BỘ Y TẾ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
Số: 2388/QĐ-BYT
|
Hà Nội, ngày 12
tháng 8 năm 2024
|
QUYẾT
ĐỊNH
VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG
DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN VÀ MỘT SỐ BỆNH LÝ THẬN”
BỘ
TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Luật Khám
bệnh, chữa bệnh năm 2023;
Căn cứ Nghị định số
95/2022/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2022 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm
vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Theo đề nghị của Cục
trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh.
QUYẾT
ĐỊNH:
Điều 1. Ban
hành kèm theo Quyết định này tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều
trị bệnh thận mạn và một số bệnh lý thận”.
Điều 2. Tài
liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh thận mạn và một số bệnh
lý thận” được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cả nước.
Điều 3. Bãi
bỏ bài “Bệnh thận đái tháo đường”, “Bệnh thận IgA”, “Viêm thận Lupus”, “Bệnh
thận mạn” trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về thận - tiết niệu
được ban hành tại Quyết định số 3931/QĐ-BYT ngày 21 tháng 09 năm 2015 của Bộ
trưởng Bộ Y tế.
Điều 4. Quyết
định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.
Điều 5. Các
ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh thanh tra Bộ, Cục trưởng và Vụ trưởng các
Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung
ương, Giám đốc các Bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế, Thủ trưởng Y tế các ngành chịu
trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
Nơi nhận:
-
Như Điều 5;
- Bộ trưởng (để b/c);
- Các Thứ trưởng;
- Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế; Website Cục KCB;
- Lưu: VT, KCB.
|
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Trần Văn Thuấn
|
HƯỚNG
DẪN
CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN VÀ MỘT
SỐ BỆNH LÝ THẬN
(Ban
hành kèm theo quyết định số 2388/QĐ-BYT ngày 12 tháng 8 năm 2024 của Bộ
trưởng Bộ Y tế)
CHỈ ĐẠO BIÊN SOẠN
GS.TS. Trần Văn Thuấn
- Thứ trưởng Bộ Y tế
CHỦ BIÊN
GS.TS. Võ Tam - Phó
Chủ tịch Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam
PGS.TS. Hà Phan Hải
An - Phó Chủ tịch Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam
THAM GIA BIÊN SOẠN -
THẨM ĐỊNH
PGS.TS. Hà Phan Hải
An
ThS. Đặng Ngọc Tuấn
Anh
PGS.TS. Nguyễn Bách
PGS.TS. Hoàng Bùi Bảo
TS. Nguyễn Thế Cường
BSCKII. Tạ Phương
Dung
TS. Nguyễn Hữu Dũng
PGS.TS. Đặng Thị Việt
Hà
ThS. BS. Đinh Thị
Minh Hảo
TS. Phạm Ngọc Hùng
BSCKII. Hoàng Thị
Thanh Huyền
PGS.TS. Trần Thị Bích
Hương
PGS.TS. Lê Đình Khánh
TS. Nguyễn Trọng Khoa
ThS. Đỗ Trường Minh
ThS. Trương Lê Vân
Ngọc
GS.TS Võ Tam
PGS.TS. Đỗ Gia Tuyển
TS. Huỳnh Ngọc Phương
Thảo
PGS.TS. Lê Việt Thắng
BSCKII. Nguyễn Lê
Thuận
TS. Lê Thị Hồng Vân
TS. Nguyễn Hoàng
Thanh Vân
THƯ KÝ
ThS. Đỗ Trường Minh
ThS. Trương Lê Vân
Ngọc
CN. Đỗ Thị Thư
MỤC LỤC
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
BỆNH THẬN MẠN
1. ĐẠI CƯƠNG
2. NGUYÊN NHÂN
2.1. NGUYÊN NHÂN GÂY
BỆNH THẬN MẠN
2.2. YẾU TỐ NGUY CƠ
GÂY BTM HOẶC ĐẨY NHANH TIẾN TRIỂN BTM
2.2.1. CÁC YẾU TỐ LÀM
THẬN TĂNG NHẠY CẢM
2.2.2. CÁC YẾU TỐ
KHỞI ĐỘNG TỔN THƯƠNG THẬN TRỰC TIẾP
2.2.3. CÁC YẾU TỐ
THÚC ĐẨY BTM TIẾN TRIỂN (LÀM NẶNG TỔN THƯƠNG VÀ TĂNG TỐC QUÁ TRÌNH GIẢM CHỨC
NĂNG THẬN)
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. LÂM SÀNG
3.2. QUY TRÌNH SÀNG
LỌC, TẦM SOÁT BỆNH THẬN MẠN
3.2.1. CÁC ĐỐI TƯỢNG
CẦN ĐƯỢC TẦM SOÁT BTM CHỦ ĐỘNG VÀ TẦN SUẤT TẦM SOÁT
3.2.2. ĐÁNH GIÁ TỔN
THƯƠNG HAY HƯ HỎNG MÔ THẬN
3.2.3. ĐÁNH GIÁ CHỨC
NĂNG THẬN
3.3. XÁC ĐỊNH CHẨN
ĐOÁN
3.4. PHÂN GIAI ĐOẠN
VÀ PHÂN TẦNG NGUY CƠ
3.4.1. PHÂN GIAI ĐOẠN
BỆNH THẬN MẠN
3.4.2. PHÂN TẦNG NGUY
CƠ TIẾN TRIỂN BỆNH THẬN MẠN VÀ TẦN SUẤT KHÁM THEO DÕI
3.5. CHẨN ĐOÁN PHÂN
BIỆT
4. ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN
CHỨC NĂNG THẬN
4.1. NGUYÊN TẮC CHUNG
4.1.1. CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU
TRỊ BTM GIAI ĐOẠN CHƯA THAY THẾ
4.1.2. CẤU TRÚC VÀ
QUY TRÌNH QUẢN LÝ BẢO TỒN THẬN TOÀN DIỆN
MỤC TIÊU CỦA ĐIỀU TRỊ
BẢO TỒN TOÀN DIỆN BTM:
4.2. MỤC TIÊU ĐIỀU
TRỊ BTM GIAI ĐOẠN CHƯA ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN SUY
4.3. KIỂM SOÁT HUYẾT
ÁP
4.3.1. CHẨN ĐOÁN VÀ
PHÂN ĐỘ TĂNG HUYẾT ÁP
4.3.2. ĐIỀU TRỊ
4.4. KIỂM SOÁT THIẾU
MÁU
4.4.1. CHẨN ĐOÁN
4.4.2. KIỂM SOÁT
THIẾU MÁU
4.5. KIỂM SOÁT ĐƯỜNG
MÁU
4.5.1. ĐẠI CƯƠNG
4.5.2. CHẨN ĐOÁN ĐTĐ
VÀ THEO DÕI ĐƯỜNG MÁU
4.5.3. ĐIỀU TRỊ
4.6. KIỂM SOÁT LIPID
MÁU
4.6.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ
RỐI LOẠN LIPID MÁU VÀ BTM
4.6.2. TẦM SOÁT RỐI
LOẠN LIPID MÁU
4.6.3. KIỂM SOÁT
LIPID MÁU
4.7. KIỂM SOÁT TĂNG
ACID URIC MÁU
4.7.1. LÂM SÀNG CỦA
TĂNG ACID URIC
4.7.2. ĐIỀU TRỊ
4.8. KIỂM SOÁT RỐI
LOẠN CHUYỂN HÓA XƯƠNG VÀ KHOÁNG XƯƠNG
4.8.1. ĐẠI CƯƠNG
4.8.2. CHẨN ĐOÁN VÀ
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
4.8.3. KIỂM SOÁT RỐI
LOẠN XƯƠNG VÀ KHOÁNG XƯƠNG TRONG BTM
4.8.4. BỆNH XƯƠNG DO
THẬN CÓ CHU CHUYỂN XƯƠNG THẤP
4.9. KIỂM SOÁT TĂNG
KALI MÁU
4.9.1. NGUYÊN NHÂN
4.9.2. LÂM SÀNG VÀ
CHẨN ĐOÁN
4.9.3. ĐIỀU TRỊ
4.10. KIỂM SOÁT TOAN
CHUYỂN HÓA
4.10.1. NGUYÊN NHÂN
NHIỄM TOAN CHUYỂN HÓA
4.10.2. CHẨN ĐOÁN
NHIỄM TOAN CHUYỂN HÓA
4.10.3. ĐIỀU TRỊ TOAN
CHUYỂN HÓA
4.11. KIỂM SOÁT TỔN
THƯƠNG THẬN CẤP TRONG BTM
4.11.1. ĐẠI CƯƠNG
4.11.2. NGUYÊN NHÂN
4.11.3. DẤU HIỆU LÂM
SÀNG
4.11.4. CẬN LÂM SÀNG
4.11.5. CHẨN ĐOÁN
4.11.6. ĐIỀU TRỊ
4.12. KIỂM SOÁT VIÊM
GAN VIRUS B, C Ở BỆNH NHÂN BTM
4.12.1. VIÊM GAN
VIRUS B
4.12.2. VIÊM GAN
VIRUS C
5. ĐIỀU TRỊ GIAI ĐOẠN
TIỀN LỌC MÁU
5.1. NGUYÊN TẮC CHUNG
5.1.1. MỘT SỐ ĐỊNH
NGHĨA
5.1.2. THỜI ĐIỂM KHỞI
ĐẦU ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN
5.1.3. THỜI ĐIỂM
CHUYỂN CHUYÊN KHOA THẬN THEO DÕI
5.2. MỤC TIÊU ĐIỀU
TRỊ
5.2.1. VAI TRÒ VÀ LỢI
ÍCH CỦA GIAI ĐOẠN TIỀN LỌC MÁU
5.2.2. MỤC TIÊU CỦA
GIAI ĐOẠN TIỀN LỌC MÁU
5.3. ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ
5.3.1. NHỮNG VIỆC CẦN
LÀM TRONG GIAI ĐOẠN TIỀN LỌC MÁU
5.3.2. ĐIỀU TRỊ BẢO
TỒN NỘI KHOA TÍCH CỰC VÀ CHĂM SÓC HỖ TRỢ
6. ĐIỀU TRỊ THAY THẾ
THẬN SUY
6.1. ĐIỀU TRỊ THAY
THẾ THẬN BẰNG THẬN NHÂN TẠO
6.1.1. NGUYÊN LÝ
CHUNG
6.1.2. MỤC TIÊU ĐIỀU
TRỊ
6.1.3. ĐIỀU TRỊ CỤ
THỂ
6.1.4. BIẾN CHỨNG CỦA
THẬN NHÂN TẠO VÀ XỬ TRÍ
6.2. ĐIỀU TRỊ THAY
THẾ THẬN BẰNG LỌC MÀNG BỤNG
6.2.1. NGUYÊN LÝ
CHUNG
6.2.2. MỤC TIÊU ĐIỀU
TRỊ LỌC MÀNG BỤNG
6.2.3. ĐIỀU TRỊ CỤ
THỂ
6.2.4. BIẾN CHỨNG LỌC
MÀNG BỤNG VÀ XỬ TRÍ
6.2.5. QUẢN LÝ BỆNH
NHÂN LỌC MÀNG BỤNG
6.2.6. PHÒNG BỆNH
6.3. GHÉP THẬN
6.3.1. CHỈ ĐỊNH VÀ
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
6.3.2. MIỄN DỊCH
TRONG GHÉP THẬN
6.3.4. MỘT SỐ BIẾN
CHỨNG SAU GHÉP THẬN
7. ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ
VẤN ĐỀ KHÁC Ở BTM
7.1. ĐIỀU TRỊ SUY TIM
Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN
7.1.1. ĐẠI CƯƠNG
7.1.2. CHẨN ĐOÁN
7.1.3. ĐIỀU TRỊ
7.2. ĐIỀU TRỊ BỆNH
MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN
7.2.1. ĐẠI CƯƠNG
7.2.2. CHẨN ĐOÁN
7.2.3. ĐIỀU TRỊ
7.3. ĐIỀU TRỊ BỆNH
ĐỘNG MẠCH NGOẠI VI Ở BỆNH NHÂN BTM
7.3.1. ĐẠI CƯƠNG
7.3.2. CHẨN ĐOÁN
7.3.3. ĐIỀU TRỊ
7.4. LƯU Ý TRONG SỬ
DỤNG THUỐC Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN
7.4.1. ĐẠI CƯƠNG
7.4.2. CÁC KHUYẾN CÁO
VỀ LƯU Ý TRONG SỬ DỤNG THUỐC
7.5. SỬ DỤNG THUỐC
CẢN QUANG CHỨA IOD Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN
7.5.1. ĐẠI CƯƠNG
7.5.2. CÁC YẾU TỐ
NGUY CƠ CỦA CA-AKI VÀ CI-AKI
7.5.3. ĐỐI TƯỢNG CẦN ĐIỀU
TRỊ DỰ PHÒNG TRƯỚC KHI SỬ DỤNG THUỐC CẢN QUANG
7.5.4. CÁC PHƯƠNG
PHÁP ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG
7.6. SỬ DỤNG THUỐC
ĐỐI QUANG TỪ CHỨA GADOLINIUM Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN
7.6.1. ĐẠI CƯƠNG
7.6.2. KHUYẾN CÁO SỬ
DỤNG THUỐC ĐỐI QUANG TỪ Ở BỆNH NHÂN BTM
7.7. CHỈNH LIỀU THUỐC
Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN
7.7.1. ĐẠI CƯƠNG
7.7.2. CÁC CÔNG THỨC
THƯỜNG ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẬN
7.7.3. CÁC PHƯƠNG
PHÁP CHỈNH LIỀU THUỐC Ở BỆNH NHÂN BTM
7.7.4. CÁC BƯỚC THỰC
HIỆN CHỈNH LIỀU THUỐC CHO BỆNH NHÂN BTM
7.7.5. LIỀU LƯỢNG MỘT
SỐ THUỐC DỰA TRÊN CHỨC NĂNG THẬN
7.8. DỰ PHÒNG NHIỄM
TRÙNG Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN
7.8.1. ĐẠI CƯƠNG
7.8.2. CÁC TÁC NHÂN
GÂY NHIỄM TRÙNG PHỔ BIẾN Ở BỆNH NHÂN BTM
7.8.3. CHIẾN LƯỢC DỰ
PHÒNG NHIỄM TRÙNG Ở BỆNH NHÂN BTM TẠI CÁC CƠ SỞ LỌC MÁU
7.8.4. KHUYẾN CÁO VỀ
TIÊM VẮC XIN CHO BỆNH NHÂN CÓ BTM
8. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN
CHỨNG CỦA BTM
9. PHÒNG NGỪA TIẾN
TRIỂN BTM
BỆNH THẬN ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG
1. ĐẠI CƯƠNG
2. CHẨN ĐOÁN
3. ĐIỀU TRỊ
4. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN
CHỨNG
5. PHÒNG BỆNH
VIÊM THẬN LUPUS
1. ĐẠI CƯƠNG
2. NGUYÊN NHÂN
3. CHẨN ĐOÁN
4. ĐIỀU TRỊ
5. ĐIỀU TRỊ VIÊM THẬN
LUPUS TÁI PHÁT
6. VIÊM THẬN LUPUS Ở
CÁC TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT
6.1 VIÊM THẬN LUPUS
VÀ THUYÊN TẮC VI MẠCH HUYẾT KHỐI
6.2 THAI KỲ Ở BỆNH
NHÂN VIÊM THẬN LUPUS
6.3 ĐIỀU TRỊ VIÊM
THẬN LUPUS KÈM SUY THẬN
BỆNH THẬN IGA
1. ĐẠI CƯƠNG
2. NGUYÊN NHÂN
3. CHẨN ĐOÁN
4. ĐIỀU TRỊ
4.1 NGUYÊN TẮC CHUNG
4.2 MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
4.3 ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ
5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN
CHỨNG
BỆNH CẦU THẬN THAY
ĐỔI TỐI THIỂU
1. ĐẠI CƯƠNG
2. NGUYÊN NHÂN
3. CHẨN ĐOÁN
4. ĐIỀU TRỊ BỆNH CẦU
THẬN THAY ĐỔI TỐI THIỂU CÓ HCTH
5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN
CHỨNG
6. QUẢN LÝ VÀ PHÒNG
BỆNH
XƠ CẦU THẬN Ổ-CỤC BỘ
1. ĐẠI CƯƠNG
2. NGUYÊN NHÂN
3. LÂM SÀNG VÀ CẬN
LÂM SÀNG
4. CHẨN ĐOÁN
5. ĐIỀU TRỊ
6. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN
CHỨNG
7. QUẢN LÝ VÀ PHÒNG
BỆNH
BỆNH CẦU THẬN MÀNG
1. ĐẠI CƯƠNG
2. NGUYÊN NHÂN
3. LÂM SÀNG VÀ CẬN
LÂM SÀNG
4. CHẨN ĐOÁN
5. ĐIỀU TRỊ
6. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN
CHỨNG
7. QUẢN LÝ VÀ PHÒNG
BỆNH
VIÊM CẦU THẬN THỨ
PHÁT SAU NHIỄM TRÙNG
1. ĐẠI CƯƠNG
2. NGUYÊN NHÂN
3. LÂM SÀNG VÀ CẬN
LÂM SÀNG
4. CHẨN ĐOÁN
5. ĐIỀU TRỊ
6. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN
CHỨNG
7. QUẢN LÝ VÀ PHÒNG
BỆNH
VIÊM CẦU THẬN DO VIÊM
MẠCH LIÊN QUAN ĐẾN ANCA
1. ĐẠI CƯƠNG
2. CHẨN ĐOÁN
3. ĐIỀU TRỊ
4. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN
CHỨNG
5. PHÒNG BỆNH
VIÊM CẦU THẬN DO
KHÁNG THỂ KHÁNG MÀNG ĐÁY
1. ĐẠI CƯƠNG
2. NGUYÊN NHÂN
3. CHẨN ĐOÁN
4. ĐIỀU TRỊ
5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN
CHỨNG
6. PHÒNG BỆNH
BỆNH THẬN ĐA NANG DI
TRUYỀN TRỘI NHIỄM SẮC THỂ THƯỜNG Ở NGƯỜI LỚN
