MẪU PHIẾU ĐIỀU TRA TRƯỜNG HỢP HỘI CHỨNG CÚM (PHIẾU NÀY CẦN ĐƯỢC GỬI CÙNG VỚI BỆNH PHẨM VỀ CÁC VIỆN VSDT, VIỆN PASTEUR)

TIỆN ÍCH NÂNG CAO

Tra cứu Văn bản, Tiêu Chuẩn VN, Công văn

Biểu mẫu

Lĩnh vực:

Cơ quan ban hành:

Biểu mẫu => MẪU PHIẾU ĐIỀU TRA TRƯỜNG HỢP HỘI CHỨNG CÚM (PHIẾU NÀY CẦN ĐƯỢC GỬI CÙNG VỚI BỆNH PHẨM VỀ CÁC VIỆN VSDT, VIỆN PASTEUR)

Cập nhật: 02/02/2024

Căn cứ: Quyết định 4962/QĐ-BYT Tải về

Chỉnh sửa và tải về

Mẫu 1

Mã số bệnh nhân: ILI/_ _/20_ _/_ _ _

Mã tỉnh/ Năm / Số thứ tự

PHIẾU ĐIỀU TRA TRƯỜNG HỢP HỘI CHỨNG CÚM

(Phiếu này cần được gửi cùng với bệnh phẩm về các Viện VSDT, Viện Pasteur)

Chú ý: Chỉ lấy mẫu bệnh phẩm cho những bệnh nhân có đầy đủ các tiêu chuẩn của Định nghĩa trường hợp HCC sau:

1. Sốt ≥ 38°C

2. Ho

3. Khởi phát trong vòng 10 ngày.

Tên bệnh viện: ......................................................................................................................

1. Họ tên bệnh nhân: ………………………………………………………………………………..

2. Giới: (khoanh tròn câu trả lời) 1. Nam 2. Nữ

3. Ngày, tháng, năm sinh: _ _/_ _/_ _ _ Tuổi (năm)………… Tuổi tháng (nếu dưới 24 tháng)……

4. Địa chỉ nơi ở thường xuyên nhất: Số: …………. Đường phố/Thôn ấp ……………………….

Phường/Xã: ……………………………….. Quận/huyện: …………………………………………

Tỉnh/Thành phố: ………………………….. Số điện thoại liên hệ: ………………………………..

5. Nghề nghiệp (khoanh tròn câu trả lời)

1. Làm việc nơi công sở	5. Công nhân
2. Nghỉ hưu	6. Làm việc tại cơ sở y tế
3. Làm nông nghiệp	7. Làm việc tại trường học
4. Học sinh/sinh viên	8. Nghề khác (ghi rõ): ……….

6. Ngày khởi phát bệnh: _ _/_ _/20__ (ngày/tháng/năm)

7. Trong vòng 7 ngày trước khi được lấy mẫu bệnh phẩm, bệnh nhân có dùng thuốc Oseltamivir (Tamiflu) không? 1. Có 2. Không 3. Không biết

8. Trong vòng 7 ngày trước khi khởi phát, bệnh nhân có tiếp xúc gần với người mắc bệnh đường hô hấp cấp không? 1. Có 2. Không 3. Không biết

Nếu có, người đó có dùng thuốc Oseltamivir không? 1. Có 2. Không 3. Không biết

9. Trong vòng 12 tháng trước khi bị bệnh, bệnh nhân có được tiêm vắc xin phòng cúm không?

1. Có 2. Không 3. Không biết

Nếu có, khi nào? _ _/_ _/20__ (ngày/tháng/năm)

10. Tình trạng sức khỏe, bệnh lý kèm theo:

Bệnh đường hô hấp mạn tính	□ Có □ Không □ Không rõ
Bệnh tim mạch mạn tính	□ Có □ Không □ Không rõ
Bệnh đái tháo đường	□ Có □ Không □ Không rõ
Suy giảm miễn dịch	□ Có □ Không □ Không rõ
Mang thai (nếu là nữ)	□ Có □ Không □ Không rõ
Bệnh lý khác (ghi rõ)	□ Có □ Không □ Không rõ

11. Ngày điều tra: _ _/_ _/20__ (ngày/tháng/năm)

Bác sỹ khám và ghi phiếu

(ký, họ tên)

Cán bộ điều phối của đơn vị giám sát

(ký, họ tên)

phiếu điều tra trường hợp hội chứng cúm gửi cùng với bệnh phẩm về các viện vsdt, điều tra trường hợp hội chứng cúm gửi cùng với bệnh phẩm về các viện pasteur, gửi bệnh phẩm về các viện vsdt, gửi bệnh phẩm về các viện pasteur

Đăng nhập

Quên mật khẩu? Đăng ký mới

ĐĂNG KÝ THÀNH VIÊN MIỄN PHÍ ĐỂ

Khai thác hơn 473.000 văn bản Pháp Luật
Nhận Email văn bản mới hàng tuần
Được hỗ trợ tra cứu trực tuyến
Tra cứu Mẫu hợp đồng, Bảng giá đất
... và nhiều Tiện ích quan trọng khác

Hỗ trợ Dịch Vụ	(028) 3930 3279
Hỗ trợ trực tuyến	0906 22 99 66 0838 22 99 66

Họ và tên:

Tên Thành Viên:

Mật khẩu:

E-mail:

ĐT di động:

Tôi đã đọc và đồng ý với Thỏa Ước Dịch Vụ và Quy chế bảo vệ dữ liệu cá nhân của THƯ VIỆN PHÁP LUẬT

Bạn đã là thành viên thì đăng nhập để sử dụng tiện ích

Tên Thành Viên:

Mật khẩu:

Đăng nhập bằng Google

HỖ TRỢ NHANH

Hỗ trợ qua Zalo

Hỗ trợ trực tuyến

(028) 3930 3279

0906 22 99 66
0838 22 99 66

Xem nhiều nhất

Quý khách chưa đăng nhập, vui lòng Đăng nhập để trải nghiệm những tiện ích miễn phí.

