Biểu mẫu BM02-QT01.01/HCLS: Phiếu cung cấp thông tin về liệt sĩ, mộ liệt sĩ, hài cốt liệt sĩ còn thiếu thông tin (Mẫu dùng cho tổ chức, cá nhân cung cấp thông tin)
PHIẾU CUNG CẤP THÔNG TIN VỀ LIỆT SĨ, MỘ LIỆT SĨ, HÀI CỐT LIỆT SĨ CÒN THIẾU THÔNG TIN
(Mẫu dùng cho tổ chức, cá nhân cung cấp thông tin)
I. THÔNG TIN VỀ TỔ CHỨC, CÁ NHÂN CUNG CẤP
1. Tổ chức
Tên cơ quan, đơn vị:
Điện thoại: …………………………………………….. Fax:
Địa chỉ:
Thông tin, tài liệu có liên quan đến liệt sĩ hiện đang quản lý, luu giữ (phần mềm, sổ sách, nhật ký, danh sách liệt sĩ, sơ đồ mộ chí, di vật của liệt sĩ):
2. Cá nhân
Họ và tên: ………………………………….., Năm sinh:
Nghề nghiệp:
Cơ quan, đơn vị:
Cấp bậc, chức vụ:
Quê quán:
Nơi ở hiện nay:
Số CCCD: …………………………………… Điện thoại liên hệ:
Quan hệ với liệt sĩ (thân nhân; đồng đội; nhân chứng ):
Thông tin, tài liệu có liên quan đến liệt sĩ hiện đang lưu giữ (nhật ký, danh sách liệt sĩ, sơ đồ mộ chí, di vật của liệt sĩ, lời kể):
Thông tin về đồng đội, nhân chứng liên quan khác cùng biết (nếu có):
II. THÔNG TIN VỀ LIỆT SĨ, MỘ LIỆT SĨ
1. Thông tin về nhân thân liệt sĩ
Họ và tên liệt sĩ (chữ in hoa):
Ngày, tháng, năm sinh của liệt sĩ: ………………………..; Giới tính:
Quê quán:
Trú quán:
Nhập ngũ: …………………; xuất ngũ: …………………….; tái ngũ:
Cấp bậc, chức vụ khi hy sinh:
Hồ sơ sinh học (chiều cao, cân nặng, đặc điểm nhận dạng - nếu biết):
Thông tin khác (nếu có):
2. Thông tin về sự hy sinh của liệt sĩ:
Đơn vị khi hy sinh của liệt sĩ:
Trường hợp hy sinh:
Thời gian hy sinh:
Địa điểm hy sinh:
Nơi chôn cất ban đầu:
Thông tin khác (nếu có):
Thời gian tìm kiếm, quy tập HCLS:
Địa điểm quy tập:
Đặc điểm mộ, tính chất HCLS khi quy tập, di vật của liệt sĩ:
Phương thức quy tập:
Chủ thể quy tập:
Thông tin khác (nếu có):
3. Thông tin về mộ của liệt sĩ:
Thông tin chung về thực địa, nơi có mộ liệt sĩ (trong hoặc ngoài NTLS):
Tính chất mộ (mộ cá thể hay mộ tập thể):
Thông tin có trên bia mộ:
+ Họ và tên liệt sĩ:
+ Ngày, tháng, năm sinh:
+ Quê quán:
+ Cấp bậc, chức vụ:
+ Đơn vị:
+ Ngày hy sinh:
Tính chất an táng của mộ (mộ an táng lần đầu hay tái an táng):
Thông tin khác (nếu có):
4. Thông tin về thân nhân của liệt sĩ
Họ và tên bố, mẹ, vợ, con, thân nhân khác của liệt sĩ (quê quán, trú quán, địa chỉ liên lạc, số điện thoại ...):
III. KIẾN NGHỊ, ĐỀ XUẤT CỦA TỔ CHỨC, CÁ NHÂN CUNG CẤP THÔNG TIN
| …….., Ngày … tháng …. năm 20... TỔ CHỨC, CÁ NHÂN CUNG CẤP THÔNG TIN (Ký, ghi rõ họ tên) |
_________________________________________
Ghi chú: Trường hợp biết thông tin về nhiều liệt sĩ (cùng hoặc khác đơn vị) có thời gian hy sinh; nơi hy sinh, chôn cất ban đầu hoặc có thông tin về địa điểm an táng, tái an táng, di chuyển, thay đổi vị trí an táng... có liên quan với liệt sĩ, mộ liệt sĩ còn thiếu thông tin, thì ghi danh sách liệt sĩ hoặc mộ liệt sĩ (số, hàng, khu mộ...) kèm theo.