1. ĐẠI CƯƠNG
2. NGUYÊN NHÂN
3. CHẨN ĐOÁN
4. ĐIỀU TRỊ
5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN
CHỨNG
6. PHÒNG BỆNH
TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH MỤC THUẬT NGỮ, CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Anh
|
Viết tắt
|
Tiếng Việt
|
Viết tắt
|
ANCA associated
vasculitides
|
AAV
|
Viêm mạch liên quan
ANCA
|
|
Angiotensin
converting enzyme inhibitor
|
ACEI
|
Thuốc ức chế men
chuyển
|
ƯCMC
|
Autosomal dominant
polycystic kidney disease
|
ADPKD
|
Bệnh thận đa nang
di truyền trội qua nhiễm sắc thể thường
|
|
Acute kidney injury
|
AKI
|
Tổn thương thận cấp
|
TTTC
|
Antineutrophil
cytoplasmic antibodies
|
ANCA
|
Kháng thể kháng bào
tương bạch cầu đa nhân trung tính
|
|
Anti-glomerular
basement membrane antibody
|
Anti- GBM Ab
|
Kháng thể kháng
màng đáy cầu thận
|
KMĐCT
|
Angiotensin
receptor blocker
|
ARB
|
Thuốc ức chế thụ thể
angiotensin
|
ƯCTT
|
Arteriovenous
fistula
|
AVF
|
Thông động - tĩnh mạch
|
|
Arteriovenous graft
|
AVG
|
Cầu nối động- tĩnh
mạch
|
|
Area-under-the-curve
|
AUC
|
Diện tích dưới đường
cong
|
|
Atherosclerosis
|
|
Xơ vữa động mạch
|
XVĐM
|
Body mass index
|
BMI
|
Chỉ số khối cơ thể
|
|
Blood pressure
|
BP
|
Huyết áp
|
HA
|
Systolic blood
pressure
|
SBP
|
Huyết áp tâm thu
|
HATT
|
Diastolic blood
pressure
|
DBP
|
Huyết áp tâm trương
|
HATTr
|
Office blood pressure
|
OPB
|
Huyết áp phòng khám
|
HAPK
|
Contrast-associated
acute kidney injury
|
CA-AKI
|
Tổn thương thận cấp
liên quan đến thuốc cản quang
|
|
Contrast-induced
acute kidney injury
|
CI-AKI
|
Tổn thương thận cấp
do thuốc cản quang
|
|
Cardiovascular
disease
|
CVD
|
Bệnh tim mạch
|
|
Continuous glucose
monitoring
|
CGM
|
Theo dõi đường máu
liên tục
|
|
Chronic kidney
disease
|
CKD
|
Bệnh thận mạn
|
BTM
|
Chronic kidney
disease - Mineral and Bone disease
|
CKD- MBD
|
Bệnh xương và
khoáng xương do bệnh thận mạn
|
|
Maximum
concentration
|
Cmax
|
Nồng độ thuốc tối
đa
|
|
Calcineurin
inhibitor
|
CNI
|
Thuốc ức chế
calcineurin
|
|
Creatinine
clearance
|
CrCl
|
Độ thanh thải
creatinine
|
|
Diabetes mellitus
|
DM
|
Đái tháo đường
|
ĐTĐ
|
Direct renin
inhibitor
|
DRI
|
Thuốc ức chế renin
trực tiếp
|
|
Dipeptidyl
peptidase-4 inhibitor
|
DPP-4
|
Thuốc ức chế men
Dipeptidyl peptidase 4
|
|
Erythropoietin
|
EPO
|
|
|
Erythropoiesis
stimulating agent
|
ESA
|
Thuốc kích thích tạo
hồng cầu
|
|
End-stage renal
disease
|
ESRD
|
Bệnh thận giai đoạn
cuối
|
BTGĐC
|
Ejection Fraction
|
EF
|
Phân suất tống máu
|
|
Focal segmental glomerulosclerosis
|
FSGS
|
Xơ hóa cầu thận ổ,
cục bộ
|
|
Glomerular
filtration rate
|
GFR
|
Mức lọc cầu thận
|
MLCT
|
Glucagon-like
peptide-1 receptor agonist
|
GLP-1 RA
|
Thuốc đồng vận thụ
thể GLP-1
|
|
Gadolinium-based
contrast media
|
|
Thuốc đối quang từ
chứa Gadolinium
|
TĐQTCG
|
Hemoglobin
|
Hb
|
Huyết sắc tố
|
|
Hypertension
|
HT
|
Tăng huyết áp
|
THA
|
IgA nephropathy
|
IgAN
|
Bệnh thận IgA
|
|
Kidney Disease
Improving Global Outcomes
|
KDIGO
|
Tổ chức nghiên cứu
toàn cầu về hiệu quả cải thiện lâm sàng trong điều trị bệnh thận
|
|
Kidney disease outcomes
quality initiative
|
KDOQI
|
Tổ chức nghiên cứu
các sáng kiến hiệu quả chất lượng trong điều trị bệnh thận
|
|
Minimal change
disease
|
MCD
|
Bệnh cầu thận thay
đổi tối thiểu
|
|
Membranous
nephropathy
|
MN
|
Bệnh thận màng
|
|
Mineralocorticoid
receptor antagonist
|
MRA
|
Thuốc đối vận thụ
thể mineralocorticoid
|
|
Nephrogenic
systemic fibrosis
|
NSF
|
Bệnh xơ hóa hệ thống
do thận
|
|
Peripheral arterial
disease
|
PAD
|
Bệnh động mạch ngoại
biên
|
|
|
|
Bệnh nhân
|
BN
|
Hemodialysis
|
HD
|
Thận nhân tạo
|
TNT
|
Peritoneal dialysis
|
PD
|
Lọc màng bụng
|
LMB
|
Polycystic kidney
disease
|
PKD
|
Bệnh thận đa nang
|
BTĐN
|
Pure red cell
aplasia
|
PRCA
|
Bất sản riêng dòng
hồng cầu
|
|
Parathyroid hormone
|
PTH
|
|
|
Renin- Angiotensin-
Aldosteron System inhibitor
|
RAASi
|
Thuốc ức chế hệ thống
RAA
|
|
Subjective global
assessment
|
SGA
|
Đánh giá chủ quan
toàn diện
|
|
Sodium-Glucose
contransporter 2 inhibitor
|
SGLT2i
|
Thuốc ức chế kênh đồng
vận chuyển natri-glucose týp 2
|
|
Secondary
hyperparathyroidism
|
SHPT
|
Cường cận giáp thứ
phát
|
|
Self Monitoring of
Blood Glucose
|
SMGB
|
Tự theo dõi đường
máu
|
|
Thrombotic
microangiopathy
|
TMA
|
Bệnh lý vi mạch huyết
khối
|
|
Transferrin
saturation
|
TSAT
|
Độ bão hòa
transferrin
|
|
Thiazolidinedione
|
TZD
|
|
|
Urine
albumin-to-creatinine ratio
|
uACR
|
Tỉ số
albumin/creatinine niệu
|
|
Urine
protein-to-creatinine ratio
|
uPCR
|
Tỉ số
protein/creatinine niệu
|
|
Urine albumin
excretion
|
UAE
|
Lượng albumin niệu
|
|
Urine protein
excretion
|
UPE
|
Lượng protein niệu
|
|
Ultrafiltration
|
UF
|
Siêu lọc
|
|
Ultrafiltration
failure
|
UFF
|
Suy siêu lọc
|
|
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1. Bảng quy đổi
đơn vị
Bảng 2. Sức mạnh
khuyến cáo và mức độ bằng chứng theo KDIGO
Bảng 3. Các nhóm
nguyên nhân gây bệnh thận mạn theo vị trí tổn thương
Bảng 4. Một số bệnh
lý thận do ung thư và thuốc điều trị ung thư
Bảng 5. Các công thức
ước tính chức năng lọc cầu thận dựa vào creatinin máu
Bảng 6. Tiêu chuẩn
chẩn đoán bệnh thận mạn
Bảng 7. Các giai đoạn
của BTM theo KDIGO 2012 và đồng thuận 2014
Bảng 8. Các nhóm
albumin/protein nước tiểu
Bảng 9. Phân giai
đoạn, phân tầng nguy cơ và tần suất tái khám hàng năm theo KDIGO 2024
Bảng 10. Mục tiêu
quản lý BN BTM bởi bác sĩ không chuyên khoa Thận và chuyên khoa Thận
Bảng 11. Các khuyến
cáo về mức huyết áp mục tiêu cho người mắc BTM
Bảng 12. Chỉnh liều
một số thuốc ƯCMC và ƯCTT trong BTM
Bảng 13. Tần suất và
xét nghiệm theo dõi tình trạng thiếu máu ở BTM
Bảng 14. Một số chế
phẩm sắt uống
Bảng 15. Một số chế
phẩm sắt truyền tĩnh mạch
Bảng 16. Sử dụng
thuốc kích thích tạo hồng cầu
Bảng 17. Liều thuốc
ức chế DPP-4 hàng ngày theo chức năng thận
Bảng 18. Nguy cơ hạ
đường máu của các thuốc điều trị ĐTĐ
Bảng 19. Các rối loạn
lipid máu ở các nhóm BTM
Bảng 20. Liều các
thuốc statin sử dụng trong BTM
Bảng 21. Liều khuyến
cáo cho các thuốc hạ acid uric máu ở BTM
Bảng 22. Thuốc chỉ
định điều trị cơn gút cấp và chỉnh liều trong BTM
Bảng 23. Các chỉ dấu
của cường cận giáp thứ phát do thận
Bảng 24. Hệ thống TMV
phân loại loạn dưỡng xương do thận
Bảng 25. So sánh các
nhóm thuốc gắn phosphate
Bảng 26. Nồng độ mục
tiêu của canxi, phosphate và PTH
Bảng 27. Kiểm soát
CKD-MBD theo giai đoạn BTM
Bảng 28. Phân loại cơ
chế gây toan chuyển hóa
Bảng 29. Phân loại
toan chuyển hóa với khoảng trống anion bình thường
Bảng 30. Tiêu chuẩn
tổn thương thận cấp theo KDIGO 2012
Bảng 31. Ý nghĩa các
xét nghiệm sàng lọc nhiễm virus viêm gan B
Bảng 32. Tiêu chuẩn
chẩn đoán các thể bệnh nhiễm viêm gan virus B mạn
Bảng 33. Lựa chọn
thuốc kháng virus trong điều trị VGB kháng thuốc
Bảng 34. Liều thuốc
nucleoside analogues (NA) điều trị viêm gan B mạn
Bảng 35. Các phác đồ
thuốc DAA điều trị viêm gan C theo giai đoạn BTM
Bảng 36. Các yếu tố
nguy cơ tiến triển suy thận giai đoạn cuối
Bảng 37. Tiếp cận
phát triển chương trình tư vấn và giáo dục cho BN mắc BTM
Bảng 38. Một số thuốc
có nguy cơ gây độc thận
Bảng 39. Chỉ định sử
dụng thuốc cản quang tĩnh mạch
Bảng 40. Khuyến cáo
về sử dụng thuốc cản quang chứa iod
Bảng 41. Phân loại
thuốc TĐQTCG dựa theo nguy cơ NSF
Bảng 42. Chỉnh liều
một số thuốc kháng sinh theo độ thanh thải creatinine (CrCl)
Bảng 43. Các tác nhân
gây nhiễm trùng thường gặp ở bệnh nhân BTM
Bảng 44. Khuyến cáo
về tiêm chủng cho người mắc BTM
Bảng 45. Liều thuốc
đồng vận thụ thể GLP-1 cho BN mắc BTM
Bảng 46. Phân loại
viêm thận lupus theo ISN/RPS 2004
Bảng 47. Các biện
pháp làm giảm nhẹ/
Bảng 48. Các phác đồ
liều glucocorticoids cho BN viêm thận Lupus
Bảng 49. Các phác đồ
liều Cyclophosphamide phối hợp glucocorticoids để điều trị tấn công viêm thận
lupus hoạt động nhóm III/IV
Bảng 50. Phân loại
đáp ứng điều trị trong viêm thận Lupus
Bảng 51. Phân biệt
một số bệnh liên quan viêm mạch máu nhỏ
Bảng 52. Một số phác
đồ ức chế miễn dịch tấn công trong VCT liên quan ANCA
Bảng 53. Một số phác
đồ ức chế miễn dịch duy trì trong VCT liên quan ANCA
Bảng 54. Phác đồ điều
trị VCT do kháng thể kháng màng đáy
DANH MỤC HÌNH
Hình 1. Sơ đồ chẩn
đoán THA với các phương pháp đo HA tại phòng khám
Hình 2. Sơ đồ chẩn
đoán nhiễm toan máu
Hình 3. Tiếp cận toàn
diện để cải thiện kết cục của bệnh nhân ĐTĐ và BTM
Hình 4. Các yếu tố
cần cân nhắc khi đặt mục tiêu HbA1C
Hình 5. Lựa chọn
thuốc hạ đường máu cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2 và BTM
Hình 6. Chỉnh liều
metformin theo chức năng thận
Hình 7. Sơ đồ chẩn
đoán viêm thận lupus
Hình 8. Sơ đồ điều
trị ức chế miễn dịch cho viêm thận Lupus nhóm I hoặc II
Hình 9. Sơ đồ điều
trị tấn công cho viêm thận Lupus hoạt động nhóm III/IV
Hình 10. Sơ đồ điều
trị duy trì cho viêm thận Lupus nhóm III và nhóm IV
Hình 11. Sơ đồ điều
trị viêm thận Lupus nhóm V
Hình 12. Sơ đồ điều
trị viêm thận lupus kèm bệnh vi mạch huyết khối
Hình 13. Sơ đồ tiếp
cận chẩn đoán viêm cầu thận liên quan ANCA
Hình 14. Sơ đồ điều
trị viêm cầu thận liên quan ANCA
Bảng
1. Bảng quy đổi đơn vị
Giá trị
|
Đơn vị truyền thống
|
Hệ số chuyển đổi
|
Đơn vị quốc tế SI
|
Tỉ số albumin /
creatinine (ACR)
|
mg/g
|
0,113
|
mg/mmol
|
Tỉ số protein /
creatinine (PCR)
|
mg/g
|
0,113
|
mg/mmol
|
Creatinine
|
mg/dL
|
88,4
|
µmol/l
|
BUN (nitơ trong ure
máu)
|
mg/dL
|
0,357
|
Ure (mmol/l)
|
Phosphate
|
mg/dL
|
0,3229
|
mmol/l
|
Calci
|
mg/dL
|
0,2495
|
mmol/l
|
Urate
|
mg/dL
|
59,48
|
µmol/l
|
Đơn vị SI = Đơn vị
truyền thống X Hệ số chuyển đổi
|
Bảng
2. Sức mạnh khuyến cáo và mức độ bằng chứng theo KDIGO
Sức mạnh khuyến cáo
|
Ý nghĩa
|
Mức 1: khuyến nghị
|
Với bác sỹ: phần
lớn bệnh nhân nên được thực hành theo
|
Mức 2: gợi ý
|
Với bác sỹ: cân
nhắc cá thể hóa tùy vào mỗi trường hợp cụ thể
|
Mức độ bằng chứng
|
Ý nghĩa
|
A: cao
|
Hiệu quả thực sự
rất gần với kết quả ước tính trong nghiên cứu
|
B: trung bình
|
Hiệu quả thực sự có
khả năng rất gần với kết quả nghiên cứu, nhưng có thể có sự khác biệt nhất
định
|
C: thấp
|
Hiệu quả thực sự có
thể khác biệt đáng kể so với kết quả nghiên cứu
|
D: rất thấp
|
Kết quả nghiên cứu
không chắc chắn và có thể khác biệt lớn so với hiệu quả thực sự.
|
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN
1.
ĐẠI CƯƠNG
Bệnh thận mạn (BTM)
được định nghĩa là các bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của thận kéo dài
trên 3 tháng do bất kỳ nguyên nhân nào dẫn tới những tác động về sức khỏe người
bệnh.
2.
NGUYÊN NHÂN
2.1.
NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH THẬN MẠN
Bảng
3. Các nhóm nguyên nhân gây bệnh thận mạn theo vị trí tổn thương
Các nhóm nguyên nhân
bệnh thận mạn
|
Bệnh mạch thận
|
Bệnh lý vi mạch
(microangiopathy diseases)
|
Bệnh lý mạch máu
lớn (macroangiopathy diseases)
|
Bệnh cầu thận
|
Nguyên phát
|
Thứ phát
|
Bệnh ống-kẽ thận
|
Nguyên phát
|
Thứ phát
|
Bệnh lý tiết niệu
|
Nhiễm trùng đường tiết
niệu
|
Tắc nghẽn đường tiết
niệu, trào ngược bàng quang niệu quản
|
Sỏi tiết niệu
|
Dị dạng đường tiết
niệu
|
Ngoài ra, bệnh lý
thận trong ung thư được tách riêng thành một chuyên ngành, bao gồm người bệnh
thận mắc ung thư hoặc người ung thư mắc bệnh thận. Tổn thương thận cấp (TTTC)
và BTM làm tăng di chứng và tử vong ở tất cả BN, kể cả người bị bệnh ung thư;
người bệnh ung thư có các rối loạn đặc trưng của ung thư kèm các biểu hiện của
bệnh thận và tần suất BTM và ung thư cao, tuổi thọ của người bệnh ngày càng cải
thiện, vì vậy cần có bác sĩ chuyên khoa Thận trong đội ngũ chăm sóc người bệnh
ung thư. Tổn thương thận trong ung thư thường là hỗn hợp thông qua nhiều cơ chế
khác nhau.
Bảng
4. Một số bệnh lý thận do ung thư và thuốc điều trị ung thư
Bệnh lý
|
Hay gặp
|
Ít gặp
|
Leukemia
|
TTTC do nhiễm khuẩn, giảm thể tích, ngộ độc thuốc
|
Bệnh thâm nhiễm, viêm cầu thận, TTTC do hội chứng tiêu khối
u
|
Đa u tủy xương
|
bệnh thận do đa u
tủy xương. TTTC do giảm thể tích
|
Amyloidosis, bệnh
lắng đọng chuỗi nhẹ (LCDD), hội chứng Fanconi, TTTC do tăng canxi máu, VCT
màng tăng sinh type 1
|
Lymphoma
|
TTTC do hội chứng
tiêu khối u và giảm thể tích
|
Bệnh đường tiết niệu
do tắc nghẽn, bệnh lý thâm nhiễm, bệnh thận tổn thương tối thiểu (Hodgkin), VCT
màng tăng sinh type 1 (u lympho non-Hodgkin)
|
Ung thư tế bào thận
|
Ngộ độc thuốc ức
chế yếu tố tăng trưởng nội mạch (Anti- VEGF)
|
Bệnh đường tiết niệu
do tắc nghẽn, bệnh thận màng
|
Ung thư phổi, đầu
cổ
|
Ngộ độc Platinum
|
SIADH, viêm cầu
thận màng
|
Ung thư đường tiết niệu
sinh dục
|
Bệnh đường tiết niệu
do tắc nghẽn
|
Ngộ độc Platinum
|
Bệnh thận do thuốc
thường dùng trong điều trị ung thư
|
Tổn thương thận
cấp, bệnh ống thận, BTM do hóa trị.
(VD: cisplatin,
ifosfamide, methotrexate); ngộ độc các liệu pháp điều trị đích (gồm protein
niệu, TMA, tăng huyết áp)
|
Viêm thận do xạ
trị, TMA, viêm cầu thận
|
Bệnh thận do tắc
nghẽn
|
Các ung thư đường tiết
niệu, sinh dục
|
Lymphoma
|
TTTC: tổn thương
thận cấp; LCDD: light chain deposit disease - bệnh lắng đọng chuỗi nhẹ; VCT:
viêm cầu thận; TMA: thrombotic microangiopathy - bệnh vi mạch huyết khối;
SIADH: Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion - Hội chứng
tăng tiết hormon chống bài niệu ADH không phù hợp
|
2.2.
YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY BTM HOẶC ĐẨY NHANH TIẾN TRIỂN BTM
2.2.1. Các yếu tố làm
thận tăng nhạy cảm
- Tuổi cao (thường trên
60 tuổi)
- Tiền sử gia đình có
bệnh thận giai đoạn cuối (MLCT <15ml/ph/1,73m2) hoặc bệnh thận di
truyền (nhất là những người có quan hệ huyết thống thế hệ 1)
- Đái tháo đường
- Tăng huyết áp
- Gout
- Có tiền sử bị tổn
thương thận cấp
- Bệnh tim mạch (bệnh
tim thiếu máu cục bộ, suy tim mạn tính, bệnh mạch ngoại vi hay bệnh mạch não)
hoặc có các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch (hút thuốc, rối loạn lipid máu,
hội chứng chuyển hóa)
- Giảm khối lượng mô
thận
- Nhẹ cân khi sinh/sinh
non
- Có 1 thận chức năng
duy nhất
- Tiền sản giật/sản
giật
- Béo phì (BMI ≥25 kg/m2)
- Điều kiện kinh tế xã
hội, môi trường, quần thể mang các biến thể gen gây bệnh cao, chủng tộc châu Á
2.2.2. Các yếu tố
khởi động tổn thương thận trực tiếp
- Suy thận cấp/ Tổn
thương thận cấp
- Có bệnh lý tắc nghẽn
đường tiết niệu hoặc có thay đổi cấu trúc đường tiết niệu, sỏi thận tái phát
hay phì đại tuyến tiền liệt
- Có nhiễm trùng mạn
tính, nhiễm trùng hệ thống (bao gồm cả viêm gan virus B, C, HIV, SARS-CoV-2)
- Bệnh đa hệ thống,
bệnh tự miễn, bệnh ác tính với nguy cơ tổn thương thận tiềm tàng hoặc thường đi
kèm với BTM, ví dụ lupus đỏ hệ thống
- Sử dụng thuốc hay cơ
chất có thể ảnh hưởng xấu đến chức năng thận hoặc gây độc thận, ví dụ thuốc ức
chế calcineurin (ciclosporin hay tacrolimus), hợp chất chứa nguyên tố lithium
hay thuốc chống viêm không steroid (sử dụng dài hạn), thuốc kháng virus, kim
loại như chì, thủy ngân, thuốc trừ sâu…, và chiếu tia
- Tăng huyết áp
- Đái tháo đường
- Được phát hiện tình
cờ có đái máu hay protein nước tiểu
2.2.3. Các yếu tố
thúc đẩy BTM tiến triển (làm nặng tổn thương và tăng tốc quá trình giảm chức
năng thận)
- Protein nước tiểu dai
dẳng
- Tăng huyết áp kiểm
soát kém
- Đái tháo đường kiểm
soát kém
- Bệnh lý tim mạch đi
kèm hút thuốc
- Rối loạn lipid máu
- Điều trị thuốc chống
viêm không steroid (NSAIDs) kéo dài
- Tắc nghẽn đường tiết
niệu
- Nhiễm toan chuyển hóa
- Tổn thương thận cấp
và dùng chất độc thận
- Nhập viện vì suy tim
- Người châu Á
- Béo phì
3.
CHẨN ĐOÁN
3.1.
LÂM SÀNG
Ở giai đoạn sớm, BTM
thường không có triệu chứng lâm sàng và chỉ được phát hiện nhờ xét nghiệm. Một
số trường hợp có triệu chứng lâm sàng của các tình trạng bệnh lý là yếu tố nguy
cơ (ví dụ đái tháo đường, tăng huyết áp) hay bệnh lý nguyên nhân gây BTM. Triệu
chứng lâm sàng thường xuất hiện ở giai đoạn muộn, việc dựa vào các biểu hiện
lâm sàng thường dẫn đến hậu quả chẩn đoán bệnh quá muộn không còn khả năng bảo
tồn hoặc có nhiều biến chứng, khó can thiệp hiệu quả hoặc phải điều trị thay
thế, làm tăng chi phí điều trị, tăng tỷ lệ biến chứng và tử vong.
3.2.
QUY TRÌNH SÀNG LỌC, TẦM SOÁT BỆNH THẬN MẠN
3.2.1.
Các đối tượng cần được tầm soát BTM chủ động và tần suất tầm soát
Các đối tượng có yếu
tố nguy cơ được liệt kê ở mục 3.1 và 3.2 trên đây cần được
ưu tiên tầm soát BTM chủ động bằng cách xác định MLCT dựa vào creatinine máu
(hoặc creatinine và cystatin C máu nếu có điều kiện thực hiện cả 2 xét nghiệm này)
và xét nghiệm UACR nước tiểu 1 năm 1 lần.
Người trưởng thành,
người trẻ tuổi, trẻ em sử dụng thuốc có thể ảnh hưởng xấu đến chức năng thận,
ví dụ thuốc ức chế calcineurin (CNI), (ciclosporin hay tacrolimus), hợp chất
chứa nguyên tố lithium hay thuốc NSAID (sử dụng dài hạn) cần được theo dõi MLCT
tối thiểu hàng năm.
Mọi đối tượng (người
trưởng thành, người trẻ tuổi, trẻ em) có tổn thương thận cấp cần được theo dõi
MLCT và UACR tối thiểu hàng năm trong ít nhất 3 năm tiếp theo ngay cả khi MLCT
đã hồi phục về chỉ số ban đầu để phát hiện sự xuất hiện hay tiến triển BTM.
Những người có tổn thương thận cấp ở độ 3 cần được theo dõi lâu hơn nữa.
Cần lưu ý rằng độ
tuổi, giới tính, chủng tộc hay tình trạng thừa cân nhưng không đi kèm hội chứng
chuyển hóa, đái tháo đường, tăng huyết áp không được coi là yếu tố nguy cơ để
chỉ định việc sàng lọc BTM chủ động.
3.2.2.
Đánh giá tổn thương hay hư hỏng mô thận
- Ưu tiên sử dụng chỉ
số albumin nước tiểu; hoặc trong mẫu nước tiểu 24 giờ, hoặc tính tỷ số
albumin/creatinin nước tiểu (UACR) 1 mẫu. Có thể xét nghiệm mẫu nước tiểu bất
kỳ nhưng tốt nhất là mẫu nước tiểu đầu buổi sáng lấy giữa dòng. Tốt nhất là định
lượng albumin, nếu không có thể định tính albumin bằng que nhúng. Nếu không
định lượng được albumin nước tiểu có thể định lượng protein nước tiểu 24 giờ
hoặc tính tỷ lệ protein/creatinin nước tiểu (UPCR) 1 mẫu. Nếu không thực hiện
được tất cả các phương án trên có thể định tính protein bằng que nhúng.
+ Đối với trẻ em và
người trẻ tuổi ưu tiên tầm soát albumin nước tiểu, nên sử dụng chỉ số UACR hơn
là UPCR để xét nghiệm lần đầu, do UACR có độ nhạy cao hơn UPCR khi nồng độ
protein nước tiểu thấp. Khi kết quả UACR trong khoảng 3-70mg/mmol (30-700mg/g)
cần làm lại xét nghiệm với mẫu nước tiểu buổi sáng tiếp theo để khẳng định.
Không cần làm lại xét nghiệm nếu UACR từ 70mg/mmol (700mg/g) trở lên.
+ Người trưởng thành,
người trẻ tuổi và trẻ em bị đái tháo đường (ĐTĐ); người trưởng thành có MLCT
ước tính dưới 60ml/phút/1,73m2 hay có MLCT ước tính từ 60ml/phút/1,73m2 nhưng nghi ngờ có
BTM; trẻ em và người trẻ tuổi không bị ĐTĐ nhưng có chỉ số creatinine máu trên
ngưỡng bình thường giá trị tham chiếu cho nhóm tuổi tương ứng cần được xét
nghiệm protein nước tiểu và UACR.
+ Khi chỉ số UACR từ
70mg/mmol trở lên có thể sử dụng UPCR thay thế UACR.
+ Khi tình cờ phát
hiện albumin hoặc protein nước tiểu bằng que nhúng chưa rõ nguyên nhân, cần tầm
soát BTM bằng MLCT ước tính và UACR hoặc UPCR với mẫu nước tiểu buổi sáng lấy
giữa dòng.
- Tìm hồng cầu nước
tiểu
+ Xét nghiệm hồng cầu
nước tiểu bằng que nhúng cho người trưởng thành, trẻ tuổi và trẻ em. Khi kết
quả là 1+ trở lên cần đánh giá tiếp tục. Không cần soi nước tiểu để khằng định
kết quả.
+ Để chẩn đoán phân
biệt đái máu vi thể và đái máu thoáng qua khi không có protein nước tiểu, có
thể dựa vào kết quả hồng cầu niệu dương tính bằng que nhúng tối thiểu 2 trong 3
lần thử.
+ Khi có đái máu vi
thể dai dẳng kèm theo hoặc không kèm theo protein nước tiểu, cần thăm dò bệnh
lý ác tính ở đường tiết niệu cho những đối tượng ở độ tuổi phù hợp.
+ Khi có đái máu vi
thể dai dẳng không kèm protein nước tiểu cần xét nghiệm hồng cầu, protein hay
albumin trong nước tiểu, MLCT và theo dõi HA hàng năm.
- Các thăm dò hình ảnh
+ Siêu âm thận: có
giá trị trong phát hiện ứ nước thận đặc biệt ở giai đoạn sớm hoặc ở người bị
mất nước, khi có dải xơ sau phúc mạc, khối u hoặc hạch to gây chèn ép. Đa số BN
bị bệnh thận giai đoạn muộn thường có thận nhỏ và tăng âm.
+ Chụp hệ tiết niệu
ngược dòng: giúp chẩn đoán tắc nghẽn khi không phát hiện được trên siêu âm,
phát hiện sỏi thận.
+ Chụp MSCT: giúp xác
định rõ hơn các khối và nang thận được phát hiện qua siêu âm, rất nhạy trong
phát hiện sỏi thận.
+ Chụp MRI: có thể
chỉ định cho BN cần chụp CT nhưng không thể dùng thuốc cản quang tĩnh mạch; rất
có giá trị trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch thận.
+ Chụp thận bằng chất
phóng xạ: giúp khảo sát tốt tình trạng hẹp động mạch thận, lượng giá MLCT từng
bên.
- Sinh thiết thận:
thường được chỉ định khi có giảm chức năng thận và/hoặc có protein niệu tới mức
thận hư, và khi chẩn đoán chưa rõ sau khi đã đánh giá phù hợp. Nên sinh thiết
thận để đánh giá nguyên nhân và hướng dẫn điều trị khi lâm sàng cho phép
3.2.3.
Đánh giá chức năng thận
- Ước tính MLCT dựa vào
creatinine
+ Các phòng xét
nghiệm nên báo cáo kết quả ước tính MLCT dựa vào công thức ước tính cùng với
kết quả creatinine máu. Cần lưu ý xem xét một số tình huống khi mà ước tính
MLCT có thể không chính xác.
+ Các phòng xét
nghiệm nên chọn công thức ước tính MLCT phù hợp với kỹ thuật định lượng
creatinin máu tại đơn vị mình (tham khảo bảng 5), khuyến cáo sử dụng công thức
ước tính CKD-EPI cho người trưởng thành và sử dụng kỹ thuật định lượng
creatinine có chuẩn hóa theo tài liệu tham chiếu bằng kỹ thuật đồng vị phóng xạ
quang phổ khối pha loãng (Isotope Dilution Mass Spectrometry, IDMS).
+ Khuyến cáo người
được tầm soát không ăn nhiều thịt trong vòng 12 giờ trước khi lấy máu xét
nghiệm. Cần vận chuyển mẫu bệnh phẩm đến phòng xét nghiệm trong vòng 12 giờ sau
khi lấy máu.
+ Cần nhận định một
cách thận trọng kết quả ước tính MLCT từ 60ml/phút/1,73m2 trở lên, vì trong
trường hợp này độ chính xác của chỉ số ước tính có thể giảm dần khi MLCT thực
tế tăng dần.
+ Khi thu được kết
quả MLCT ước tính dưới 60ml/phút/1,73m2 lần đầu, cần làm lại xét nghiệm để khẳng định
trong vòng 2 tuần, có xem xét đến sự dao động sinh học và kỹ thuật của chỉ số
creatinine máu được chấp nhận giữa các kết quả (+5%).
+ Trường hợp có thể
xét nghiệm được Cystatin C máu, khuyến cáo ước tính MLCT bằng công thức kết hợp
creatinin và cystatin C máu. Nếu không thể xét nghiệm cystatin C, nên sử dụng
công thức ước tính dựa vào creatinin máu.
