BỘ Y TẾ
MẪU SỐ 3
PHIẾU KHẢO SÁT SỰ HÀI LÒNG CỦA
NGƯỜI SỬ DỤNG DỊCH VỤ TIÊM CHỦNG MỞ RỘNG
Để nâng cao chất lượng dịch vụ tiêm chủng mở rộng, chúng tôi xin ý kiến của Ông/bà đối với dịch vụ tiêm chủng mà Ông/bà đã trải nghiệm. Ý kiến của Ông/bà sẽ giúp Trạm y tế từng bước cải tiến chất lượng dịch vụ để phục vụ nhân dân ngày càng tốt hơn. Những thông tin Ông/bà trao đổi sẽ được bảo mật, giữ kín. Trân trọng cảm ơn sự hợp tác của Ông/bà!
1. Tên Trạm Y tế: ……………………………. 2. Ngày điền phiếu………………..
2. Người phỏng vấn/điền phiếu: a. Người bệnh tự điền (hoặc người nhà)
b. Đoàn giám sát của cơ quan quản lý c. Tổ chức độc lập
d. Nhân viên của Trạm Y tế, ghi rõ……………….
I. THÔNG TIN CỦA NGƯỜI TRẢ LỜI
Ông/Bà khoanh tròn vào số tương ứng với phương án trả lời trong các câu hỏi dưới đây:
A1. Giới tính: 1. Nam 2. Nữ 3. Khác | A2. a. Tuổi …… b. Hoặc năm sinh…… |
A3. Số di động liên hệ: | A4. Người được tiêm chủng là: 1. Trẻ em 2. Phụ nữ mang thai |
A5. Người trả lời là: 1. Người được tiêm chủng 2. Người nhà của người được tiêm chủng |
A6. Nơi sinh sống hiện nay: 1. Thành thị 2. Nông thôn 3. Vùng sâu, xa khó khăn |
A7. Phân loại mức sống của gia đình: 1. Nghèo 2. Cận nghèo 3. Khác |
![](data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAABUAAAAWCAYAAAAvg9c4AAAAAXNSR0IArs4c6QAAAARnQU1BAACxjwv8YQUAAAAJcEhZcwAADsMAAA7DAcdvqGQAAABnSURBVEhL1Y4BCoBACAT9/6eLhYQuLd3TixoQEXYHhWA7dglIzgOuN0WmRMnZL8I8K1Rue7NC4HYrQsU4OqSGLung+Ye0SwjWfgo+KzWOJVJQET92Z8VhjxWn8whG4UzGRYvevInIDlGONMySx1mEAAAAAElFTkSuQmCC)
![](data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAABkAAAAZCAYAAADE6YVjAAAAAXNSR0IArs4c6QAAAARnQU1BAACxjwv8YQUAAAAJcEhZcwAADsMAAA7DAcdvqGQAAABzSURBVEhL7Y9BCsAwCAT9/6dThHhoo6IbLTlkIBRKdyYlgDGfZbDwexjtHURmDIWQUeqvoFtNQtudgOA6KgKC6aqMqHQEFueNeLycHQGhPbQ4b8RDdVaGTNcvEaYiFHLshFJbJARdjkeRYfQ7F5FY5wSIHpQtPcMgDF25AAAAAElFTkSuQmCC)
