|
BỘ Y TẾ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 868/2005/QĐ-BYT
|
Hà Nội, ngày 29
tháng 03 năm 2005
|
QUYẾT
ĐỊNH
VỀ VIỆC BAN HÀNH 07 BIỂU MẪU DÀNH CHO PHÒNG
XÉT NGHIỆM HIV
BỘ
TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Nghị định số
49/2003/NĐ-CP ngày 15/5/2003 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền
hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế,
Theo đề nghị của ông
Cục trưởng Cục Y tế dự phòng và Phòng chống HIV/AIDS,
QUYẾT
ĐỊNH
Điều 1. Ban
hành kèm theo Quyết định này 07 biểu mẫu dành cho phòng xét nghiệm HIV.
Điều 2. Các
mẫu ban hành kèm theo Quyết định này được áp dụng đối với các phòng xét nghiệm
HIV trong các cơ sở y tế của Nhà nước, tư nhân và bán công.
Điều 3. Các
biểu mẫu phải được sử dụng đúng mục đích. Các cột trong biểu mẫu phải được ghi
đầy đủ, phần kết luận phải ghi rõ bằng chữ (âm tính hoặc dương tính hoặc nghi
ngờ), không được tẩy xoá, sửa chữa. Nếu viết sai thì gạch ngang dòng đó và viết
lại xuống dòng dưới.
Điều 4. Giao
Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương và các Viện khu vực chịu trách nhiệm kiểm tra
việc thực hiện các quy định của Quyết định này đối với các phòng xét nghiệm HIV
trong khu vực của mình theo định kỳ 01 năm.
Điều 5. Quyết
định này có hiệu lực từ ngày ký, ban hành.
Điều 6. Các
ông (bà): Chánh Văn phòng, Cục trưởng Cục Y tế dự phòng và Phòng chống
HIV/AIDS, Vụ trưởng các Vụ: Điều trị, Pháp chế - Bộ Y tế, Thủ trưởng các đơn vị
trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Thủ
trưởng Y tế các ngành và Thủ trưởng các cơ sở y tế của Nhà nước, tư nhân và bán
công chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.
|
|
KT. BỘ TRƯỞNG BỘ Y
TẾ
THỨ TRƯỞNG
Trần Chí Liêm
|
07 BIỂU MẪU DÀNH CHO PHÒNG XÉT NGHIỆM HIV.
BM 1 PHIẾU GỞI MẪU
XÉT NGHIỆM HIV
BM 2 SỔ NHẬN MẪU
& TRẢLỜI KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM HIV
BM 3 SỔ XÉT NGHIỆM
HIV
BM 4 SỔ LƯU MẪU DƯƠNG
TÍNH VÀ NGHI NGỜ
BM 5 PHIẾU TRẢ LỜI
KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM HIV (Dùng cho đơn vị gởi mẫu xét nghiệm HIV)
BM 6 KẾT QUẢ XÉT
NGHIỆM HIV (Dùng
để trả cho người được xét nghiệm HIV)
BM 7 PHIẾU HẸN TRẢ
LỜI KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM
BM
1 PHIẾU GỞI MẪU XÉT NGHIỆM HIV
|
SỞ Y TẾ
Đơn vị gởi mẫu:…………….
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
|
ngày………. tháng
……..năm 201…
|
PHIẾU
GỞI MẪU XÉT NGHIỆM HIV
|
STT
|
HỌ
TÊN /MÃ SỐ
|
NĂM
SINH
|
NGÀY
LẤY MẪU
|
NGHỀ
NGHIỆP /ĐỐI TƯƠNG
|
BAR
CODE
|
XN
ĐÃ THỰC HIỆN
|
GHI
CHÚ
|
|
|
|
NAM
|
NỮ
|
|
|
|
SP1
|
SP2
|
SP3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ghi chú: ghi rõ tên
các sinh phẩm đã xét nghiệm:
sinh phẩm
1…………………sinh phẩm 2……………………sinh phẩm 3………….………..
|
Nhân
viên nhận mẫu
(ký và
ghi họ tên)
|
Nhân
viên gởi mẫu
(ký và
ghi họ tên)
|
Phụ
trách xét nghiệm
(ký và
đóng dấu)
|
BM
2 SỔ NHẬN MẪU XÉT NGHIỆM HIV
|
SỞ
Y TẾ
Đơn
vị:…………………………………………………………………….
KHOA
XÉT NGHIÊM……………………………………………………………………………..