Bảng
5. Các công thức ước tính chức năng lọc cầu thận dựa vào creatinin máu
|
Cockcroft-Gaut
|
MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study)
|
CKD-EPI 2021
|
Ý nghĩa
|
Độ thanh thải Creatinin (CrCl)
|
Mức lọc cầu thận ước tính (eGFR)
|
Công thức
|
![](00621522_files/image001.gif)
sCr: creatinine máu (mg/dL)
Cân nặng: kg
|
eGFR = A x sCr-1,154 x tuổi-0,203
x 1,212 (nếu BN chủng tộc da đen) x 0,742 (nếu là nữ)
A = 186
(nếu đo sCr theo phương pháp Jaffe) hoặc 175 (nếu đo sCr theo phương
pháp IDMS)
sCr: creatinine máu (mg/dL)
|
eGFR = 142 x min(sCr/κ, 1)a x max(sCr/ κ,
1)-1.200 x
0.9938tuổi x 1.012 (nếu là
nữ)
sCr: creatinine máu (mg/dL)
κ= 0.7 (nếu là nữ) và κ= 0.9 (nếu là nam)
a= -0.241 (nếu là nữ) và a= -0.302 (nếu là nam)
|
Điều kiện áp dụng
|
- ≥ 18 tuổi
- Cân nặng thực tế nằm trong khoảng 30% cân nặng lý tưởng
- Nồng độ creatinin máu ổn định
|
- > 18 tuổi
- Không béo phì
- Nồng độ creatinin máu ổn định
|
Đặc điểm
|
- CrCl cao hơn GFR thực tế 10-15% (do một phần creatinine
được ống thận bài tiết)
- Kết quả chưa được hiệu chỉnh theo diện tích bề mặt cơ thể
và đặc điểm chủng tộc
|
- Chính xác hơn Cockcroft-Gaut nếu eGFR < 60
mL/phút/1,73m2
- Kém chính xác hơn ở giá trị eGFR ≥ 60 mL/phút/1,73m2
|
CKD-EPI chính xác hơn MDRD, đặc biệt khi eGFR ≥ 60 mL/phút/1,73m2
và không có bệnh thận trước đó
|
Nếu định lượng
creatinin máu bằng kỹ thuật Jaffe có thể dùng công thức CKD-EPI 2009 dưới đây:
eGFR = 141 x
min(sCr/κ, 1)a x max(sCr/κ, 1)-1,209
x 0,993tuổi x 1,018 (nếu là nữ) x 1,159 (nếu da đen)
sCr: creatinine máu
(mg/dL)
κ = 0,7 (nếu là nữ)
và κ = 0,9 (nếu là nam)
α = −0,329 (nếu là
nữ) và a = −0,411 (nếu là nam)
Nếu định lượng được
đồng thời creatinin và cystatin C máu có thể dùng công thức CKD- EPI
creatinin-cystatinC dưới đây:
eGFRcr-cys = 135 x min(sCr/κ, 1)α x max(sCr/κ, 1)-0,544 x min(sCys/0,8, 1)-0,323 x max(sCys/0,8, 1)-0,778 x 0,9961Tuổi x 0,963 [nếu là nữ]
sCr: creatinine máu,
mg/dL
κ = 0,7 (nếu là nữ)
và κ = 0,9 (nếu là nam)
α = -0,219 (nếu là
nữ) và a = -0,144 (nếu là nam)
min(sCr/κ, 1) là số
tối thiểu của sCr/κ hay bằng 1,0
max(sCr/κ, 1) là số
tối đa của sCr/κ hay bằng 1,0
sCys: cystatin C máu
(mg/L)
Tuổi: năm
- Xác định chính xác
MLCT
+ Một số tình huống
cần đo chính xác MLCT (ví dụ để theo dõi hóa trị, đánh giá chức năng thận ở
người hiến thận sống…), nên xem xét sử dụng các phép đo được chuẩn hóa (inulin,
51Cr-EDTA, 125I-iothalamate, iohexol).
3.3.
XÁC ĐỊNH CHẨN ĐOÁN
Sàng lọc BTM ở những
quần thể có yếu tố nguy cơ cần luôn luôn phải được thực hiện dựa vào xác định
MLCT và albumin/protein nước tiểu. Không được chẩn đoán chỉ dựa vào một chỉ
tiêu duy nhất.
Những người không
thuộc nhóm có yếu tố nguy cơ có thể được sàng lọc/tầm soát theo lịch khám sức
khỏe định kỳ.
Cần kiểm tra lại các
bằng chứng của tính mạn tính (chỉ số MLCT giai đoạn trước, tổn thương thận hay
giảm MLCT trên 3 tháng, hình ảnh thận giảm kích thước hoặc giảm độ dày của vỏ
thận, hình ảnh tổn thương trên mô bệnh học, các tình trạng được biết là nguy cơ
hoặc nguyên nhân gây BTM, kết quả xét nghiệm trước đó, và lặp lại xét nghiệm
trong vòng 3 tháng và ngoài 3 tháng); không dựa vào kết quả bất thường chỉ 1
lần.
Bảng
6. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn
(bất
kỳ chỉ dấu nào được liệt kê dưới đây tồn tại từ 3 tháng trở lên)
Giảm MLCT
|
MLCT < 60
ml/phút /1,73 m2
|
Chỉ dấu thương tổn hay
hư hỏng ở thận
|
- Albumin nước tiểu
(UACR ≥ 30 mg/g (3mg/mmol); UAE ≥ 30mg/24h) hoặc Protein nước tiểu (UPCR ≥
150mg/g (15mg/mmol); UPE ≥ 150mg/24h) nếu không xét nghiệm được albumin nước
tiểu.
- Thay đổi mô học
trên tiêu bản sinh thiết thận
- Thay đổi trong tế
bào, cặn lắng nước tiểu
- Thay đổi cấu trúc
trên hình ảnh
- Rối loạn
nước-điện giải hoặc các rối loạn khác do nguyên nhân
ống thận
- Tiền sử ghép thận
|
MLCT: mức lọc cầu
thận;
UACR: tỷ lệ
albumin/creatinine nước tiểu;
UAE: albumin nước
tiểu trong 24h;
UPCR: tỷ lệ
protein/creatinine nước tiểu;
UPE: protein nước
tiểu trong 24h
|
3.4.
PHÂN GIAI ĐOẠN VÀ PHÂN TẦNG NGUY CƠ
3.4.1.
Phân giai đoạn bệnh thận mạn
Bảng
7. Các giai đoạn của BTM theo KDIGO 2012 và đồng thuận 2014
Giai đoạn
|
Mô tả
|
MLCT
(ml/phút/1,73m2)
|
Điều trị
|
1
|
Tổn thương thận kèm
MLCT bình thường hoặc tăng
|
≥ 90
|
T nếu là thận ghép
|
2
|
Tổn thương thận kèm
giảm nhẹ MLCT
|
60-89
|
3a
|
Giảm nhẹ đến vừa
MLCT
|
45-59
|
3b
|
Giảm vừa đến nặng
MLCT
|
30-44
|
4
|
Giảm nặng MLCT
|
15-29
|
D nếu lọc máu
|
5
|
Suy thận
|
< 15 (hay lọc
máu)
|
3.4.2.
Phân tầng nguy cơ tiến triển bệnh thận mạn và tần suất khám theo dõi
a. Phân tầng nguy cơ
dựa vào albumin/protein nước tiểu
Bảng
8. Các nhóm albumin/protein nước tiểu
|
A1
Bình thường đến tăng
nhẹ
|
A2
Tăng vừa
|
A3
Tăng nhiều
|
UACR
|
|
|
|
mg/g
mg/mmol
|
< 30
< 3
|
30 - 300
3 - 30
|
> 300
> 30
|
UPCR
|
|
|
|
mg/g
mg/mmol
|
< 150
< 15
|
150 - 500
15 - 50
|
> 500
> 50
|
UAE (mg/24h)
UPE (mg/24h)
Test nhúng
|
< 30
< 150
Âm tính -> vết
|
30 - 300
150 - 500
Vết -> 1+
|
> 300
> 500
≥ 1+
|
UACR: tỷ lệ
albumin/creatinine nước tiểu (1 mẫu); UPCR: tỷ lệ protein/creatinine nước tiểu
(1 mẫu); UAE: albumin nước tiểu trong 24h; UPE: protein nước tiểu trong 24h
b. Đánh giá nguy cơ
dựa vào nguyên nhân gây BTM
Nguyên nhân gây BTM
có thể có diễn biến khác nhau và ảnh hưởng trực tiếp đến sự tiến triển của BTM.
Cần tìm nguyên nhân dựa vào bệnh cảnh lâm sàng, khai thác kỹ tiền sử cá nhân và
gia đình, các yếu tố môi trường-xã hội, thuốc, thăm khám lâm sàng, các kết quả xét
nghiệm, thăm dò hình ảnh, chẩn đoán di truyền và chẩn đoán mô bệnh học (nếu có)
Phân tầng nguy cơ
chính xác nhất là dựa vào 3 yếu tố: albumin/protein nước tiểu, MLCT và nguyên
nhân gây BTM (AGC).
Trường hợp không thể
phân tầng nguy cơ cần có ý kiến bác sĩ chuyên khoa.
c. Phân tầng nguy cơ
tiến triển BTM dựa vào MLCT kết hợp albumin nước tiểu và tần suất khám theo dõi
định kỳ cho BN đã xác lập chẩn đoán BTM ổn định: xin tham khảo bảng 9
phần giải thích.
Bảng
9. Phân giai đoạn, phân tầng nguy cơ và tần suất tái khám hàng năm theo KDIGO
2024
![](00621522_files/image002.jpg)
Màu xanh lá (G1-2A1)
tương ứng nguy cơ mức độ thấp (nếu không có các chỉ dấu khác về bệnh thận, cũng
như không có BTM). Những BN thuộc nhóm này có thể được khám và xét nghiệm với
tần suất của người khỏe mạnh, thông thường là hàng năm và có thể do bác sĩ
không phải chuyên khoa Thận quản lý.
Màu vàng (G1-2A2,
G3aA1) tương ứng nguy cơ mức độ vừa. Những BN thuộc nhóm này cần được khám và
xét nghiệm theo dõi ít nhất 1 lần mỗi năm và có thể do bác sĩ không phải chuyên
khoa Thận quản lý.
Màu cam (G1-2A3,
G3aA2 và G3bA1) tương ứng nguy cơ mức độ cao. Những BN thuộc nhóm này cần được
khám và xét nghiệm theo dõi ít nhất 2 lần mỗi năm. Bác sĩ không phải chuyên
khoa Thận có thể theo dõi nhưng cần chuyển khám bác sĩ chuyên khoa Thận nếu
albumin nước tiểu tăng lên hoặc MLCT giảm xuống, nhất là ở người <70 tuổi.
Màu đỏ (G3a-bA3,
G3b-4A2 và G4A1) tương ứng nguy cơ mức độ rất cao. Những BN thuộc nhóm này cần
được khám và xét nghiệm theo dõi ít nhất 3 lần mỗi năm và do bác sĩ chuyên khoa
Thận theo dõi quản lý.
Màu đỏ sẫm (G4-5A3 và
G5A1-2) tương ứng nguy cơ ở mức cao nhất. Tất cả BN thuộc nhóm này cần được bác
sĩ chuyên khoa Thận theo dõi với tần suất khám và xét nghiệm tối thiểu 4 lần
mỗi năm.
Tất cả BN bị BTM giai
đoạn 4 trở lên và/hoặc có Albumin niệu cao (mức A3) đều cần được bác sĩ chuyên
khoa Thận theo dõi.
Những người bệnh tổn
thương thận cấp cần nhập viện cần theo dõi chức năng thận và tầm soát bệnh thận
mạn trong ít nhất ba năm sau khi ra viện, kể cả khi chức năng thận đã quay về
mức nền.
Những trường hợp có
tình trạng chưa ổn định cần cá thể hoá tần suất khám và xét nghiệm tại mỗi lần
khám bệnh, ví dụ khi đang điều chỉnh liều thuốc hạ áp, điều trị thiếu máu, can
thiệp dinh dưỡng, rà soát lại liều và danh mục thuốc, can thiệp ngoại khoa,
nhiễm trùng v.v… Cần thăm dò thêm để tìm nguyên nhân trong các trường hợp: thay
đổi MLCT >20% hoặc tăng gấp đôi UACR so với chỉ số của lần xét nghiệm trước,
MLCT giảm quá 30% sau khi khởi trị bằng các thuốc có ảnh hưởng huyết động.
Đối với mọi BN bị BTM
giai đoạn 3-5, khuyến cáo sử dụng công thức tính nguy cơ đã được kiểm định
ngoài để ước tính nguy cơ suy thận tuyệt đối và nguy cơ tử vong do tim mạch khi
xác định cần chuyển chuyên khoa Thận, cần chăm sóc đa chuyên khoa hay cần chuẩn
bị điều trị thay thế thận, đồng thời xác định mục tiêu chăm sóc và các chiến
lược điều trị dự phòng cho BN. Ngoài MLCT và UACR, có thể sử dụng chỉ số nguy
cơ suy thận sau 5 năm từ 3-5% làm cơ sở để chuyển BN sang chuyên khoa Thận;
nguy cơ suy thận sau 2 năm >10% làm cơ sở để yêu cầu chăm sóc đa chuyên
khoa. Không áp dụng các công thức tính nguy cơ này cho BN bị BTM giai đoạn 1-2.
3.5.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
- Tổn thương thận cấp
- Hẹp động mạch thận
- Viêm mạch
- Viêm cầu thận tiến
triển nhanh
4.
ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN CHỨC NĂNG THẬN
4.1.
NGUYÊN TẮC CHUNG
4.1.1.
Các biện pháp điều trị BTM giai đoạn chưa thay thế
a. Các biện pháp
không dùng thuốc: cần khuyến cáo cho người mắc BTM
- Tập thể dục: 30 - 60
phút/ngày, 4 - 7 ngày 1 tuần (ít nhất 150 phút/tuần) ở mức cường độ vừa; một số
người có thể tập aerobic cường độ trung bình đến nặng và/hoặc bài tập sức mạnh
để tránh lối sống thụ động. Chương trình tập luyện cần phù hợp với đặc điểm tim
mạch và thể lực từng người, với thời gian và cường độ tăng dần dần.
- Bỏ hút thuốc lá, hạn
chế hoặc bỏ rượu bia (Khuyến cáo không uống rượu bia quá 12 - 14 gam/ngày tương
đương khoảng 300 mL bia hoặc 150 mL rượu)
- Duy trì cân nặng lý
tưởng
- Lượng protein đưa vào
có thể giảm dần theo mức độ giảm dần chức năng thận. Việc hạn chế protein đưa
vào cần được giám sát, có thể phối hợp với các keto analog (đồng phân keto
acid). Người BTM giai đoạn 3-5 chưa lọc máu có tình trạng chuyển hóa ổn định có
thể được chỉ định:
+ Chế độ ăn giảm
protein (low-protein diet, LPD): cung cấp 0,55 - 0,60 g protein/kg cân nặng/
ngày
+ Chế độ ăn rất giảm
protein (very low-protein diet, VLPD): cung cấp 0,28 - 0,43 g protein/ kg cân
nặng/ ngày kèm bổ sung thêm đồng phân keto acid/acid amin để đạt lượng protein
là 0,55 - 0,60 g / kg cân nặng/ ngày.
- Năng lượng đưa vào
cho bệnh nhân BTM giai đoạn 3 - 5, có tình trạng chuyển hóa ổn định, là 25 - 35
kcal/kg cân nặng/ngày tùy theo tuổi, giới, mức độ hoạt động thể lực, thành phần
cơ thể, trọng lượng mục tiêu, giai đoạn BTM và các bệnh đồng mắc, tình trạng
viêm mạn tính.
- Chế độ ăn ít chất béo
bão hòa, ví dụ chế độ ăn Địa Trung Hải hoặc chế độ ăn DASH (Dietary Approaches
to Stop Hypertension), có nhiều chất xơ, ít mỡ bão hoà và mỡ trans, được cá thể
hoá theo yếu tố nguy cơ; chế độ ăn giảm muối còn 6g (tương đương với 2,4g
Na)/ngày cho người THA và/ hoặc suy tim, rối loạn lipid máu. Cần có chiến lược
phòng ngừa tăng Kali máu nặng nhưng cân nhắc việc hạn chế rau quả và trái cây
cho người mắc BTM, do chế độ ăn giàu Kali có thể làm giảm tổn thương thận. Các
chế độ ăn làm giảm chất béo trung tính trong huyết thanh bao gồm chế độ ăn ít
chất béo (15% tổng lượng calo), giảm lượng monosacarit, disacarit và tổng lượng
carbohydrate trong chế độ ăn, sử dụng dầu cá để thay thế chất béo trung tính
chuỗi dài. Khuyến cáo tăng lượng thực phẩm nguồn thực vật hơn là từ nguồn động
vật và hạn chế thực phẩm đã chế biến. Điều chỉnh chế độ ăn nên được sử dụng một
cách thận trọng ở những người bị suy dinh dưỡng
- Những người có nguy
cơ hoặc đang tiêu hao protein - năng lượng cần được bổ sung dinh dưỡng bằng ăn
qua đường miệng và đánh giá lại sau ít nhất 3 tháng. Nếu tình trạng dinh dưỡng
không cải thiện hoặc không cân bằng được nhu cầu về protein - năng lượng cần
đặt ống xông để nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa. Đối với những BN không cải thiện
có thể cần bổ sung dinh dưỡng tĩnh mạch một phần hoặc hoàn toàn.
