|
BỘ Y TẾ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 868/2005/QĐ-BYT
|
Hà Nội, ngày 29 tháng
03 năm 2005
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ
VIỆC BAN HÀNH 07 BIỂU MẪU DÀNH CHO PHÒNG XÉT NGHIỆM HIV
BỘ TRƯỞNG BỘ
Y TẾ
Căn cứ Nghị định số
49/2003/NĐ-CP ngày 15/5/2003 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền
hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế,
Theo đề nghị của ông Cục
trưởng Cục Y tế dự phòng và Phòng chống HIV/AIDS,
QUYẾT ĐỊNH
Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết
định này 07 biểu mẫu dành cho phòng xét nghiệm HIV.
Điều 2. Các mẫu ban hành kèm
theo Quyết định này được áp dụng đối với các phòng xét nghiệm HIV trong các cơ
sở y tế của Nhà nước, tư nhân và bán công.
Điều 3. Các biểu mẫu phải được sử
dụng đúng mục đích. Các cột trong biểu mẫu phải được ghi đầy đủ, phần kết luận
phải ghi rõ bằng chữ (âm tính hoặc dương tính hoặc nghi ngờ), không được tẩy
xoá, sửa chữa. Nếu viết sai thì gạch ngang dòng đó và viết lại xuống dòng dưới.
Điều 4. Giao Viện Vệ sinh dịch
tễ Trung ương và các Viện khu vực chịu trách nhiệm kiểm tra việc thực hiện các
quy định của Quyết định này đối với các phòng xét nghiệm HIV trong khu vực của
mình theo định kỳ 01 năm.
Điều 5. Quyết định này có hiệu
lực từ ngày ký, ban hành.
Điều 6. Các ông (bà): Chánh
Văn phòng, Cục trưởng Cục Y tế dự phòng và Phòng chống HIV/AIDS, Vụ trưởng các
Vụ: Điều trị, Pháp chế - Bộ Y tế, Thủ trưởng các đơn vị trực thuộc Bộ Y tế,
Giám đốc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Thủ trưởng Y tế các
ngành và Thủ trưởng các cơ sở y tế của Nhà nước, tư nhân và bán công chịu trách
nhiệm thi hành Quyết định này.
|
|
KT. BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
THỨ TRƯỞNG
Trần Chí Liêm
|
07 BIỂU MẪU DÀNH CHO PHÒNG XÉT NGHIỆM HIV.
BM 1 PHIẾU GỞI MẪU XÉT
NGHIỆM HIV
BM 2 SỔ NHẬN MẪU &
TRẢLỜI KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM HIV
BM 3 SỔ XÉT NGHIỆM HIV
BM 4 SỔ LƯU MẪU DƯƠNG
TÍNH VÀ NGHI NGỜ
BM 5 PHIẾU TRẢ LỜI KẾT
QUẢ XÉT NGHIỆM HIV (Dùng cho đơn vị gởi mẫu xét nghiệm HIV)
BM 6 KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM
HIV (Dùng
để trả cho người được xét nghiệm HIV)
BM 7 PHIẾU HẸN TRẢ LỜI
KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM
BM 1 PHIẾU GỞI MẪU XÉT NGHIỆM
HIV
|
SỞ Y TẾ
Đơn vị gởi mẫu:…………….
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
|
ngày………. tháng ……..năm
201…
|
PHIẾU GỞI MẪU XÉT NGHIỆM HIV
|
STT
|
HỌ TÊN /MÃ SỐ
|
NĂM SINH
|
NGÀY LẤY MẪU
|
NGHỀ NGHIỆP /ĐỐI TƯƠNG
|
BAR CODE
|
XN ĐÃ THỰC HIỆN
|
GHI CHÚ
|
|
|
|
NAM
|
NỮ
|
|
|
|
SP1
|
SP2
|
SP3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ghi chú: ghi rõ tên các
sinh phẩm đã xét nghiệm:
sinh phẩm 1…………………sinh
phẩm 2……………………sinh phẩm 3………….………..
|
Nhân viên nhận mẫu
(ký và ghi
họ tên)
|
Nhân viên gởi mẫu
(ký và ghi
họ tên)
|
Phụ trách xét nghiệm
(ký và
đóng dấu)
|
BM 2 SỔ NHẬN MẪU XÉT
NGHIỆM HIV
|
SỞ
Y TẾ
Đơn
vị:…………………………………………………………………….
KHOA
XÉT NGHIÊM……………………………………………………………………………..