SỔ
NHẬN MẪU & TRẢ LỜI KẾT QUẢ
năm
201…
|
|
STT
|
ĐƠN
VỊ-BỘ PHẬN GỞI MẪU
|
NGÀY
GỞI MẪU
|
SỐ
LƯỢNG MẪU
|
NGƯỜI
GỞI MẪU
|
NGƯỜI
NHẬN MẪU
|
NGÀY
LÀM XÉT NGHIỆM
|
NGÀY
TRẢ KẾT QUẢ
|
NGƯỜI
TRẢ KẾT QUẢ
|
NGƯỜI
NHẬN KẾT QUẢ
|
GHI
CHÚ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
BM
3 SỔ XÉT NGHIỆM HIV
|
SỞ
Y TẾ
Đơn
vị:…………………………………………………………………….
KHOA
XÉT NGHIÊM……………………………………………………………………………..
SỔ
XÉT NGHIỆM HIV
TỪ
…….. ĐẾN ……… NĂM 201….
|
|
STT
|
NGÀY
NHẬN MẪU
|
HỌ
TÊN/MÃ SỐ
|
NĂM
SINH
|
NGHỀ
NGHIỆP/ ĐỐI TƯỢNG
|
ĐƠN
VỊ - BÔ PHẬN GỞI MẪU
|
XN
ĐÃ THỰC HIỆN
|
KẾT
LUẬN
|
GHI
CHÚ
|
|
|
|
|
NAM
|
NỮ
|
|
|
SP
1
|
DO/
CO
|
SP2
|
DO/
CO
|
SP3
|
DO/
CO
|
XN
KHÁC
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
BM
4 SỔ LƯU MẪU DƯƠNG TÍNH VÀ NGHI NGỜ
|
SỞ
Y TẾ
Đơn
vị:…………………………………………………………………….
KHOA
XÉT NGHIÊM……………………………………………………………………………..
SỔ
LƯU MẪU
DƯƠNG TÍNH VÀ NGHI NGỜ
năm
201…
|
|
STT
|
HỌ
TÊN/MÃ SỐ
|
NĂM
SINH
|
ĐỊA
CHỈ
|
NGHỀ
NGHIỆP/ĐỐI TƯỢNG
|
KẾT
QUẢ XÉT NGHIỆM
|
KẾT
LUẬN
|
GHI
CHÚ
|
|
|
|
|
|
|
|
SP1
|
SP2
|
SP3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
BM
5 PHIẾU TRẢ LỜI KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM HIV
(Dùng cho đơn vị gởi
mẫu xét nghiệm HIV)
|
SỞ Y TẾ
Đơn vị gởi mẫu:……………….
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
|
ngày………. tháng
……..năm 201…
|
Kính
gởi:…………………………………
PHIẾU
TRẢ LỜI KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM HIV
Nơi
gởi mẫu xét nghiệm:……………………………………………………..
Ngày
gởi mẫu xét nghiệm:……………………………………………………
Ngày
xét nghiệm:……………………………………………………………..
|
STT
|
HỌ
TÊN/MÃ SỐ
|
NĂM
SINH
|
ĐỊA
CHỈ
|
NGHỀ
NGHIỆP/ ĐỐI TƯỢNG
|
KẾT
QUẢ XÉT NGHIỆM
|
KẾT
LUẬN
|
GHI
CHÚ
|
|
|
|
|
|
|
|
SP1
|
SP2
|
SP3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(ký
và đóng dấu)
|
PHỤ TRÁCH PHÒNG XN
(ký
và đóng dấu)
|
BM
6 KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM HIV
(Dùng để trả cho người
được xét nghiệm HIV)
|
SỞ
Y TẾ
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
ĐƠN VỊ …………………..
ĐIỆN THOẠI……………...
|
KẾT QUẢ
XÉT NGHIỆM HIV
Ngày
gởi mẫu:…………………..
nơi gởi mẫu:………………………
|
Mã số XN:……...…
|
Họ và tên bệnh
nhân:…………….…………………….Tuổi:…….Giới tính: Nam …..; nữ ……
Địa
chỉ:……………………………………………………….Loại bệnh phẩm:……………………
Yêu cầu xét
nghiệm:…………………………………………………………………………………..
Kết quả:…………………………………………………………………………………………………
-
-
-
Kết Luận:………………………………………………………………………………………………
Ngày xét nghiệm khẳng
định:………………………………………………………………………
Đề nghị: Tham
vấn
|
Giám đốc
|
Ngày… tháng… năm
20…..
Trưởng khoa xét nghiệm
|
BM
7 PHIẾU HẸN TRẢ LỜI KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM
|
SỞ Y TẾ
Đơn vị gởi mẫu:…………….
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
PHIẾU
HẸN TRẢ LỜI KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM
Họ và tên bệnh nhân:………………
………………………………………..năm sinh:……………
Ngày lấy máu:………………………………………………………………………………………….
Ngày trả lời kết quả:……………………………….
…………………………………………………
Điện thoại liên hệ ( số
điện thoại PXN): ………………………………………..………………….
|
|
Ngày………. tháng
……..năm 201…
Người
lấy máu
(ký và
ghi họ tên)
|