Mẫu số 08
BỘ Y TẾ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
THÔNG TIN
Hồ sơ công bố đối với nguyên liệu sản xuất thiết bị y tế và chất ngoại kiểm có chứa chất ma túy và tiền chất
Số công bố: …………….
Ngày công bố: ………….
1. Tên cơ sở công bố: ............................................................................................
Mã số thuế: ............................................................................................................
Địa chỉ: ……………………………………………………………......................
Văn phòng giao dịch (nếu có): ..............................................................................
2. Người đại diện hợp pháp của cơ sở:
Họ và tên: ………………………………………………………………………..
Số CMND/Định danh/Hộ chiếu: ……. ngày cấp: ……… nơi cấp: …………….
Điện thoại cố định: ................................ Điện thoại di động: ……………………
3. Thông tin về nguyên liệu sản xuất thiết bị y tế, chất ngoại kiểm chứa chất ma túy và tiền chất:
Tên sản phẩm:… .................................................................................................
Chủng loại: .........................................................................................................
Mã sản phẩm (nếu có): ......................................................................................
Quy cách đóng gói (nếu có): .............................................................................
Mục đích sử dụng: ..............................................................................................
Tiêu chuẩn áp dụng: ...........................................................................................
Tên cơ sở sản xuất: .............................................................................................
Địa chỉ cơ sở sản xuất: .......................................................................................
Tên chủ sở hữu: ..................................................................................................
Địa chỉ chủ sở hữu: ............................................................................................
4. Thông tin về chất ma túy, tiền chất trong nguyên liệu sản xuất thiết bị y tế, chất ngoại kiểm:
Tên chất ma túy, tiền chất:.. ................................................................................
Tên khoa học:.. ....................................................................................................
Mã CAS: .............................................................................................................
Nồng độ, hàm lượng: .........................................................................................
Tổng hàm lượng trong một đơn vị đóng gói nhỏ nhất: ......................................
5. Thành phần hồ sơ:
1.
|
Văn bản công bố nguyên liệu sản xuất thiết bị y tế và chất ngoại kiểm có chứa chất ma túy và tiền chất
|
□
|
2.
|
Giấy chứng nhận quản lý chất lượng
|
□
|
3.
|
Tài liệu kỹ thuật
|
□
|