SỔ NHẬN MẪU
& TRẢ LỜI KẾT QUẢ
năm 201…
|
|
STT
|
ĐƠN VỊ-BỘ PHẬN GỞI MẪU
|
NGÀY GỞI MẪU
|
SỐ LƯỢNG MẪU
|
NGƯỜI GỞI MẪU
|
NGƯỜI NHẬN MẪU
|
NGÀY LÀM XÉT NGHIỆM
|
NGÀY TRẢ KẾT QUẢ
|
NGƯỜI TRẢ KẾT QUẢ
|
NGƯỜI NHẬN KẾT QUẢ
|
GHI CHÚ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
BM 3 SỔ XÉT NGHIỆM HIV
|
SỞ
Y TẾ
Đơn
vị:…………………………………………………………………….
KHOA
XÉT NGHIÊM……………………………………………………………………………..
SỔ XÉT NGHIỆM
HIV
TỪ …….. ĐẾN ……… NĂM 201….
|
|
STT
|
NGÀY NHẬN MẪU
|
HỌ TÊN/MÃ SỐ
|
NĂM SINH
|
NGHỀ NGHIỆP/ ĐỐI TƯỢNG
|
ĐƠN VỊ - BÔ PHẬN GỞI MẪU
|
XN ĐÃ THỰC HIỆN
|
KẾT LUẬN
|
GHI CHÚ
|
|
|
|
|
NAM
|
NỮ
|
|
|
SP 1
|
DO/ CO
|
SP2
|
DO/ CO
|
SP3
|
DO/ CO
|
XN KHÁC
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
BM 4 SỔ LƯU MẪU DƯƠNG
TÍNH VÀ NGHI NGỜ
|
SỞ
Y TẾ
Đơn
vị:…………………………………………………………………….
KHOA
XÉT NGHIÊM……………………………………………………………………………..
SỔ LƯU MẪU
DƯƠNG TÍNH VÀ NGHI NGỜ
năm 201…
|
|
STT
|
HỌ TÊN/MÃ SỐ
|
NĂM SINH
|
ĐỊA CHỈ
|
NGHỀ NGHIỆP/ĐỐI TƯỢNG
|
KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM
|
KẾT LUẬN
|
GHI CHÚ
|
|
|
|
|
|
|
|
SP1
|
SP2
|
SP3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
BM 5 PHIẾU TRẢ LỜI KẾT
QUẢ XÉT NGHIỆM HIV
(Dùng cho đơn vị gởi mẫu
xét nghiệm HIV)
|
SỞ Y TẾ
Đơn vị gởi mẫu:……………….
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
|
ngày………. tháng ……..năm
201…
|
Kính gởi:…………………………………
PHIẾU TRẢ LỜI KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM HIV
Nơi gởi mẫu xét nghiệm:……………………………………………………..
Ngày gởi mẫu xét nghiệm:……………………………………………………
Ngày xét nghiệm:……………………………………………………………..
|
STT
|
HỌ TÊN/MÃ SỐ
|
NĂM SINH
|
ĐỊA CHỈ
|
NGHỀ NGHIỆP/ ĐỐI TƯỢNG
|
KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM
|
KẾT LUẬN
|
GHI CHÚ
|
|
|
|
|
|
|
|
SP1
|
SP2
|
SP3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(ký và
đóng dấu)
|
PHỤ TRÁCH PHÒNG XN
(ký và
đóng dấu)
|
BM 6 KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM
HIV
(Dùng để trả cho người được
xét nghiệm HIV)
|
SỞ Y TẾ
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
ĐƠN VỊ …………………..
ĐIỆN THOẠI……………...
|
KẾT QUẢ
XÉT NGHIỆM HIV
Ngày gởi mẫu:…………………..
nơi gởi mẫu:………………………
|
Mã số XN:……...…
|
Họ và tên bệnh nhân:…………….…………………….Tuổi:…….Giới
tính: Nam …..; nữ ……
Địa
chỉ:……………………………………………………….Loại bệnh phẩm:……………………
Yêu cầu xét
nghiệm:…………………………………………………………………………………..
Kết quả:…………………………………………………………………………………………………
-
-
-
Kết Luận:………………………………………………………………………………………………
Ngày xét nghiệm khẳng
định:………………………………………………………………………
Đề nghị: Tham
vấn
|
Giám đốc
|
Ngày… tháng… năm 20…..
Trưởng khoa xét nghiệm
|
BM 7 PHIẾU HẸN TRẢ LỜI
KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM
|
SỞ Y TẾ
Đơn vị gởi mẫu:…………….
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
PHIẾU HẸN TRẢ LỜI KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM
Họ và tên bệnh nhân:………………
………………………………………..năm sinh:……………
Ngày lấy máu:………………………………………………………………………………………….
Ngày trả lời kết quả:……………………………….
…………………………………………………
Điện thoại liên hệ ( số
điện thoại PXN): ………………………………………..………………….
|
|
Ngày………. tháng ……..năm
201…
Người lấy
máu
(ký và ghi
họ tên)
|