CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ XÁC NHẬN THÔNG TIN HỘ TỊCH

Kính gửi(1): .............................................................................................................

Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu/Tên cơ quan, tổ chức: ...............................................

...............................................................................................................................................

Nơi cư trú của cá nhân (trường hợp chưa có số định danh cá nhân)/Địa chỉ cơ quan, tổ chức:

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

Số định danh cá nhân/Giấy tờ tùy thân(2): ............................................................................

...............................................................................................................................................

Quan hệ với người được cấp xác nhận thông tin hộ tịch(3):...................................................

................................................................................................................................................

Đề nghị cơ quan cấp Xác nhận thông tin hộ tịch cho người có tên dưới đây:

Họ, chữ đệm, tên: ................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ..........................................................................................................

Giới tính:................Dân tộc:.......................................................Quốc tịch: ............................

Số định danh cá nhân: ......................................................................................................

Giấy tờ tùy thân(2): .............................................................................................................

...........................................................................................................................................

Lý do đề nghị xác nhận(4): .................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

Nội dung xác nhận(5):.......................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

Tôi cam đoan các thông tin cung cấp là đúng sự thật và chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật về nội dung cam đoan của mình.

Làm tại: .......................................... , ngày ......... tháng ........ năm ............

Số lượng:...........bản(7).

Phương thức nhận kết quả(8):...............................................................................................

Chú thích:

(1) Ghi rõ tên cơ quan đề nghị cấp Xác nhận thông tin hộ tịch.

(2) Ghi số định danh cá nhân hoặc thông tin về loại giấy tờ tùy thân sử dụng (CCCD/CMND/Hộ chiếu/Giấy tờ hợp lệ thay thế); ghi rõ số, ngày, tháng, năm cấp, cơ quan cấp; bản chụp đính kèm (Ví dụ: Căn cước công dân số 001089123500 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2021). Trường hợp cơ quan, tổ chức đề nghị ghi tên, giấy tờ của người đại diện theo pháp luật;

(3) Trường hợp đề nghị cấp xác nhận thông tin hộ tịch của mình thì ghi Bản thân; trường hợp đề nghị cấp xác nhận thông tin hộ tịch của người khác thì ghi rõ mối quan hệ với người được cấp xác nhận. Ví dụ: Vợ/chồng/con/thực hiện theo ủy quyền;

(4) Mục này dành cho cơ quan, tổ chức đề nghị xác nhận thông tin hộ tịch;

(5) Nêu rõ, đầy đủ nội dung, thời điểm đăng ký ban đầu; nội dung, căn cứ và thời gian thực hiện các việc thay đổi, điều chỉnh thông tin hộ tịch tính đến thời điểm cấp văn bản xác nhận.

Ví dụ: Xác nhận thông tin về việc kết hôn mà cơ quan đăng ký hộ tịch có thẩm quyền đã cho phép thực hiện việc thay đổi họ, chữ đệm, tên, cải chính năm sinh của người vợ hoặc người chồng hoặc hai vợ chồng đã ly hôn.

(6) Trường hợp chủ thể yêu cầu xác nhận thông tin hộ tịch là cơ quan, tổ chức thì ký, đóng dấu của cơ quan, tổ chức theo quy định.

(7) Ghi rõ số lượng đề nghị cấp.

(8) Ghi rõ phương thức nhận kết quả: trực tiếp/trực tuyến/bưu chính. Nếu nhận kết quả qua đường bưu chính thì phải cung cấp địa chỉ nơi nhận và nộp phí dịch vụ bưu chính.