| Phụ lục số 04 (Kèm theo Thông tư số 28/2012/TT-BTC ngày 24 tháng 02 năm 2012 của Bộ Tài chính) |
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
––––––––––––––––––––
BẢNG XÁC ĐỊNH GIÁ TRỊ KHỐI LƯỢNG
CÔNG VIỆC HOÀN THÀNH ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN
(Số.................)
1. Tên dự án: ...............................................................................................................................
2. Mã dự án: .................................................................................................................................
3. Tên gói thầu: ...........................................................................................................................
4. Hợp đồng số:......................ngày..........tháng........năm......... Giá trị:........................đồng.
Hợp đồng bổ sung (nếu có) số: ..........ngày.......tháng.....năm.... Giá trị:........................đồng.
5. Chủ đầu tư (Bên giao thầu):......................................................................................................
6. Bên nhận thầu: .........................................................................................................................
7. Giai đoạn thanh toán/Lần thanh toán số:.................................................................................
8. Biên bản nghiệm thu số: ..................................ngày.............tháng..............năm......................
9. Giá trị tạm ứng theo Hợp đồng còn lại chưa thu hồi đến cuối kỳ trước:........................ đồng.
10. Số tiền đã thanh toán khối lượng hoàn thành đến cuối kỳ trước:..................................đồng.
Căn cứ khối lượng đã được nghiệm thu, đủ điều kiện thanh toán theo quy định của Nhà nước; Bên nhận thầu đề nghị Bên giao thầu thanh toán số tiền như sau:
Số TT | Tên công việc | Khối lượng hoàn thành | Đơn giá thanh toán | Thành tiền (đồng) | Ghi chú |
A | B | 1 | 2 | 3 = 1 x 2 | 4 |
1 | Các công việc hoàn thành theo Hợp đồng. | | |
1.1 | ........................... | | | | |
1.2 | .......................... | | | | |
2 | Các công việc phát sinh ngoài Hợp đồng. | | |
2.1 | .......................... | | | | |
2.2 | .......................... | | | | |
3 | Số tiền thu hồi tạm ứng lần này (theo quy định của Hợp đồng) | | |
4 | Giá trị đề nghị thanh toán lần này (= 1 + 2 – 3) | | |
Số tiền bằng chữ:...........................................................................................................đồng.
11. Lũy kế giá trị khối lượng hoàn thành đến cuối kỳ này: .........................................đồng.
12. Lũy kế giá trị thanh toán đến cuối kỳ này: .............................................................đồng.
Đại diện nhà thầu (Ký, ghi rõ họ tên chức vụ và đóng dấu) | Đại diện tư vấn giám sát hoặc đại diện Ban giám sát đầu tư của cộng đồng (nếu có) (Ký, ghi rõ họ tên chức vụ và đóng dấu) | ....., ngày ....tháng .....năm........ Đại diện Chủ đầu tư (Ký, ghi rõ họ tên chức vụ và đóng dấu) |