II. MỨC ĐỘ HÀI LÒNG VỀ DỊCH VỤ TIÊM CHỦNG ĐƯỢC CUNG CẤP
![](data:image/png;base64,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)
![](data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAABIAAAAUCAYAAACAl21KAAAAAXNSR0IArs4c6QAAAARnQU1BAACxjwv8YQUAAAAJcEhZcwAADsMAAA7DAcdvqGQAAABqSURBVDhP3YxBCsAgEMT8/6db4oxYwS6uh1IMeHGTKV9wBW+JKkc0B/kNq2vgKxvxOQed8o5POeiUC3/vQa+Z44bAOz8ZotfMUUO0muj4lINO+YjPa+Arm2MtBk96TBVntBtShmcYDJRyA6AqlJZhSz0WAAAAAElFTkSuQmCC)
![](data:image/png;base64,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)
![](data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAABsAAAAcCAYAAACQ0cTtAAAAAXNSR0IArs4c6QAAAARnQU1BAACxjwv8YQUAAAAJcEhZcwAADsMAAA7DAcdvqGQAAAB+SURBVEhL7Y/RCoAgEAT9/58uFrowxfLWvQuiAV/EmzkLwXacEEzeRkb3NB4JHV3Z1jXHRmqmHIqQ8ehSxsDQpw6B1BjovFEh8N0YuPjTYtEh8M7PwB9j6NypMRARvHWqg2mxKZci6HLgMRull/UMrix4YpJWNrqXEioXUcoOovBFu4b+zK4AAAAASUVORK5CYII=)
![](data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAABcAAAAYCAYAAAARfGZ1AAAAAXNSR0IArs4c6QAAAARnQU1BAACxjwv8YQUAAAAJcEhZcwAADsMAAA7DAcdvqGQAAACYSURBVEhL7cxJDsMwDARB/f/TNsY9RuJNpigCuaQAXSiy2y8tgZeyRGjPL2RbHuW7Lq/m6J7MPa/l6J7MlVfmqEPuyN/z1CIJj2uoRxYe11CPLDyuoR5ZeFxHTdL/uKlHFh7XUI8sPK6hHtkPf81Rh9yRv+eoQ+7KKzm6J/PMq2N0x/k7n8Ron7O47ahn39Fy1nfk/DpaWwGvNIi+QYaE0AAAAABJRU5ErkJggg==)
![](data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAAJIAAAA2CAYAAAAs9sB2AAAAAXNSR0IArs4c6QAAAARnQU1BAACxjwv8YQUAAAAJcEhZcwAADsMAAA7DAcdvqGQAABX0SURBVHhe7Z0LeBXlmcfNhXARCIRIQMANBASpdgmXBjAKiKK1orTAolZEiJd6Q9hVWREQKV01XER0raiArYIYAUXlInG1BSRKra7Lpe5KFQhVBLkk3BJCcvr/zZmJk+Gck5kzY33YJ//n+T85M/PN+93e7/3e7zY5ow51qMP/X/yT+CvxqYSEhM8TExP3Qn7r3grxN+KPxQSxDnU4BYniBCnNl6NGjTqcn59//JNPPqnau3dvCPJ75cqVJ+6+++5jHTp0OKCwfxB/KdYp1GmGFuId4psOPipeLCaL8SJbFueT/v37H0VhSktLQ8eOHQtVVlaGLPD7xIkTocOHD4f2798fWrx4cUWPHj1K9e4bYpohJT6giB3ER+vXr/