- Đối với người có THA,
mục tiêu lượng muối ăn vào hàng ngày là < 2g natri (<90 mmol Na hoặc <
5g NaCl)
b. Các biện pháp có
dùng thuốc: các nhóm thuốc điều trị triệu chứng đặc hiệu được trình bày trong
các mục cụ thể tương ứng ở phần dưới. Các nhóm thuốc được khuyến cáo lựa chọn
đầu tay để điều trị BTM bao gồm:
- Ức chế hệ
renin-angiotensin (RASi)
- Ức chế kênh đồng vận
chuyển natri-glucose 2 (SGLT2i)
- Đối vận thụ thể
mineralocorticoid (MRA)
- Đồng vận thụ thể
peptid giống glucagon (GLP-1 RA)
4.1.2.
Cấu trúc và quy trình quản lý bảo tồn thận toàn diện
Không phải mọi BN bị
BTM đều diễn tiến đến giai đoạn cuối. Do BTM là yếu tố nguy cơ cao nhất của
bệnh lý tim mạch (không kể BN có hoặc không các yếu tố nguy cơ tim mạch kinh
điển) và các biến chứng khác (thiếu máu, suy dinh dưỡng, bệnh xương và chất
khoáng), BN bị BTM có thể tử vong do biến cố tim mạch trước khi đến giai đoạn
cuối.
Mục tiêu của điều trị
bảo tồn toàn diện BTM:
- Làm chậm tiến triển
của BTM đến giai đoạn cuối.
- Điều trị các biến
chứng của BTM, kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch gây tăng nguy cơ tử vong
của BN ở mọi giai đoạn của BTM
4.1.2.1.
Điều trị làm chậm tiến triển của BTM đến giai đoạn cuối
- Kiểm soát HA:
HA mục tiêu thay đổi tùy theo các hướng dẫn (Tham khảo mục “Kiểm soát huyết
áp”). Cộng đồng Thận học quốc tế thường áp dụng mục tiêu theo hướng dẫn của
KDIGO. Thuốc được lựa chọn đầu tay là ức chế hệ RAA, đặc biệt khi THA kèm uACR
>30mg/g
- Kiểm soát
đường máu cho BN ĐTĐ type 2 : mục tiêu HbA1C < 7%, bằng thay đổi lối
sống, khởi trị với metformin và thuốc SGLT2i, phối hợp thêm thuốc kiểm soát
đường máu khác nếu đường máu chưa đạt mục tiêu, thường thêm đồng vận thụ thể
GLP-1 (GLP-1 RA) vì có hiệu quả hiệp đồng trong kiểm soát biến cố tim mạch, đặc
biệt ở những BN có bệnh mạch máu do xơ vữa động mạch, phòng ngừa diễn tiến đến
albumin niệu đại lượng, giảm tiến triển của BTM và giảm cân. Nên chọn GLP-1 RA
tác dụng kéo dài do có khả năng bảo vệ tim mạch đã được chứng minh.
- Dùng nhóm
thuốc ức chế hệ renin angiotensin (thuốc ƯCMC, ƯCTT angiotensin 2) liều
tối đa được phép cho BN không bị ĐTĐ hoặc bị ĐTĐ có albumin niệu A2- A3 và BTM
giai đoạn 1-4. Bệnh nhân không có THA cần chọn liều ức chế hệ RAA tối đa dung
nạp được. Xét nghiệm kali, creatinine máu sau 2-4 tuần. Khi có tăng kali máu
cần áp dụng các biện pháp giảm kali máu trước khi giảm liều hay ngừng ức chế
RAAS (xem phần Tăng Kali máu). Chỉ giảm liều hoặc ngừng ức chế RAAS khi BN bị
tụt HA, tăng kali máu không thể kiểm soát được bằng các biện pháp nội khoa.
- Dùng thuốc ức
chế kênh đồng vận chuyển Na-Glucose 2 (SGLT2i): Khởi trị SGLT2i
(Empagliflozin 10mg/ngày, Dapagliflozin 10mg/ngày) cho BN BTM kèm hoặc không
kèm ĐTĐ với MLCT≥20ml/phút/1,73 m2 và tiếp tục dùng cho đến khi BN lọc máu hoặc
ghép thận. Sử dụng SGLT2i có mức khuyến cáo 1A cho: BN bị ĐTĐ týp 2, BN bị BTM
có MLCT ≥ 20ml/phút/1,73 m2 và
UACR ≥ 200mg/g (≥ 20mg/mmol), hoặc BN suy tim có MLCT ≥20ml/phút/1,73 m2 với mọi mức albumin niệu.
Nên dùng thuốc ức chế SGLT2 cho các BN có MLCT từ 20-45ml/phút/1,73 m2 và có UACR <
200mg/g (< 20mg/mmol) (2B). Tạm ngừng thuốc khi BN phải nhịn ăn kéo dài,
phẫu thuật, hoặc trong tình trạng nguy kịch.
- Dùng thuốc ức chế
thụ thể mineralocorticoid (MRA): nên cân nhắc bổ sung loại thuốc MRA không
steroid đã được chứng minh là có lợi ích trên thận và tim mạch cho BN bị ĐTĐ
týp 2 có MLCT > 25ml/phút/1,73 m2, Kali máu bình thường, albumin niệu
>30mg/g (>3mg/mmol) khi đã dùng thuốc ức chế RAAS liều tối đa dung nạp được
và ức chế SGLT2. Theo dõi kali máu sau khởi trị MRA.
- Điều trị rối
loạn lipid máu: mục tiêu là LDL-cholesterol giảm ≥50% so với nền và đạt
<70mg/dL ở BTM giai đoạn 3, và <55mg/dL ở BTM giai đoạn 4. Điều trị dựa
vào chế độ ăn kiêng, dùng statin đơn độc hoặc phối hợp với ezetimibe. Ezetimibe
không cần chỉnh liều khi suy thận. Nếu BN tăng triglyceride >500mg/dL, cần
thay đổi lối sống. Nếu triglyceride >1000mg/dL dùng fibrates.
- Điều trị tăng
uric acid máu: Chỉ nên điều trị BN BTM kèm tăng uric acid có triệu
chứng, ngay sau đợt đau đầu tiên, ưu tiên nhóm ức chế XO hơn nhóm thải uric,
không ngừng thuốc khi BN có biểu hiện cơn gout cấp, nếu muốn thay đổi thuốc dự
phòng sẽ thay sau khi kiểm soát được cơn gout cấp. (Xem “Kiểm soát tăng acid
uric máu”).
- Hạn chế
protein đưa vào ở mức 0,8g/Kg/ngày trở xuống khi MLCT <60ml/phút/1,73
m2. Tránh đưa vào
>1,3g protein/Kg/ngày nếu có BTM tiến triển
- Giảm muối
Na<2g, NaCl< 5g/ngày.
- Thay đổi lối
sống: vận động ít nhất 150phút/tuần với mức độ vận động phù hợp với
tình trạng tim mạch, bỏ hút thuốc
4.1.2.2.
Điều trị các biến chứng của hội chứng urê máu và kiểm soát các yếu tố nguy cơ
tim mạch
- Điều trị
thiếu máu: Hb mục tiêu 10-12g/dL, tối ưu 11-12g/dL.
- Điều trị rối
loạn chuyển hóa xương và chất khoáng xương do thận: Khi BTM giai đoạn
5, duy trì nồng độ PTH khoảng 150-300pg/mL ( 2-5 lần giới hạn trên của bình
thường). Kiểm soát phosphor bằng chế độ ăn, thuốc gắn phosphate ở đường tiêu
hóa, bổ sung vitamin D dạng hoạt tính (calcitriol hoặc đồng vận Vitamin D).
Không dùng biphosphonate khi MLCT <60ml/phút/1,73 m2. Kiểm soát cường cận
giáp bằng vitamin D và/hoặc thuốc bắt chước Ca (calcimimetics) như cinacalcet
- Điều trị toan
chuyển hóa bằng natri bicarbonate uống khi bicarbonate máu<18mmol/L (đối
với người trưởng thành). Có thể kèm can thiệp dinh dưỡng. HCO3 mục tiêu
>22mmol/L
- Điều trị bệnh
lý tim mạch đi kèm (thận trọng khi phiên giải NT-ProBNP, Troponin I nếu
MLCT <60ml/phút/1,73 m2)
+ Điều trị bệnh mạch
máu ngoại biên ở BN ĐTĐ
+ An toàn sử dụng
thuốc
+ Chẩn đoán hình ảnh:
đối với thuốc cản quang
• Không dùng Gadolinium
khi MLCT <15ml/phút/1,73 m2 (khi chụp MRI)
• Không dùng thuốc rửa
ruột chứa phosphate khi MLCT <60ml/phút/1,73 m2
4.1.2.3.
Phòng ngừa
- Tiêm vaccin (tiêm
phòng viêm gan virus B khi MLCT <30ml/phút/1,73 m2)
- Phòng ngừa TTTC
- Phòng ngừa nhập
viện
Tùy theo tiến triển
của BTM, các biến chứng khi thận suy để điều chỉnh việc điều trị cho phù hợp
với từng giai đoạn.
Phối hợp với BS đa
khoa, BS gia đình, BS các chuyên khoa khác cùng quản lý BN BTM
4.2.
MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ BTM GIAI ĐOẠN CHƯA ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN SUY
Có thể phối hợp quản
lý BN bị BTM ở cơ sở đa khoa hoặc chuyên khoa Thận. Các chỉ định chuyển khám
chuyên khoa Thận và/hoặc quản lý tại phòng khám chuyên khoa Thận gồm: nguyên nhân
BTM chưa rõ, bệnh thận di truyền, sỏi thận tái phát, MLCT <30ml/phút/1,73m2, MLCT giảm >20%
so với mức nền kéo dài hoặc giảm >30% sau khởi trị thuốc gây ảnh hưởng huyết
động, albumin niệu ≥300mg/g (≥300mg/24 giờ) hoặc protein niệu ≥500mg/g (≥500mg/24
giờ) kèm hồng cầu niệu, albumin niệu tăng gấp 2 lần trở lên, UACR >700mg/g, có
trụ hồng cầu không rõ nguyên nhân, tăng huyết áp (THA) kháng trị (không đáp ứng
với 4 loại thuốc hạ áp trở lên) ở BN bị BTM, K máu bất thường, nhiễm toan,
thiếu máu, bệnh xương, suy dinh dưỡng, BTM đang tiến triển với tốc độ mất MLCT
>5ml/phút/năm.
Bảng
10. Mục tiêu quản lý BN BTM bởi bác sĩ không chuyên khoa Thận và chuyên khoa
Thận
Giai
đoạn BTM
|
BS không chuyên khoa
Thận
|
BS chuyên khoa Thận
|
1-2-3a
(MLCT
≥ 45)
|
Phát hiện và điều
trị các yếu tố nguy cơ BTM
Loại trừ các nguyên
nhân gây suy thận chức năng (quá nhiều thuốc hạ áp, NSAID, giảm thể tích tuần
hoàn)
Phát hiện BTM tiến
triển
Phát hiện giảm MLCT
Phát hiện tăng
protein niệu
Kiểm soát các yếu
tố gây tổn thương thận làm tiến triển BTM
|
Đánh giá và tìm
bệnh thận cụ thể để điều trị đặc hiệu:
+ Viêm cầu thận nguyên
phát hoặc thứ phát.
+ Bệnh thận do
thiếu máu cục bộ
Phát hiện và làm
chậm tiến triển BTM.
|
3b
(MLCT
30 - 44)
|
Phát hiện BTM tiến
triển
Loại trừ các nguyên
nhân gây suy thận chức năng (quá nhiều thuốc hạ áp, NSAID, giảm thể tích tuần
hoàn)
Điều trị và kiểm
soát các yếu tố gây tổn thương thận làm tiến triển BTM Điều chỉnh liều thuốc
theo MLCT Tư vấn chế độ ăn uống và vệ sinh
Tiêm vaccine phòng
cúm, viêm phổi do phế cầu, virus viêm gan B
Phát hiện biến
chứng của BTM:
- Thiếu máu
Rối loạn điện giải
|
Đánh giá và tìm các
bệnh thận cụ thể để điều trị đặc hiệu
Theo dõi và điều trị
các yếu tố làm tiến triển BTM. Phát hiện và điều trị biến chứng của BTM:
- Bệnh xương và chất
khoáng
- Thiếu máu
Rối loạn điện giải
|
4
(MLCT < 30)
|
Ưu tiên chuyển BS chuyên
khoa Thận (nếu có thể)
Loại trừ các nguyên
nhân gây suy thận chức năng (quá nhiều thuốc hạ áp, NSAID, giảm thể tích tuần
hoàn)
Tư vấn chế độ ăn
uống và vệ sinh Điều chỉnh liều thuốc theo MLCT Phát hiện biến chứng của BTM:
- Thiếu máu
Rối loạn điện giải
|
Chuẩn bị điều trị thay
thế
Sắp xếp điều trị
bảo tồn và chăm sóc giảm nhẹ nếu điều trị thay thế không khả thi hoặc không
được chấp nhận
Đánh giá và điều
trị biến chứng của BTM:
- Bệnh xương và chất
khoáng
- Thiếu máu
- Rối loạn điện giải
Toan chuyển hoá
|
NSAID:
thuốc chống viêm giảm đau không steroid
|
4.3.
KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP
4.3.1.
Chẩn đoán và phân độ tăng huyết áp
Theo Hội Tim Mạch
quốc gia Việt nam 2022
- Chẩn đoán THA khi
huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90
mmHg. Huyết áp bình thường khi cả HATT < 130 mmHg và HATTr < 85mmHg.
- HA bình thường -
cao hoặc tiền THA: 130 mmHg ≤ HATT < 140 mmHg và/hoặc 85 mmHg ≤ HATTr <
90 mmHg.
- Chẩn đoán cơn THA
khi HATT ≥ 180 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 120 mmHg; trong tình huống đó cần đánh giá
tổn thương cơ quan đích để chẩn đoán THA khẩn cấp (không có tổn thương cơ quan
đích trừ võng mạc) hoặc cấp cứu (có dấu hiệu tổn thương cơ quan đích) để có
hướng xử trí thích hợp.
- Hướng dẫn đo HA
theo KDIGO 2021 ở người bị BTM như sau:
- Phòng yên tĩnh;
không hút thuốc, uống cà phê hoặc tập thể dục từ 30 phút trở lên trước khi đo;
đi tiểu hết, nghỉ ngơi từ 5 phút trở lên
- Không nói chuyện
trong thời gian nghỉ ngơi và khi đo HA, lưng tựa vào ghế
- Chọn băng đo HA
thích hợp tay mỗi cá thể, thiết bị đo HA phải được hiệu chỉnh định kỳ
- Điểm giữa cánh tay
ngang điểm giữa của xương ức, chân đặt trên sàn nhà
- Đo tối thiểu 2 lần
cách nhau 1-2 phút và lấy chỉ số trung bình cộng
![](00621522_files/image003.gif)
Hình
1. Sơ đồ chẩn đoán THA với các phương pháp đo HA tại phòng khám
4.3.2.
Điều trị
4.3.2.1. Huyết áp mục
tiêu trên bệnh nhân bệnh thận mạn tăng huyết áp
Bảng
11. Các khuyến cáo về mức huyết áp mục tiêu cho người mắc BTM
Hiệp hội
|
Huyết áp mục tiêu
|
Tổn thương thận
|
ACC (American College of
Cardiology 2017)
|
< 130/80 mmHg
|
Có protein niệu
|
NICE (National
Institute for Health and Care Excellence)
|
< 140/90 mmHg
< 130/80 mmHg
|
Protein niệu
<1g/ ngày
Protein niệu
>1g/ ngày
|
ESC/ESH 2018
(European Society of
Cardiology/European Society of Hypertension)
|
HA tâm thu
<130mmHg
|
Có protein niệu
|
KDIGO 2024
|
HA tâm thu <120mmHg
(nếu có thể dung
nạp được)
|
MLCT
<60ml/phút/1,73m2 hoặc Albumin niệu >30mg/g
|
VSH/VNHA
(Phân hội tăng
huyết áp - Hội tim mạch quốc gia Việt Nam)
|
- HAPK mục tiêu:
120-129/70-79 mmHg
|
THA kèm BTM
|
- Chưa rõ, cá thể
hóa điều trị
|
BTM đang lọc máu
|
4.3.2.2. Điều trị
thuốc
- Khuyến cáo khởi trị
với thuốc ức chế hệ thống renin-angiotensin-aldosteron (RAASi) ƯCMC/ƯCTT nhất
là khi có microalbumin hoặc albumin/protein niệu (G1-4, A3 ở BN không ĐTĐ,
G1-4, A2-3 ở BN ĐTĐ - mức 1B; G1-G4, A2 ở BN không ĐTĐ - mức 2C) khi không có
chống chỉ định.
- Kết hợp thuốc ức
chế RAS với chẹn Canxi hoặc thuốc lợi tiểu
- Không kết hợp đồng
thời các nhóm thuốc ƯCMC, ƯCTT hoặc ức chế renin trực tiếp (DRI) ở bệnh nhân
BTM có hoặc không có đái tháo đường (1B).
