MẪU SỐ 03
(Ban hành kèm theo Thông tư số 26/2012/TT-BLĐTBXH ngày 12 tháng 11 năm 2012)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
TỜ KHAI CỦA NGƯỜI NHẬN NUÔI DƯỠNG, CHĂM SÓC NGƯỜI KHUYẾT TẬT
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):
2. Sinh ngày ….. tháng …. năm ……………..
3. Giới tính: ……………………
4. Nơi đăng ký thường trú hiện nay:..........................................................................
...................................................................................................................................
5. Nơi sinh: ...............................................................................................................
6. Dân tộc: ................................................................................................................
7. Thuộc hộ gia đình:.................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
8. Các loại giấy tờ kèm theo Tờ khai này (nếu có, ghi cụ thể):
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng sự thực tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
Xác nhận của UBND xã
| Ngày …. tháng …. năm 20… (Người khai ký, ghi rõ họ tên) |