Biểu mẫu BM01-QT01.01/HCLS: Phiếu tiếp nhận yêu cầu xác minh thông tin liệt sĩ

PHIẾU TIẾP NHẬN YÊU CẦU XÁC MINH THÔNG TIN LIỆT SĨ

(Mẫu dùng cho tổ chức, cá nhân)

I. THÔNG TIN VỀ TỔ CHỨC, CÁ NHÂN CUNG CẤP

1. Tổ chức

Tên cơ quan, đơn vị:              

Điện thoại: …………………………………….. Fax:              

Địa chỉ:              

Thông tin, tài liệu có liên quan đến liệt sĩ hiện đang quản lý, lưu giữ (phần mềm, sổ sách, nhật ký, danh sách liệt sĩ, sơ đồ mộ chí, di vật của liệt sĩ):              

             

2. Cá nhân

Họ và tên: …………………………………… , Năm sinh:              

Nghề nghiệp:              

Cơ quan, đơn vị:              

Cấp bậc, chức vụ:              

Quê quán:              

Nơi ở hiện nay:              

Số CCCD: ……………………………….. Điện thoại liên hệ:              

Quan hệ với liệt sĩ (thân nhân; đồng đội; nhân chứng):              

Thông tin, tài liệu có liên quan đến liệt sĩ hiện đang lưu giữ (nhật ký, danh sách liệt sĩ, sơ đồ mộ chí, di vật của liệt sĩ, lời kể ):              

             

Thông tin về đồng đội, nhân chứng liên quan khác cùng biết (nếu có):              

             

             

II. THÔNG TIN VỀ LIỆT SĨ, MỘ LIỆT SĨ CẦN XÁC MINH

1. Thông tin về nhân thân liệt sĩ

Họ và tên liệt sĩ (chữ in hoa):              

Ngày, tháng, năm sinh của liệt sĩ: ……………………………….. ; Giới tính:              

Quê quán:              

Trú quán:              

Nhập ngũ: ………………… ; xuất ngũ: …………………. ; tái ngũ:              

Cấp bậc, chức vụ khi hy sinh:              

Hồ sơ sinh học (chiều cao, cân nặng, đặc điểm nhận dạng - nếu biết):              

             

Thông tin khác (nếu có):              

             

2. Thông tin về sự hy sinh của liệt sĩ:

Đơn vị khi hy sinh của liệt sĩ:              

Trường hợp hy sinh:              

Thời gian hy sinh:              

Địa điểm hy sinh:              

Nơi chôn cất ban đầu:              

Thông tin khác (nếu có):              

             

Thời gian tìm kiếm, quy tập HCLS:              

Địa điểm quy tập:              

Đặc điểm mộ, tính chất HCLS khi quy tập, di vật của liệt sĩ:              

             

Phương thức quy tập:              

Chủ thể quy tập:              

Thông tin khác (nếu có):              

4. Thông tin về mộ của liệt sĩ:

Thông tin chung về thực địa, nơi có mộ liệt sĩ (trong hoặc ngoài NTLS):             

             

Tính chất mộ (mộ cá thể hay mộ tập thể):              

Thông tin có trên bia mộ:

+ Họ và tên liệt sĩ:              

+ Ngày, tháng, năm sinh:              

+ Quê quán:              

+ Cấp bậc, chức vụ:              

+ Đơn vị:              

+ Ngày hy sinh:              

Tính chất an táng của mộ (mộ an táng lần đầu hay tái an táng):              

Thông tin khác (nếu có):              

             

5. Thông tin về thân nhân của liệt sĩ

Họ và tên bố, mẹ, vợ, con, thân nhân khác của liệt sĩ (quê quán, trú quán, địa chỉ liên lạc, số điện thoại ...):              

             

             

             

 

………., Ngày … tháng …. năm 20... TỔ CHỨC, CÁ NHÂN YÊU CẦU XÁC MINH (Ký, ghi rõ họ tên)