![](data:image/png;base64,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)
| Mẫu ĐXTN-11 40/2014/TT-BKHCN |
TÊN TỔ CHỨC CHỦ TRÌ ĐỀ TÀI -------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------- |
Số:......../........ V/v: Đề nghị đánh giá, nghiệm thu đề tài khoa học và công nghệ | ……., ngày … tháng … năm 201… |
Kính gửi: Quỹ Phát triển khoa học và công nghệ Quốc gia
Căn cứ Thông tư số..../2014/TT-BKHCN ngày... tháng... năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ quy định việc quản lý các nhiệm vụ khoa học và công nghệ đột xuất có ý nghĩa quan trọng về khoa học và thực tiễn, các nhiệm vụ khoa học và công nghệ tiềm năng do Quỹ Phát triển khoa học và công nghệ Quốc gia tài trợ.
(Tên Tổ chức chủ trì đề tài) đề nghị Quỹ Phát triển khoa học và công nghệ Quốc gia xem xét và tổ chức đánh giá, nghiệm thu kết quả thực hiện đề tài khoa học và công nghệ sau đây:
Tên đề tài:........................................................................................................................
Mã số:..............................................................................................................................
Hợp đồng số: ...................................................................................................................
Thời gian thực hiện theo hợp đồng: từ......................... đến............................................
Thời gian được điều chỉnh, gia hạn (nếu có) đến:..........................................................
Chủ nhiệm đề tài: ...........................................................................................................
Kèm theo công văn này là hồ sơ đánh giá kết quả đề tài, gồm:
1. Báo cáo tổng hợp kết quả thực hiện đề tài, báo cáo chi tiết tình hình sử dụng kinh phí đề tài;
2. Hợp đồng kèm theo thuyết minh đề tài đã được phê duyệt;
3. Biên bản kiểm tra tình hình triển khai thực hiện của đề tài (kèm theo các báo cáo định kỳ thực hiện đề tài);
4. Văn bản liên quan đến việc tổ chức thực hiện đề tài (nếu có);
5. Tài liệu về kết quả đo đạc, kiểm định, đánh giá các sản phẩm của đề tài do các tổ chức có thẩm quyền thực hiện (nếu có);
6. Các văn bản xác nhận và tài liệu liên quan đến việc công bố, xuất bản, tiếp nhận và sử dụng kết quả nghiên cứu của đề tài (nếu có);
7. Bản vẽ thiết kế (đối với sản phẩm là máy, thiết bị...), các số liệu điều tra, khảo sát gốc, sổ nhật ký hoặc sổ số liệu gốc của đề tài (nếu có);
8. Các tài liệu liên quan khác (nếu có). Số lượng hồ sơ gồm:
- 01 bộ (bản gốc) đầy đủ tài liệu kể trên, đóng bìa cứng;
- 01 bản điện tử về các file báo cáo (dạng PDF, không cài đặt bảo mật).
Đề nghị Quỹ Phát triển khoa học và công nghệ Quốc gia xem xét và tổ chức đánh giá, nghiệm thu kết quả đề tài./.
Nơi nhận: - Như trên; - ......
| THỦ TRƯỞNG TỔ CHỨC CHỦ TRÌ ĐỀ TÀI (Họ, tên, chữ ký và đóng dấu) |