- Khuyến cáo sử dụng
thuốc MRA ở BN ĐTĐ type 2, MLCT ≥25ml/phút/1,73m2, nồng độ kali máu
bình thường, và có albumin niệu (≥30 mg/g ) khi đã dùng thuốc ức chế RAS ở liều
tối đa dung nạp được. Thuốc MRA nói chung là thuốc lựa chọn thứ 2 trong kiểm
soát HA trên bệnh cầu thận.
- Theo dõi HA, nồng
độ creatinin và kali máu mỗi 2 - 4 tuần sau khi bắt đầu hoặc tăng liều thuốc
RAASi, phụ thuộc vào MLCT và nồng độ kali máu hiện tại. Nếu creatinin huyết
thanh tăng hơn 30% trong vòng 4 tuần sau khi bắt đầu điều trị hoặc tăng liều
thuốc RAASi thì xem xét giảm liều hoặc ngừng thuốc RAASi.
Bảng
12. Chỉnh liều một số thuốc ƯCMC và ƯCTT trong BTM
Thuốc RAASi
|
Liều khởi đầu
|
Liều tối đa
|
Chỉnh liều theo
chức năng thận
|
Benazepril
|
10 mg/ngày
|
80 mg
|
CrCl ≥30 ml/phút:
không chỉnh liều. CrCl <30 ml/ phút: Giảm liều khởi đầu còn 5mg/ ngày.
Thuốc không qua màng lọc
|
Captopril
|
12,5 - 25 mg, 2-3
lần/ngày
|
50 mg, 3 lần/ngày (có
thể 450mg/ngày)
|
Thời gian bán hủy
gia tăng khi chức năng thận giảm: CrCl 10-50 ml/phút: 75% liều hàng ngày 12-18
giờ; CrCl <10 ml/phút: 50% liều mỗi 24 giờ. Lọc máu: uống sau lọc máu, khoảng
40% qua màng lọc
|
Enalapril
|
5 mg, 1 lần/ngày
|
40 mg
|
CrCl ≤30 ml/phút:
người lớn liều khởi đầu 2,5 mg 1 lần/ngày; 2,5 mg ngày sau lọc máu; Bênh nhân
chưa lọc máu liều dựa vào đáp ứng lâm sàng
|
Lisinopril
|
10 mg, 1 lần/ngày
|
40 mg
|
CrCl 10-30 ml/phút:
người lớn liều khởi đầu giảm 50%, tối đa 40 mg/ngày
CrCl <10
ml/phút: liều khởi đầu giảm còn 2,5 mg/ngày. Tối đa 40 mg/ngày
|
Perindopril
|
2 mg, 1 lần/ngày
|
8 mg
|
Không sử dụng khi
CrCl <30 ml/phút Perindopril và chuyển hóa của nó thải qua màng lọc
|
Quinapril
|
10 mg, 1 lần/ngày
|
80 mg
|
CrCl 61-89 ml/phút:
10 mg ngày; CrCl 30-60 ml/phút: bắt đầu 5 mg 1 lần ngày; CrCl 10-29 ml/phút :
ít dữ liệu sử dụng
|
Ramipril
|
2,5 mg, 1 lần/ngày
|
20 mg
|
Dùng 25% liều bình
thường khi CrCl
<40 ml/ phút
Đào thải tối thiểu
qua màng lọc
|
Trandolapril
|
1 mg, 1 lần/ngày
|
4 mg
|
CrCl <30 ml/
phút: giảm liều khởi đầu còn 0,5 mg/ngày
|
Thuốc RAASi
|
Liều khởi đầu
|
Liều tối đa
|
Chỉnh liều theo
chức năng thận
|
Candesartan
|
16 mg, 1 lần/ngày
|
32 mg
|
Ở những bệnh nhân
có CrCl <30 ml/phút, AUC và Cmax tăng gấp đôi khi dùng liều lặp lại. Không
đào thải qua màng lọc thận nhân tạo
|
Irbesartan
|
150 mg, 1 lần/ngày
|
300 mg
|
Không cần điều chỉnh
liều lượng. Không thải qua lọc thận nhân tạo
|
Losartan
|
50 mg, 1 lần/ngày
|
100 mg
|
Không cần điều
chỉnh liều lượng. Không thải qua màng lọc thận nhân tạo
|
Olmesartan
|
20 mg, 1 lần/ngày
|
40 mg
|
AUC tăng gấp 3 lần
ở những bệnh nhân có CrCl <20 ml/phút. Không khuyến cáo điều chỉnh liều
ban đầu cho bệnh nhân suy thận từ trung bình đến nặng (CrCl < 40 ml/phút).
Chưa được nghiên cứu ở bệnh nhân lọc máu
|
Telmisartan
|
40 mg, 1 lần/ngày
|
80 mg
|
Không cần điều
chỉnh liều lượng. Không thải qua màng lọc thận nhân tạo
|
Valsartan
|
80 mg, 1 lần/ngày
|
320 mg
|
Không có điều chỉnh
liều lượng cho CrCl < 30ml/phút- thận trọng khi dùng. Không thải qua màng
lọc thận nhân tạo
|
- Thuốc đối vận thụ
thể mineralcorticoid (MRA) có 2 nhóm: Steroid và không-steroid
+ Nhóm đối vận thụ
thể mineralcorticoid steroid:
Spironolactone sử
dụng trong điều trị THA, THA kháng trị, suy tim, phù. Lưu ý thuốc làm tăng Kali
máu, cần theo dõi Kali, có thể phải giảm liều hoặc ngừng thuốc. BN tăng Kali
hoặc MLCT <30ml/phút/1,73m2 không nên sử dụng nhóm này. Liều
Spironolactone từ 25mg-200mg, liều thông thường 100mg chia 2 lần ngày
+ Nhóm đối vận thụ
thể mineralcorticoid không-steroid:
Nhóm thuốc này có lợi
ích trên thận hoặc tim mạch đã được chứng minh, đặc biệt trên BN ĐTĐ type 2.
Liều thuốc cần phải điều chỉnh theo chức năng thận và Kali huyết thanh, cần
theo dõi nồng độ Kali tháng đầu và định kỳ mỗi 4 tháng.
4.3.2.3. Phối hợp với
các biện pháp không thuốc, chế độ ăn, thay đổi lối sống, luyện tập cho người
mắc BTM
4.4.
KIỂM SOÁT THIẾU MÁU
4.4.1.
Chẩn đoán
- Chẩn đoán thiếu máu
ở người lớn và trẻ em >15 tuổi khi nồng độ Hb <13,0 g/dL (<130 g/L) ở nam
và <12,0 g/dL (<120 g/L) ở nữ.
- Chẩn đoán thiếu sắt
tuyệt đối : Độ bão hòa Transferrin (TSAT) <20% và ferritin <100 mg/L
ở những bệnh nhân không lọc máu hoặc <200 mg/L ở bệnh nhân lọc máu
- Chẩn đoán thiếu sắt
chức năng: TSAT <20% và ferritin >100 mg/L ở bệnh nhân BTM không điều
trị lọc máu hoặc >200 mg/L ở bệnh nhân BTM có lọc máu
- Chẩn đoán tình
trạng thiếu sắt có thể dựa vào tỷ lệ hồng cầu lưới nhược sắc và/hoặc lượng Hb
trong hồng cầu lưới
Bảng
13. Tần suất và xét nghiệm theo dõi tình trạng thiếu máu ở BTM
Đối tượng bệnh nhân
|
Tần suất theo dõi
Hb
|
Các xét nghiệm
|
Chưa thiếu máu
|
BTM giai đoạn 3
|
≥ 1 lần/năm
|
Công thức máu, số
lượng hồng cầu lưới
Độ bão hòa
transferrin (TSAT), ferritin
Định lượng nồng độ B12
và folate trong huyết thanh
Xác định tan máu:
haptoglobin, LDH, bilirubin, Coombs
Điện di protein
huyết tương và/hoặc nước tiểu; điện di Hb; định lượng chuỗi nhẹ; xét nghiệm
tủy xương
|
BTM giai đoạn 4-5 chưa
lọc máu (ND)
|
≥ 2 lần/năm
|
BN lọc máu chu kỳ (HD),
lọc màng bụng (PD)
|
≥ 1 lần/3 tháng
|
Thiếu máu, chưa
dùng EPO
|
BTM giai đoạn 3-5
|
≥ 1 lần/3 tháng
|
BN lọc máu chu kỳ (HD)
|
≥ 1 lần/tháng
|
4.4.2.
Kiểm soát thiếu máu
4.4.2.1.
Bù sắt
Mục tiêu:
- Ferritin huyết
thanh 200-500 µg/L ở bệnh nhân BTM lọc máu, 100-500 µg /L ở bệnh nhân BTM không
lọc máu và TSAT>20%
- Và/hoặc hồng cầu
nhược sắc (hypochromic red cell, HRC) <6%, hoặc lượng Hb hồng cầu lưới
>29 pg.
- Nồng độ ferritin
huyết thanh không được vượt quá 800 μg/L ở những bệnh nhân được điều trị sắt,
nên xem xét chỉnh liều sắt khi ferritin >500 μg/L.
- Không nên bắt đầu điều
trị bằng Erythropoietin (ESA) khi thiếu sắt tuyệt đối (ferritin <100 µg /L)
cho đến khi tình trạng này được khắc phục và tình trạng thiếu máu vẫn tiếp
diễn. Bệnh nhân thiếu sắt chức năng cần được bổ sung sắt trước hoặc khi bắt đầu
điều trị bằng ESA.
- Giá trị Ferritin
huyết thanh bình thường hoặc cao (≥100 μg/L) không loại trừ tình trạng thiếu
sắt, vì có thể do các nguyên nhân khác như nhiễm trùng hoặc viêm nhiễm.
- Sử dụng sắt uống đủ
để duy trì và có thể đủ để đạt được Hb mục tiêu ở bệnh nhân BTM được điều trị
bằng ESA chưa cần lọc máu và ở những bệnh nhân đang lọc màng bụng (PD).
- Đối với bệnh nhân
BTM không lọc thận nhân tạo, sự lựa chọn giữa sắt uống hay tiêm truyền phụ
thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tình trạng thiếu sắt, phản ứng trước đó và
tác dụng phụ, khả năng tiếp cận tĩnh mạch và nhu cầu bắt đầu điều trị bằng ESA.
Ngược lại, hầu hết bệnh nhân lọc thận nhân tạo sẽ cần truyền sắt tĩnh mạch.
- Đối với bệnh nhân
lọc thận nhân tạo nên cung cấp sắt sucrose đường tĩnh mạch liều cao chủ động
400 mg mỗi tháng hoặc tương đương (phác đồ “liều cao, tần suất thấp” -HD/LF) trừ
khi ferritin > 700 μg/L hoặc TSAT > 40%.
- Xét nghiệm theo dõi
tình trạng sắt (1-3 tháng một lần) ở những bệnh nhân được truyền sắt tĩnh mạch
để tránh ngộ độc, ferritin huyết thanh luôn trên 800 μg/L mà không có bằng
chứng về viêm có thể gợi ý tình trạng quá tải sắt.
Các chế phẩm sắt:
- Sắt uống:
uống các chế phẩm sắt không gây biến chứng và không có tác dụng trực tiếp để
tạo ra FGF23 nhưng có nhược điểm là hiệu quả thấp hơn so với truyền tĩnh mạch,
kém dung nạp qua đường tiêu hóa, hấp thu kém do tăng hepcidin, và có thể thay
đổi hệ vi sinh vật.
Bảng
14. Một số chế phẩm sắt uống
Tên hoạt chất
|
Hàm lượng sắt/viên (v)
|
Tổng lượng
muối/viên
|
Liều dùng
|
Ferrous sulfate
|
65mg
|
325mg
|
1000mg/ngày cho BN
BTM
|
Ferrous fumarate
|
106mg
|
325mg
|
600mg/ngày cho BN
BTM
|
Ferrous gluconate
|
38mg
|
325mg
|
1600mg cho BN BTM
|
Liposomal iron
|
30mg
|
30mg
|
30mg/ ngày cho BN
BTM
|
- Sắt truyền tĩnh
mạch: chế phẩm sắt truyền tĩnh mạch (hạt nano) có lõi Fe3+
oxyhydroxide/oxit, với lớp vỏ carbohydrate truyền tĩnh mạch có hiệu quả tương
đương trong việc cải thiện Hb, ferritin và TSAT, đồng thời giảm sử dụng ESA
hoặc nhu cầu truyền máu, tuy nhiên hiệu quả và độ an toàn của các sản phẩm sắt
sucrose tương tự có thể giảm so với sắt sucrose gốc, và có một số khác biệt về
độ an toàn giữa các công thức. Một số chế phẩm sắt truyền tĩnh mạch có thể làm
giảm phosphat máu, như oxit sắt saccharated và sắt polymaltose, do chúng có khả
năng tạo ra FGF23.
- Cung cấp sắt
qua dịch lọc máu: một số muối sắt hòa tan trong nước như muối sắt III
của citrate với pyrophosphate có thể được cung cấp qua dịch lọc hoặc truyền
tĩnh mạch.
Bảng
15. Một số chế phẩm sắt truyền tĩnh mạch
Tên dược chất
|
Nồng độ Fe (mg/ml)
|
Liều đơn tối đa
|
Liều tối đa mỗi
tuần
|
Số phút (p) truyền
cho liều tối đa
|
Số phút (p) tiêm
TM/liều tối đa
|
Iron sucrose
|
20
|
200mg
|
500mg
|
30ph (EMA)
15ph (FDA)
|
10p (EMA)
2-5p (FDA)
|
LMW iron dextran
|
50
|
20mg/kg
|
Không đề cập
|
15p, sau đó 100mg/15p,
tổng 4-6 giờ (EMA)
|
Khoảng 20p (EMA) >60p
(FDA)
|
FDA: Cục Quản lý Thực
phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ; EMA, Cơ quan Dược phẩm Châu Âu; EMC: quản lý thuốc
điện tử, LMW: trọng lượng phân tử thấp
4.4.2.2.
Thuốc kích thích tạo hồng cầu (Erythropoiesis-Stimulating Agents - ESAs)
Điều trị ESA cho bệnh
nhân BTM thiếu máu giúp giảm nguy cơ truyền máu;
Trước khi điều trị
ESA, phải đạt mục tiêu đủ sắt với Ferritin ≥ 100 μg/L và TSAT>20%, và/ hoặc
hồng cầu nhược sắc (HRC) <6%, hoặc Hb hồng cầu lưới >29 pg.
(1) Mục tiêu Hb:
- Mục tiêu điều trị:
Hb 10-12 g/dl
- Khi Hb <10,0
g/dl cân nhắc quyết định bắt đầu ESA tùy theo cá thể, dựa trên tốc độ giảm nồng
độ Hb, đáp ứng điều trị thiếu sắt, nguy cơ cần truyền máu, những rủi ro liên
quan đến liệu pháp ESA và sự hiện diện của các triệu chứng do thiếu máu.
- Bệnh nhân BTM giai
đoạn 5 đã lọc máu nên tránh để nồng độ Hb <9g/dL (90g/L) (2) Sử dụng và theo
dõi điều trị thuốc kích thích tạo hồng cầu:
- Thuốc ESA: Đường sử
dụng được khuyến cáo cho bệnh nhân điều trị bảo tồn là tiêm dưới da và cho bệnh
nhân lọc máu là tiêm tĩnh mạch.
Bảng
16. Sử dụng thuốc kích thích tạo hồng cầu
Thuốc ESA
|
Thời gian bán hủy
(giờ)
|
Liều khởi đầu
|
Epoetin alfa và Epoetin
beta
|
Tiêm TM: 6,8
Tiêm dưới da: 19,4
|
TNT: 50-100 U/kg TM
hoặc TDD 3 lần/tuần
Chưa TNT: 50-100 U/kg
TM hoặc TDD 1-2 lần/tuần
|
Methoxy
polyethylene glycol-epoetin beta
|
Tiêm TM :130
Tiêm dưới da: 133
|
TNT: 0,6 mcg/kg TM
hoặc TDD mỗi 2 tuần
Chưa TNT: 0,6
mcg/kg TM hoặc TDD mỗi 2-4 tuần
|
- Theo dõi đáp ứng
ESA dựa trên nồng độ Hb mục tiêu, tốc độ gia tăng Hb trong khoảng từ 10 -20g/L
(1-2g/dL)/ 4 tuần. Nếu chưa đạt mục tiêu hoặc tăng Hb chậm có thể tang 25% liều
mỗi 2 tuần và ngược lại nếu Hb đạt trên mục tiêu thì giảm 25% mỗi 2 tuần. Duy
trì liều ESA khi đạt mục tiêu, theo dõi Hb mỗi 1-3 tháng.
- Đáp ứng không đầy
đủ với ESA được định nghĩa là không đạt được mức Hb mục tiêu mặc dù đã dùng
liều epoetin đường tiêm dưới da >300 IU/kg/tuần (đường tĩnh mạch >450
IU/kg/tuần).