8mrFevHvl6QOwmouB1CAD9xN+Ke8y/w8VBNs4Q3xX/T5woNhe9YGRaWtqBZ555pvLQoUM1lCcWysvLQwcOHAjJQp2QFftCcjLD4lyDdN4ppVk3dOjQ/a+++uoxyTsBd+7ceULXR/Py8g60atXqvxUunnydtsAidBeHiA+a5Df36oleQSt/RtwujhVptU3EFBF5Fs8UKWT8lsUiBZ8tusGNUqLSdevWhY4fP26qiDccOXIkNHHixCrJ2iC6tUxpGRkZ6xYsWHBkx44dFSUlJYZiWqiqqjKusYyyfpUKd1ThP9V7bvP1DwEVXt9GKsYP0sVJ4ifiJvE1EbMM+c09rMU8MUt0Aypkvcg7tPSGYm2+CF1AU/EWEQtxoxgL7Zs3b166fv36UEVFhVmF8eHo0aOhm266qUIyV4q1dUUo0fqNGzdWlJWVGUpTGwgnhavs3bv3Tr1Pw/zBQOZ6inQDVDgJsvi/4rMiz730x4S9SURJ/lPsLaIAqWIjk/zm3gUiFgrrco8YKx6e0bqfE7FAXp1ZGkeuuFvEikXDkgcffNC3ElnAd8rOzj4huSPD4iOihbqqDUVFRYrWW7wo3K5du6pycnJ2SU6sfNVAJ3GcOEtcY/J5cbTYUvQCnFRaNpbhETFHxIpYPF/EenwgrhaJuzYkicj8WLxQbGzeiwaUA8Ui7B9F3iVdkXCX+I6IzHiB1Z0mkp9IyJQ1Kt+zZ49ZTcGgoKAgJNkfhqOIiHlr1qzxrEQWUCYpYVVycnK0fFWDypiakpKy89Zbbz0yffr044WFhRVw7ty5ZSNGjDisZzsUZrwZtjbQlbwvviSeI+JPON+zKhnLgdX4UsQ6RQPvY8GwGsj0MloibFuR9KwSnWlBsf8m/sS48gfy9BfxF8ZVTdxzww03uOpWvAC/JjMzky4uUveTNWDAgDJGfn6AEirtWL6oXdxZ4tt9+/Y9unnz5ipMJX0vL0KcQZyyDRs2VCnMEcKKsTx5nhWJ+SK+g5sugsLPE1HWaAnF99goohDxzKHwDumh5d7NDRsmiC+KbhqJG1wuokxOvK1RkVk1weKuu+7CKk0OR1MD+cuWLTND+cNrr71GHLgppwAl2igrVHHw4MGYQ9CTJ0+GCDNs2DA0f4EYzSJMFV8RsUJegI9Bt0pFO2Vz/ZV4mRiPEtmB1cH62Ec6OOdjwj8DAaM6/LJ/Nq6+w4EvvvjCLNFgsXz5cip5bTia75Cenv65fWTmB8hBnim6Bgry8vJOYoXc4quvvgr17NmzTO8yNHaCymGyrLNx5R0NRArjBuPqO3D9X2I8w3knsDosOVjOKUrKjHF74yo4/E7EwbeQJh+jyu18kVe8++67KNJ74aiq0W3kyJGBRpibm1spuTUaOhnz7PjRv2/atIlEfyM6LQcWBT8k1uioNtwsLg3/rMYc8eHwz0CAr4dVBTjiOO9+0hwJD4lPhH8ayL3wwgvNUgwe7733XiRF6jdlyhQzRDAYN24c8VBm1RgzePDguBw/urlu3boxGVZDoPAn8erwz7iBZcBC2MH6Et1aUGDWmukI0F9EftAgvYXhnwb6C2YJBo8oitR/6tSpZohg8MQTTxAPo/hqrFm6dKn52DtGjx6NQFq2Bbod/Ce/E41YhnLRPkxntMDcUFCw0goYAR4K/wwU+FzLwj8NnJOammqsm30fWLt2bURFYs4qSLzyyivEw7RNNQ7t2LHDfOwd06ZNQ+DcsCgDVhcRBBjiM7ln4a9ikDOrTKx9G/5pKC6KGm1+KV7QrdG9WUhMSEj4GMvxfQDLozgeD0dVjdTLLrvMDBEMpk+fTjw1egdfjp/ZApjAs8AsMrOfQeB/RHu3iaMdaV4mXlwishRigZbM+lyQoOuk27RjTtBdjYXu3btTHz8LR1ONhMzMzG+DtIJytml0WPFqmI/iw9tvv03C7aYUx/u4yOSeX9Dt2EdotGwc7qCA4z47/NMAXTSDhKDAhOzXonOUmavhc/m+ffvMUgwGq1atCmng9Jnkn+JWJCUlzVqxYoUZ0h+2b98eqlevHiPeGgOT7R988IEZxDseeughFMleGYBtFT8P/4wbLKUwB2MHq88siPr1vwAy6CrtFo9pi8NiEI0A/Fpkzc6JZHVvz99+++1mKfoHczvnnnsudRHNomZdddVVZmh/mDRpEvGwqa4G8sePH28G8Y7s7GyEXhkWVQ1a9sLwz7iBxrOqbwdzP2zk+g/jyh/+VWTNyD51wSQnFf+0ceUPbUSsUUfj6lSc1aBBg7+99dZbZkn6wwMPPBBKTEx8S3KjNbLEhg0bLvIbH0anVatW6ySPieMa6Na+ffsa+1HcYtu2bSGZzL2S4Uw8Q3fml84zrrzjKpF9PZEc33NFZlWZq4oXF4nMkDtnnAGz/FgqP/JRoo9E9ldHm5dCaYdkZGSU79692yzR+DBnzpxQo0aN2G1A2cRCy3bt2hVRb/GAdPbq1Wt3SkpKxInmJGnyGxMmTDCDuwOKd/XVV2ONnFYDUHj3i4zeWBPzApSSrSHMQ0VaBkF2D5HtJ/ZpB7dgWyzbV64TI62pEacf+eT3zyJrUawdxkKKurjf9OjRgz3ZZsl6w+zZs0ONGzculizSHE1pLSTIt+mWk5NT7DW+4uLiUJ8+fYpTU1NjxtNJGl08a9Ys87XYQImuu+66kDSTCTz7WpUdbAZjwZZCdatMDMdfFlnzirUMggIwDcCojplpN/tj2FvEsBglRYli+VnxyAfDRPJLvt2uMTZSOY47++yzS/E32ZXoBnQxQ4cORYmsKZFIjSISkqQM3dUL/eH555931RMxoOrduzdKVGs8aFg2mj1z5kxjlT8aeHbttdeG1L8zUmslxlo8pTAp1K0ie51ZdY8EnFuWRHCk8X/c7HkiQ2eLdB+ssOOTEUdXEXmQ39zj2Rbx9yIjqVhKZMEun3Qxwusj2vOAn8C9fxOZdGSoj7PrdaG6gSxF9yZNmhQwfL/nnntCa9asOaUesArcR4HS0tK2KzxreKTRrRJZSJLhkKvTaooc8LLnnnvOkIt8QLxbt24NcX/48OFlLVu2LBBpTK7iIVB206ZN38/KyiqbPHlyaMmSJYZwuHr16tCoUaNCPJPTtkRhM8RYSmSBQmU7BZvjqMwXxBE2cr1NLBCvEAnvRi4gHOFRDrpS9imxtxh5kN/c4xlK5XXHoyUfZWGjGhOk5IElIMhv7mHprhdbi26UNBIo/yYq2583a9ZscosWLYx66NmzJ4vjBtPT0/dyXwrEQjlxsbjtJT928F5D+Uw/atOmzVhxhqzi6r59+xZ37dp1S+vWrZdwX2n4kcJ53ilKZpolJyf3UWbypfWrlPhdUBnYICWbJDMcT4XQTTUTcb7vE6lci1yj7Sx9xOrOYsEoFJF00dUiD/KbezyrzX+IBcoFhWKPFXngmI5F7rGbEusUb6XaQRlcKj4p/2mPBjMMaAzqHqPA10W2GNOQgwDlgkKSv1QpUZq6MPJEuXHfT7lVFxxmnMqAKILfCuFdq8Itch1EBdiBvKBlWiAPlI/FIME0yntdunQ5OHHixGMrVqyo/Pjjj0MW5SBXPvLII2WDBw8ubd68OXup6HaplzqcRqDCWHrgoIGTt4uRphLcgpb/4nnnnVeyaNGiCvZ6sTuVJQ12WNjJwUl8GA5