................
Căn cứ khoản 5 Điều 8 của Luật Trợ giúp pháp lý, tôi đề nghị thay đổi người thực hiện trợ giúp pháp lý với lý do sau đây: .................................................................................................
..................................................................................................................................
Tài liệu gửi kèm theo đơn (nếu có): ........................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan lời trình bày trên là đúng sự thật. Đề nghị ........................................ (1) ................... xem xét thay đổi người thực hiện trợ giúp pháp lý.
| NGƯỜI LÀM ĐƠN (Ký, ghi rõ họ tên hoặc điểm chỉ) |
Chú thích:
(1): Tên tổ chức thực hiện trợ giúp pháp lý.
(2): Họ và tên người được trợ giúp pháp lý.
(3): Họ và tên người đại diện của người được trợ giúp pháp lý.
(4): Họ và tên người thực hiện trợ giúp pháp lý.