Mẫu số 01/LS-ĐKCD
|
(Tên cơ quan đại diện)
Tại
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
|
|
PHIẾU ĐĂNG KÝ CÔNG DÂN
|
Ảnh 3x4
|
1. Họ và tên (viết chữ in hoa): ……………………………………………………………..
Ngày sinh: ……………………………………………………………………………………
Nghề nghiệp (nếu là cán bộ nhà nước, ghi tên cơ quan): ……………………………..
………………………………………………………………………………………………….
2. Hộ chiếu/giấy tờ tùy thân/giấy tờ có số định danh cá nhân của Việt Nam (ghi rõ hộ chiếu/giấy tờ tùy thân của Việt Nam hay nước nào; nếu là giấy tờ tùy thân, ghi rõ loại giấy tờ):
Loại giấy tờ: …………………………………….. Số: ………………………………………
Ngày cấp*: ……………………. Cơ quan cấp**: …………………………………………..
3. Giấy tờ chứng minh quốc tịch Việt Nam (đối với trường hợp không có hộ chiếu Việt Nam còn giá trị/giấy tờ có số định danh cá nhân của Việt Nam):
Loại giấy tờ: …………………………………………….. Số: ………………………………
Ngày cấp: ……………………………… Cơ quan cấp: ……………………………………
4. Địa chỉ cư trú ở nước sở tại: …………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Số điện thoại/fax/email: ………………………………………………………………………
Mục đích cư trú: ………………………………. Thời gian dự định cư trú: ……………….
5. Trẻ em đi cùng (ghi rõ họ tên, năm sinh, quan hệ với người khai): ………………….
……………………………………………………………………………………………………
6. Khi cần báo tin cho ai, ở đâu?: ……………………………………………………………
7. Trước đây, đã đăng ký công dân tại (ghi rõ tên Cơ quan đại diện Việt Nam nơi đã đăng ký công dân): ………………………………………………………………………………………………
Văn bản xác nhận số: ………………………………. Ngày cấp: ……………………………
|
|
………, ngày…….tháng……..năm……
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
(*) (**): không cần điền các trường thông tin này nếu có giấy tờ có số định danh cá nhân