Từ 01/07/2025, hồ sơ cấp thẻ BHYT bao gồm những giấy tờ gì theo Luật Bảo hiểm y tế mới?

Từ 01/07/2025, hồ sơ cấp thẻ BHYT bao gồm những giấy tờ gì theo Luật Bảo hiểm y tế mới?

Căn cứ tại khoản 11 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 (được sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024) có hiệu lực từ 01/7/2025 quy định hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) như sau:

(1) Tờ khai tham gia BHYT của cơ quan, tổ chức, đơn vị, cá nhân, hộ gia đình đối với người tham gia BHYT lần đầu;

(2) Danh sách tham gia BHYT của đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi khoản 10 Điều 1 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024) do người sử dụng lao động lập trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày người lao động thuộc đối tượng tham gia BHYT.

- Trường hợp người tham gia BHYT thuộc đối tượng quy định tại điểm b và điểm đ khoản 1 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi khoản 10 Điều 1 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024) tự nộp, hồ sơ là tờ khai quy định tại điểm a khoản này nộp cho cơ quan bảo hiểm xã hội trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày được xác định thuộc đối tượng tham gia BHYT;

(3) Danh sách tham gia BHYT của các đối tượng quy định tại các khoản 2, 3, 4 và 5 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi khoản 10 Điều 1 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024) do UBND cấp xã lập theo hộ gia đình, trừ đối tượng thuộc danh sách quy định tại điểm d và điểm đ khoản này;

(4) Danh sách tham gia BHYT của các đối tượng do Bộ Giáo dục và Đào tạo, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và các Bộ, ngành khác quản lý quy định tại điểm n khoản 3, điểm b khoản 4 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi khoản 10 Điều 1 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024) do các cơ sở giáo dục, cơ sở giáo dục nghề nghiệp lập;

(5) Danh sách tham gia BHYT của các đối tượng do Bộ Quốc phòng, Bộ Công an quản lý quy định tại các điểm a, c, e và h khoản 1, các điểm a, b, c, d, l và n khoản 3, điểm b khoản 4 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi khoản 10 Điều 1 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024) và danh sách của đối tượng quy định tại điểm i khoản 1 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi khoản 10 Điều 1 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024) do Bộ Quốc phòng và Bộ Công an lập.

Trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ quy định tại (1), cơ quan bảo hiểm xã hội phải cấp thẻ BHYT cho người tham gia BHYT và thông báo hoặc giao thẻ cho cơ quan, tổ chức quản lý, lập danh sách đối tượng.

Lưu ý: Chính phủ quy định việc cấp thẻ BHYT bằng bản giấy và bằng bản điện tử.

Từ 01/07/2025, hồ sơ cấp thẻ BHYT bao gồm những giấy tờ gì theo Luật Bảo hiểm y tế mới? (Hình từ Internet)

Phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT

Căn cứ tại Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi khoản 16 Điều 1 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024) quy định người tham gia BHYT được quỹ BHYT thanh toán các chi phí sau đây:

- Khám bệnh, chữa bệnh, bao gồm cả khám bệnh, chữa bệnh từ xa, hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh từ xa, khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình, khám bệnh, chữa bệnh tại nhà, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

- Vận chuyển người bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d, đ, e, h, i, o và r khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi khoản 10 Điều 1 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024) trong trường hợp đang điều trị nội trú hoặc cấp cứu phải chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Điều 27 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi khoản 22 Điều 1 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024);

- Chi phí cho sử dụng dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc, thiết bị y tế, máu, chế phẩm máu, khí y tế, vật tư, dụng cụ, công cụ, hóa chất sử dụng trong khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế.

Mức hưởng BHYT của người tham gia BHYT

Theo quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi khoản 17 Điều 1 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024) quy định mức hưởng BHYT của người tham gia BHYT như sau:

(1) Người tham gia BHYT khi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Điều 26 và Điều 27 của Luật này được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d, đ, e, h, i, o, r và s khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi khoản 10 Điều 1 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024). Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng BHYT của đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d và đ khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi khoản 10 Điều 1 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024) được chi trả từ nguồn kinh phí BHYT dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định;

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, bao gồm:

+ Trạm y tế; cơ sở khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình;

+ Trạm y tế quân - dân y, phòng khám quân - dân y;

+ Trung tâm y tế cấp huyện có hoạt động khám bệnh, chữa bệnh được cấp giấy phép hoạt động theo hình thức tổ chức là phòng khám; 

+  Y tế cơ quan, đơn vị, tổ chức do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định; cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu trong quân đội, công an do Bộ trưởng Bộ Quốc phòng, Bộ trưởng Bộ Công an quy định. 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực;

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm của những lần đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản 3, các điểm a, b, c, đ và e khoản 4, khoản 5 Điều này, Điều 26 và Điều 27 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi khoản 22 Điều 1 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024) lớn hơn 6 lần mức tham chiếu;

- 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3, điểm a và điểm g khoản 4 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi khoản 10 Điều 1 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024);

- 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng khác.

(2) Người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được hưởng quyền lợi BHYT theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

(3) Người đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu và cấp cơ bản khi khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu do thay đổi nơi tạm trú, nơi lưu trú thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản phù hợp với nơi tạm trú, lưu trú mới và được quỹ BHYT thanh toán theo quy định tại (1). Bộ trưởng Bộ Y tế quy định thủ tục, trường hợp lưu trú được khám bệnh, chữa bệnh BHYT quy định tại (3).

(4) Người tham gia BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu, không đúng quy định về chuyển người bệnh quy định tại Điều 26 và Điều 27 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi khoản 22 Điều 1 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024), trừ trường hợp quy định tại khoản 3 và khoản 5 Điều này, được quỹ BHYT thanh toán theo tỷ lệ phần trăm của mức hưởng quy định tại (1) như sau:

- 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định;

- 100% mức hưởng đối với người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu;

- 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu;

- 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản;

- 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện;

- Từ 50% đến 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản căn cứ kết quả xếp cấp chuyên môn kỹ thuật theo lộ trình và tỷ lệ mức hưởng cụ thể do Chính phủ quy định, trừ trường hợp quy định tại điểm a và điểm đ khoản 4 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi khoản 10 Điều 1 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024);

- 40% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu, trừ trường hợp quy định tại các điểm a, b, đ và h khoản 4 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi khoản 10 Điều 1 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024) ;

- 50% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú theo lộ trình do Chính phủ quy định và 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú trong trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh.

(5) Người tham gia BHYT được hưởng 100% mức hưởng quy định tại (1) khi khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trong trường hợp cấp cứu.

Ngoài ra, Chính phủ quy định chi tiết mức hưởng đối với đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d và đ khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi khoản 10 Điều 1 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024); quy định mức hưởng đối với trường hợp người tham gia BHYT sử dụng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu và các trường hợp khác không thuộc quy định tại (1).