Mời Bạn trải nghiệm những tiện ích MIỄN PHÍ nổi bật trên www.thuvienphapluat.vn:

Bỏ qua

Đăng nhập để xem hướng dẫn

Xin chào Quý khách hàng -!

Để trải nghiệm lại nội dung hướng dẫn tiện ích, Bạn vui lòng vào Trang Hướng dẫn sử dụng.

Bên cạnh những tiện ích vừa giới thiệu, Bạn có thể xem thêm Video/Bài viết hướng dẫn sử dụng để biết cách tra cứu, sử dụng toàn bộ các tính năng, tiện ích trên website.

Ngoài ra, Bạn có thể nhấn vào đây để trải nghiệm MIỄN PHÍ các tiện ích khi xem văn bản dành cho thành viên CÓ PHÍ.

👉 Xem thông tin chi tiết về gói dịch vụ và báo giá: Tại đây.

👉 Xem thêm Sơ đồ website THƯ VIỆN PHÁP LUẬT

Cảm ơn Bạn đã quan tâm và sử dụng dịch vụ của chúng tôi.

Trân trọng,

THƯ VIỆN PHÁP LUẬT

TP. HCM, ngày 31/05/2021

Thưa Quý khách,

Đúng 14 tháng trước, ngày 31/3/2020, THƯ VIỆN PHÁP LUẬT đã bật Thông báo này, và nay 31/5/2021 xin bật lại.

Hơn 1 năm qua, dù nhiều khó khăn, chúng ta cũng đã đánh thắng Covid 19 trong 3 trận đầu. Trận 4 này, với chỉ đạo quyết liệt của Chính phủ, chắc chắn chúng ta lại thắng.

Là sản phẩm online, nên 250 nhân sự chúng tôi vừa làm việc tại trụ sở, vừa làm việc từ xa qua Internet ngay từ đầu tháng 5/2021.

Sứ mệnh của THƯ VIỆN PHÁP LUẬT là:

 sử dụng công nghệ cao để tổ chức lại hệ thống văn bản pháp luật,

 và kết nối cộng đồng Dân Luật Việt Nam,

nhằm:

 Giúp công chúng “…loại rủi ro pháp lý, nắm cơ hội làm giàu…”,

 và cùng công chúng xây dựng, thụ hưởng một xã hội pháp quyền trong tương lai gần;

Chúng tôi cam kết dịch vụ sẽ được cung ứng bình thường trong mọi tình huống.

THÔNG BÁO

về Lưu trữ, Sử dụng Thông tin Khách hàng

Kính gửi: Quý Thành viên,

Nghị định 13/2023/NĐ-CP về Bảo vệ dữ liệu cá nhân (hiệu lực từ ngày 01/07/2023) yêu cầu xác nhận sự đồng ý của thành viên khi thu thập, lưu trữ, sử dụng thông tin mà quý khách đã cung cấp trong quá trình đăng ký, sử dụng sản phẩm, dịch vụ của THƯ VIỆN PHÁP LUẬT.

Quý Thành viên xác nhận giúp THƯ VIỆN PHÁP LUẬT được tiếp tục lưu trữ, sử dụng những thông tin mà Quý Thành viên đã, đang và sẽ cung cấp khi tiếp tục sử dụng dịch vụ.

Thực hiện Nghị định 13/2023/NĐ-CP, chúng tôi cập nhật Quy chế và Thỏa thuận Bảo về Dữ liệu cá nhân bên dưới.

Trân trọng cảm ơn Quý Thành viên.

Tôi đã đọc và đồng ý Quy chế và Thỏa thuận Bảo vệ Dữ liệu cá nhân

Tiếp tục sử dụng

Cảm ơn đã dùng ThuVienPhapLuat.vn

Bạn vừa bị Đăng xuất khỏi Tài khoản .
Hiện tại có đủ người dùng cùng lúc,
nên khi người thứ vào thì bạn bị Đăng xuất.
Có phải do Tài khoản của bạn bị lộ mật khẩu
nên nhiều người khác vào dùng?
Hỗ trợ: (028) 3930.3279 _ 0906.229966
Xin lỗi Quý khách vì sự bất tiện này!

Tài khoản hiện đã đủ người dùng cùng thời điểm.

Quý khách Đăng nhập vào thì sẽ
có 1 người khác bị Đăng xuất.

Hãy để chúng tôi hỗ trợ bạn!

Góp Ý Cho THƯ VIỆN PHÁP LUẬT
Họ & Tên:
Email:
Điện thoại:
Nội dung:

Góp Ý Cho Văn bản Pháp Luật
Họ & Tên:
Email:
Điện thoại:
Nội dung:

Lưu ý khi tìm kiếm

Gõ từ khoá “ngắn gọn” và “đủ ý” sẽ được kết quả chính xác nhất.

Công cụ lọc “chỉ được sử dụng sau khi có các kết quả” tìm kiếm theo từ khoá.

Nếu nhớ chính xác cụm từ => Chọn Tìm chính xác cụm từ sẽ ra kết quả đúng nhất.

Luôn ưu tiên tìm “Chính xác Số Hiệu” nếu bạn biết Số Hiệu Văn bản.