Mẫu số 3A
(Ban hành kèm theo Thông tư số 20/2012 /TT-BVHTTDL ngày 28 tháng 12 năm 2012
của Bộ trưởng Bộ Văn hóa, Thể thao và Du lịch)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
____________________________________________________
PHIẾU THÔNG TIN TƯ LIỆU DI SẢN VĂN HÓA PHI VẬT THỂ
I. Thông tin về tư liệu:
1. Phương tiện, thiết bị, vật liệu lưu giữ thông tin di sản văn hóa phi vật thể (1):
2. Tên gọi di sản văn hóa phi vật thể được lưu giữ:
3. Số lượng (nếu tư liệu là 1 đơn vị thì ghi 1, nếu là bộ thì ghi các thành phần hợp thành của đơn vị tư liệu):
4. Kích thước (cm): Cao…….…..….. Rộng ………….…Dày/Sâu……………..
(Chiều dài … chiều rộng … chiều cao………)
5. Trọng lượng (gram):
6. Thông tin về di sản văn hóa phi vật thể được lưu giữ trong tư liệu:
a) Di sản văn hóa phi vật thể thứ 1 (ghi rõ tên): ………………………...……….
b) Di sản văn hóa phi vật thể thứ 2 (ghi rõ tên): ……………………………..….
7. Thời gian thực hiện để hình thành tư liệu (quay phim, chụp ảnh, ghi chép…):
8. Địa điểm thực hiện:
9. Tên tổ chức/ cá nhân thực hiện:
10. Ngôn ngữ của tư liệu:
11. Giá trị của tư liệu di sản văn hóa phi vật thể (đánh giá sơ bộ giá trị lịch sử, văn hóa, khoa học của di sản văn hóa phi vật thể được lưu giữ):
12. Hiện trạng của tư liệu di sản văn hóa phi vật thể (2):
13. Ghi chép và tư liệu khoa học có liên quan:
14. Các biện pháp, kỹ thuật đã áp dụng bảo quản (nêu rõ các biện pháp, kỹ thuật đã thực hiện để bảo quản tư liệu di sản văn hóa phi vật thể trước khi gửi):
15. Nơi lưu giữ tư liệu trước khi gửi:
16. Thông tin khác:
- Số trang:
- Thời lượng: ….. phút
- Dung lượng/ độ lớn file:…..
17. Ảnh:
Ảnh tư liệu (Phương tiện, thiết bị, vật liệu lưu giữ) | Ảnh tư liệu (Phương tiện, thiết bị, vật liệu lưu giữ) |
II. Thông tin về chủ sở hữu:
Họ và tên (trường hợp chủ sở hữu là cá nhân): ...................................................
- Địa chỉ: ........................................................................................................................
- Giấy CMND: Số .................... ngày cấp ......../......./.......... nơi cấp .....................
- Điện thoại: ..................................................................................................................
Tên tổ chức (trường hợp chủ sở hữu là tổ chức): ................................................
- Địa chỉ: ................................................ Điện thoại: .................................................
- Họ và tên người đại diện theo pháp luật: ............................................................
- Chức vụ: ......................................................................................................................
- Địa chỉ: ........................................................................................................................
- Giấy CMND: Số .................... ngày cấp ......../......./.......... nơi cấp .....................
- Điện thoại: ..................................................................................................................
| (Tên địa phương), ngày..... tháng..... năm..... CHỦ SỞ HỮU/ NGƯỜI ĐƯỢC ỦY QUYỀN (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu - nếu là tổ chức) |
Chú thích:
(1) Ghi phương tiện, thiết bị, vật liệu lưu giữ chính (văn bản, băng, đĩa, phim…):
(2) Ghi rõ hiện trạng: - Tình trạng phương tiện, thiết bị, vật liệu lưu giữ: nguyên, không nguyên vẹn (bong, tróc, phai màu,…), đã sửa chữa (chắp, nối….)….
- Tình trạng thông tin lưu giữ (hình ảnh mờ, âm thanh không rõ tiếng…..).
3