- Sử dụng ESA nên
được tiếp tục trong thời gian bệnh cấp tính, phẫu thuật hoặc bất kỳ nguyên nhân
nhập viện nào khác, trừ khi có chống chỉ định rõ ràng như tăng huyết áp cấp
tính.
- Thận trọng khi chỉ
định liệu pháp ESA cho bệnh nhân BTM có tiền sử đột quỵ hoặc bệnh ác tính, đặc
biệt ở bênh nhân bị bệnh ác tính đang điều trị. Nên theo dõi huyết áp ở tất cả
bệnh nhân sử dụng ESA.
- Chẩn đoán bất sản
riêng dòng hồng cầu do ESA (PRCA):
+ Chẩn đoán PRCA do
ESA trên bệnh nhân được điều trị bằng ESA dài hạn (hơn 8 tuần) có tất cả các
dấu hiệu sau:
● Giảm đột ngột nồng
độ Hb với tốc độ 5 đến 10g/L mỗi tuần HOẶC yêu cầu truyền máu với tốc độ khoảng
1 đến 2 lần mỗi tuần,
● Số lượng tiểu cầu
và bạch cầu bình thường,
● Số lượng hồng cầu
lưới tuyệt đối nhỏ hơn 10.000/µl.
+ Nên ngừng thuốc ESA
trên bệnh nhân PRCA do ESA, xét nghiệm kháng thể kháng EPO, sinh thiết tủy
xương (có biểu hiện giảm các tế bào tiền thân sinh hồng cầu). Bệnh nhân nên
được điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch tùy theo mức kháng thể kháng EPO.
Khuyến cáo dùng Peginesatide để điều trị PRCA.
4.4.2.3.
Truyền máu
- Nên hạn chế truyền
hồng cầu để giảm thiểu rủi ro liên quan truyền máu; nếu cần truyền khối hồng
cầu nên truyền hồng cầu rửa qua phin lọc bạch cầu để giảm thiểu nguy cơ dị ứng
và giảm nguy cơ tạo kháng thể - là điều gây cản trở cho bệnh nhân ghép thận về
sau.
- Chỉ định truyền
hồng cầu khi lợi ích lớn hơn rủi ro trong các trường hợp:
+ Điều trị ESA không
hiệu quả (ví dụ: bệnh huyết sắc tố, suy tủy xương, kháng ESA)
+ Sử dụng ESA có
nhiều nguy cơ (ví dụ: bệnh ác tính, đột quỵ trước đó)
+ Cần điều chỉnh
nhanh tình trạng thiếu máu để ổn định tình trạng của bệnh nhân (ví dụ: xuất
huyết cấp tính, bệnh động mạch vành không ổn định) hay khi cần điều chỉnh nhanh
Hb trước phẫu thuật.
4.4.2.4.
Thuốc ức chế Prolyl Hydroxylase của yếu tố cảm ứng khi thiếu oxy
Những năm gần đây,
một nhóm thuốc mới đường uống đã được phát triển để điều trị thiếu máu do BTM,
đó là chất ức chế HIF-prolyl-hydroxylase (HIF-PHIs). Nhóm thuốc này ức chế hoạt
động của prolyl-hydroxylase, dẫn đến tăng nồng độ HIF, và do đó, làm tăng EPO
nội sinh. Hiện có bốn thuốc HIF-PHI đã hoặc đang được thử nghiệm lâm sàng giai
đoạn III: roxadustat, daprodustat, vadadustat và molidustat. Tuy nhiên, chúng
có sự khác biệt về dược lực học và dược động học, dẫn đến sự khác biệt trong
tương tác với hệ thống HIF và khác biệt về dữ liệu hiệu quả và an toàn.
4.5.
KIỂM SOÁT ĐƯỜNG MÁU
4.5.1.
Đại cương
Rối loạn đường máu
với BTM bao gồm:
- Bệnh thận đái tháo
đường: tổn thương thận do ĐTĐ gây ra. Xin tham khảo chương V - CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ
TRÍ MỘT SỐ BỆNH THẬN THƯỜNG GẶP phần Bệnh thận đái tháo đường.
- Rối loạn đường máu
hoặc ĐTĐ trên BN bị BTM không do nguyên nhân ĐTĐ, hay BTM kèm ĐTĐ.
- Rối loạn đường máu
trên BN bị BTM là yếu tố nguy cơ tiến triển BTM, làm giảm MLCT, tăng đáng kể
nguy cơ tim mạch và chi phí chăm sóc sức khỏe.
4.5.2.
Chẩn đoán ĐTĐ và theo dõi đường máu
4.5.2.1. Tiêu chuẩn chẩn
đoán đái tháo đường: dựa vào 1 trong 4 tiêu chí
1) Glucose huyết
tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) hoặc:
2) Glucose huyết
tương ở thời điểm sau uống 75g glucose 2 giờ (nghiệm pháp dung nạp glucose) ≥
200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L); hoặc
3) HbA1c ≥ 6,5% (48
mmol/mol); hoặc
4) BN có triệu chứng
kinh điển của tăng glucose máu hoặc của cơn tăng glucose máu cấp kèm mức
glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).
Chẩn đoán xác định
nếu có 2 kết quả của cùng 1 mẫu máu xét nghiệm trên ngưỡng chẩn đoán hoặc ở 2
thời điểm khác nhau đối với tiêu chí 1, 2 hoặc 3; riêng tiêu chí 4 chỉ cần một
lần xét nghiệm duy nhất.
4.5.2.2. Chẩn đoán
tiền ĐTĐ:
rối loạn glucose máu đói (100-125 mg/dL), hoặc rối loạn dung nạp glucose máu
(140-199 mg/dL), hoặc HbA1c 5,7%-6,4%.
4.5.2.3. Theo dõi
đường máu
- Khuyến cáo sử
dụng HbA1c để theo dõi kiểm soát đường máu ở BN ĐTĐ và BTM
+ Theo dõi điều trị
bằng HbA1C 2-4 lần /năm;
+ Bệnh thận mạn tiến
triển giai đoạn 4-5(G4-G5) và giai đoạn lọc máu: giá trị HbA1C ít tin cậy.
4.5.3.
Điều trị
4.5.3.1.
Mục tiêu đường máu
Khuyến cáo mục tiêu
HbA1C: cá thể hóa trong khoảng từ 6,5% - 8,0% ở BN ĐTĐ và BTM không lọc máu,
thông thường mục tiêu < 7%
4.5.3.2.
Kiểm soát đường máu
Bao gồm các liệu pháp
thay đổi lối sống, chế độ ăn, luyện tập và:
- Điều trị đầu tay
với metformin kết hợp thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri- glucose-2
(SGLT2i) cho BN ĐTĐ týp 2 và BTM có MLCT ≥30 ml/phút/1,73 m2 da.
- Thuốc ức chế SGLT2
cho BN ĐTĐ týp 2 và BTM có MLCT ≥20 ml/phút/1,73m2 da.
- Thuốc đồng vận thụ
thể peptide-1 giống glucagon (GLP-1 RA) được ưu tiên sử dụng khi không đạt được
mục tiêu đường máu hoặc không dung nạp với metformin và ức chế SGLT2. Nên sử
dụng loại GLP-1 RA tác dụng kéo dài. GLP-1 RA được ưu tiên vì có lợi ích tim
mạch, đặc biệt ở BN mắc bệnh tim mạch do xơ vữa đã được xác lập ngay cả với
MLCT <60 ml/phút/1,73m2, làm giảm albumin
niệu và làm chậm quá trình giảm MLCT.
- Các nhóm thuốc hạ
đường máu khác cũng có thể được sử dụng như thuốc ức chế DPP-4 với nguy cơ hạ
đường máu thấp.
- Tất cả các loại
thuốc hạ đường máu nên được lựa chọn và chỉnh liều theo MLCT.
4.5.3.3.
Các nhóm thuốc kiểm soát đường máu
(1) Metformin
Khuyến cáo sử dụng
metformin để điều trị ĐTĐ týp 2 khi MLCT >30 ml/phút/1,73m2
- Tăng cường theo dõi
mức lọc cầu thận khi MLCT < 60 ml/phút/1,73 m2
- Cân nhắc liều khi
MLCT từ 45-59 ml/phút/1,73m2
- Liều tối đa nên
giảm một nửa khi MLCT giảm xuống còn 30-45 ml/phút/1,73 m2.
- Nên ngừng metformin
khi MLCT giảm còn < 30 ml/phút/1,73 m2 hoặc khi bệnh nhân bắt đầu lọc máu.
- Nên theo dõi để
phát hiện thiếu máu do thiếu vitamin B12 nếu bệnh nhân đã được điều trị bằng
metformin từ 4 năm trở lên. Lưu ý các tác dụng phụ như tiêu chảy, hạ huyết áp,
nôn mửa,… có thể gây suy giảm chức năng thận và các biến chứng do tích lũy
metformin vì suy thận.
(2) Nhóm thuốc ức chế
kênh đồng vận chuyển natri-glucose-2 (SGLT2i)
- Khuyến cáo sử dụng
thuốc ức chế SGLT2 cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có MLCT ≥20 ml/phút/1,73m2 da.
- Ngừng thuốc ức chế
SGLT2 trong thời gian nhịn ăn kéo dài, phẫu thuật hoặc bệnh nặng (khi bệnh nhân
có thể tăng nguy cơ nhiễm toan ceton).
- Có thể xảy ra tình
trạng giảm MLCT có hồi phục khi bắt đầu điều trị thuốc ức chế SGLT2 và thường
không phải là dấu hiệu để ngừng điều trị.
- Sau khi khởi trị,
thuốc ức chế SGLT2i được tiếp tục sử dụng ngay khi MLCT giảm xuống dưới 20
ml/phút/1,73 m2, trừ khi bệnh nhân
không dung nạp hoặc bắt đầu điều trị thay thế thận.
- Thuốc SGLT2i chưa
được nghiên cứu đầy đủ ở bệnh nhân ghép thận hay lọc máu.
- Liều dùng:
+ Dapagliflozin
10mg/ngày
+ Empagliflozin
10mg/ngày (có thể tăng đến 25mg/ngày nếu cần kiểm soát đường máu)
+ Canagliflozin
100mg/ngày
(3) Thuốc đồng vận
thụ thể GLP-1 (GLP-1 RA)
- Khuyến cáo sử dụng
thuốc nhóm GLP-1 RA cho BN ĐTĐ týp 2 và BTM không đạt được mục tiêu đường máu
hoặc không dung nạp với metformin và thuốc ức chế SGLT2.
- Để giảm tác dụng
phụ của GLP-1 RA lên đường tiêu hóa, nên bắt đầu với liều thấp và chỉnh liều từ
từ. Không nên phối hợp đồng thời thuốc ức chế DPP-4 và GLP-1 RA.
- GLP-1 RA có thể
được ưu tiên sử dụng ở những bệnh nhân béo phì, ĐTĐ týp 2 và BTM để giảm cân có
chủ ý.
- Nguy cơ hạ đường
máu tăng lên nếu sử dụng đồng thời với các thuốc điều trị ĐTĐ khác, do đó khi
sử dụng GLP-1 RA nên giảm liều sulfonylurea hoặc insulin.
- Liều lượng và cách
sử dụng : xem phần bệnh thận Đái tháo đường. (4) Thuốc ức chế men Dipeptidyl
peptidase 4 (DPP-4)
Bảng
17. Liều thuốc ức chế DPP-4 hàng ngày theo chức năng thận
Liều thuốc ức chế DPP4
theo MLCT ước tính (ml/phút/1,73m2)
|
Nhóm ức chế DPP4
|
≥ 60
|
45-59
|
30-44
|
15-29
|
< 15
|
Sitagliptin
|
100 mg/ngày
|
100 mg/ngày
|
50 mg/ngày
|
25 mg/ngày
|
25 mg/ngày
|
Vildagligtin
|
100 mg/ngày
|
50 mg/ngày
|
50 mg/ngày
|
50 mg/ngày
|
50 mg/ngày
|
Saxagliptin
|
5 mg/ ngày
|
5 mg/ngày
|
2,5 mg/ngày
|
2,5 mg/ngày
|
Không
|
Linagliptin
|
5 mg/ ngày
|
5 mg/ngày
|
5 mg/ngày
|
5 mg/ngày
|
5 mg/ngày
|
Các thuốc ức chế
DPP-4 không gây hạ đường máu và được dung nạp rất tốt, có thể sử dụng đơn trị
liệu hoặc kết hợp với bất kỳ loại thuốc nào khác, ngoại trừ GLP-1 RA. Hầu hết
các thuốc ức chế DPP-4 cần chỉnh liều theo chức năng thận ngoại trừ
linagliptin.
(5) Sulfonylurea (SU)
SU không phải là
thuốc được ưu tiên trong BTM. Glipizide là SU duy nhất có thể dùng được cho
bệnh nhân BTM vì được chuyển hóa thành các dẫn chất không hoạt tính, nhưng
không dùng khi MLCT thấp <30 ml/phút/1,73 m2. Repaglinide được chuyển hóa ở gan với tỉ lệ
thải trừ qua thận dưới 10%, nhưng nên bắt đầu với liều thấp 0,5 mg/ngày.
(6) Ức chế
α-Glucosidase
Dữ liệu của các thuốc
này ở BTM còn hạn chế. Các thuốc ức chế α-Glucosidase có hiệu lực thấp trong
việc giảm đường máu, gây tác dụng phụ đáng kể trên đường tiêu hóa và có nguy cơ
tích lũy ở bệnh nhân suy thận, vì vậy không khuyến cáo sử dụng.
(7) Glitazon
Có thể sử dụng ở
người BTM mà không phải chỉnh liều do thuốc không được thải trừ qua thận. Các
thuốc nhóm này làm tăng nhạy cảm với insulin và không gây hạ đường máu. Do
thuốc gây giữ nước nên cần thận trọng khi sử dụng ở người bị phù và tăng cân,
thuốc bị chống chỉ định ở người suy tim nặng. Thuốc cũng có thể gây mất xương
và tăng nguy cơ gãy xương.
(8) Insulin
Nhu cầu insulin của
mỗi BN rất khác nhau, do đó cần điều chỉnh phù hợp thông qua theo dõi đường máu
và MLCT:
- MLCT > 50
ml/phút/1,73 m2: không cần điều
chỉnh liều.
- MLCT 50-10
ml/phút/1,73 m2: giảm 25% liều
insulin trước đó.
- MLCT < 10
ml/phút/1,73 m2: giảm 50% liều
insulin trước đó.
Chế độ điều trị
insulin sẽ được điều chỉnh phù hợp với mục tiêu kiểm soát đường, có thể là liệu
pháp điều trị thông thường hoặc điều trị tích cực, trong đó chế độ điều trị
“nền - nhanh” (basal-bolus) có tỷ lệ hạ đường máu thấp nhất.
Bệnh nhân BTM giai
đoạn muộn (MLCT< 20 ml/phút/1,73 m2) kèm ĐTĐ týp 2 khi tiến triển đến giai đoạn
cuối sẽ cần liều insulin thấp hơn hoặc không cần dùng thuốc kiểm soát đường
máu.
4.5.3.4.
Kiểm soát hạ đường máu
Nguy cơ hạ đường máu
tăng lên ở bệnh nhân BTM tiến triển được điều trị bằng thuốc do nồng độ insulin
máu, sulfonylurea, meglitinide… trong máu tăng. Nên sử dụng các thuốc ít gây
nguy cơ hạ đường máu như metformin, thuốc ức chế SGLT2, thuốc đồng vận GLP-1,
thuốc ức chế DPP-4.
Cần theo dõi sát
đường máu và có thể dùng thiết bị theo dõi liên tục để cải thiện việc kiểm soát
đường máu, đồng thời giảm nguy cơ gây hạ đường máu.
Bảng
18. Nguy cơ hạ đường máu của các thuốc điều trị ĐTĐ
Thuốc điều trị ĐTĐ
|
Nguy cơ hạ đường máu
|
- Insulin
- Sulfonylurea
- Meglitinide
|
Cao
|
Thuốc điều trị ĐTĐ
|
Nguy cơ hạ đường máu
|
- Metformin
- Ức chế SGLT2
- Đồng vận thụ thể
GLP-1
- Ức chế DPP-4
|
Thấp
|
DPP-4: dipeptidyl peptidase-4;
GLP-1: glucagon-like peptide-1; SGLT2: sodium- glucose cotransporter-2
|
4.6.
KIỂM SOÁT LIPID MÁU
4.6.1.
Đại cương về rối loạn lipid máu và BTM
Bảng
19. Các rối loạn lipid máu ở các nhóm BTM
|
HCTH
|
BTM gđ 1-2
|
BTM gđ 3-4
|
Lọc máu
|
Lọc màng bụng
|
Ghép thận
|
Cholesterol
|
↑↑
|
=
|
=
|
= hoặc ↓
|
↑
|
↑
|
LDL
|
↑↑
|
=
|
= hoặc ↓
|
= hoặc ↓
|
↑
|
↑
|
HDL
|
↓
|
↓
|
↓
|
↓
|
↓
|
= hoặc ↓
|
Triglycerides
|
↑↑
|
↑↑
|
↑↑
|
= hoặc ↑
|
↑↑
|
↑ hoặc ↑↑
|
*HCTH: hội chứng thận
hư; BTM gđ: bệnh thận mạn giai đoạn;
4.6.2.
