Mã số bệnh nhân: SVP/_ _/_ _/_ _ _ Số bệnh án #: ……………….................................
PHIẾU ĐIỀU TRA TRƯỜNG HỢP BỆNH VIÊM PHỔI NẶNG DO VI RÚT (SVP)
Đơn vị thực hiện giám sát: ………………………………………………………………………
Người điền phiếu : ……………………………… ĐT liên hệ: …………………………………
Tên bệnh viện: …………………………………………
Ngày điều tra (ngày/tháng/năm):……../…….../……
Khoa điều trị: ……………………………………………………………………………………
Bác sỹ điều trị trực tiếp:…………………………………........... ĐT liên hệ: …………………..
Người trả lời: ☐ Bệnh nhân ☐ Người nhà bệnh nhân
Nếu người nhà, ghi rõ: Tên………………………………… ……...
Điện thoại liên hệ: ………………………….……………………….
Định nghĩa trường hợp bệnh giám sát Một trường hợp SVP phải có đầy đủ 4 tiêu chuẩn sau đây: - Sốt; - Khó thở và cần hỗ trợ hô hấp; - Hình ảnh X-quang có tổn thương hướng tới viêm phổi do vi rút; - Bác sỹ điều trị nghĩ tới do căn nguyên vi rút. |
THÔNG TIN CHUNG |
1. Họ tên bệnh nhân | Họ | .................... | Tên đệm | ..................... | Tên gọi | ............................. |
2. Giới | □ Nam □ Nữ | 3. Ngày sinh (ngày/tháng/ năm) | __/ __/ __ | 4. Tuổi | __năm __tháng (nếu <2 tuổi) |
5. Địa chỉ nơi ở và nơi khởi phát 5.1. Địa chỉ nơi ở hiện tại Số nhà…………………Tên đường …………................................…… Khu phố/thôn/ấp: ………….....….. Phường/xã: ………………....…… Quận/huyện: ……………....…… Tỉnh, thành phố: ………....…….. | 5.2. Địa chỉ nơi khởi phát □ Cùng địa chỉ nơi ở hiện tại. Nếu khác ghi rõ: Số nhà: . …… Tên đường ….....…... Khu phố/thôn/ấp: ………………….. Phường/xã: ………………….......… Quận/huyện: ………….........……… Tỉnh, thành phố: ……….........…….. | 6. Nghề nghiệp ………………… 7. Dân tộc ............................. |
CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG TỪ LÚC KHỞI PHÁT ĐẾN THỜI ĐIỂM ĐIỀU TRA |
8. Ngày nhập viện (ngày/tháng/năm) | __/ __/ __ | 9. Ngày khởi phát (ngày/tháng/năm) | __/ __/ __ |
10. Tiền sử sốt | □ Có □ Không Không rõ | 12. Ngày lấy mẫu (ngày/tháng/năm) | __/ __/ __ |
11. Nhiệt độ | □ ____ ºC |
13. Khó thở | □ Có □ Không Không rõ | Nếu có khó thở: 13.1. Không cần hỗ trợ hô hấp 13.2. Hô hấp hỗ trợ □ Thở mask □ Thở oxy qua sonde □ Thở máy (đặt nội khí quản) □ Thở áp lực dương qua mũi □ Khác (ghi rõ): ……………………….. |
14. Ho | □ Có □ Không Không rõ | 15. Chẩn đoán sơ bộ (kèm bệnh lý nền và mạn tính): ……………………………... ………………………………………………… |
16. Đau họng | □ Có □ Không Không rõ | 17. Tiêm vắc xin phòng cúm trong vòng 12 tháng gần đây | □ Có □ Không □ Không rõ |
18. Kết quả cận lâm sàng 18.1. X-quang phổi (gần thời điểm chẩn đoán SVP ): □ Có thực hiện Ngày chụp __/ __/ __ Kết quả (mô tả rõ): …………………………............................................................……………… Ngày chụp __/ __/ __ Kết quả (mô tả rõ): …………………………............................................................……………… □ Không thực hiện |
18.2. Công thức máu (kết quả xét nghiệm gần thời điểm chẩn đoán SVP) Bạch cầu: ........... /mm3 Hồng cầu: ........... /mm3 Tiểu cầu: ........... /mm3 Hematocrite ………..% |
19. Tên cơ sở y tế đã điều trị bệnh nhân Cơ sở 1: …………………………………………… Ngày nhập viện:…….…….…………… Ngày chuyển viện…………………… Cơ sở 2: …………………………………………… Ngày nhập viện:…………..…………… Ngày chuyển viện…………………… Cơ sở 3: …………………………………………… Ngày nhập viện:……………..………… Ngày chuyển viện…………………… |
