Biểu mẫu BM03-QT01.01/HCLS: Phiếu cung cấp thông tin về liệt sĩ, mộ liệt sĩ, hài cốt liệt sĩ còn thiếu thông tin (Mẫu dùng cho tổ chức, cá nhân được giao nhiệm vụ)

PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN VỀ LIỆT SĨ, MỘ LIỆT SĨ, HÀI CỐT LIỆT SĨ CÒN THIẾU THÔNG TIN

(Mẫu dùng cho tổ chức, cá nhân được giao nhiệm vụ)

I. THÔNG TIN CÓ TRÊN BIA MỘ

Họ và tên liệt sĩ:              

Ngày, tháng, năm sinh:              

Quê quán:              

Cấp bậc, chức vụ:              

Đơn vị:              

Ngày hy sinh:              

II. THÔNG TIN THU THẬP ĐƯỢC

1. Thông tin về nhân thân liệt sĩ

Họ và tên liệt sĩ (chữ in hoa):              

Ngày, tháng, năm sinh của liệt sĩ: …………………….; Giới tính:             

Quê quán:              

Trú quán:              

Thời gian nhập ngũ: ………………..; xuất ngũ: ……………….; tái ngũ:              

Cấp bậc, chức vụ khi hy sinh:              

Thông tin khác (nếu có):              

Nguồn tài liệu cung cấp:              

2. Thông tin về sự hy sinh của liệt sĩ:

Đơn vị khi hy sinh của liệt sĩ:              

Trường hợp hy sinh:              

Thời gian hy sinh:              

Địa điểm hy sinh:              

Nơi chôn cất ban đầu:              

Thông tin khác (nếu có):              

Nguồn tài liệu cung cấp:              

3. Thông tin về tìm kiếm, quy tập hài cốt của liệt sĩ:

Thời gian tìm kiếm, quy tập HCLS:              

Địa điểm quy tập:              

Đặc điểm mộ, tính chất HCLS khi quy tập, di vật của liệt sĩ:             

Phương thức quy tập:              

Chủ thể quy tập:              

Thông tin khác (nếu có):              

Nguồn tài liệu cung cấp:              

4. Thông tin về mộ của liệt sĩ:

Thông tin chung về thực địa, nơi có mộ liệt sĩ (trong hoặc ngoài NTLS):             

Tính chất mộ (mộ cá thể hay mộ tập thể):              

Thông tin có trên bia mộ:              

Tính chất an táng của mộ (mộ an táng lần đầu hay tái an táng):              

Thông tin khác (nếu có):              

Nguồn tài liệu cung cấp:              

5. Thông tin về kết quả giám định ADN (nếu có)

(Đã hoặc chưa lấy mẫu HCLS? Ai lấy? Thời gian lấy? Chất lượng mẫu?...):

Nguồn tài liệu cung cấp:              

6. Thông tin về thân nhân của liệt sĩ

Họ và tên bố, mẹ, vợ, con, thân nhân khác của liệt sĩ (quê quán, trú quán, địa chỉ liên lạc, số điện thoại):              

_______________________________________

*Ghi chú: Trường hợp có thông tin về nhiều liệt sĩ (cùng hoặc khác đơn vị) có thời gian hy sinh; nơi hy sinh, chôn cất ban đầu hoặc có thông tin về địa điểm an táng, tái an táng, di chuyển, thay đổi vị trí an táng... có liên quan với liệt sĩ, mộ liệt sĩ còn thiếu thông tin, thì ghi danh sách liệt sĩ hoặc mộ liệt sĩ (số, hàng, khu mộ...) kèm theo.