|
TIỆN ÍCH NÂNG CAO
Biểu mẫu =>
MẪU SỔ THEO DÕI ĐIỀU TRỊ METHADONE CỦA NGƯỜI BỆNH
Cập nhật: 27/01/2024
Căn cứ: Quyết định 842/QĐ-BYT
Tải về
Chỉnh sửa và tải về
PHỤ LỤC 5 MẪU: SỔ THEO DÕI ĐIỀU TRỊ METHADONE CỦA NGƯỜI BỆNH (Ban hành kèm theo Quyết định số …./QĐ-BYT ngày tháng năm của Bộ trưởng Bộ Y tế) (Bìa ngoài sau) | | (Bìa ngoài trước) | LƯU Ý 1. Không được cho người khác mượn sổ. 2. Giữ gìn sổ sạch sẽ, không rách nát. 3. Khi mất sổ phải báo ngay cho cơ quan cấp sổ biết. 4. Trẻ em, người không đủ năng lực hành vi dân sự phải có người giữ sổ. 5. Sổ luôn được mang theo khi đi uống thuốc và lĩnh Methadone. CẢNH BÁO: ▪ Người khác uống nhầm thuốc này có thể gây tử vong. ▪ Thuốc Methadone dạng Siro, chỉ dùng đường uống, nếu dùng để tiêm có thể gây tử vong. ▪ Bảo quản xa tầm với trẻ em. ▪ Khi mất thuốc phải báo công an nơi gần nhất ngay khi phát hiện. | | TÊN CƠ SỞ ………….. SỔ THEO DÕI CẤP THUỐC METHADONE CHO NGƯỜI BỆNH Mã số người bệnh: ………………… Họ và tên: ……………………………..……. Tuổi: ………………….. Giới tính: ….……… Địa chỉ: ………………………………………. ………………………………………………… Số điện thoại: ……………………………….. |
ĐIỀU KIỆN ĐỂ ĐƯỢC CẤP PHÁT METHADONE NHIỀU NGÀY (trang bìa sau bên trong) 1. Người bệnh ở giai đoạn duy trì liều tối thiểu 2 tháng. 2. Xét nghiệm nước tiểu trong vòng 2 tháng qua phải âm tính với các chất ma túy. 3. Không bỏ liều điều trị nào trong ít nhất 2 tháng qua. 4. Tuân thủ tốt các quy định về điều trị. 5. Có nơi bảo quản thuốc để đảm bảo an toàn cho bản thân người bệnh và gia đình đặc biệt trẻ em. 6. Người bệnh phải đến cơ sở điều trị uống và nhận thuốc đúng hẹn và chấp hành tốt nội quy của cơ sở. 7. Người bệnh phải mang thuốc và vỏ chai đến cơ sở điều trị Methadone để kiểm tra đột xuất (nếu có yêu cầu) đầy đủ, đúng hẹn. 8. Người bệnh sẽ bị giảm số liều thuốc mang thuốc về khi: ▪ Bỏ liều mà không có lý do chính đáng; ▪ Xét nghiệm dương tính với chất ma túy; ▪ Không trả đủ vỏ chai thuốc đã qua sử dụng.v.v... 9. Người bệnh bị chấm dứt việc mang thuốc về khi: ▪ Không tuân thủ các yêu cầu của cơ sở điều trị như: không đến đúng hẹn, từ chối thăm khám hoặc xét nghiệm nước tiểu, vi phạm nội quy cơ sở điều trị. ▪ Tái phạm các hành vi để bị giảm liều. ▪ Sử dụng thuốc Methadone sai mục đích (trao đổi, chia sẻ, buôn bán ...).v.v... |
THÔNG TIN CÁ NHÂN NGƯỜI BỆNH (Trang 1) | 1. Họ và tên: ………………………………………………………………….. 2. Ngày sinh: ………………………………………………………………….. 3. Số CMND/ Thẻ CCCD: …………………………………………………… 4. Nghề nghiệp: ………………………………………………………………. 5. Chẩn đoán: ………………………………………………………………. 6. Ngày bắt đầu điều trị: ………………………………………………………. 7. Khi cần báo tin cho ai, địa chỉ: Họ và tên: …………………………………………………………………… Địa chỉ: ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….. Số điện thoại liên hệ: ……………………………………………………… | |
THEO DÕI ĐIỀU TRỊ (Trang ruột) Ngày khám: …………………………………………………………………………………………. Diễn biến bệnh: ……………………………………………………………………………………. …………………………………………….…………………………………………………………… …………………………………………….…………………………………………………………… …………………………………………….…………………………………………………………… …………………………………………….…………………………………………………………… Kết quả xét nghiệm: ………………….……………………………………………………………… ……………….……………………………….………………………………………………………… ……………….……………………………….………………………………………………………… Y lệnh: - Liều dùng: ……………………………………………………………………………………… - Tổng số liều mang về: ……../lần. - Từ ngày ……../…..…/…..… đến hết ngày ……../………./……… | Bác sĩ điều trị (ký, ghi rõ họ tên)
|
|
THEO DÕI CẤP THUỐC METHADONE NGOẠI TRÚ (Trang ruột) Ngày, tháng | Tổng số liều mang về | Người phát thuốc (ký) | Ghi chú | Ngày | Tháng/năm | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|
|
|
|
Địa chỉ:
|
17 Nguyễn Gia Thiều, P. Võ Thị Sáu, Q.3, TP.HCM
|
Điện thoại:
|
(028) 3930 3279 (06 lines)
|
E-mail:
|
info@ThuVienPhapLuat.vn
|
Mã số thuế:
|
0315459414
|
|
|
TP. HCM, ngày 31/05/2021
Thưa Quý khách,
Đúng 14 tháng trước, ngày 31/3/2020, THƯ VIỆN PHÁP LUẬT đã bật Thông báo này, và nay 31/5/2021 xin bật lại.
