Mẫu số 11
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI YÊU CẦU SỬA ĐỔI, CẤP LẠI
BẰNG BẢO HỘ GIỐNG CÂY TRỒNG
Kính gửi1: ……………………………….
1. Chủ Bằng bảo hộ giống cây trồng:
Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………..
Mã số doanh nghiệp/Số Quyết định thành lập (đối với các tổ chức khác) hoặc Số CMND/CCCD/Hộ chiếu/Số định danh cá nhân (trường hợp người đăng ký là cá nhân):
……………………………………………………………………………………………………
Điện thoại: …………………………………………… E-mail: …………………………………
2. Đại diện (Trường hợp người đăng ký nộp đơn qua đại diện):
Tên tổ chức/cá nhân: ……………………………………………
Địa chỉ: ……………………………………………
Mã số doanh nghiệp/Số Quyết định thành lập (đối với các tổ chức khác) hoặc Số CMND/CCCD/Hộ chiếu/Số định danh cá nhân (trường hợp người đăng ký là cá nhân):
…………………………………………………………………………………………
Điện thoại: ……………………………………………E-mail: ……………………………………
3. Thông tin Bằng bảo hộ giống cây trồng yêu cầu sửa đổi, cấp lại
Tên giống:
Tên loài (tên tiếng Việt và tên khoa học):
Số bằng:
4. Lý do sửa đổi, cấp lại:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
5. Thông tin cần thay đổi (nếu có):
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
6. Cam kết
(Tổ chức, cá nhân)…………………………………………… cam đoan mọi thông tin trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
|
Khai tại: ... ngày ... tháng ...năm ...
Người đăng ký/Đại diện
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu nếu có)
|
____________________
1 Cơ quan quản lý nhà nước về bảo hộ giống cây trồng.