PHỤ LỤC V
MẪU BẢN CAM KẾT TỰ NGUYỆN THAM GIA DỰ ÁN, PHƯƠNG ÁN BỐ TRÍ ỔN ĐỊNH DÂN CƯ
(Ban hành kèm theo Thông tư số 24/2023/TT-BNNPTNT ngày 21 tháng 12 năm 2023 của Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
BẢN CAM KẾT TỰ NGUYỆN THAM GIA DỰ ÁN, PHƯƠNG ÁN BỐ TRÍ ỔN ĐỊNH DÂN CƯ
Kính gửi: Ủy ban nhân dân cấp xã ……………………………………………………………
Họ và tên chủ hộ: ……………………………………………………… Dân tộc …………….
Sinh ngày………… tháng………… năm …………
Nguyên quán: ……………………………………………………………………………………
Nơi ở hiện nay: ………………………………………………………………………………….
Hộ khẩu thường trú: …………………………………………………………………………….
Thuộc đối tượng bố trí ổn định dân cư: …………………………………………………... (*)
Tên dự án, phương án: …………………………………………………………………………
Số người đi trong hộ có: …………… khẩu…………… lao động.
DANH SÁCH NHỮNG NGƯỜI ĐI TRONG HỘ
STT | Họ và tên | Năm sinh | Quan hệ với chủ hộ | Trình độ Văn hóa | Nghề nghiệp | Số Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân |
Nam | Nữ | | | |
1 | | | | Chủ hộ | | | |
2 | | | | | | | |
… | | | | | | | |
Tôi tự nguyện làm Bản cam kết này xin tham gia dự án, phương án bố trí ổn định dân cư. Nếu được chấp nhận tôi xin cam đoan:
- Tuân thủ đầy đủ nghĩa vụ, quyền công dân theo quy định của pháp luật.
- Tổ chức xây dựng cuộc sống lâu dài tại nơi được bố trí, sắp xếp ổn định.
Nếu tôi tự ý bỏ đi nơi khác, tôi sẽ phải hoàn trả toàn bộ các khoản tiền nhà nước hỗ trợ, diện tích đất, rừng đã được giao (nếu có)./.
XÁC NHẬN CỦA UBND CẤP XÃ (Ký tên và đóng dấu) | …. , ngày….. tháng..... năm ….. CHỦ HỘ LÀM CAM KẾT (Ký và ghi rõ họ tên) |
Ghi chú:
(*) Đối tượng: Thiên tai, đặc biệt khó khăn, biên giới, hải đảo, di cư tự do, dân cư trú trong khu rừng đặc dụng.