CÁC YẾU TỐ DỊCH TỄ (trong thời gian hai tuần trước khi khởi phát bệnh) |
20. Bệnh nhân có đi nước ngoài không? | □ Có □ Không Không rõ | Nếu có, ghi cụ thể nước đã đi: ………………………….……. Thời gian nào: ………………………………. |
21. Bệnh nhân có đi ra khỏi nơi cư trú không? | □ Có □ Không Không rõ | Nếu có, ghi cụ thể địa phương: ………………………….……. Thời gian đi: ……………………………… |
22. Bệnh nhân có tiếp xúc gần với người mắc hoặc tử vong do bệnh đường hô hấp cấp tính không? | □ Có □ Không □ Không rõ |
23. Bệnh nhân có là trường hợp bệnh thuộc chùm trường hợp bệnh hô hấp cấp tính không? □ Có □ Không □ Không rõ | Nếu có, mô tả rõ chùm trường hợp bệnh (ở đâu, bao nhiêu trường hợp bệnh, hoàn cảnh xảy ra) …………………………………………. |
24. Bệnh nhân có tiếp xúc (nuôi nhốt, chăm sóc, dọn dẹp chuồng trại, giết mổ, ăn thịt/sản phẩm động vật, bán thịt/ sản phẩm động vật, tiêu hủy, ….) với một trong các động vật sau đây không? Lợn (heo) □ Có □ Không Không rõ Gia cầm (gà, vịt, ngan, ngỗng, …): □ Có □ Không Không rõ Chim: □ Có □ Không Không rõ Động vật ăn cỏ (trâu, bò, dê, cừ □ Có □ Không Không rõ Các loài khác (ghi rõ):……………… □ Có □ Không Không rõ Nếu có tiếp xúc với các động vật trên, mô tả rõ về thời gian, địa điểm, hoàn cảnh tiếp xúc …………………………………………………… |
25. Các thông tin khác liên quan đến hoàn cảnh phát bệnh và yếu tố nguy cơ của trường hợp bệnh 25.1. Các thông tin khác liên quan đến hoàn cảnh phát bệnh: …………………………… 25.2. Tình trạng sức khỏe, bệnh lý kèm theo: □ Bệnh đường hô hấp mạn tính; □ Bệnh tim mạch mạn tính; □ Bệnh đái tháo đường; □ Suy giảm miễn dịch; □ Bệnh lý khác (ghi rõ)………………………………………….; □ Mang thai (nếu là nữ). |
KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM CĂN NGUYÊN VI RÚT: □ A(H1N1)09pdm □ A(H3N2) □ A(H5N1) □ A(H7N9) □ Cúm B □ SARS-CoV-2 □ MERS-CoV □ Khác (ghi rõ) ____________________ □ Vi rút cúm khác chưa định được týp. □ Âm tính với tất cả các vi rút đường hô hấp được xét nghiệm. |
TÌNH TRẠNG CUỐI CÙNG 1. Hồi phục ra viện, ghi rõ ngày xuất viện: __/ __/ _______ 2. Tử vong, ghi rõ ngày tử vong: __/ __/ _______ 3. Không theo dõi được. |
| | | | | | | | |
Lãnh đạo đơn vị | Điều tra viên |
Lưu ý cách điền thông tin phiếu điều tra trường hợp bệnh (mẫu 1)
Câu 3 và 4: Ghi ngày tháng năm sinh của bệnh nhân hoặc ghi tuổi đối với người lớn và ghi tháng nếu nhỏ hơn hoặc bằng 2 tuổi.
Câu 5.1 và 5.2: Nếu bệnh nhân khởi phát khác địa chỉ nơi ở hiện tại thì ghi rõ thêm phần 5.2.
Câu 6: Điền nghề nghiệp theo danh mục nghề nghiệp của thông tư 54
Câu 12. Là ngày lấy mẫu cùng đợt điều tra này nhằm mục đích xét nghiệm phát hiện tác nhân gây bệnh nguy hiểm. Không phải ngày lấy các mẫu xét nghiệm trong bệnh viện.
Câu 13. Khó thở xem thêm thông tin ở đầu phiều ở phần định nghĩa trường hợp bệnh.
Câu 13.2. Ghi tình trạng lúc điều tra là thở mask, sonde hay là thở máy
Câu 15. Ghi chẩn đoán của bác sỹ trong bệnh án.
Câu 19. Ghi tên tất cả các cơ sở y tế đã điều trị bệnh nhân trước khi đến bệnh viện/cơ sở y tế hiện tại.
