|
TIỆN ÍCH NÂNG CAO
Biểu mẫu =>
MẪU BẢNG KIỂM ĐIỀU KIỆN CHO NGƯỜI BỆNH ĐƯỢC CẤP THUỐC METHADONE NHIỀU NGÀY
Cập nhật: 27/01/2024
Căn cứ: Quyết định 842/QĐ-BYT
Tải về
Chỉnh sửa và tải về
PHỤ LỤC 3 MẪU: BẢNG KIỂM ĐIỀU KIỆN CHO NGƯỜI BỆNH ĐƯỢC CẤP THUỐC METHADONE NHIỀU NGÀY (Ban hành kèm theo Quyết định số …../QĐ-BYT, ngày tháng năm của Bộ trưởng Bộ Y tế) BẢNG KIỂM ĐIỀU KIỆN CHO NGƯỜI BỆNH ĐƯỢC CẤP THUỐC METHADONE NHIỀU NGÀY Họ tên người bệnh: ...................................................... Mã số người bệnh: ....................... Thời gian bắt đầu điều trị Methadone: ........................... Liều điều trị: ............................ mg. TT | Nội dung đánh giá | Đúng/có | Sai/không | I | Tiêu chí lựa chọn (người bệnh phải đạt đủ cả 4 tiêu chuẩn) | 1 | Đã đạt liều điều trị duy trì từ 2 tháng trở lên | | | 2 | Không phát hiện sử dụng thêm chất dạng thuốc phiện hoặc các loại ma túy khác bằng xét nghiệm nước tiểu trong 2 tháng gần đây. | | | 3 | Không bỏ liều điều trị Methadone trong 2 tháng gần đây mà không xin phép hoặc không báo cáo với cơ sở điều trị. | | | 4 | Trong năm qua không vi phạm các quy định của cơ sở điều trị Methadone. | | | II | Tiêu chí loại trừ (loại trừ khi người bệnh có 1 trong 3 tiêu chuẩn) | 1 | Đã từng bị ngộ độc do sử dụng ma túy quá liều trong thời gian đang điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone. | | | 2 | Đang có các rối loạn tâm thần chưa điều trị hoặc đang điều trị mà chưa ổn định. | | | 3 | Gia đình không có nơi bảo quản thuốc an toàn (hòm/tủ đựng thuốc có khóa). | | | III | Các giấy tờ cần thiết | 1 | Bản cam kết sử dụng thuốc Methadone của người bệnh được cấp thuốc Methadone nhiều ngày | | | IV | Một số thông tin khác để có thể xét ưu tiên (nếu có) | | | 1 | Có xác nhận cam kết của gia đình trong đơn tự nguyện | | | 2 | Sống vùng sâu, vùng xa di chuyển đi uống thuốc mất nhiều thời gian (30 phút mỗi chiều) | | | 3 | Tuân thủ điều trị tốt trong 6 tháng qua | | | 4 | Đang học tập hoặc đang có công việc ổn định | | | 5 | Có điện thoại thông minh có kết nối internet để liên hệ và giám sát khi cần | | | 6 | Khác (Ghi rõ): ……………………………….. | | |
Nhận xét và kết luận: .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... Bác sĩ điều trị (ký, ghi rõ họ tên) .........................................................................................
|
|
|
|
Địa chỉ:
|
17 Nguyễn Gia Thiều, P. Võ Thị Sáu, Q.3, TP.HCM
|
Điện thoại:
|
(028) 3930 3279 (06 lines)
|
E-mail:
|
info@ThuVienPhapLuat.vn
|
Mã số thuế:
|
0315459414
|
|
|
TP. HCM, ngày 31/05/2021
Thưa Quý khách,
Đúng 14 tháng trước, ngày 31/3/2020, THƯ VIỆN PHÁP LUẬT đã bật Thông báo này, và nay 31/5/2021 xin bật lại.
Hơn 1 năm qua, dù nhiều khó khăn, chúng ta cũng đã đánh thắng Covid 19 trong 3 trận đầu. Trận 4 này, với chỉ đạo quyết liệt của Chính phủ, chắc chắn chúng ta lại thắng.
Là sản phẩm online, nên 250 nhân sự chúng tôi vừa làm việc tại trụ sở, vừa làm việc từ xa qua Internet ngay từ đầu tháng 5/2021.
Sứ mệnh của THƯ VIỆN PHÁP LUẬT là:
sử dụng công nghệ cao để tổ chức lại hệ thống văn bản pháp luật,
và kết nối cộng đồng Dân Luật Việt Nam,
nhằm:
Giúp công chúng “…loại rủi ro pháp lý, nắm cơ hội làm giàu…”,
và cùng công chúng xây dựng, thụ hưởng một xã hội pháp quyền trong tương lai gần;
Chúng tôi cam kết dịch vụ sẽ được cung ứng bình thường trong mọi tình huống.
THÔNG BÁO
về Lưu trữ, Sử dụng Thông tin Khách hàng
Kính gửi: Quý Thành viên,
Nghị định 13/2023/NĐ-CP về Bảo vệ dữ liệu cá nhân (hiệu lực từ ngày 01/07/2023) yêu cầu xác nhận sự đồng ý của thành viên khi thu thập, lưu trữ, sử dụng thông tin mà quý khách đã cung cấp trong quá trình đăng ký, sử dụng sản phẩm, dịch vụ của THƯ VIỆN PHÁP LUẬT.
Quý Thành viên xác nhận giúp THƯ VIỆN PHÁP LUẬT được tiếp tục lưu trữ, sử dụng những thông tin mà Quý Thành viên đã, đang và sẽ cung cấp khi tiếp tục sử dụng dịch vụ.
Thực hiện Nghị định 13/2023/NĐ-CP, chúng tôi cập nhật Quy chế và Thỏa thuận Bảo về Dữ liệu cá nhân bên dưới.
Trân trọng cảm ơn Quý Thành viên.
Tôi đã đọc và đồng ý Quy chế và Thỏa thuận Bảo vệ Dữ liệu cá nhân
Tiếp tục sử dụng
Cảm ơn đã dùng ThuVienPhapLuat.vn
- Bạn vừa bị Đăng xuất khỏi Tài khoản .
-
Hiện tại có đủ người dùng cùng lúc,
nên khi người thứ vào thì bạn bị Đăng xuất.
- Có phải do Tài khoản của bạn bị lộ mật khẩu
nên nhiều người khác vào dùng?
- Hỗ trợ: (028) 3930.3279 _ 0906.229966
- Xin lỗi Quý khách vì sự bất tiện này!
Tài khoản hiện đã đủ người
dùng cùng thời điểm.
Quý khách Đăng nhập vào thì sẽ
có 1 người khác bị Đăng xuất.
Tài khoản của Quý Khách đẵ đăng nhập quá nhiều lần trên nhiều thiết bị khác nhau, Quý Khách có thể vào đây để xem chi tiết lịch sử đăng nhập
Có thể tài khoản của bạn đã bị rò rỉ mật khẩu và mất bảo mật, xin vui lòng đổi mật khẩu tại đây để tiếp tục sử dụng
|
|