BỘ Y TẾ

MẪU SỐ 4

A1.

Tuổi

A2. Số điện thoại di động:

A3.

Tổng số ngày nằm viện ... ngày

A4. Vào viện này lần thứ mấy:

A5.

Chị có sử dụng thẻ BHYT cho lần điều trị này không?

1. Có   2. Không

A6

Cách sinh con? 1. Đẻ thường 2 . Mổ đẻ cấp cứu

3. Mổ đẻ có chuẩn bị 4. Hình thức khác (ghi rõ)

A7

Trong lần mang thai này, Chị có đến khám thai tại bệnh viện không? Nếu có, Chị khám bao nhiêu lần?

1. Số lần đến khám thai …….

2. Chỉ đến sinh, không khám

3. Không nhớ

là:

là:

là:

là:

là:

Rất không hài lòng

Không hài lòng

Bình thường

Hài lòng

Rất hài lòng

hoặc: Rất kém

hoặc: Kém

hoặc: Trung bình

hoặc: Tốt

hoặc: Rất tốt

A. Khả năng tiếp cận

A1.

Có biển báo, chỉ dẫn đến các khoa, phòng rõ ràng, dễ hiểu, dễ tìm.

A2.

Có thể gọi và hỏi được nhân viên y tế khi cần thiết (kể cả ngoài giờ hành chính).

B. Quy trình khám và nhập viện

B1.

Quy trình khám, xét nghiệm và nhập viện dễ dàng, thuận tiện.

B2.

Thời gian chờ đợi làm các thủ tục, dịch vụ chấp nhận dược.

C. Cung cấp thông tin, truyền thông và tư vấn

C1.

Được cung cấp thông tin yêu cầu xét nghiệm, siêu âm... trước sinh.

C2.

Được thông tin, tư vấn về quá trình sinh con và các nguy cơ tai biến có thể xảy ra.

C3

Được truyền thông, tư vấn phát hiện các dấu hiệu nguy hiểm, chăm sóc sơ sinh, chế độ dinh dưỡng và nuôi con bằng sữa mẹ.

D. Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh

D1

Giường đệm cho mẹ và con an toàn, không nằm ghép.

D2

Được cung cấp chăn, ga, gối, váy, tã đầy đủ, sạch sẽ cho mẹ và con.

D3

Nhà vệ sinh, nhà tắm sạch sẽ, có giấy, xà phòng, nước đầy đủ.

D4

Buồng bệnh thông thoáng, sạch sẽ, có quạt, máy sưởi hoặc điều hòa.

D5

Được bảo đảm riêng tư khi thay quần áo, thăm khám, vệ sinh tại giường như có rèm che, vách ngăn di động hoặc nằm buồng riêng.

Có các dịch vụ tiện ích khác cho bà mẹ, em bé như gội đầu tại chỗ, tắm gội mát-xa, đạt chất lượng tốt.

E. Thái độ ứng xử của nhân viên y tế

E1

Bác sỹ có lời nói, thái độ, giao tiếp đúng mực.

E2

Điều dưỡng, hộ sinh có lời nói, thái độ, giao tiếp đúng mực.

E3

Nhân viên phục vụ (hộ lý, bảo vệ, kế toán...) có lời nói, thái độ, giao tiếp đúng mực.

E4

Nhân viên y tế không gợi ý bồi dưỡng (nếu có gợi ý điền 1, không gợi ý điền 5)

G. Năng lực chuyên môn của nhân viên y tế

G1

Bác sỹ có trình độ chuyên môn, kỹ năng thăm khám tốt.

G2

Điều dưỡng, hộ sinh có trình độ chuyên môn tốt, chăm sóc chu đáo.

G3

Bác sỹ, điều dưỡng, hộ sinh phối hợp tốt và xử lý công việc thành thạo, kịp thời.

H. Kết quả nằm viện

H1

Sinh đẻ an toàn, điều trị và chăm sóc tốt.

H2

Cấp phát thuốc và hướng dẫn sử dụng thuốc đầy đủ.

H3

Giá cả dịch vụ y tế phù hợp, tương xứng với số tiền bỏ ra.

K1

Đánh giá chung, bệnh viện đáp ứng được bao nhiêu % so với mong đợi của Chị trước khi nằm viện? (điền số từ 0% đến 100% hoặc có thể điền trên 100% nếu bệnh viện tốt, vượt quá mong đợi).

………..%

K2

Nếu có sinh lần sau, Chị có quay lại hoặc giới thiệu cho người khác không?

1. Chắc chắn không quay lại

2. Không muốn quay lại nhưng có ít lựa chọn khác

4. Có thể sẽ quay lại

5. Chắc chắn sẽ quay lại hoặc giới thiệu cho người khác

6. Khác (ghi rõ) …………………………..

K3

Chị có thêm ý kiến gì khác trong quá trình sinh con tại bệnh viện không?

(Chị ghi rõ bất kỳ ý kiến khen hoặc chê, bình luận hoặc góp ý cho bệnh viện và Bộ Y tế