A. Người điều khiển phương tiện (Skipper/Master’s Detail):
- Họ và tên/Full name: …………………………;
- Quốc tịch/Nationality: ………………………..;
- Hộ chiếu số/Passport No: …………………..;
- Giấy thông hành số/Border Pass No: …….;
+ Ngày cấp/Issue Date: ……………………….;
+ Nơi cấp/Issue Place: ………………………..;
- Địa chỉ/Address: …………………………….;
B. Nhận dạng phương tiện/Detail of means of transportation:
- Loại/Type: …………………………………….;
- Nhãn hiệu/Label or mark: …………………..;
- Biển kiểm soát số/Licence Plate No: ……...;
- Nước đăng ký/Registering Country: ……….;
- Tải trọng/Loading Capacity: ………..……..;
C. Chủ sở hữu phương tiện/Owner of means of transportation:
Khai báo, nếu người điều khiển không là chủ sở hữu phương tiện (gồm: cá nhân, công ty, cơ quan) /Full in, if Master is not the Owner of means of transportation (included: private, company, organization)
+ Họ và tên/Full name: ………………………;
+ Quốc tịch/Nationality: ………………………;
+ Địa chỉ/Address: …………………………….;
D. Giấy phép cho PTVT qua biên giới/Permitted Document of means of transportation:
- Giấy phép qua biên giới số/Transit No: ……;
- Ngày cấp/Issue date: ……………………….;
- Cơ quan cấp/Issue by: ……………………….;
- Thời hạn cho phép/Duration Allowed for being in Việt Nam: ……. ngày/days;
Ngày tái xuất/Re-exportation date: …….;
- Phạm vi hoạt động/Travelling Area: ………;
- Cửa khẩu tái xuất/Exit Checkpoint: ……….;
E. Thông tin về hàng hóa, hành khách (informations of commodity, passengers):
□ Hàng hóa/Commodity:
- Tên hàng/goods name: ……………………..;
- Tờ khai hải quan số/declaration No:
………………………….…..ngày: …/…/20...;
□ Số lượng/numbers: ………..khách/passengers;
|
I. XÁC NHẬN TẠM NHẬP (TEMPORARY-IMPORT)
1. Xác nhận của công chức tiếp nhận hồ sơ: (Authentication of customs documents receiver)
□ Miễn kiểm tra;
□ Kiểm tra phương tiện vận tải;
Ký, đóng dấu công chức
(Signature and stamp)
…………….
2. Xác nhận của công chức kiểm tra, giám sát: (Authentication of examiner of means of transportation)
□ Biên bản vi phạm (nếu có);
Kết quả: ………………………………….
………………………………………………;
Phương tiện qua cửa khẩu hồi:
…….. giờ ….. ngày …./…../20…..
Ký, đóng dấu công chức:
(Signature and stamp)
……………..
|