Mẫu số 3B
(Ban hành kèm theo Thông tư số 20/2012 /TT-BVHTTDL ngày 20 tháng 12 năm 2012
của Bộ trưởng Bộ Văn hóa, Thể thao và Du lịch)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
____________________________________________________
PHIẾU THÔNG TIN HIỆN VẬT
I. Thông tin về hiện vật:
1. Tên hiện vật:
- Tên thường gọi:
- Tên gọi khác:
2. Số lượng (nếu hiện vật là 1 đơn vị thì ghi 1, nếu là bộ hiện vật thì ghi các thành phần hợp thành của đơn vị hiện vật):
3. Chất liệu chính:
4. Kích thước (cm): Cao……….. Rộng ……..… Dài ……
Độ dày/sâu………..
ФMiệng ………..ФThân ................... ФĐáy……….
(Ghi rõ các kích thước cơ bản theo hình khối của hiện vật)
5. Trọng lượng (gram/kg):
6. Niên đại (ghi niên đại tuyệt đối, tương đối):
7. Miêu tả (miêu tả ngắn gọn đặc điểm của hiện vật: hình dáng (từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài), màu sắc, đề tài trang trí, kỹ thuật trang trí, dấu vết đặc biệt):
8. Loại hiện vật (di vật, cổ vật, bảo vật quốc gia; nếu là bảo vật quốc gia cần ghi rõ số Quyết định công nhận):
9. Nguồn gốc, xuất xứ (địa điểm sưu tầm; hình thức sưu tầm - hiến tặng, mua, khai quật, tặng, cho…….):
10. Hiện trạng (ghi rõ hiện trạng: nguyên, sứt, phai màu, mọt, đã sửa chữa, phong hóa….):
11. Ghi chép và tư liệu lịch sử có liên quan:
12. Các biện pháp, kỹ thuật đã áp dụng bảo quản (nêu rõ các biện pháp, kỹ thuật đã thực hiện để bảo quản di vật, cổ vật, bảo vật quốc gia trước khi gửi):
13. Thông tin khác:
- Tên tác giả (đối với hiện vật là tác phẩm văn học, nghệ thuật)
Địa chỉ: Số điện thoại:
- Quyền tác giả (nếu có):
14. Ảnh:
Ảnh hiện vật | Ảnh hiện vật |
II. Thông tin về chủ sở hữu:
Họ và tên (trường hợp chủ sở hữu là cá nhân): ...................................................
- Địa chỉ: ........................................................................................................................
- Giấy CMND: Số .................... ngày cấp ......../......./.......... nơi cấp .....................
- Điện thoại: ..................................................................................................................
Tên tổ chức (trường hợp chủ sở hữu là tổ chức): ................................................
- Địa chỉ: .............................................. Điện thoại: ..................................................
- Họ và tên người đại diện theo pháp luật: ............................................................
- Chức vụ: ......................................................................................................................
- Địa chỉ: ........................................................................................................................
- Giấy CMND: Số .................... ngày cấp ......../......./.......... nơi cấp .....................
- Điện thoại: ..................................................................................................................
| (Tên địa phương), ngày..... tháng..... năm..... CHỦ SỞ HỮU/ NGƯỜI ĐƯỢC ỦY QUYỀN (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu - nếu là tổ chức) |
1