Câu 21. Nơi bệnh nhân đến hoặc về từ các tỉnh, huyện, xã trong nước.
Câu 22. Tiếp xúc gần được hiểu như là chăm sóc, điều trị, nói chuyện, ngồi cạnh, đi cùng xe, tàu, máy bay…với bệnh nhân có triệu chứng viêm đường hô hấp nặng hoặc đã tử vong.
Câu 23. Chùm trường hợp bệnh tức là nơi có từ 2 trường hợp bệnh có triệu chứng giống nhau, khởi phát gần nhau và thường ở cùng một nhà, một lớp học, ký túc xá, doanh trại quân đội …
Câu 25. Ngoài các tiếp xúc với người và động vật ở các câu từ 22-24 trên, thì mô tả thêm các yếu tố dịch tễ khác nếu có.
Cách ghi mã số bệnh nhân
Mỗi bệnh nhân sẽ có một mã số riêng để quản lý thông tin dịch tễ và kết quả xét nghiệm. Mã số bệnh nhân là mã số duy nhất, không trùng lặp. Dùng danh sách mã vùng bưu điện Việt Nam, chỉ lấy hai chữ số đầu của dãy số. Cấu trúc của mỗi mã số bệnh nhân bao gồm các thành phần như sau:
SVP/Mã tỉnh, thành phố/ hai số cuối của năm/số thứ tự trường hợp bệnh của một tỉnh, thành phố (3 chữ số)
Ví dụ: SVP/48/20/016 là mã số bệnh nhân của trường hợp bệnh thứ 16, năm 2020 tại tỉnh Hà Tĩnh.
STT | Tên tỉnh, thành phố, đơn vị | Mã số |
1 | Viện VSDT Trung ương | 01 |
2 | Viện Pasteur Nha Trang | 02 |
3 | Viện VSDT Tây Nguyên | 03 |
4 | Viện Pasteur Thành phố. Hồ Chí Minh | 04 |
5 | Hà Nội | 10 |
6 | Hưng Yên | 16 |
7 | Hải Dương | 17 |
8 | Hải Phòng | 18 |
9 | Quảng Ninh | 20 |
10 | Bắc Ninh | 22 |
11 | Bắc Giang | 23 |
12 | Lạng Sơn | 24 |
13 | Thái Nguyên | 25 |
14 | Bắc Kạn | 26 |
15 | Cao Bằng | 27 |
16 | Vĩnh Phúc | 28 |
17 | Phú Thọ | 29 |
18 | Tuyên Quang | 30 |
19 | Hà Giang | 31 |
20 | Yên Bái | 32 |
21 | Lào Cai | 33 |
22 | Hòa Bình | 35 |
23 | Sơn La | 36 |
24 | Điện Biên | 38 |
25 | Lai Châu | 39 |
26 | Hà Nam | 40 |
27 | Thái Bình | 41 |
28 | Nam Định | 42 |
29 | Ninh Bình | 43 |
30 | Thanh Hóa | 44 |
31 | Nghệ An | 46 |
32 | Hà Tĩnh | 48 |
33 | Quảng Bình | 51 |
34 | Quảng Trị | 52 |
35 | Thừa Thiên Huế | 53 |
36 | Đà Nẵng | 55 |
37 | Quảng Nam | 56 |
38 | Quảng Ngãi | 57 |
39 | Kon Tum | 58 |
40 | Bình Định | 59 |
41 | Gia Lai | 60 |
42 | Phú Yên | 62 |
43 | Đắk Lắk | 63 |
44 | Đắk Nông | 64 |
45 | Khánh Hòa | 65 |
46 | Ninh Thuận | 66 |
47 | Lâm Đồng | 67 |
48 | TP. Hồ Chí Minh | 70 |
49 | Bà Rịa-Vũng Tàu | 79 |
50 | Bình Thuận | 80 |
51 | Đồng Nai | 81 |
52 | Bình Dương | 82 |
53 | Bình Phước | 83 |
54 | Tây Ninh | 84 |
55 | Long An | 85 |
56 | Tiền Giang | 86 |
57 | Đồng Tháp | 87 |
58 | An Giang | 88 |
59 | Vĩnh Long | 89 |
60 | Cần Thơ | 90 |
61 | Hậu Giang | 91 |
62 | Kiên Giang | 92 |
63 | Bến Tre | 93 |
64 | Trà Vinh | 94 |
65 | Sóc Trăng | 95 |
66 | Bạc Liêu | 96 |
67 | Cà Mau | 97 |