Sjhw58pjewy+jW/ULpkTwT608sVuUe6StDgGAgvylfJcvBwwYUDJjxozjzz77bA1yxFr+BVteOKHqdTMf8l8dNGhQ+ddff22Motxs6UGpGOGtXLnypBSQTYQs7XitdNL673Kk/zh69OiDGp0dk5N9HBYUFBwdP378QflQDGQ4tBHvJsXTEhQkvhFzUOx85C/X8bYqlmkK+/TpU1pYWFjFSVgsAvvX7aRCsSL5+fknNJrFj+FotxuQrqWXX355Oef749kThtVCAZEhWc5V/1gYlJub+zUnanft2lVBHpDFAj5EodkxK9mVa9euPUZYveM2X6cl8LFYXX9M/KxTp077Bw4cWJKXl1fKX665L3IKlnCEd4NBskJ75s2bV8Hu0dqO8KAEKNmmTZuq2rdvz+EIjnfXFtejfpTIAu9+/vnnLF2wWO6mi71Rw/69yldVbRaQZygYYadOnUq+OOnzg4M5Fo4BbXaQScgBottKtsBSzJ969ep1SJk89v7771fygQUsBy2Mv1xv2bKlctasWeWEI7zIyDMWLpYS7Vu+fHmV29OoFuhydu7cGerXrx/72ZkyiIbOiqOElXQ/SmQBKzJ37lxGdpywiYXLr7zyytJ9+/YpWvfxEha/7eGHHz4qGcybucZAkWl++1Cd+QuvSx6Ainvl/PPPL5k/f/4J9cGVds6ePbs8JyeHSmZ9yu2uAZRo85QpU07yMQUySSVGAoWMtSDczJkzT2Jp9C5zVpGAMhe98MILce9ipNBZz5KFwBmOFs+MO++8M+aJHa+gm+3cuTNbb1gGioRWPXv2lA7Fv32Fcr7kkksOShZTHzFBxjdecMEFh6ZNm3Z84cKFZRaHDx9+JD09nb6SFXK3OwlHNGrUaI802ThgQAu3+mGLFABHnJYuXXoyKyurRO9MCb8aFfg9W6RElWTMC4iLc1lK0z7JiPRRhKHZ2dnGuXg/IF+vv/46FsK5FcbCrk8//dQMHRw0GCBOZvAjIZ8tsn7B8oxkMZEcFT9VAX+7bNmyk998842hfRSoRYadcsxCN998M2abLumnxlvRgbz9bCt1U+H01+qGQh07dsR82renOrFRXZlnJbKApXnqqacoDA5wOhdWC7FGQYB4pJQc23EehPiJLEdlNAvqB6xCSD57qpxoxOjOzdpabcBf7NKlC3FEXJS+EiViF12syDDbePNStkrC6z3nNlILRPJX5NXmqNpBS1Z3F9JwGmWKJPvG7t27V8SrRBawTBrO0w3YT9u2Vp5OeDnfVxuefPJJKpbTu3bcNmLECDNEsKD8pKTE6Tx2PizII0nIQmZY9HfojFK88cYbrv0ClO3FF19EGNstImnmpCFDhlTG42dQGIsWLUI2H55w4s9BHXfWkJ44WOG38C+DBg0ynwYDGoXkMgttx6OsZX5fuPjii4nT2Qgns78+KJh79ZlfqoHZY8eO9excokwoi95n5d6J4o8++sgM6R3IllU6KTldwuIMsGxzMgjzDMivI47JbCMNEnRfkksZkXYLheyv/r7AuTnF4VSkGUGeXKFHkEz7eT0Duzdv3mwG8YaXXnoJgc5zVJeoD/XtA2D+Jeu2sEgDuRrdmU+DwUUXXUQclq+36uWXXzafBAfSLNn2Y1XPPPbYY+bT4BFFkQoZuQaJtm3bMvCqRo6fSufTc2eeeSZHU9gXY+HB++67zwwRPzD/ksVEo4XAT6myM1RyrV2ei55++mnzSXDIyMggDvs22Am33Xab+TR4RFGkwA/SaVDE0kw1fsVuRz/Izc0l4SzwWdCgyv+5Lcy/ZH2vx51Jp+Ty5RTw6/vvv998Egxw3BMTE4nDvlPg0oEDB5ohgkfDhg2Jj02HdvzWz2mhSEhKSlpvyjYwxa/jF6EFBKJIb775JnLt3WZ/NngFiVtuuYU47g2LP+OK3r17m0+CARsCJZdpBjsyGjRoYIYIFnwDSfKZvXdu97l/8eLFZij/eOedd4iHZaBq+K70SIp07733mk/jh3ksmO9YW2iQnJxstPIggBx1y8TBqQ+A/MN+T3XYcccddyDfeUCCSt7EkkbQuP7664nvTiOWmmjTr18/M5R/mPmqMYN+i985DVqX5Nh37F0RhFNsOtu3hkVWY20Qs7PA/BAC32Gyt95ng5pvYb1Po0LiiLS2171du3bGEZ+g8NlnnzFjj99i91ctJKakpLzAlIdfkOYmTZqc8iG01upTS62N315hziewud9eGfXVsos//PBDM5R3UCikS7LYm2zH1ZzDo5L8gPwiB3lhsdX4MZUfb3nYwakc+Ud84ynSTkq5GElPDBs2zAztD5QHx5oklyNUzm7NQjv+W4DfshszZgzxXBMW+R3Ykrpk3rx5ZjBv4Nix3o90tm3sNddcY4byjiFDhiCXNTfnltkUVcACvq7hp0D4HI/k8B0B52b9pISEhDmXXnqpL/l8KkitloYQa1tHk/r16//FrxtAOikPNV6UNtbeqwTFl+fH4pIvuQMc0Yp4yOFn55xzjueCY4U7hiltpERvW7BggRnaPXiHdyXDPolnR9N69eotjVeZqDh1x8iPtpOhiR/5FHZqairlwmdfatvX3VFluC1eZbKUiPRKlptvR9Vv1qzZ0oULF5oS3IN8tWzZkniiHSszWvl8WqHzLFU0oERZWVlYDY42R9to379p06YlJMAtCMs7vBsWERWp6vMX8OEEt/JJM12JukyUiCNMsQ4IpFI5vXr1Mla73YCye/zxx1Ei0s9JEOcnESOBbiiLNJE2Lz4T+Sb/lINkePkAWepZZ531eF5enuv6Jl+mEtUaD63wVYbXRUVF5uuRwfpRhw4dMKX0x7FMKQU5EMXgFGmsRPOM48emErEXyk0lNFYhDlUL28qhQQrWea6da+7Tr6enp5c0btyYXQVsgYnmR9jRVJZxTIsWLYp5f/78+af4TlxzEpUPcTDxSGvXe3wn3E36LZCWFrJMs1XBJVgY4nIqMHFxj3Iiv+Sb/OvdeD4uf6biGtq1a9diKy5n/RAfz/r27VsiJaLcoloiJyi40c2bNy/hY5PO05d8WR7fggqRE4klcrMXmgLtpFZaQEHzPnJQVmjJNCuhQGG9VgJ9dQv5I+NU4WuUtuLWrVuHLHLNfcVPevmvArWdx3eC82pZUvCH0tLSCqhoLDcViXyuJb9Iaaeg2SBPYcd7TImuPEMKNZq4JHcrcWAVrbiUnyI9e478KiwNIt4DmSBF+cpq06bNuLZt287iAxOZmZnV1P01PFOc8ZSbUXAdVTCc9twoIYeoZGkkx4RX6z7HhPlUi5cN9bQ4zrCdy/vIkVxkb7TJZAmBMPFWAunB7FK4TEVY5Jr7PHdjhSKBLpCdk6SvpazaL5RuvhxHmjleHsSZPzuoA+LiPGGGnFsstD0uLJCX8o8F8oYslBjZdvott+qCQxifeSED0BIcy7eIBSvRyHEmNl6ZPwQ4DQv/UWnGQp9O5VOHOnjFGWf8HfMSMk9HoBziAAAAAElFTkSuQmCC)
