Mẫu TK-PNTE
(Ban hành kèm theo Thông tư số 02/2013/TT-BCA ngày 05 tháng 01 năm 2013)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc -------------------- | Ảnh mới chụp cỡ 4 x 6 cm mặt nhìn thẳng, đầu để trần |
TỜ KHAI Dùng cho phụ nữ, trẻ em bị buôn bán từ nước ngoài trở về |
1. Họ và tên (viết chữ in hoa):...................................... 2. Giới tính:..................
Các tên khác (nếu có):.......................................................................................
3. Sinh ngày:........ /........./........... 4. Nơi sinh:....................................................
5. Dân tộc:.................................. 6. Quốc tịch:...................................................
7. Nơi thường trú trước khi ra nước ngoài (ghi rõ số nhà, đường phố, phường, quận, thành phố hoặc thôn, xã, huyện, tỉnh):.........................................................................
............................................................................................................................
8. Rời Việt Nam ngày:....../....../........ bằng phương tiện:...... qua cửa khẩu:......
Giấy tờ đã sử dụng để xuất cảnh (nếu có):............................ số:......................
ngày cấp:....../......../......... cơ quan cấp:..............................................................
9. Tóm tắt hoàn cảnh, quá trình bị bán ra nước ngoài (ghi rõ những thông tin nắm được về các đối tượng đã thực hiện việc mua bán người):..................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
10. Nay xin về thường trú với ai, ở đâu (ghi cụ thể họ tên, địa chỉ, số điện thoại và quan hệ):....................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
11. Trẻ em cùng về (ghi rõ họ tên, giới tính, ngày và nơi sinh, quốc tịch, quan
hệ):................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
12. Tình trạng sức khỏe:........................................................................................
Ảnh trẻ em cỡ 3 x 4 cm | Làm tại............ ngày....... tháng...... năm........ Người khai (Ký, ghi rõ họ tên) |
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Ghi chú: Mỗi người khai 01 bản; trẻ em dưới 14 tuổi cùng về thì khai chung vào tờ khai và dán ảnh (cỡ 3 x 4cm) vào phía dưới tờ khai.