PHỤ LỤC SỐ V
MẪU THÔNG BÁO MẤT CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ CHỨNG KHOÁN HOẶC THAY ĐỔI THÔNG TIN XÁC NHẬN NHÂN THÂN TRONG CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ CHỨNG KHOÁN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 197/2015/TT-BTC ngày 03/12/2015 của Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định về hành nghề chứng khoán)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------
THÔNG BÁO MẤT CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ CHỨNG KHOÁN HOẶC
THAY ĐỔI THÔNG TIN XÁC NHẬN NHÂN THÂN TRONG
CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ CHỨNG KHOÁN
(Chọn một trong các trường hợp)
Kính gửi: Ủy ban Chứng khoán Nhà nước
1. Họ và tên: …………………….. (chữ in hoa); Giới tính:...............................................
2. Ngày tháng năm sinh:.................................................................................................
3. Quốc tịch:....................................................................................................................
4. Giấy CMND/Hộ chiếu số:................ cấp ngày:……….. tại:........................................
5. Số điện thoại liên lạc:………………; Địa chỉ liên lạc:..................................................
6. Loại chứng chỉ hành nghề chứng khoán hiện có:
CHỨNG CHỈ…………………… Số:……………. ngày cấp:............................................
7. Lý do thông báo với Ủy ban Chứng khoán Nhà nước:
a) Trường hợp 1. Bị mất chứng chỉ hành nghề chứng khoán
Ngày mất/ngày phát hiện bị mất:....................................................................................
b) Trường hợp 2. Thay đổi thông tin xác nhận nhân thân trong chứng chỉ hành nghề chứng khoán:
Nội dung thông tin trước khi thay đổi:............................................................................
Nội dung thông tin sau khi thay đổi:...............................................................................
Tôi xin cam kết hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác, trung thực của nội dung thông báo này.
Hồ sơ gửi kèm: | …….., ngày……tháng……năm…….. NGƯỜI THÔNG BÁO (Ký, ghi rõ họ tên) |
Nguồn: Thông tư 197/2016/TT-BTC