![](data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAABIAAAAUCAYAAACAl21KAAAAAXNSR0IArs4c6QAAAARnQU1BAACxjwv8YQUAAAAJcEhZcwAADsMAAA7DAcdvqGQAAABqSURBVDhP3YxBCsAgEMT8/6db4oxYwS6uh1IMeHGTKV9wBW+JKkc0B/kNq2vgKxvxOQed8o5POeiUC3/vQa+Z44bAOz8ZotfMUUO0muj4lINO+YjPa+Arm2MtBk96TBVntBtShmcYDJRyA6AqlJZhSz0WAAAAAElFTkSuQmCC)
![](data:image/png;base64,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)
![](data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAABsAAAAcCAYAAACQ0cTtAAAAAXNSR0IArs4c6QAAAARnQU1BAACxjwv8YQUAAAAJcEhZcwAADsMAAA7DAcdvqGQAAAB+SURBVEhL7Y/RCoAgEAT9/58uFrowxfLWvQuiAV/EmzkLwXacEEzeRkb3NB4JHV3Z1jXHRmqmHIqQ8ehSxsDQpw6B1BjovFEh8N0YuPjTYtEh8M7PwB9j6NypMRARvHWqg2mxKZci6HLgMRull/UMrix4YpJWNrqXEioXUcoOovBFu4b+zK4AAAAASUVORK5CYII=)
![](data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAABcAAAAYCAYAAAARfGZ1AAAAAXNSR0IArs4c6QAAAARnQU1BAACxjwv8YQUAAAAJcEhZcwAADsMAAA7DAcdvqGQAAACYSURBVEhL7cxJDsMwDARB/f/TNsY9RuJNpigCuaQAXSiy2y8tgZeyRGjPL2RbHuW7Lq/m6J7MPa/l6J7MlVfmqEPuyN/z1CIJj2uoRxYe11CPLDyuoR5ZeFxHTdL/uKlHFh7XUI8sPK6hHtkPf81Rh9yRv+eoQ+7KKzm6J/PMq2N0x/k7n8Ron7O47ahn39Fy1nfk/DpaWwGvNIi+QYaE0AAAAABJRU5ErkJggg==)
![](data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAABUAAAAWCAYAAAAvg9c4AAAAAXNSR0IArs4c6QAAAARnQU1BAACxjwv8YQUAAAAJcEhZcwAADsMAAA7DAcdvqGQAAABgSURBVEhL7c5BCoAwDETR3P/SlYEGNDY1k8SVfhBROo8K0ZjvUkDOD7LfVJERhbO3eDzPgpq7y4LabV8F0Ssoujg/2tKH0aVRhdvR7TYDhzY4FMXpSyhuh95/ujYomcgB3Ug0zIbljzoAAAAASUVORK5CYII=)
![](data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAABQAAAAVCAYAAABG1c6oAAAAAXNSR0IArs4c6QAAAARnQU1BAACxjwv8YQUAAAAJcEhZcwAADsMAAA7DAcdvqGQAAABWSURBVDhP5Y1BCgAgCAT9/6eLPQhBaK6JBA140hmlk+EMRUQKh9nv7j0bU0yvNJiNKZv/dvA2BsqDoDS6+R8GQTbqemw0dB+NUs9xbAne7ojK63QiMgFQvjHPlMM35QAAAABJRU5ErkJggg==)
Ông/Bà đánh dấu gạch chéo vào một số từ 1 đến 5, tương ứng với mức độ hài lòng hoặc nhận xét từ rất kém đến rất tốt cho từng câu hỏi dưới đây. Nếu không sử dụng dịch vụ hoặc không có ý kiến thì đánh dấu gạch chéo vào số 0.
