Mẫu số 03-TP-TGPL (Ban hành kèm theo Thông tư số 10/2023/TT-BTP ngày 29 tháng 12 năm 2023 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp) |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------
.........., ngày ..... tháng ..... năm 20.....
ĐƠN KHIẾU NẠI
Về việc …………….(1)…………………
Kính gửi: ………….(2).……………………
Họ và tên: ..……… (3)……………… hoặc....................(4)................................
Ngày tháng năm sinh: ........................................ Giới tính: ................................
Số CMND/Số thẻ căn cước công dân/Số định danh: …..…..................................
Địa chỉ liên hệ: ……………..……………………………………..……………….
Điện thoại: ……………..……………………………………..……………………
Là người được trợ giúp pháp lý hoặc là người đại diện của người được trợ giúp pháp lý ......……(3) …………… đang được trợ giúp pháp lý trong vụ việc ………...............................................................................................................
Căn cứ quy định tại khoản 1 Điều 45 của Luật Trợ giúp pháp lý, tôi khiếu nại với ……… (2)……….. về việc ………….(1)………….. của …………(5)/(6)…… với nội dung cụ thể như sau:
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
Yêu cầu giải quyết khiếu nại như sau:
……………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………...
Tài liệu gửi kèm theo đơn (nếu có): a)……………………………………………………………………………………
b)…………………………………………………………………………………...
c)……………………………………………………………………………………
Tôi xin cam đoan nội dung khiếu nại trên là đúng sự thật. Đề nghị ………………… (2) ……………………… xem xét giải quyết khiếu nại cho tôi theo quy định.
| NGƯỜI LÀM ĐƠN (Ký, ghi rõ họ tên, hoặc điểm chỉ) |
Chú thích:
(1): Ghi rõ một trong 04 nội dung khiếu nại về:
- Từ chối thực hiện vụ việc trợ giúp pháp lý.
- Không thực hiện trợ giúp pháp lý.
- Thực hiện trợ giúp pháp lý không đúng pháp luật.
- Thay đổi người thực hiện trợ giúp pháp lý không đúng pháp luật.
(2): Tên cơ quan, tổ chức có thẩm quyền giải quyết khiếu nại.
(3): Họ và tên người được trợ giúp pháp lý.
(4): Họ và tên người đại diện của người được trợ giúp pháp lý.
(5): Tên của tổ chức thực hiện trợ giúp pháp lý.
(6): Họ và tên của người thực hiện trợ giúp pháp lý.