Mẫu số 02-TP-TGPL (Ban hành kèm theo Thông tư số 10/2023/TT-BTP ngày 29 tháng 12 năm 2023 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp) |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------
.........., ngày ..... tháng ..... năm 20......
ĐƠN YÊU CẦU TRỢ GIÚP PHÁP LÝ
Kính gửi: .........................(1)............................
I. Phần thông tin dành cho người được trợ giúp pháp lý
Họ và tên: ................(2)........................................................................................
Ngày tháng năm sinh: ....................................... Giới tính: .............................
Số CMND/Số thẻ căn cước công dân/Số định danh: …..…..............................
Địa chỉ liên hệ: …………………………………………………………………..
Điện thoại: ............................................................................................................
Diện người được trợ giúp pháp lý: .......................................................................
II. Phần thông tin dành cho người yêu cầu trợ giúp pháp lý
Họ và tên: ................(3)......................................... ………………………………
Số CMND/Số thẻ căn cước công dân/Số định danh: …..…...............................
Địa chỉ liên hệ: …………………………………………………………………...
Điện thoại: .............................................................................................................
Mối quan hệ với người được trợ giúp pháp lý: .....................................................
III. Nội dung vụ việc trợ giúp pháp lý
1. Tóm tắt yêu cầu trợ giúp pháp lý
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
..............................................................................................................................
.............................................................................................................................
2. Yêu cầu hình thức trợ giúp pháp lý
Tư vấn pháp luật □
Tham gia tố tụng □
Đại diện ngoài tố tụng □
3. Tài liệu gửi kèm theo đơn
a) ..............................................................................................................................
b) ..............................................................................................................................
c) ..............................................................................................................................
Tôi xin cam đoan lời trình bày trên là đúng sự thật. Đề nghị .......................................... (1) ....................... xem xét trợ giúp pháp lý.
| NGƯỜI LÀM ĐƠN (Ký, ghi rõ họ tên hoặc điểm chỉ) |
Chú thích:
(1): Tên tổ chức thực hiện trợ giúp pháp lý.
(2): Họ và tên người được trợ giúp pháp lý.
(3): Họ và tên người yêu cầu trợ giúp pháp lý.