CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI ĐĂNG KÝ LẠI VIỆC NUÔI CON NUÔI
Kính gửi[1]:...............................................................................
Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu:
Nơi cư trú:
Số Căn cước công dân/Chứng minh nhân dân/Hộ chiếu[2]:
Đề nghị đăng ký lại việc nuôi con nuôi cho người có tên dưới đây:
Họ, chữ đệm, tên: Giới tính:
Ngày, tháng, năm sinh:......................................................................
Giấy khai sinh/Căn cước công dân/Chứng minh nhân dân/Hộ chiếu2:
...............................................................................................................................................
Nơi sinh:................................................................................................................................
Nơi cư trú:
Là con nuôi của:
Họ, chữ đệm, tên cha nuôi:
Ngày, tháng, năm sinh: Quốc tịch[3]:
Số Căn cước công dân/Chứng minh nhân dân/Hộ chiếu2:
………………………………………………………………………………………………
Nơi cư trú:
Họ, chữ đệm, tên mẹ nuôi:....................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: Quốc tịch3:
Số Căn cước công dân/Chứng minh nhân dân/Hộ chiếu2:
................................................................................................................................................
Nơi cư trú:
Đã đăng ký nuôi con nuôi tại[4]:
Giấy chứng nhận nuôi con nuôi trong nước/Quyết định nuôi con nuôi có yếu tố nước ngoài số...................... ngày ........ tháng ....... năm.........[5]
Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và đã nộp đầy đủ các giấy tờ hiện có. Tôi chịu trách nhiệm trước pháp luật về việc cam đoan của mình.
Làm tại ......................, ngày ............tháng............năm............
Người yêu cầu
(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên)