|
ỦY BAN NHÂN DÂN
TỈNH KHÁNH HÒA
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 2342/QĐ-UBND
|
Khánh Hòa, ngày 26 tháng 08 năm
2015
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH
CHÍNH THEO CƠ CHẾ MỘT CỬA LIÊN THÔNG: ĐĂNG KÝ KHAI SINH, ĐĂNG KÝ THƯỜNG TRÚ,
CẤP THẺ BẢO HIỂM Y TẾ CHO TRẺ EM DƯỚI 6 TUỔI TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH KHÁNH HÒA
CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH KHÁNH HÒA
Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân
dân ngày 26 tháng 11 năm 2003;
Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm
2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính;
Căn cứ Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 5 năm
2013 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến
kiểm soát thủ tục hành chính;
Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP ngày 07 tháng 02
năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành
chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính;
Xét đề nghị của Giám đốc Sở Tư pháp tại Tờ trình số
1758/STP-HCTP ngày 17/8/2015,
QUYẾT ĐỊNH
Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này thủ tục hành chính theo cơ chế một cửa liên
thông: đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú, cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em
dưới 6 tuổi trên địa bàn tỉnh Khánh Hòa.
Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.
Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Tư
pháp, Giám đốc Công an tỉnh, Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh; Giám đốc Sở Y tế;
Thủ trưởng các cơ quan, ban, ngành; Chủ tịch Ủy ban nhân dân các huyện, thị xã,
thành phố; Chủ tịch Ủy ban nhân dân các xã, phường, thị trấn và các tổ chức cá
nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Cục Kiểm soát TTHC (Bộ Tư pháp);
- Sở Tư pháp;
- Công an tỉnh;
- Sở Y tế;
- Bảo hiểm xã hội tỉnh;
- Công an: thị xã Ninh Hòa; TP. Nha Trang; TP. Cam Ranh;
- Bảo hiểm xã hội các huyện, thị xã, thành phố;
- UBND các huyện, thị xã, thành phố;
- UBND các xã, phường, thị trấn;
- Công an các xã, thị trấn (thuộc các huyện: Vạn Ninh; Diên Khánh; Cam Lâm; Khánh
Sơn; Khánh Vĩnh);
- Trung tâm Công báo;
- Cổng Thông tin điện tử tỉnh;
- Lưu: VT, DL.
|
KT. CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH
Nguyễn Duy Bắc
|
THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THE0 CƠ CHẾ MỘT CỬA LIÊN
THÔNG: ĐĂNG KÝ KHAI SINH, ĐĂNG KÝ THƯỜNG TRÚ, CẤP THẺ BẢO HIỂM Y TẾ CHO TRẺ EM
DƯỚI 6 TUỔI TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH KHÁNH HÒA
(Ban hành kèm theo Quyết
định số 2342/QĐ-UBND ngày 26 tháng 8 năm 2015 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh
Khánh Hòa)
Phần I.
DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
|
STT
|
Tên thủ tục hành chính
|
|
1
|
Liên thông các thủ tục hành chính: Đăng ký khai sinh, Đăng
ký thường trú, Cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi.
|
|
2
|
Liên thông các thủ tục hành chính: Đăng ký khai sinh, cấp thẻ
bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi.
|
Phần II.
NỘI DUNG CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
I. Thủ tục đăng ký khai sinh, đăng ký thường
trú, cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi
1.
Trình tự thực hiện
Bước 1: Công dân có yêu cầu thực hiện liên thông các thủ tục hành chính nộp hồ
sơ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú của
người mẹ; nếu không xác định được nơi cư trú của người mẹ, thì nộp tại Ủy ban nhân
dân cấp xã, nơi cư trú của người cha. Trong trường hợp không xác định được nơi
cư trú của người mẹ và người cha, thì nộp tại Ủy ban nhân dân cấp xã nơi trẻ em
đang sinh sống trên thực tế.
Đối với
trường hợp trẻ em bị bỏ rơi: Người đang tạm thời nuôi dưỡng trẻ nộp hồ sơ tại Ủy ban nhân dân cấp xã, nơi cư trú của người đang tạm
thời nuôi dưỡng trẻ.
Bước 2: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Ủy ban nhân dân cấp xã thực hiện
kiểm tra hồ sơ:
- Hướng dẫn
người dân lựa chọn, đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu. Việc hướng dẫn phải chính
xác, đầy đủ và rõ ràng.
- Trường hợp
người dân chưa có Tờ khai đăng ký khai sinh, Phiếu báo thay đổi hộ khẩu, nhân
khẩu, Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế thì cung cấp cho người
dân các mẫu giấy tờ và hướng dẫn người dân khai đúng biểu mẫu.
- Trường hợp
hồ sơ của người dân đầy đủ, đúng quy định thì tiếp nhận hồ sơ và tạm thu lệ phí
đăng ký thường trú cho trẻ em (nếu có); viết giấy nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả
cho người dân. Trong giấy hẹn trả kết quả phải ghi rõ yêu cầu của người dân,
giấy tờ đã nộp trong hồ sơ và thời gian trả kết quả thực hiện liên thông các
thủ tục hành chính.
- Trường hợp
không thuộc thẩm quyền tiếp nhận, giải quyết thì giải thích, hướng dẫn cụ thể
để người dân đến đúng cơ quan có thẩm quyền giải quyết theo quy định của pháp luật.
Bước 3: Ủy ban nhân dân cấp xã thực hiện:
- Đăng ký
khai sinh;
- Lập và chuyển
hồ sơ đăng ký thường trú kèm lệ phí (nếu có) đến cơ quan có thẩm quyền đăng ký
cư trú.
- Lập và chuyển
hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế đến cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp huyện.
Bước 4:
-
Giải quyết đăng ký thường trú:
Ngay sau
khi nhận được hồ sơ và lệ phí đăng ký thường trú (nếu có) do Ủy ban nhân dân
cấp xã chuyển đến, cơ quan có thẩm quyền đăng ký cư trú kiểm tra tính hợp pháp,
đầy đủ của hồ sơ.
+ Trường hợp
hồ sơ, lệ phí đầy đủ, đúng quy định thì thực hiện đăng ký và trả kết quả cùng
biên lai thu lệ phí đăng ký thường trú (nếu có) cho Ủy ban nhân dân cấp xã (để
trả cho người dân).
+ Trường hợp
hồ sơ chưa đúng quy định thì ngay sau khi tiếp nhận hồ sơ, cơ quan đăng ký cư
trú thông báo cho Ủy ban nhân dân cấp xã biết để hoàn thiện hồ sơ và gửi lại cho
cơ quan đăng ký cư trú để đăng ký thường trú cho trẻ em.
+ Trường hợp
hồ sơ không đủ điều kiện đăng ký thường trú thì cơ quan đăng ký cư trú có văn
bản trả lời kèm theo hồ sơ trả lại cho Ủy ban nhân dân cấp xã biết để xử lý theo
quy định.
-
Cấp thẻ bảo hiểm y tế:
Ngay sau
khi nhận được hồ sơ do Ủy ban nhân dân cấp xã chuyển đến, BHXH cấp huyện có
trách nhiệm kiểm tra hồ sơ đã nhận được.
+ Trường hợp
hồ sơ đầy đủ, đúng quy định thì thực hiện cấp thẻ BHYT.
+ Trường hợp
hồ sơ chưa đầy đủ hoặc chưa đúng quy định thì cơ quan BHXH cấp huyện thông báo
cho Ủy ban nhân dân cấp xã biết để hoàn thiện hồ sơ và gửi lại cho cơ quan BHXH
cấp huyện để cấp thẻ BHYT cho trẻ em.
Bước 5: Chuyển kết quả đăng ký thường trú và cấp thẻ BHYT cho Ủy ban nhân dân
cấp xã.
- Cơ quan có
thẩm quyền đăng ký cư trú chuyển kết quả đăng ký thường trú cho Ủy ban nhân dân
cấp xã. Người được giao chuyển hồ sơ của Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm kiểm
tra các thông tin được ghi trong sổ hộ khẩu và ký nhận vào sổ theo dõi giải
quyết hộ khẩu.
- BHXH cấp
huyện chuyển kết quả cấp thẻ BHYT cho Ủy ban nhân dân cấp xã tại Bộ phận tiếp
nhận và trả kết quả của BHXH cấp huyện. Người được giao chuyển hồ sơ của Ủy ban
nhân dân cấp xã có trách nhiệm kiểm tra các thông tin được ghi trong Thẻ bảo
hiểm y tế.
Trường hợp
thông tin trong Sổ hộ khẩu, Thẻ bảo hiểm y tế có sự nhầm lẫn, sai sót do lỗi của
cơ quan thực hiện thủ tục hành chính thì cơ quan đó có trách nhiệm chỉnh sửa
ngay trong ngày.
Tùy điều
kiện và tình hình thực tế, các địa phương có thể lựa chọn việc chuyển hồ sơ và
trả thẻ BHYT cho Ủy ban nhân dân cấp xã bằng các hình thức khác phù hợp.
Bước 6: Công dân nhận kết quả đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú, thẻ BHYT
tại Bộ phận một cửa của Ủy ban nhân dân cấp xã.
2. Cách
thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp tại Ủy ban nhân dân
cấp xã hoặc ủy quyền cho người khác thực hiện thay.
3.
Thành phần hồ sơ
3.1.
Hồ sơ công dân nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Ủy ban nhân dân cấp
xã:
a) Đăng
ký khai sinh:
- Tờ khai đăng
ký khai sinh theo mẫu quy định
- Giấy chứng
sinh do cơ sở y tế, nơi trẻ em sinh ra cấp; nếu trẻ em sinh ra ngoài cơ sở y
tế, thì Giấy chứng sinh được thay bằng văn bản xác nhận của người làm chứng.
Trong trường hợp không có người làm chứng, thì người đi khai sinh phải làm giấy
cam đoan về việc sinh là có thực;
- Trường hợp
đăng ký khai sinh cho trẻ em bị bỏ rơi thì nộp: biên bản về việc trẻ em bị bỏ
rơi thay cho giấy chứng sinh; giấy tờ chứng minh đã thông báo tìm cha, mẹ đẻ của
trẻ trên Đài phát thanh hoặc Đài truyền hình địa phương.
- Trường hợp
đăng ký khai sinh cho trẻ em sinh ra do mang thai hộ thì nộp thêm văn bản chứng
minh việc mang thai hộ theo quy định của pháp luật.
- Trường hợp
ủy quyền cho người khác làm thay phải có văn bản ủy quyền được công chứng/chứng
thực hợp lệ. Nếu người được ủy quyền là ông, bà, cha, mẹ, con, vợ, chồng, anh,
chị, em ruột của người ủy quyền thì không cần văn bản ủy quyền nhưng phải có
giấy tờ chứng minh về mối quan hệ nêu trên.
- Bản sao kèm
bản chính để đối chiếu hoặc bản sao có chứng thực các giấy tờ sau:
+ Giấy chứng
nhận kết hôn của cha mẹ trẻ em (nếu cha, mẹ của trẻ em có đăng ký kết hôn);
+ Chứng
minh nhân dân/hộ chiếu để xác định về cá nhân người được ủy quyền làm thay;
+ Sổ hộ khẩu/Sổ
đăng ký tạm trú của người mẹ (hoặc người cha), người nuôi dưỡng (đối với trẻ bị
bỏ rơi)/giấy tờ chứng minh nơi trẻ đang sinh sống trên thực tế để làm căn cứ
xác định thẩm quyền đăng ký hộ tịch theo quy định.
b) Đăng
ký thường trú:
- Phiếu báo
thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu theo mẫu quy định
- Bản chính
Sổ hộ khẩu (của cha/mẹ/người nuôi dưỡng)
Trường hợp
trẻ em có cha, mẹ nhưng không đăng ký thường trú cùng cha, mẹ mà đăng ký thường
trú cùng với người khác thì phải có ý kiến bằng văn bản của cha, mẹ, có xác nhận
của Ủy ban nhân dân cấp xã; ý kiến đồng ý của chủ hộ và Sổ hộ khẩu của chủ hộ.
c) Cấp thẻ
BHYT: Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế theo mẫu quy định
3.2.
Hồ sơ Ủy ban nhân dân cấp xã chuyển cho cơ quan có thẩm quyền đăng ký cư trú và BHXH cấp
huyện (sau khi đăng ký khai sinh)
a) Đăng
ký thường trú
- Bản sao Giấy
khai sinh;
- Phiếu báo
thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu (Mẫu HK02);
- Bản chính Sổ hộ khẩu.
- Trường hợp
trẻ em có cha, mẹ nhưng không đăng ký thường trú cùng cha, mẹ mà đăng ký thường
trú cùng với người khác: Văn bản thể hiện ý kiến của cha, mẹ có xác nhận của Ủy
ban nhân dân cấp xã; ý kiến đồng ý của chủ hộ và Sổ hộ khẩu của chủ hộ.
- Lệ phí đăng
ký (nếu có)
b) Cấp thẻ
BHYT
- Tờ khai
tham gia BHYT (Mẫu TK1-TS);
- Danh sách
đề nghị cấp thẻ BHYT (Mẫu D03-TS).
4. Số lượng
hồ sơ: 01 bộ
5. Thời
hạn giải quyết hồ sơ: 9 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ
hồ sơ theo quy định. Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ, cần hoàn thiện thêm thì không
quá 11 ngày làm việc. Cụ thể:
- Sau khi tiếp
nhận hồ sơ, công chức tư pháp - hộ tịch của Ủy ban nhân dân cấp xã thực hiện
đăng ký khai sinh ngay trong ngày; trường hợp hồ sơ tiếp nhận sau 15 giờ mà
không giải quyết được ngay trong ngày thì tiến hành giải quyết trong ngày làm
việc tiếp theo. (01 ngày)
- Trong thời
hạn 02 ngày làm việc kể từ ngày đăng ký khai sinh xong, UBND cấp xã có trách nhiệm:
+ Lập và
chuyển hồ sơ đăng ký thường trú kèm lệ phí (nếu có) cho cơ quan có thẩm quyền
đăng ký thường trú;
+ Lập và
chuyển hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế đến cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp huyện.
- Sau khi nhận
được hồ sơ và lệ phí đăng ký thường trú (nếu có) do Ủy ban nhân dân cấp xã chuyển
đến, trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, cơ quan đăng ký cư trú thực hiện đăng ký thường trú cho trẻ em và trả kết
quả đăng ký thường trú cùng biên lai thu lệ phí đăng ký thường trú (nếu có) cho
Ủy ban nhân dân cấp xã để trả cho người dân.
- Sau khi nhận
được hồ sơ do Ủy ban nhân dân cấp xã chuyển đến, trong thời hạn 05 ngày làm
việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, Bảo hiểm xã hội cấp huyện thực hiện cấp thẻ
bảo hiểm y tế cho trẻ em và chuyển cho Ủy ban nhân dân cấp xã tại Bộ phận tiếp
nhận và trả kết quả của Bảo hiểm xã hội cấp huyện.
- Trong thời
hạn 01 ngày làm việc kể từ ngày nhận được kết quả
giải quyết đăng ký thường trú, cấp thẻ
bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi, Ủy ban nhân dân cấp xã trả kết quả cho người yêu cầu thực hiện
thủ tục hành chính liên thông.
Lưu ý: Thời hạn hoàn thiện hồ sơ: Sau khi nhận
được thông báo của cơ quan đăng ký cư trú, cơ quan Bảo hiểm xã hội về việc hồ
sơ chưa đầy đủ hoặc chưa đúng quy định, trong thời hạn chậm nhất là 02 ngày
làm việc, công chức tư pháp - hộ tịch của Ủy ban nhân dân cấp xã có trách
nhiệm kiểm tra, xem xét, tự hoàn thiện hồ sơ hoặc liên hệ với người dân để yêu
cầu hoàn thiện hồ sơ; sau đó, chuyển lại hồ sơ cho cơ quan có thẩm quyền để
đăng ký thường trú, chuyển lại hồ sơ cho BHXH cấp huyện để cấp thẻ BHYT cho trẻ
em dưới 6 tuổi.
6. Đối tượng
thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân có yêu cầu thực
hiện liên thông các thủ tục hành chính
7. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:
- Ủy ban nhân
dân cấp xã;
- Cơ quan có
thẩm quyền đăng ký thường trú:
+ Công an
xã/thị trấn (đối với các huyện: Vạn Ninh, Diên Khánh, Cam Lâm, Khánh Vĩnh,
Khánh Sơn);
+ Công an
thị xã/thành phố (đối với thị xã Ninh Hòa, TP. Nha Trang, TP. Cam Ranh).
- Bảo hiểm
xã hội cấp huyện.
8. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:
- Giấy
khai sinh
- Sổ hộ khẩu (đã ghi tên trẻ)
- Thẻ BHYT
9. Lệ phí:
9.1.
Đăng ký khai sinh: Không
9.2.
Đăng ký thường trú:
a) Các trường
hợp không thu lệ phí đăng ký cư trú:
- Con dưới
18 tuổi của liệt sĩ.
- Con dưới
18 tuổi của thương binh.
- Hộ nghèo
theo chuẩn của tỉnh
- Công dân
thuộc các xã vùng cao: xã Khánh Trung, xã Khánh Bình, xã Cầu Bà, xã Liên Sang, xã
Giang Ly, xã Khánh Thượng, xã Khánh Hiệp, xã Khánh Thành, xã Khánh Phú, xã Sơn
Thái (huyện Khánh Vĩnh); xã Sơn Trung, xã Thành Sơn, xã Sơn Hiệp, xã Ba Cụm Nam,
xã Sơn Bình, xã Sơn Lâm (huyện Khánh Sơn).
b) Mức
thu:
- Các phường
thuộc TP. Nha Trang: 10.000 đồng/lần
- Các khu vực
còn lại: 5.000 đồng/lần
9.3.
Cấp thẻ BHYT:
Không
10. Tên mẫu đơn, tờ khai:
- Tờ khai đăng
ký khai sinh (mẫu TP/HT-2012-TKKS.1)
- Phiếu báo thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu (Mẫu HK02);
- Tờ khai
tham gia BHYT (Mẫu TK1-TS);
- Danh sách
đề nghị cấp thẻ BHYT (Mẫu D03-TS)
11. Yêu
cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:
- Cá nhân có
yêu cầu thực hiện liên thông các thủ tục hành chính có quyền lựa chọn áp dụng hoặc
không áp dụng thực hiện liên thông các thủ tục hành chính.
- Trường hợp
người nộp hồ sơ có yêu cầu nhận kết quả từng loại thủ tục trực tiếp tại cơ quan
có thẩm quyền giải quyết thì khi nộp hồ sơ tại UBND cấp xã phải yêu cầu cụ thể để ghi vào phiếu hẹn và người nộp hồ sơ sẽ được
trực tiếp nhận kết quả theo yêu cầu tại các cơ quan có thẩm quyền giải quyết.
- Liên thông
các thủ tục hành chính đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú, cấp thẻ bảo hiểm
y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi: Áp dụng đối với trường hợp đăng ký khai sinh thuộc
thẩm quyền giải quyết của UBND cấp xã và các cơ quan có thẩm quyền giải quyết TTHC
trên cùng địa bàn một huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh.
- Cá nhân có
yêu cầu thực hiện liên thông các thủ tục hành chính không có điều kiện trực tiếp
đến Ủy ban nhân dân cấp xã để nộp hồ sơ thì có thể ủy quyền cho người khác làm
thay. Việc ủy quyền thực hiện theo quy định của pháp luật hiện hành.
- Quy trình
giải quyết thủ tục hành chính theo cơ chế một cửa liên thông phải đảm bảo quy
định tại Quyết định số 14/2015/QĐ-UBND ngày 30 tháng 6 năm 2015 ban hành quy
định thực hiện cơ chế một cửa, cơ chế một cửa liên thông tại cơ quan hành chính
nhà nước tỉnh Khánh Hòa.
12. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành
chính:
- Văn bản hợp
nhất Luật cư trú số 03/VBHN-VPQH ngày 11/7/2013 của Văn phòng Quốc hội;
- Luật Bảo
hiểm y tế năm 2008 được sửa đổi bổ sung tại Luật sửa đổi,
bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế năm 2014;
- Nghị định
số 158/2005/NĐ-CP ngày 27/12/2005 của Chính phủ về đăng ký, quản lý hộ tịch;
- Nghị định
số 06/2012/NĐ-CP ngày 02/12/2012 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của
các Nghị định về hộ tịch, hôn nhân và gia đình và chứng thực;
- Nghị định
số 31/2014/NĐ-CP ngày 18 tháng 4 năm 2014 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Cư trú;
- Thông tư
số 05/2012/TT-BTP ngày 23/5/2012 của Bộ Tư pháp về sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 08.a/2010/TT-BTP
ngày 25 tháng 3 năm 2010 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ,
sử dụng sổ, biểu mẫu hộ tịch.
- Thông tư
số 35/2014/TT-BCA ngày 09/9/2014 của Bộ Công an quy định chi tiết thi hành một số
điều của Luật Cư trú và Nghị định 31/2014/NĐ-CP ngày 18 tháng 4 năm 2014 của Chính
phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Cư trú.
- Thông tư
số 36/2014/TT-BCA ngày 09/9/2014 của Bộ Công an quy định về biểu mẫu sử dụng trong
đăng ký, quản lý cư trú.
- Thông tư
số 61/2014/TT-BCA ngày 20/11/2014 của Bộ Công an quy định về quy trình đăng ký
cư trú;
- Thông tư
liên tịch số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT ngày 15/5/2015 của Bộ Tư pháp, Bộ Công an, Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện liên thông các thủ tục hành chính
về đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú, cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới
6 tuổi.
- Quyết định
số 1018/QĐ-BHXH ngày 10/10/2014 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam sửa đổi bổ sung
một số nội dung tại các quyết định ban hành quy định quản lý thu, chi bảo hiểm
xã hội, bảo hiểm y tế;
- Quyết định
số 45/2007/QĐ-UBND ngày 13 tháng 9 năm 2007 của Ủy ban nhân dân tỉnh Khánh Hòa
về việc quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng lệ phí hộ tịch
trên địa bàn tỉnh Khánh Hòa.
- Quyết định
số 23/2008/QĐ-UBND ngày 28 tháng 4 năm 2008 của Ủy ban nhân dân tỉnh Khánh Hòa
về việc bãi bỏ một số nội dung lệ phí hộ tịch.
- Nghị quyết
số 09/2008/NQ-HĐND ngày 22 tháng 7 năm 2008 của Hội đồng nhân dân tỉnh Khánh
Hòa về việc quy định chế độ thu, nộp và quản lý sử dụng lệ phí đăng ký cư trú
trên địa bàn tỉnh Khánh Hòa;
- Quyết định
số 14/2015/QĐ-UBND ngày 30 tháng 6 năm 2015 ban hành quy định thực hiện cơ chế
một cửa, cơ chế một cửa liên thông tại cơ quan hành chính nhà nước tỉnh Khánh
Hòa.
Mẫu TP/HT-2012-TKKS.1
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI ĐĂNG KÝ KHAI SINH
Kính gửi: (1) …………………………………………………………………
Họ và tên
người khai: ....................................................................................................
Nơi thường
trú/tạm trú: (2) ..............................................................................................
Số CMND/Giấy
tờ hợp lệ thay thế: (3) ............................................................................
Quan hệ với
người được khai sinh: ...............................................................................
Đề nghị (1) …………………………………………………………………………...đăng ký khai sinh cho người có tên dưới đây:
Họ và tên:
……………………………………………………………… Giới tính: ................
Ngày,
tháng, năm sinh: ................................................... (Bằng chữ:
............................
.........................................................................................................................................
Nơi sinh: (4)
......................................................................................................................
Dân tộc:
………………………………………… Quốc tịch: ...............................................
Họ và tên
cha: .................................................................................................................
Dân tộc: …………………..
Quốc tịch: ……………….. Năm sinh .....................................
Nơi thường
trú/tạm trú: (2) .................................................................................................
Họ và tên
mẹ: ...................................................................................................................
Dân tộc:
………………….. Quốc tịch: ……………….. Năm sinh
......................................
Nơi thường
trú/tạm trú: (2)
.................................................................................................
.........................................................................................................................................
Tôi cam
đoan lời khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về
cam đoan của mình.
Làm tại: ………………, ngày …… tháng …… năm…..
|
|
Người đi khai sinh (5)
(Ký, ghi rõ họ tên)
………………………………..
|
|
Người cha
(Ký, ghi rõ họ tên)
……………….
|
Người mẹ
(Ký, ghi rõ họ tên)
……………………
|
Chú
thích:
(1) Ghi rõ tên cơ quan đăng ký khai sinh.
(2) Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú và gạch cụm từ “tạm trú”; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì gạch hai từ “thường trú” và ghi theo
địa chỉ đăng ký tạm trú.
(3) Nếu ghi theo số CMND, thì gạch cụm từ “Giấy tờ hợp lệ thay thế”; nếu ghi
theo số Giấy tờ hợp lệ thay thế thì ghi rõ tên giấy tờ, số của giấy tờ và gạch cụm
từ “CMND”.
(4) Trường hợp trẻ em sinh tại bệnh viện thì ghi tên bệnh
viện và địa danh hành chính nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: bệnh viện Phụ sản Hà
Nội). Trường hợp trẻ em sinh tại cơ sở y tế, thì ghi tên cơ sở y tế và địa danh
hành chính nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: trạm y tế xã Đình
Bảng, huyện Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh).
Trường hợp
trẻ em sinh ra ngoài bệnh viện và cơ sở y tế, thì ghi địa
danh của 03 cấp hành chính (cấp xã, cấp huyện, cấp tỉnh), nơi trẻ em sinh ra
(ví dụ: xã Đình Bảng, huyện Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh).
(5) Chỉ cần thiết trong trường hợp người đi khai sinh không phải là cha, mẹ.
|
|
Mẫu HK02
ban hành theo TT số 36/2014/TT-BCA ngày 09/9/2014
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
PHIẾU BÁO THAY ĐỔI HỘ KHẨU, NHÂN KHẨU
Kính gửi:
………………………………………………………..
I.
Thông tin về người viết phiếu báo
1. Họ và tên (1): ………………………………………… 2. Giới tính: ..............................
3. CMND số:
…………….......................... 4. Hộ chiếu
số: ...........................................
5. Nơi thường
trú: .........................................................................................................
.......................................................................................................................................
6. Địa chỉ
chỗ ở hiện nay: ..............................................................................................
………………………………………… Số điện thoại liên hệ: ..........................................
II.
Thông tin về người có thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu
1. Họ và
tên (1):…………………………………………... 2. Giới
tính:..............................
3. Ngày,
tháng, năm sinh: ……./……./…… 4. Dân tộc: …..… 5. Quốc tịch: .................
6. CMND số:
…………………………. 7. Hộ chiếu
số: ....................................................
8. Nơi
sinh: .....................................................................................................................
9. Nguyên
quán: .............................................................................................................
10. Nghề nghiệp,
nơi làm việc: .......................................................................................
11. Nơi thường
trú: .........................................................................................................
........................................................................................................................................
12. Địa chỉ
chỗ ở hiện nay: .............................................................................................
…………………………………………… Số điện thoại liên hệ: ........................................
13. Họ và
tên chủ hộ: ……………………………… 14. Quan hệ với chủ hộ: ..................
15. Nội dung
thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu (2): ................................................................
16. Những người
cùng thay đổi:
|
TT
|
Họ và tên
|
Ngày, tháng, năm sinh
|
Giới
tính
|
Nơi
sinh
|
Nghề nghiệp
|
Dân tộc
|
Quốc tịch
|
CMND số (hoặc Hộ chiếu số)
|
Quan hệ với người có thay đổi
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
……., ngày ….. tháng ….. năm …..
Ý KIẾN CỦA CHỦ HỘ (3)
(Ghi rõ nội dung và ký, ghi rõ họ tên)
|
……., ngày ….. tháng ….. năm …..
NGƯỜI VIẾT PHIẾU BÁO
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
XÁC NHẬN CỦA CÔNG AN
(4): .....................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
|
|
……., ngày ….. tháng ….. năm …..
TRƯỞNG CÔNG AN: ………….
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
|
_______
(1) Viết chữ
in hoa đủ dấu
(2) Ghi tóm
tắt nội dung thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu. Ví dụ: đăng ký thường trú, tạm trú;
thay đổi nơi đăng ký thường trú, tạm trú; tách sổ hộ khẩu; điều chỉnh những thay đổi trong sổ hộ khẩu ...
(3) Ghi rõ
ý kiến của chủ hộ là đồng ý cho đăng ký thường trú, đăng ký tạm trú hoặc đồng ý
cho tách sổ hộ khẩu; chủ hộ ký và ghi rõ họ tên, ngày, tháng, năm.
(4) Áp dụng
đối với trường hợp: Xác nhận việc công dân trước đây đã đăng ký thường trú và
trường hợp cấp lại sổ hộ khẩu do bị mất.
Ghi chú:
Trường hợp người viết phiếu báo cũng là người có thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu
thì công dân chỉ cần kê khai những nội dung quy định tại mục II
|
|
Mẫu số: TK1-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số:
1018/QĐ-BHXH ngày 10/10/2014 của BHXH Việt Nam)
|
|
BẢO HIỂM XÃ
HỘI VIỆT NAM
----------------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------------
|
|
|
|
TỜ KHAI THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO
HIỂM Y TẾ
A. THÔNG
TIN CỦA NGƯỜI THAM GIA:
[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa):
...................................................................................
|
[02]. Ngày tháng năm sinh:
|
|
|
_
|
|
|
_
|
|
|
|
|
[03]. Giới tính: Nam ¨
Nữ ¨ [04]. Dân tộc: …….., [05]. Quốc
tịch: ..............................
[06]. Nơi cấp giấy khai sinh (quê
quán): [06.1]. Xã, phường .........................................
[06.2]. Quận, huyện ………………………. [06.3]. Tỉnh, TP ...........................................
[07]. Thân nhân
[07.1].
Cha hoặc Mẹ hoặc Người giám hộ: ....................................................................
[07.1].
Thân nhân khác:
..................................................................................................
|
[08]. Số chứng minh thư (Hộ chiếu):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
[08.1].
Ngày cấp:
|
|
|
-
|
|
|
-
|
|
|
|
|
[08.2]. Nơi cấp: …………
|
[09]. Địa chỉ đăng ký hộ khẩu:
[09.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: .............................
[09.2]. Xã, phường …… [09.3]. Quận, huyện
…... [09.4]. Tỉnh, TP .................................
[10]. Địa chỉ
liên hệ (nơi sinh sống): [10.1]. Số nhà, đường phố, thôn
xóm: ...................
[10.2]. Xã,
phường ……. [10.3]. Quận, huyện ……... [10.4].Tỉnh, TP ..............................
[11]. Số
điện thoại liên hệ: ……………….. [12]. Email .....................................................
[13]. Nơi đăng
ký khám chữa bệnh ban đầu: ...................................................................
B. THAM
GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ: (Không khai nội dung tại Mục này đối với trường hợp cấp thẻ BHYT cho trẻ em dưới 6 tuổi)
I. CÙNG
THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI BẮT BUỘC, BẢO HIỂM Y TẾ
[14].
Quyết định tuyển dụng, hợp đồng lao động (hợp đồng làm
việc): số ….. ngày …/…./…. có hiệu
lực từ ngày ……../……/…………. loại hợp
đồng ............................
[15]. Tên cơ
quan, đơn vị: ...............................................................................................
[16]. Chức
vụ, chức danh nghề, công việc: ....................................................................
[17].
Lương chính: …….……. [18]. Phụ cấp: [18.1]. Chức vụ .......................................
,
[18.2]. TN
vượt khung …….., [18.3]. TN nghề ………, [18.4]. Khác ................................
II.
THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỰ NGUYỆN (Không khai nội
dung này đối với trường hợp cấp thẻ BHYT cho
trẻ em dưới 6 tuổi)
[19]. Mức thu
nhập tháng đóng bảo hiểm xã hội tự nguyện: ..........................................
[20].
Phương thức đóng: ................................................................................................
III. CHỈ THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
[21]. Tham
gia bảo hiểm y tế theo đối tượng: ................................................................
[22]. Mức tiền
làm căn cứ đóng bảo hiểm y tế: ..............................................................
[23].
Phương thức đóng: ................................................................................................
|
|
Tôi cam đoan những nội dung kê khai
là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai.
……., ngày ….. tháng ….. năm …..
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
PHỤ LỤC: THỜI GIAN LÀM VIỆC CÓ ĐÓNG
BHXH CHƯA HƯỞNG MỘT LẦN
(Không khai nội dung này đối với trường
hợp cấp thẻ BHYT cho trẻ em dưới 6 tuổi)
|
Từ tháng năm
|
Đến tháng năm
|
Diễn
giải
|
Căn cứ đóng
|
Tỷ lệ đóng (%)
|
|
BHXH
|
BHTN
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
PHỤ LỤC: NGƯỜI CÙNG THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
(Không khai nội dung này đối với trường hợp cấp thẻ BHYT cho trẻ em dưới
6 tuổi)
|
Số TT
|
Họ và tên
|
Ngày tháng năm sinh
|
Nữ (X)
|
Mã số
|
Quan hệ
|
Địa chỉ thường trú hoặc tạm trú
|
Nơi đăng ký KCB ban đầu
|
Tháng năm đóng BHYT
|
Ghi chú
|
|
Từ
|
Đến
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-------------------------------
Hướng dẫn
ghi Tờ khai tham gia BHXH, BHYT, BHTN - Mẫu số TK01-TS (theo Công văn số 4175/BHXH-PC ngày 31 tháng 10 năm 2014 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam V/v hướng dẫn thực hiện Quyết định
số 1018/QĐ-BHXH của Bảo hiểm xã hội Việt Nam):
a.
Mục đích: để kê khai các thông tin liên quan đến nhân thân, tiền lương khi đăng ký
cùng tham gia BHXH, BHYT, BHTN hoặc chỉ tham gia BHXH hoặc chỉ tham gia BHYT và
cấp sổ BHXH, thẻ BHYT.
b.
Trách nhiệm lập: người lao động cùng tham gia BHXH,
BHYT, BHTN, người tham gia BHXH, người chỉ tham gia BHYT (mỗi người chỉ lập một
lần; trường hợp người chỉ tham gia BHXH hoặc người chỉ
tham gia BHYT sau đó thuộc đối tượng cùng tham gia BHXH, BHYT, BHTN chỉ kê khai
bổ sung và ngược lại).
c. Thời
gian lập: khi đăng ký tham gia BHXH, BHYT, BHTN lần đầu.
d. Căn cứ
lập:
- Chứng minh
thư, sổ hộ khẩu hoặc giấy khai sinh, hộ chiếu.
- Hồ sơ gốc: lý lịch, Hợp đồng lao động (HĐLĐ), Hợp đồng làm
việc (HĐLV) các Quyết định tuyển dụng, tiếp nhận và các giấy tờ chứng minh quyền
lợi hưởng BHYT...
e.
Phương pháp lập:
Số định
danh: ghi theo hướng dẫn của cơ quan BHXH.
A.
Thông tin của người tham gia
[01]. Họ và tên: ghi bằng chữ in hoa có dấu.
[02]. Ngày, tháng, năm sinh: ghi như trong giấy khai sinh hoặc hộ chiếu. Trường
hợp không xác định được ngày, tháng sinh thì ghi ngày 01 tháng 01 (quy định tại
Thông tư số 01/2008/TT-BTP ngày 02/6/2008 của Bộ Tư pháp hướng dẫn thực hiện
một số quy định của Nghị định số 158/2005/NĐ-CP ngày 27/12/2005 của Chính phủ
về đăng ký và quản lý hộ tịch).
[03]. Giới tính: là nam hay nữ thì đánh dấu (x) vào ô trống tương ứng.
[04]. Dân tộc: ghi như trong giấy khai sinh hoặc hộ chiếu.
[05]. Quốc tịch: ghi như trong giấy khai sinh hoặc hộ chiếu.
[06]. Nơi cấp Giấy khai sinh (quê quán): Ghi nơi UBND
xã, phường, thị trấn cấp giấy khai sinh bản chính, trường hợp không có giấy
khai sinh thì ghi quê quán.
[07]. Thân nhân (người giám hộ)
[07.1]. Ghi rõ họ tên thân nhân như: cha, mẹ hoặc người giám hộ.
[07.2]. Ghi rõ thân nhân khác (vợ, chồng, con,...).
[08]. Chứng minh thư: ghi số; nơi cấp; ngày, tháng, năm cấp chứng minh
thư.
[09]. Địa chỉ đăng ký hộ khẩu: ghi đầy đủ địa chỉ: số nhà, đường phố, thôn xóm, xã, phường, thị trấn, quận, huyện, tỉnh, thành phố nơi đăng kí hộ khẩu thường trú tại thời điểm lập tờ khai.
[10]. Địa chỉ
liên hệ: Ghi đầy đủ địa chỉ liên hệ nơi đang sinh sống: số nhà, đường phố, thôn
xóm, xã, phường, thị trấn, quận, huyện, tỉnh, thành phố để cơ quan BHXH gửi thông báo kết quả đóng BHXH, BHYT.
[11]. Số điện
thoại liên hệ: Ghi số điện thoại di động hoặc số điện thoại cố định.
[12].
Email: Ghi địa chỉ Email nếu có.
[13]. Nơi đăng
ký khám chữa bệnh ban đầu: Ghi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu thuận tiện
nơi công tác hoặc nơi cư trú theo hướng dẫn của cơ quan BHXH.
B. Tham
gia BHXH, BHYT, BHTN
Mục I.
Cùng tham gia BHXH, BHYT, BHTN
[14].
Quyết định tuyển dụng, HĐLĐ hoặc HĐLV: ghi số, ngày tháng năm của quyết định
hoặc HĐLĐ, HĐLV; ngày có hiệu lực của quyết định hoặc HĐLĐ, HĐLV và ghi loại
hợp đồng (3 tháng, 6 tháng, 1 năm, 36 tháng hay không xác định thời hạn).
[15]. Tên cơ
quan, đơn vị: ghi tên cơ quan, đơn vị nơi làm việc, địa chỉ nơi cơ quan, đơn vị
đóng trụ sở tại thời điểm đăng ký (ghi rõ xã, huyện, tỉnh).
[16]. Chức
vụ, chức danh nghề, công việc: ghi đầy đủ cấp bậc, chức vụ, chức danh nghề, công
việc theo quyết định hoặc HĐLĐ, HĐLV.
[17].
Lương chính: ghi tiền lương được hưởng theo quyết định hoặc HĐLĐ, HĐLV. Riêng
hưởng tiền lương, tiền công bằng ngoại tệ thì ghi rõ loại ngoại tệ;
[18]. Phụ cấp
(nếu có): ghi đầy đủ các loại phụ cấp: chức vụ, thâm niên nghề, thâm niên vượt
khung được hưởng vào ô tương ứng nếu không có để trống (Ví
dụ: chức vụ: 0,3; Thâm niên vượt khung 5%...); riêng hệ số
chênh lệch bảo lưu (nếu có) cộng vào ô lương chính.
Mục II.
Tham gia BHXH tự nguyện
[19]. Mức thu
nhập tháng đóng bảo hiểm xã hội tự nguyện: ghi thu nhập tháng làm căn cứ đóng
BHXH tự nguyện (theo hướng dẫn của cơ quan BHXH hoặc đại lý thu BHXH, BHYT).
[20].
Phương thức đóng: ghi dấu (x) vào các
ô tương ứng để lựa chọn phương thức đóng BHXH tự nguyện hằng tháng, hằng quý
hay 6 tháng hoặc một năm một lần.
Mục
III. Tham gia BHYT
[21]. Tham
gia bảo hiểm y tế theo đối tượng: Ghi rõ loại đối tượng tham gia như: người có công,
bảo trợ xã hội, hưu trí...
[22]. Tiền
lương hoặc mức lương cơ sở: Ghi lương hưu, trợ cấp thất nghiệp hoặc lương cơ sở.
[23].
Phương thức đóng: ghi dấu (x) và các ô tương ứng để lựa
chọn phương thức đóng BHYT hằng quý hay 6 tháng hoặc một năm một lần. Ghi rõ
cam đoan của người tham gia kê khai.
|
|
Mẫu
D03-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: 1018/QĐ-BHXH ngày 10/10/2014 của BHXH
Việt Nam)
|
Tên đơn vị:
…………………….
Số định
danh: ………………….
Địa chỉ: …………………………
DANH SÁCH NGƯỜI THAM GIA BHYT
Số: ……… tháng
…… năm …..
Tỷ lệ NSNN hỗ trợ:
Đối tượng tham gia:
|
STT
|
Họ và tên
|
Số định
danh
|
Mức tiền làm căn cứ đóng
|
Giảm mức đóng (%)
|
Thời hạn
sử dụng thẻ BHYT, từ ngày
|
Số tiền
đóng
|
Ghi chú
|
|
A
|
B
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
I
|
Tăng
Cộng
tăng
|
|
|
|
|
|
|
|
II
|
Giảm
Cộng
giảm
|
|
|
|
|
|
|
|
III
|
Điều
chỉnh
Cộng
|
|
|
|
|
|
|
|
NGƯỜI LẬP BIỂU
|
Ngày ….. tháng ….. năm ….
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
|
II.
Thủ tục đăng ký khai sinh, cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em
dưới 6 tuổi
1.
Trình tự thực hiện
Bước 1: Công dân có yêu cầu thực hiện liên thông các thủ tục hành chính nộp hồ
sơ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú của
người mẹ; nếu không xác định được nơi cư trú của người mẹ thì nộp tại Ủy ban
nhân dân cấp xã, nơi cư trú của người cha. Trong trường hợp
không xác định được nơi cư trú của người mẹ và người cha, thì nộp tại Ủy ban
nhân dân cấp xã, nơi trẻ em đang sinh sống trên thực tế.
Đối với
trường hợp trẻ em bị bỏ rơi: Người đang tạm thời nuôi dưỡng trẻ nộp hồ sơ tại
Ủy ban nhân dân cấp xã, nơi cư trú của người đang tạm thời nuôi dưỡng trẻ.
Bước 2: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Ủy ban nhân dân cấp xã thực hiện
kiểm tra hồ sơ:
- Hướng dẫn
người dân lựa chọn, đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu.
Việc hướng dẫn phải chính xác, đầy đủ và rõ ràng.
- Trường hợp
người dân chưa có Tờ khai đăng ký khai sinh, Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế thì
cung cấp cho người dân các mẫu giấy tờ đó theo quy định.
- Trường hợp
hồ sơ của người dân đầy đủ, đúng quy định thì tiếp nhận hồ sơ; viết giấy nhận
hồ sơ và hẹn trả kết quả cho người dân. Trong giấy hẹn trả kết quả phải ghi rõ
yêu cầu của người dân, giấy tờ nộp trong hồ sơ và thời gian trả kết quả thực
hiện liên thông các thủ tục hành chính.
- Trường hợp
không thuộc thẩm quyền tiếp nhận, giải quyết thì giải thích, hướng dẫn cụ thể
để người dân đến đúng cơ quan có thẩm quyền giải quyết theo quy định của pháp
luật.
Bước 3: Ủy ban nhân dân cấp xã thực hiện:
- Đăng ký
khai sinh;
- Lập và chuyển
hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế đến cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp huyện.
Bước 4: Cấp thẻ bảo hiểm y tế:
Ngay sau
khi nhận được hồ sơ do Ủy ban nhân dân cấp xã chuyển đến, BHXH cấp huyện có
trách nhiệm kiểm tra hồ sơ đã nhận được.
+ Trường hợp
hồ sơ đầy đủ, đúng quy định thì thực hiện cấp thẻ BHYT.
+ Trường hợp
hồ sơ chưa đầy đủ hoặc chưa đúng quy định thì cơ quan BHXH cấp huyện thông báo cho Ủy ban nhân dân cấp xã biết để hoàn thiện hồ sơ
và gửi lại cho cơ quan BHXH cấp huyện để cấp thẻ BHYT cho trẻ em.
Bước 5: BHXH cấp huyện chuyển kết quả cấp thẻ BHYT cho Ủy
ban nhân dân cấp xã tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của BHXH cấp huyện.
Người được
giao chuyển hồ sơ của Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm kiểm tra các thông
tin được ghi trong Thẻ bảo hiểm y tế. Trường hợp thông tin trong Thẻ bảo hiểm y
tế có sự nhầm lẫn, sai sót do lỗi của cơ quan BHXH thì cơ quan BHXH có trách
nhiệm chỉnh sửa ngay trong ngày.
Tùy điều kiện và tình hình thực tế, các địa phương có thể lựa chọn việc chuyển
trả thẻ BHYT cho Ủy ban nhân dân cấp xã bằng các hình thức khác phù hợp.
Bước 6: Công dân nhận kết quả đăng ký khai sinh, thẻ BHYT tại Ủy ban nhân dân
cấp xã.
2. Cách
thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp tại Ủy ban nhân dân
cấp xã hoặc ủy quyền cho người khác thực hiện thay.
3.
Thành phần hồ sơ
3.1.
Hồ sơ công dân nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả
kết quả của Ủy ban nhân dân cấp xã:
a) Đăng ký khai sinh:
- Tờ khai đăng
ký khai sinh theo mẫu quy định
- Giấy chứng sinh do cơ sở y tế, nơi
trẻ em sinh ra cấp; nếu trẻ em sinh ra ngoài cơ sở y tế, thì Giấy chứng sinh
được thay bằng văn bản xác nhận của người làm chứng. Trong trường hợp không có người làm chứng, thì người đi khai sinh phải làm giấy
cam đoan về việc sinh là có thực;
- Trường hợp
đăng ký khai sinh cho trẻ em bị bỏ rơi thì nộp: biên bản về việc trẻ em bị bỏ
rơi thay cho giấy chứng sinh; giấy tờ chứng minh đã thông báo tìm cha, mẹ đẻ của trẻ trên Đài
phát thanh hoặc Đài truyền hình địa phương.
- Trường hợp
đăng ký khai sinh cho trẻ em sinh ra do mang thai hộ thì nộp thêm văn bản chứng
minh việc mang thai hộ theo quy định của pháp luật.
- Trường hợp
ủy quyền cho người khác làm thay phải có văn bản ủy quyền được công chứng/chứng
thực hợp lệ. Nếu người được ủy quyền là ông bà, cha, mẹ, con, vợ, chồng, anh,
chị, em ruột của người ủy quyền thì không cần văn bản ủy
quyền nhưng phải có giấy tờ chứng minh về mối quan hệ nêu trên.
- Bản sao kèm
bản chính để đối chiếu hoặc bản sao chứng thực các giấy tờ sau:
+ Giấy chứng
nhận kết hôn của cha mẹ trẻ em (nếu cha, mẹ của trẻ em có đăng ký kết hôn);
+ Chứng
minh nhân dân/hộ chiếu của người đi đăng ký để xác định về cá nhân người đó;
+ Sổ hộ khẩu/Sổ
đăng ký tạm trú của người mẹ (hoặc người cha), người nuôi dưỡng (đối với trẻ bị bỏ rơi)/giấy tờ chứng minh nơi trẻ đang sinh sống trên thực tế để
làm căn cứ xác định thẩm quyền đăng ký hộ tịch theo quy định.
b)
Cấp thẻ BHYT: Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế theo mẫu quy định
3.2.
Hồ sơ Ủy ban nhân dân cấp xã chuyển cho BHXH cấp huyện (sau khi đăng ký khai sinh)
- Tờ khai
tham gia BHYT (Mẫu TK1-TS);
- Danh sách
đề nghị cấp thẻ BHYT (Mẫu D03-TS).
4. Số lượng
hồ sơ: 01 bộ
5. Thời hạn giải quyết hồ sơ: 9 ngày làm việc kể từ ngày
nhận đủ hồ sơ theo quy định. Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ, cần hoàn thiện thêm
thì không quá 11 ngày làm việc. Cụ thể:
- Sau khi tiếp
nhận hồ sơ, công chức tư pháp - hộ tịch của Ủy ban nhân dân cấp xã thực hiện
đăng ký khai sinh ngay trong ngày; trường hợp hồ sơ tiếp nhận sau 15 giờ mà
không giải quyết được ngay trong ngày thì tiến hành giải quyết trong ngày làm
việc tiếp theo. (01 ngày)
- Trong thời
hạn 02 ngày làm việc kể từ ngày đăng ký khai sinh xong, UBND cấp xã có
trách nhiệm lập và chuyển hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế cho Bảo hiểm xã hội cấp
huyện.
- Sau khi nhận
được hồ sơ do Ủy ban nhân dân cấp xã chuyển đến, trong thời hạn 05 ngày làm
việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, Bảo hiểm xã hội cấp
huyện thực hiện cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em và chuyển cho Ủy ban nhân dân
cấp xã tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Bảo hiểm xã hội cấp huyện.
- Trong thời
hạn 01 ngày làm việc kể từ ngày nhận được kết quả giải quyết cấp thẻ bảo
hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi, Ủy ban nhân dân cấp xã trả kết quả cho người
yêu cầu thực hiện thủ tục hành chính liên thông.
Lưu
ý: Thời hạn hoàn thiện hồ sơ: Sau khi nhận được
thông báo của cơ quan Bảo hiểm xã hội về việc hồ sơ chưa đầy đủ hoặc chưa đúng
quy định, trong thời hạn chậm nhất là 02 ngày làm việc, công chức tư
pháp - hộ tịch của Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm kiểm tra, xem xét, tự
hoàn thiện hồ sơ hoặc liên hệ với người dân để yêu cầu hoàn thiện hồ sơ; sau
đó, chuyển lại hồ sơ cho BHXH cấp huyện để cấp thẻ BHYT cho trẻ em dưới 6 tuổi.
6. Đối tượng
thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân có yêu cầu thực
hiện liên thông các thủ tục hành chính
7. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:
- Ủy ban nhân
dân cấp xã;
- Bảo hiểm
xã hội cấp huyện.
8. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:
- Giấy
khai sinh
- Thẻ BHYT
9. Lệ phí:
- Đăng ký
khai sinh: Không
- Cấp thẻ
BHYT: Không
10. Tên mẫu đơn, tờ khai:
- Tờ khai đăng
ký khai sinh (mẫu TP/HT-2012-TKKS.1)
- Tờ khai
tham gia BHYT (Mẫu TK1-TS);
- Danh sách
đề nghị cấp thẻ BHYT (Mẫu D03-TS)
11. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ
tục hành chính:
- Cá nhân có
yêu cầu thực hiện liên thông các thủ tục hành chính có quyền lựa chọn áp dụng
hoặc không áp dụng thực hiện liên thông các thủ tục hành chính.
- Trường hợp
người nộp hồ sơ có yêu cầu nhận kết quả từng loại thủ tục trực tiếp tại cơ quan
có thẩm quyền giải quyết thì khi nộp hồ sơ tại UBND cấp xã phải yêu cầu cụ thể
để ghi vào phiếu hẹn và người nộp hồ sơ sẽ được trực tiếp nhận kết quả theo yêu
cầu tại các cơ quan có thẩm quyền giải quyết.
- Liên
thông các thủ tục hành chính đăng ký khai sinh, cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ
dưới 6 tuổi: Áp dụng đối với trường hợp đăng ký khai sinh thuộc thẩm quyền giải
quyết của UBND cấp xã và các cơ quan có thẩm quyền giải quyết TTHC trên cùng
địa bàn một huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh.
- Cá nhân có
yêu cầu thực hiện liên thông các thủ tục hành chính không có điều kiện trực tiếp
đến Ủy ban nhân dân cấp xã để nộp hồ sơ thì có thể ủy quyền cho người khác làm
thay. Việc ủy quyền thực hiện theo quy định của pháp luật hiện hành.
- Quy trình
giải quyết thủ tục hành chính theo cơ chế một cửa liên thông phải đảm bảo quy định
tại Quyết định số 14/2015/QĐ-UBND ngày 30 tháng 6 năm 2015 ban hành quy định
thực hiện cơ chế một cửa, cơ chế một cửa liên thông tại cơ quan hành chính nhà
nước tỉnh Khánh Hòa.
12. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành
chính:
- Luật Bảo
hiểm y tế năm 2008 được sửa đổi bổ sung tại Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của
Luật Bảo hiểm y tế năm 2014;
- Nghị định
số 158/2005/NĐ-CP ngày 27/12/2005 của Chính phủ về đăng ký, quản lý hộ tịch;
- Nghị định
số 06/2012/NĐ-CP ngày 02/12/2012 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của
các Nghị định về hộ tịch, hôn nhân và gia đình và chứng thực;
- Thông tư
số 05/2012/TT-BTP ngày 23/5/2012 của Bộ Tư pháp về sửa đổi, bổ sung một số điều
của Thông tư số 08.a/2010/TT-BTP ngày 25 tháng 3 năm 2010 của Bộ Tư pháp về việc
ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng sổ, biểu mẫu hộ tịch.
- Thông tư
liên tịch số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT ngày 15/5/2015 của Bộ Tư pháp, Bộ Công an,
Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện liên thông các thủ tục hành chính về đăng ký khai
sinh, đăng ký thường trú, cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi.
- Quyết định
số 1018/QĐ-BHXH ngày 10/10/2014 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam sửa đổi bổ sung
một số nội dung tại các quyết định ban hành quy định quản lý thu, chi bảo hiểm
xã hội, bảo hiểm y tế;
- Quyết định
số 45/2007/QĐ-UBND ngày 13/9/2007 của Ủy ban nhân dân tỉnh
Khánh Hòa về việc quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng lệ phí
hộ tịch trên địa bàn tỉnh Khánh Hòa.
- Quyết định
số 23/2008/QĐ-UBND ngày 28 tháng 4 năm 2008 của Ủy ban nhân dân tỉnh Khánh Hòa
về việc bãi bỏ một số nội dung lệ phí hộ tịch.
- Quyết định
số 14/2015/QĐ-UBND ngày 30 tháng 6 năm 2015 ban hành quy định thực hiện cơ chế
một cửa, cơ chế một cửa liên thông tại cơ quan hành chính nhà nước tỉnh Khánh
Hòa.
Mẫu TP/HT-2012-TKKS.1
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI ĐĂNG KÝ KHAI SINH
Kính gửi: (1)
……………………………………………………………
Họ và tên
người khai:......................................................................................................
Nơi thường
trú/tạm trú:(2) ................................................................................................
Số CMND/Giấy
tờ hợp lệ thay thế: .................................................................................
Quan hệ với
người được khai sinh: ................................................................................
Đề nghị:
.................................................. đăng ký khai
sinh cho người có tên dưới đây:
Họ và tên:
……………………………………………………. Giới tính: ..............................
Ngày,
tháng, năm sinh: …………………………………. (Bằng chữ: ................................
.........................................................................................................................................
Nơi sinh:(4)
.......................................................................................................................
Dân tộc:
………………………….…………… Quốc tịch: .................................................
Họ và tên
cha: ................................................................................................................
Dân tộc: ……………………………….
Quốc tịch: ……………………… Năm
sinh: .........
Nơi thường
trú/tạm trú:(2) ................................................................................................
Họ và tên
mẹ: .................................................................................................................
Dân tộc: ……………………………….
Quốc tịch: ……………………… Năm
sinh: ..........
Nơi thường
trú/tạm trú:(2) ................................................................................................
Tôi cam
đoan lời khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về
cam đoan của mình.
Làm tại: ………………, ngày …. tháng …. năm ….
|
|
Người đi khai sinh (5)
(Ký, ghi rõ họ
tên)
…………………………
|
|
Người cha
(Ký, ghi rõ họ tên)
…………………………
|
Người mẹ
(Ký, ghi rõ họ tên)
…………………………
|
Chú
thích:
(1) Ghi rõ tên cơ quan đăng ký khai sinh.
(2) Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú và gạch cụm từ “tạm trú”; nếu không
có nơi đăng ký thường trú thì gạch hai từ “thường trú” và ghi
theo địa chỉ đăng ký tạm trú.
(3) Nếu ghi theo số CMND, thì gạch cụm từ “Giấy tờ hợp
lệ thay thế”; nếu ghi theo số Giấy tờ
hợp lệ thay thế thì ghi rõ tên giấy tờ, số của giấy tờ và
gạch cụm từ “CMND”.
(4) Trường hợp trẻ em sinh tại bệnh viện thì ghi tên bệnh viện và địa danh
hành chính nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: bệnh viện Phụ sản Hà
Nội). Trường hợp trẻ em sinh tại cơ
sở y tế, thì ghi tên cơ sở y tế và địa danh hành chính nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: trạm y tế xã
Đình Bảng, huyện Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh).
Trường hợp
trẻ em sinh ra ngoài bệnh viện và cơ sở y tế, thì ghi địa danh của 03 cấp hành chính (cấp xã, cấp huyện, cấp tỉnh), nơi trẻ em sinh ra (ví dụ:
xã Đình Bảng, huyện Từ
Sơn, tỉnh Bắc Ninh).
(5) Chỉ cần thiết trong trường hợp
người đi khai sinh không phải là cha mẹ.
|
|
Mẫu số: TK1-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số:
1018/QĐ-BHXH ngày 10/10/2014 của BHXH Việt Nam)
|
|
|
BẢO HIỂM XÃ
HỘI VIỆT NAM
-------------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------------
|
|
|
|
|
TỜ KHAI THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO
HIỂM Y TẾ
A. THÔNG
TIN CỦA NGƯỜI THAM GIA:
[01]. Họ và tên (viết chữ in
hoa):....................................................................................
|
[02]. Ngày tháng năm sinh:
|
|
|
_
|
|
|
_
|
|
|
|
|
[03]. Giới tính: Nam ¨
Nữ ¨ [04]. Dân tộc: …….., [05]. Quốc
tịch: ..............................
[06]. Nơi cấp giấy khai sinh (quê
quán): [06.1]. Xã, phường
[06.2]. Quận, huyện …………………. [06.3]. Tỉnh, TP ..................................................
[07]. Thân nhân
[07.1].
Cha hoặc Mẹ hoặc Người giám hộ: ....................................................................
[07.1].
Thân nhân khác:
.................................................................................................
|
[08]. Số chứng minh thư (Hộ chiếu):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
[08.1].
Ngày cấp:
|
|
|
-
|
|
|
-
|
|
|
|
|
[08.2]. Nơi cấp:………
|
[09]. Địa ký đăng ký hộ khẩu: [09.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm:
..............................
[09.2]. Xã, phường ………. [09.3]. Quận, huyện ….... [09.4]. Tỉnh, TP ............................
[10]. Địa chỉ
liên hệ (nơi sinh sống): [10.1]. Số nhà, đường phố, thôn
xóm: ....................
[10.2]. Xã,
phường ……. [10.3]. Quận, huyện ……... [10.4].Tỉnh, TP ..............................
[11]. Số
điện thoại liên hệ: ………………….. [12]. Email ..................................................
[13]. Nơi đăng
ký khám chữa bệnh ban đầu: ...................................................................
B. THAM
GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ: (Không khai nội dung tại Mục này đối với trường hợp cấp thẻ BHYT cho trẻ em dưới 6 tuổi)
I. CÙNG
THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI BẮT BUỘC, BẢO HIỂM Y TẾ
[14].
Quyết định tuyển dụng, hợp đồng lao động (hợp đồng làm
việc): số ……. ngày …/…./…. có hiệu
lực từ ngày ……../……/……. loại hợp đồng
................................
[15]. Tên cơ
quan, đơn vị: ..............................................................................................
[16]. Chức
vụ, chức danh nghề, công việc: ...................................................................
[17].
Lương chính: ……………. [18]. Phụ cấp: [18.1]. Chức vụ ....................................
[18.2]. TN
vượt khung …….., [18.3]. TN nghề ……, [18.4].
Khác .................................
II.
THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỰ NGUYỆN (Không khai nội
dung này đối với trường hợp cấp thẻ BHYT cho
trẻ em dưới 6 tuổi)
[19]. Mức thu
nhập tháng đóng bảo hiểm xã hội tự nguyện: ..........................................
[20].
Phương thức đóng: ................................................................................................
III.
CHỈ THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
[21]. Tham
gia bảo hiểm y tế theo đối tượng: ................................................................
[22]. Mức tiền
làm căn cứ đóng bảo hiểm y tế: .............................................................
[23].
Phương thức đóng: ...............................................................................................
|
|
Tôi cam đoan những nội dung kê
khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê
khai.
……., ngày ….. tháng ….. năm …..
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
PHỤ LỤC: THỜI GIAN LÀM VIỆC CÓ ĐÓNG
BHXH CHƯA HƯỞNG MỘT LẦN
(Không khai nội dung này đối với trường
hợp cấp thẻ BHYT cho trẻ em dưới 6 tuổi)
|
Từ tháng năm
|
Đến tháng năm
|
Diễn
giải
|
Căn cứ đóng
|
Tỷ lệ đóng (%)
|
|
BHXH
|
BHTN
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
PHỤ LỤC: NGƯỜI CÙNG THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
(Không khai nội dung này đối với trường hợp cấp thẻ BHYT cho trẻ em dưới
6 tuổi)
|
Số TT
|
Họ và tên
|
Ngày tháng năm sinh
|
Nữ (X)
|
Mã số
|
Quan hệ
|
Địa chỉ thường trú hoặc tạm trú
|
Nơi đăng ký KCB ban đầu
|
Tháng năm đóng BHYT
|
Ghi chú
|
|
Từ
|
Đến
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
------------------------------
Hướng dẫn
ghi Tờ khai tham gia BHXH, BHYT, BHTN - Mẫu số TK01-TS (theo Công văn số 4175/BHXH-PC ngày 31 tháng 10 năm 2014 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam V/v hướng dẫn thực hiện Quyết định
số 1018/QĐ-BHXH của Bảo hiểm xã hội Việt Nam):
a.
Mục đích: để kê khai các thông tin liên quan đến nhân thân, tiền lương khi đăng ký
cùng tham gia BHXH, BHYT, BHTN hoặc chỉ tham gia BHXH hoặc chỉ tham gia BHYT và
cấp sổ BHXH, thẻ BHYT.
b.
Trách nhiệm lập: người lao động cùng tham gia BHXH,
BHYT, BHTN, người tham gia BHXH, người chỉ tham gia BHYT (mỗi người chỉ lập một
lần; trường hợp người chỉ tham gia BHXH hoặc người chỉ
tham gia BHYT sau đó thuộc đối tượng cùng tham gia BHXH, BHYT, BHTN chỉ kê khai
bổ sung và ngược lại).
c. Thời
gian lập: khi đăng ký tham gia BHXH, BHYT, BHTN lần đầu.
d. Căn cứ
lập:
- Chứng minh
thư, sổ hộ khẩu hoặc giấy khai sinh, hộ chiếu.
- Hồ sơ gốc: lý lịch, Hợp đồng lao động (HĐLĐ), Hợp đồng làm
việc (HĐLV) các Quyết định tuyển dụng, tiếp nhận và các giấy tờ chứng minh quyền
lợi hưởng BHYT...
e.
Phương pháp lập:
Số định
danh: ghi theo hướng dẫn của cơ quan BHXH.
A.
Thông tin của người tham gia
[01]. Họ và tên: ghi bằng chữ in hoa có dấu.
[02]. Ngày, tháng, năm sinh: ghi như trong giấy khai sinh hoặc hộ chiếu. Trường
hợp không xác định được ngày, tháng sinh thì ghi ngày 01 tháng 01 (quy định tại
Thông tư số 01/2008/TT-BTP ngày 02/6/2008 của Bộ Tư pháp hướng dẫn thực hiện
một số quy định của Nghị định số 158/2005/NĐ-CP ngày 27/12/2005 của Chính phủ
về đăng ký và quản lý hộ tịch).
[03]. Giới tính: là nam hay nữ thì đánh dấu (x) vào ô trống tương ứng.
[04]. Dân tộc: ghi như trong giấy khai sinh hoặc hộ chiếu.
[05]. Quốc tịch: ghi như trong giấy khai sinh hoặc hộ chiếu.
[06]. Nơi cấp Giấy khai sinh (quê quán): Ghi nơi UBND
xã, phường, thị trấn cấp giấy khai sinh bản chính, trường hợp không có giấy
khai sinh thì ghi quê quán.
[07]. Thân nhân (người giám hộ)
[07.1]. Ghi rõ họ tên thân nhân như: cha, mẹ hoặc người giám hộ.
[07.2]. Ghi rõ thân nhân khác (vợ, chồng, con,...).
[08]. Chứng minh thư: ghi số; nơi cấp; ngày, tháng, năm cấp chứng minh
thư.
[09]. Địa chỉ đăng ký hộ khẩu: ghi đầy đủ địa chỉ: số nhà, đường phố, thôn xóm, xã, phường, thị trấn, quận, huyện, tỉnh, thành phố nơi đăng kí hộ khẩu thường trú tại thời điểm lập tờ khai.
[10]. Địa chỉ
liên hệ: Ghi đầy đủ địa chỉ liên hệ nơi đang sinh sống: số nhà, đường phố, thôn
xóm, xã, phường, thị trấn, quận, huyện, tỉnh, thành phố để cơ quan BHXH gửi thông báo kết quả đóng BHXH, BHYT.
[11]. Số điện
thoại liên hệ: Ghi số điện thoại di động hoặc số điện thoại cố định.
[12].
Email: Ghi địa chỉ Email nếu có.
[13]. Nơi đăng
ký khám chữa bệnh ban đầu: Ghi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu thuận tiện
nơi công tác hoặc nơi cư trú theo hướng dẫn của cơ quan BHXH.
B. Tham
gia BHXH, BHYT, BHTN
Mục I.
Cùng tham gia BHXH, BHYT, BHTN
[14].
Quyết định tuyển dụng, HĐLĐ hoặc HĐLV: ghi số, ngày tháng năm của quyết định
hoặc HĐLĐ, HĐLV; ngày có hiệu lực của quyết định hoặc HĐLĐ, HĐLV và ghi loại hợp
đồng (3 tháng, 6 tháng, 1 năm, 36 tháng hay không xác định thời hạn).
[15]. Tên cơ
quan, đơn vị: ghi tên cơ quan, đơn vị nơi làm việc, địa chỉ nơi cơ quan, đơn vị
đóng trụ sở tại thời điểm đăng ký (ghi rõ xã, huyện, tỉnh).
[16]. Chức
vụ, chức danh nghề, công việc: ghi đầy đủ cấp bậc, chức vụ, chức danh nghề, công
việc theo quyết định hoặc HĐLĐ, HĐLV.
[17].
Lương chính: ghi tiền lương được hưởng theo quyết định hoặc HĐLĐ, HĐLV. Riêng
hưởng tiền lương, tiền công bằng ngoại tệ thì ghi rõ loại ngoại tệ;
[18]. Phụ cấp
(nếu có): ghi đầy đủ các loại phụ cấp: chức vụ, thâm niên nghề, thâm niên vượt
khung được hưởng vào ô tương ứng nếu không có để trống (Ví
dụ: chức vụ: 0,3; Thâm niên vượt khung 5%...); riêng hệ số
chênh lệch bảo lưu (nếu có) cộng vào ô lương chính.
Mục II.
Tham gia BHXH tự nguyện
[19]. Mức thu
nhập tháng đóng bảo hiểm xã hội tự nguyện: ghi thu nhập tháng làm căn cứ đóng
BHXH tự nguyện (theo hướng dẫn của cơ quan BHXH hoặc đại lý thu BHXH, BHYT).
[20].
Phương thức đóng: ghi dấu (x) vào các
ô tương ứng để lựa chọn phương thức đóng BHXH tự nguyện hằng tháng, hằng quý
hay 6 tháng hoặc một năm một lần.
Mục
III. Tham gia BHYT
[21]. Tham
gia bảo hiểm y tế theo đối tượng: Ghi rõ loại đối tượng tham gia như: người có công,
bảo trợ xã hội, hưu trí...
[22]. Tiền
lương hoặc mức lương cơ sở: Ghi lương hưu, trợ cấp thất nghiệp hoặc lương cơ sở.
[23].
Phương thức đóng: ghi dấu (x) vào các ô tương ứng để
lựa chọn phương thức đóng BHYT hằng quý hay 6 tháng hoặc một năm
một lần. Ghi rõ cam đoan của người tham gia kê khai.
|
|
Mẫu
D03-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: 1018/QĐ-BHXH ngày 10/10/2014 của BHXH
Việt Nam)
|
Tên đơn vị:
…………………….
Số định
danh: ………………….
Địa chỉ: …………………………
DANH SÁCH NGƯỜI THAM GIA BHYT
Số: ……… tháng
…… năm …….
Tỷ lệ NSNN hỗ trợ:
Đối tượng tham gia:
|
STT
|
Họ và tên
|
Số định
danh
|
Mức tiền làm căn cứ đóng
|
Giảm mức đóng (%)
|
Thời hạn
sử dụng thẻ BHYT, từ ngày
|
Số tiền
đóng
|
Ghi chú
|
|
A
|
B
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
I
|
Tăng
Cộng
tăng
|
|
|
|
|
|
|
|
II
|
Giảm
Cộng
giảm
|
|
|
|
|
|
|
|
III
|
Điều
chỉnh
Cộng
|
|
|
|
|
|
|
|
NGƯỜI LẬP BIỂU
|
Ngày ….. tháng ….. năm 20….
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
|