Mẫu 01
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG THƯ SỐ CHO CÁ NHÂN
Kính gửi: Cục Tin học và Thống kê tài chính
Họ và tên (chữ in hoa): ………………………………………..Giới tính: ....□….. Nam ....□....
Nữ
Ngày sinh: …/…/…………. Nơi sinh: ...................................................................................
Số CMND/CCCD/Hộ chiếu: ………………. Ngày cấp: …………….. Nơi cấp: .....................
Địa chỉ thư điện tử công vụ (1): ..........................................................................................
Cơ quan, tổ chức công tác: ...............................................................................................
Địa chỉ: .............................................................................................................................
Chức vụ: ...........................................................................................................................
Số điện thoại di động: .......................................................................................................
SIM PKI (2): ......................................................................................................................
Số hiệu chứng thư số cũ (nếu có): ……………. Ngày cấp: ………….. Ngày hết hạn: .......
Mục đích sử dụng chứng thư số (3): ..................................................................................
XÁC NHẬN CỦA LÃNH ĐẠO ĐƠN VỊ QUẢN LÝ TRỰC TIẾP (4) (Ký và ghi rõ họ tên) | <Địa danh>, ngày ... tháng ... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký và ghi rõ họ tên) |
Ghi chú:
(1) Địa chỉ hộp thư điện tử của cơ quan, tổ chức sử dụng chứng thư số được cấp bởi Bộ Tài chính (…@mof.gov.vn).
(2) Nếu Thuê bao muốn đăng ký sử dụng SIM PKI thì điền thông tin nhà mạng viễn thông (Viettel, Vinaphone, Mobifone); Thuê bao muốn chuyển số đang sử dụng sang SIM PKI thì ghi thêm ký hiệu “cs” (Ví dụ: Viettel/cs).
(3) Nêu ít nhất 01 tên ứng dụng được sử dụng với chứng thư số đề nghị cấp (ví dụ: Quản lý văn bản và điều hành).
(4) Nếu người khai là lãnh đạo của đơn vị thì bỏ qua nội dung này.