MẪU SỐ 05
PHIẾU ĐỀ NGHỊ CUNG CẤP THÔNG TIN
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
......., ngày.....tháng....năm.....
PHIẾU YÊU CẦU CUNG CẤP THÔNG TIN
(Dành cho thành viên Hội đồng xử lý vụ việc hạn chế cạnh tranh)
Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban Cạnh tranh Quốc gia
1. Họ, tên: .......................................................................................................................
2. Chức vụ: .......................................................................................................................,
Thành viên Hội đồng Xử lý vụ việc hạn chế cạnh tranh mã số………..............…………..
3. Số di động ……………………….; E-mail:…………………..………...............…………..
4. Tên văn bản/hồ sơ/tài liệu yêu cầu cung cấp:…………………..…………..........………..
…………………..…………………..…………………..…………………..………………………
…………………..…………………..…………………..…………………..………………………
5. Mục đích yêu cầu cung cấp thông tin:…………………..…………………..……………....
…………………..…………………..…………………..…………………..………………………
…………………..…………………..…………………..…………………..………………………
…………………..…………………..…………………..…………………..………………………
…………………..…………………..…………………..…………………..………………………
6. Yêu cầu cung cấp thông tin này lần thứ:
a) Lần đầu | b) Khác: ………..(ghi rõ số lần đã yêu cầu cung cấp thông tin có nội dung nêu trên) |
7. Số lượng bản in, sao, chụp văn bản, hồ sơ, tài liệu:...............................................
8. Phương thức nhận văn bản, hồ sơ, tài liệu:
□ Nhận tại nơi yêu cầu cung cấp thông tin
□ Nhận qua bưu điện (ghi rõ địa chỉ nhận)
…………………..…………………..…………………..…………………..…………………………
…………………..…………………..…………………..…………………..…………………………
□ Nhận qua mạng điện tử (ghi rõ địa chỉ nhận):......................................................................
□ Hình thức khác (ghi rõ):.......................................................................................................
9. Văn bản kèm theo (trong trường hợp tiếp cận thông tin có điều kiện):
…………………..…………………..…………………..…………………..…………………………
…………………..…………………..…………………..…………………..…………………………
…………………..…………………..…………………..…………………..…………………………
…………………..…………………..…………………..…………………..…………………………
| NGƯỜI YÊU CẦU (Ký, ghi rõ họ tên) |