Mẫu số 1
QUÂN ĐỘI NHÂN DÂN VIỆT NAM -------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
Số hồ sơ:...................... | Ngày tháng năm 200..... |
BẢN KHAI NGƯỜI HOẠT ĐỘNG KHÁNG CHIẾN
- Họ và tên thường dùng:.............................................................................................
- Ngày, tháng, năm sinh: ............................................................................................
- Cấp bậc:.................................................... chức vụ:...................................................
-Đơn vị: .......................................................................................................................
- Quê quán: .................................................................................................................
- Nơi ở hiện nay: .........................................................................................................
- Tham gia hoạt động kháng chiến từ tháng ................. năm.............. đến 30-4-1975
- Đã được khen thưởng tổng kết thành tích kháng chiến: ............................................
+ Huân chương KC chống Mỹ cứu nước hạng ...........................................................
Quyết định số .................................. ngày ............. tháng ............. năm ................
+ Huy chương KC chống Mỹ cứu nước hạng ............................................
Quyết định số .................................. ngày ............. tháng ............. năm ................
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ | NGƯỜI KHAI KÝ TÊN |
Xác nhận của cơ quan có thẩm quyền
Căn cứ hồ sơ gốc đang quản lý tại: ............................................................................
Chứng nhận đồng chí: ................................................................................................
Tham gia hoạt động kháng chiến từ tháng .......... năm ......... đến 30-4-1975
Thời gian tham gia kháng chiến được tính là: ........... năm ............. tháng
Đã được khen thưởng tổng kết: ..................................................................
Ngày ... tháng ... năm 200...
TRƯỞNG PHÒNG (BAN) CÁN BỘ, QUÂN LỰC | THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (CẤP ĐẦU MỐI TRỰC THUỘC BỘ) |