Hơn 1 năm qua, dù nhiều khó khăn, chúng ta cũng đã đánh thắng Covid 19 trong 3 trận đầu. Trận 4 này, với chỉ đạo quyết liệt của Chính phủ, chắc chắn chúng ta lại thắng.
Là sản phẩm online, nên 250 nhân sự chúng tôi vừa làm việc tại trụ sở, vừa làm việc từ xa qua Internet ngay từ đầu tháng 5/2021.
Sứ mệnh của THƯ VIỆN PHÁP LUẬT là:
sử dụng công nghệ cao để tổ chức lại hệ thống văn bản pháp luật,
và kết nối cộng đồng Dân Luật Việt Nam,
nhằm:
Giúp công chúng “…loại rủi ro pháp lý, nắm cơ hội làm giàu…”,
và cùng công chúng xây dựng, thụ hưởng một xã hội pháp quyền trong tương lai gần;
Chúng tôi cam kết dịch vụ sẽ được cung ứng bình thường trong mọi tình huống.
THÔNG BÁO
về Lưu trữ, Sử dụng Thông tin Khách hàng
Kính gửi: Quý Thành viên,
Nghị định 13/2023/NĐ-CP về Bảo vệ dữ liệu cá nhân (hiệu lực từ ngày 01/07/2023) yêu cầu xác nhận sự đồng ý của thành viên khi thu thập, lưu trữ, sử dụng thông tin mà quý khách đã cung cấp trong quá trình đăng ký, sử dụng sản phẩm, dịch vụ của THƯ VIỆN PHÁP LUẬT.
Quý Thành viên xác nhận giúp THƯ VIỆN PHÁP LUẬT được tiếp tục lưu trữ, sử dụng những thông tin mà Quý Thành viên đã, đang và sẽ cung cấp khi tiếp tục sử dụng dịch vụ.
Thực hiện Nghị định 13/2023/NĐ-CP, chúng tôi cập nhật Quy chế và Thỏa thuận Bảo về Dữ liệu cá nhân bên dưới.
Trân trọng cảm ơn Quý Thành viên.
Tôi đã đọc và đồng ý Quy chế và Thỏa thuận Bảo vệ Dữ liệu cá nhân
Tiếp tục sử dụng
Cảm ơn đã dùng ThuVienPhapLuat.vn
- Bạn vừa bị Đăng xuất khỏi Tài khoản .
-
Hiện tại có đủ người dùng cùng lúc,
nên khi người thứ vào thì bạn bị Đăng xuất.
- Có phải do Tài khoản của bạn bị lộ mật khẩu
nên nhiều người khác vào dùng?
- Hỗ trợ: (028) 3930.3279 _ 0906.229966
- Xin lỗi Quý khách vì sự bất tiện này!
Tài khoản hiện đã đủ người
dùng cùng thời điểm.
Quý khách Đăng nhập vào thì sẽ
có 1 người khác bị Đăng xuất.
Tài khoản của Quý Khách đẵ đăng nhập quá nhiều lần trên nhiều thiết bị khác nhau, Quý Khách có thể vào đây để xem chi tiết lịch sử đăng nhập
Có thể tài khoản của bạn đã bị rò rỉ mật khẩu và mất bảo mật, xin vui lòng đổi mật khẩu tại đây để tiếp tục sử dụng
|
|