1 là: Rất không hài lòng hoặc: Rất kém | 2 là: Không hài lòng hoặc: Kém | 3 là: Bình thường hoặc: Trung bình | 4 là: Hài lòng hoặc: Tốt | 5 là: Rất hài lòng hoặc: Rất tốt | 0 là: không sử dụng |
A. Khả năng tiếp cận |
A1. | Ông bà dễ dàng tiếp cận với điểm tiêm chủng | 1 2 3 4 5 0 |
A2. | Lối đi, hành lang tại địa điểm tiêm chủng bằng phẳng, di chuyển dễ dàng | 1 2 3 4 5 0 |
A3. | Các lối đi trong bệnh viện, hành lang bằng phẳng, an toàn, dễ đi. | 1 2 3 4 5 0 |
A4. | Hài lòng về thời gian tổ chức tiêm chủng mở rộng | 1 2 3 4 5 0 |
A5. | Lịch tiêm chủng, loại vắc xin tiêm chủng được thông báo rộng rãi trên loa truyền thanh hoặc tổ dân phố, nhân viên y tế thôn/khu phố trực tiếp thông báo | 1 2 3 4 5 0 |
B. Sự minh bạch thông tin và thủ tục tiêm chủng |
B1. | Quy trình, thủ tục hành chính rõ ràng, công khai, thuận tiện. | 1 2 3 4 5 0 |
B2. | Hài lòng về thời gian chờ tới lượt tiêm chủng. | 1 2 3 4 5 0 |
B3. | Hài lòng về việc được nhân viên y tế hỏi, khám và ghi chép thông tin về tình trạng sức khỏe, tiền sử dị ứng, tiền sử tiêm chủng | 1 2 3 4 5 0 |
B4. Hài lòng về việc được thông báo về loại vắc xin được tiêm chủng, nước sản xuất, năm sản xuất/hạn sử dụng
B5. Hài lòng về việc được nhân viên y tế thông báo tác dụng, liều lượng, đường dùng của loại vắc xin trước mỗi lần tiêm
B6. Hài lòng về việc được nhân viên y tế thông báo/cho xem hộp/lọ vắc xin còn nguyên niêm phong nhãn mác (đối với lọ vắc xin đóng 01 liều/lọ) hoặc còn nguyên nhãn mác (đối với lọ vắc xin đóng nhiều liều/lọ)
B7. Được công khai và cập nhật thông tin về dùng thuốc và chi phí điều trị. B8. Được nhân viên y tế thông báo về phản ứng có thể gặp sau tiêm chủng C. Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ
C1. Khu vực chờ trước, trong và theo dõi sau tiêm sạch sẽ, thoáng mát vào mùa hè; kín gió và ấm áp vào mùa đông
C2. Hài lòng về khu vực chờ có đủ ghế ngồi
C3. Hài lòng về có khu vực/bàn tư vấn, khám sàng lọc
C4. Hài lòng về có khu vực/bàn tiêm chủng.
C5. Hài lòng về có phòng/khu vực theo dõi và xử trí phản ứng sau tiêm chủng
C6. Hài lòng về việc vắc xin được bảo quản lạnh trong buổi tiêm chủng (phích
vắc xin, tủ lạnh)
C7. Hài lòng về việc được sử dụng bơm kim tiêm riêng cho mỗi mũi tiêm
C8. Hài lòng về việc có hộp chống sốc, phác đồ chống sốc treo tại nơi theo dõi, xử trí phản ứng sau tiêm chủng
C9. Hài lòng về việc có thùng rác chứa chất thải y tế
C10. Hài lòng về nhà vệ sinh thuận tiện, sử dụng tốt, sạch sẽ
C11. Hài lòng về khuôn viên cơ sở tiêm chủng xanh, sạch, đẹp
C12. Hài lòng về đảm bảo trật tự, phòng ngừa trộm cắp tại điểm tiêm chủng
D. Thái độ ứng xử, năng lực chuyên môn của nhân viên y tế
D1. Hài lòng về nhân viên tiếp đón, hướng dẫn thủ tục niềm nở, nhiệt tình
D2. Nhân viên phục có lời nói, thái độ, giao tiếp đúng mực.
D3. Hài lòng về nhân viên y tế tư vấn tỉ mỉ, rõ ràng .
D4. Hài lòng về việc nhân viên y tế thao tác thành thạo, thuần thục khi thăm khám, tiêm chủng.
D5. Hài lòng khi các thắc mắc của người dân (nếu có) được nhân viên y tế giải thích tận tình, thông tin rõ ràng, đầy đủ.
E. Kết quả cung cấp dịch vụ
E1. Hài lòng với chất lượng dịch vụ tiêm chủng được cung cấp
E2. Hài lòng về lần sử dụng dịch vụ tiêm chủng này. E3. Được nhắc lịch cho lần tiêm tiếp theo
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5 0
E4. Nếu bản thân hoặc người thân có nhu cầu
tiêm chủng, Ông/Bà có quay trở lại hoặc
giới thiệu cho người khác đến không?
1. Chắc chắn không bao giờ quay lại
2. Muốn chuyển sang cơ sở khác
3. Chắc chắn sẽ quay lại hoặc giới thiệu cho người
khác
4. Khác (ghi rõ): ……………………
Xin trân trọng cảm ơn ông/bà