Tầm soát rối loạn lipid máu
- Kiểm soát nguy cơ
tim mạch là ưu tiên hàng đầu ở BN BTM ở tất cả các giai đoạn.
- Xét nghiệm lipid
(bao gồm cholesterol toàn phần và HDL, triglyceride và LDL) là bắt buộc để đưa
ra chiến lược điều trị tối ưu.
- Phân tầng nguy cơ
tim mạch mức độ cao đối với BTM giai đoạn 3 tương ứng MLCT 30-59 ml/phút/1,73m2), mức độ rất cao đối
với BTM giai đoạn 4-5 tương ứng MLCT < 30 ml/phút/1,73m2
BTM được công nhận là
nguy cơ tương đương với bệnh động mạch vành (CAD).
4.6.3.
Kiểm soát Lipid máu
4.6.3.1. Mục tiêu
kiểm soát và khởi trị rối loạn lipid máu trên BTM
Mục tiêu kiểm soát
Đối với BTM không lọc
máu, mục tiêu khuyến cáo là LDL < 70 mg/dL ở bệnh nhân nguy cơ cao và <
55 mg/dL ở những bệnh nhân có nguy cơ rất cao.
Khởi trị rối loạn
lipid máu
Các BN bị BTM có nguy
cơ cao hoặc rất cao, đã áp dụng các biện pháp thay đổi lối sống, chế độ ăn mà
vẫn không đạt LDL mục tiêu cần được điều trị thuốc.
Khuyến cáo điều trị
bằng statin hoặc statin/ezetimibe cho BN bị BTM giai đoạn 3-5; nên tiếp tục điều
trị cho những BN đã bắt đầu dùng các thuốc này tại thời điểm bắt đầu lọc máu,
đặc biệt ở BN có bệnh tim mạch do XVĐM.
Bệnh nhân lọc TNT và
lọc màng bụng: không nên bắt đầu điều trị bằng statin hoặc statin/ezetimibe nếu
không có bệnh tim mạch do XVĐM
Tiếp tục điều trị
statin cho BN sau ghép thận.
4.6.3.2. Các nhóm
thuốc
a. Statin
Bảng
20. Liều các thuốc statin sử dụng trong BTM
Statin
|
BTM giai đoạn 1-2
|
BTM giai đoạn 3a-5, Lọc máu, ghép thận (mg/ngày)
|
Lovastatin
|
Liều thông thường
|
Không có nghiên cứu
|
Fluvastatin
|
Liều thông thường
|
80 (ALERT)
|
Atorvastatin
|
Liều thông thường
|
20 (4D)
|
Rosuvastatin
|
Liều thông thường
|
10 (AURORA)
|
Simvastatin/Ezetimibe
|
Liều thông thường
|
20/10 (SHARP)
|
Pravastatin
|
Liều thông thường
|
40
|
Simvastatin
|
Liều thông thường
|
40
|
Pitavastatin
|
Liều thông thường
|
2
|
- Chỉ định: tăng LDL,
cholesterol toàn phần, triglyceride (TG)
- Tác dụng phụ: bệnh
cơ (bao gồm viêm cơ), tiêu cơ vân kèm hoặc không kèm tổn thương thận cấp, đau
cơ, chuột rút, suy nhược, viêm gan/vàng da; tăng men gan, phosphatase kiềm,
CPK, HbA1c và đường máu lúc đói.
b. Nhóm thuốc
Ezetimibe
- Chỉ định: tăng
cholesterol toàn phần, tăng LDL
- Liều lượng:
+ Ezetimibe đơn trị
liệu không được khuyến cáo, khuyến cáo điều trị bằng statin hoặc
statin/ezetimibe. Ezetimibe liều kết hợp là 10mg
+ Bệnh nhân lọc màng
bụng Ezetimibe 10 mg kết hợp simvastatin 10 - 20mg/ngày
+ Không có chỉ định
chuyên biệt cho Ezetimibe trên ghép thận.
- Tác dụng phụ: Suy nhược,
đau cơ, đau khớp, tăng men gan và creatine phosphokinase, tiêu chảy, khó tiêu,
viêm dạ dày, đau đầu.
c. Nhóm Fibrate
- Tác dụng: giảm
triglycerid (TG) từ 35-50%, tăng HDL-cholesterol (đơn trị liệu) từ 5 đến 20%.
Bệnh nhân có TG huyết thanh > 500 mg/dL cần sử dụng nhóm Fibrate kết hợp
thay đổi lối sống để giảm TG, do nguy cơ viêm tụy cấp cao, đặc biệt khi TG >1000
mg/dL.
- Khuyến cáo Fibrate
có thể là nhóm thuốc hàng thứ hai để giảm TG trong HCTH. Nên tránh kết hợp fibrate
và statin (làm tăng nguy cơ viêm cơ), nên tránh dùng Benzafibrate trong BTM do
thuốc được bài tiết chủ yếu qua thận.
- Tác dụng phụ: mày đay,
đau cơ (chủ yếu khi kết hợp với statin), tăng nhẹ transaminase và phosphatase
kiềm, tăng sinh sỏi mật, các triệu chứng tiêu hóa.
- Tương tác thuốc: có
thể làm tăng tác dụng của thuốc chống đông đường uống (warfarin), tăng độ thanh
thải cyclosporine gây giảm nồng độ cyclosporine huyết thanh (ở bệnh nhân ghép
tạng).
- Theo dõi: cần theo
dõi chặt chẽ creatinine huyết thanh trong quá trình điều trị bằng fenofibrate, đặc
biệt ở người cao tuổi, ĐTĐ, nên ngừng thuốc nếu creatinine tăng >30% giá trị
nền. Fenofibrate nên được sử dụng thận trọng ở BN ghép thận đang dùng
cyclosporine. Fibrate bị chống chỉ định ở BN có MLCT < 15 ml/phút/1,73 m2.
d. Nhóm ức chế
Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9
Proprotein convertase
subtilisin/kexin type 9 (PCSK9) là một protease gây ra sự thoái giáng của thụ
thể LDL. FDA đã phê duyệt một số kháng thể đơn dòng có tác dụng ức chế PCSK9,
giúp giảm cholesterol huyết thanh một cách hiệu quả cho đến khi giá trị trung
bình là 20-30 mg/dL ở người đã điều trị bằng statin liều tối đa. Các thuốc này
được chỉ định cho những người có nguy cơ bệnh tim mạch cao và người trưởng
thành bị tăng cholesterol máu có tính chất gia đình.
Bên cạnh đó, FDA và
châu Ân cũng đã phê duyệt cho nhóm thuốc ức chế PCSK9 thông qua tác động đến
mRNA của protein này.
e. Phối hợp với các
biện pháp không dùng thuốc bao gồm chế độ ăn, thay đổi lối sống, luyện tập cho
BN bị BTM
4.7.
KIỂM SOÁT TĂNG ACID URIC MÁU
4.7.1.
Lâm sàng của tăng acid uric
Tăng acid uric máu có
thể không triệu chứng hoặc biểu hiện dưới dạng viêm khớp cấp do sự kết tủa của
các tinh thể urat monosodium trong khớp, bệnh gút có hạt tophi do kết tủa các
tinh thể trong da và mô tế bào dưới da, sỏi thận do urat, bệnh thận do acid
uric cấp tính và mạn tính.
4.7.2.
Điều trị
Hiện chưa có đủ bằng
chứng để điều trị tăng acid uric máu không triệu chứng. Quyết định bắt đầu điều
trị sẽ dựa trên nguy cơ phát triển lắng đọng tinh thể, bệnh gút hoặc bệnh thận
do acid uric của mỗi BN, cũng như các tác dụng phụ liên quan đến điều trị và
cần được cá thể hóa. Cần điều trị cho BN bị BTM và tăng acid uric máu có triệu
chứng.
Thuốc hạ acid uric
máu bao gồm:
a) Thuốc ức chế
xanthine oxidase (XO) ngăn chặn quá trình chuyển hóa purine,
b) Uricosurics tác
động lên nguyên nhân chính gây tăng acid uric máu, đó là khả năng bài tiết qua
thận kém,
c) Điều trị bằng
uricase giúp oxy hóa urat, thông qua một phản ứng enzym.
Nên bắt đầu điều trị
bằng thuốc hạ acid uric sau khi xảy ra cơn gút đầu tiên ở bệnh nhân BTM từ giai
đoạn 2 trở lên. Mục tiêu là giữ nồng độ acid uric dưới 6 mg/dL (5 mg/dL đối với
bệnh gút có hạt tophi). Ưu tiên sử dụng thuốc ức chế XO hơn là uricosurics.
Bảng 21 trình bày
danh sách các loại thuốc hạ acid uric, cơ chế hoạt động và liều lượng của chúng
đối với các giai đoạn BTM khác nhau.
Quy tắc chung trong
sử dụng thuốc hạ acid uric:
a) Luôn bắt đầu điều
trị dự phòng
b) Bắt đầu với liều
thấp nhất và theo dõi nồng độ acid uric cho đến khi đạt được mục tiêu
c) Không nên ngừng
thuốc hoặc thay đổi liều lượng trong cơn gút cấp,
d) Khi khởi trị, nên
dùng thuốc sau khi đã giải quyết xong cơn gút cấp
Khuyến cáo điều trị
dự phòng cơn gút cấp trong ba hoặc sáu tháng khi bắt đầu dùng thuốc hạ acid
uric máu ở những trường hợp bệnh gút có hạt tophi. Ưu tiên dùng colchicine liều
thấp phối hợp glucocorticoid tiêm vào khớp hoặc uống để điều trị cơn gút cấp
hơn là dùng NSAIDs. Colchicine chống chỉ định ở bệnh nhân có MLCT dưới 30
ml/phút/1,73 m2 và giảm liều 0,5
mg/ngày ở bệnh nhân BTM giai đoạn 3. Cần tư vấn thay đổi chế độ ăn uống như
giảm thịt, hạn chế dùng đồ uống có cồn, sirô chứa nhiều fructose.
Bảng
21. Liều khuyến cáo cho các thuốc hạ acid uric máu ở BTM.
Thuốc
|
Nhóm
|
Liều
|
Lưu ý ở BN CKD (G3-5)
|
Khuyến cáo (G5D)
|
Allopurinol
|
Ức chế XO (iXO)
|
Khởi đầu: 50-100 mg/ngày
Tối đa: 800mg/ngày
|
MLCT ≥ 30
Khởi đầu 50-100 mg/ngày
MLCT < 30
Khởi đầu 50 mg/ngày
|
HD: khởi đầu 100 mg sau lọc máu
PD: khởi đầu 50 mg/ngày
|
Febuxostatb
|
Ức chế XO
|
Khởi đầu: 40mg/ngày
Tối đa: 120mg/ngày
|
Chưa đủ dữ liệu ở bn với MLCT < 30 ml/phút
|
Chưa đủ dữ liệu
|
Các thuốc tăng đào thải acid uric qua nước tiểu
|
Chỉnh liều tùy theo MLCT, cần dùng phối hợp với iXO
|
Chống chỉ định
|
HD: lọc máu chu kỳ,
PD: lọc màng bụng
a: Có thể tăng liều
Allopurinol sau mỗi 2-5 tuần cho đến khi đạt mục tiêu acid uric máu
b: Febuxostat không
nên sử dụng ở những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao.
Bảng
22. Thuốc chỉ định điều trị cơn gút cấp và chỉnh liều trong BTM
Thuốc
|
Chức năng thận bình thường
|
BTM (G3-G5)
|
Lọc máu
|
Colchicine
|
1-2 mg/ngày, tối đa 2 mg/ngày. Không vượt quá 6 mg trong 4
ngày
|
GĐ G3 giảm nửa liều và tăng khoảng cách
|
Chống chỉ định
|
NSAIDs
|
Bất cứ loại nào với liều thông thường
|
MLCT< 30: chống chỉ định
GĐ G3 dùng thận trọng và giảm liều
|
Bất cứ loại nào với liều thông thường
|
Glucocorticoids (BN chống chỉ định colchicin, NSAIDs)
|
0.5 mg/kg/ngày, giảm 5 mg mỗi 2 ngày
|
Giống trong chức năng thận bình thường
|
Giống trong chức năng thận bình thường
|
ACTH analog (tetracosactide depot)
|
25-40 mg (TB/TDD) ở BN không đáp ứng điều trị khác
|
Không cần chỉnh liều
|
Không cần chỉnh liều
|
Ức chế IL-1 (gút kháng trị)
|
Anakinra liều 100 mg TDD/ngày*
Canakinumab 150 mg, T D D một liều đơn
|
GĐ G4: Anakinra 100 mg/48h
Canakinumab: không cần chỉnh liều
|
Anakinra 100 mg/48h
Canakinumab: không chỉnh liều
|
* Không có chỉ định
trong bảng dữ liệu của thuốc, mặc dù có những nghiên cứu hỗ trợ việc sử dụng
nó.
4.8.
KIỂM SOÁT RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA XƯƠNG VÀ KHOÁNG XƯƠNG
4.8.1.
Đại cương
Rối loạn chuyển hóa
xương và khoáng xương do BTM (Chronic kidney disease-Mineral bone disease,
CKD-MBD) là “một rối loạn hệ thống” về chuyển hóa các chất khoáng xương và
xương do BTM được biểu hiện bằng một hoặc kết hợp các rối loạn sau:
- Bất thường về chuyển
hóa canxi, phốt pho, PTH hoặc vitamin D.
- Bất thường trong
chuyển hóa xương, khoáng hóa, khối lượng hoặc độ bền.
- Vôi hóa mạch máu hoặc
mô mềm.
Rối loạn về hóa sinh
thông thường bao gồm bất thường của nồng độ canxi, phosphate và magie, hormone
tuyến cận giáp (PTH), yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi-23 (FGF-23) và vitamin
D.
CKD-MBD bao gồm những
rối loạn sau đây:
- Viêm xương xơ: một
biểu hiện của cường tuyến cận giáp, đặc trưng bởi tăng hoạt động của hủy cốt
bào và nguyên bào xương, xơ hóa quanh bè xương và tăng chu chuyển xương.
- Nhuyễn xương: một
biểu hiện của sự giảm khoáng hóa xương, trước đây thường do ứ đọng nhôm.
- Bệnh xương bất sản
(ABD): đặc trưng bởi giảm chu chuyển xương.
- Thiểu xương và
loãng xương.
- Loạn dưỡng xương hỗn
hợp do thận: phối hợp của các bất thường trên.
- Các bất thường khác
về xương trong BTM (ví dụ: nhiễm toan mạn tính, bệnh amyloidosis do
β2-microglobulin).
Bảng
23. Các chỉ dấu của cường cận giáp thứ phát do thận
XƯƠNG
|
NGOÀI XƯƠNG
|
Loãng xương
|
Canxi hóa mạch máu,
mô mềm
|
Gãy xương
|
Loét da hoại tử do
canxi (calciphylaxis)
|
Đau cơ, đau khớp
|
Ngứa
|
Biến dạng xương
|
Thiếu máu
|
Chậm phát triển ở
trẻ nhỏ
|
Hội chứng mắt đỏ
|
Bảng
24. Hệ thống TMV phân loại loạn dưỡng xương do thận
Chu chuyển xương
(T)
|
Khoáng hoá xương
(M)
|
Thể tích xương (V)
|
Thấp
|
Bình thường
|
Thấp
|
Bình thường
|
Bất thường
|
Bình thường
|
Cao
|
|
Cao
|
Sinh thiết xương được
xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán loạn dưỡng xương do thận. Do chi phí cao và
yêu cầu kỹ thuật chặt chẽ, thực tế hầu hết các trường hợp thường sử dụng các
dấu ấn sinh học xương để đánh giá loạn dưỡng xương do thận.
4.8.2.
Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt
4.8.2.1. Xét nghiệm
- Canxi máu: thường
giảm từ giai đoạn 4, và tăng khi có cường cận giáp.
- Phosphate máu:
thường tăng rõ từ giai đoạn 4 trở đi.
- Hormon cận giáp
PTH: thường định lượng PTH nguyên vẹn (iPTH), giới hạn bình thường ở người lớn
là ~60 pg/ml, chẩn đoán loạn dưỡng xương do thận bằng iPTH chỉ khi giá trị ở
mức rất cao.
- Ở BN lọc máu, nồng
độ iPTH trên 600 pg/ml là dấu hiệu của viêm xương xơ hóa. Ở các giai đoạn sớm
của BTM, ngưỡng iPTH trong chẩn đoán chưa được xác định rõ.
- Vitamin D: định
lượng nồng độ 25-hydroxyvitamin D3 huyết thanh.
- Phosphatase kiềm
(ALP): tăng cao trong bệnh xương do cường cận giáp, là dấu hiệu của hủy xương.
Chỉ số phosphatase kiềm đặc hiệu xương (b-ALP) có giá trị chẩn đoán cao hơn
ALP.
- Osteocalcin: giúp
đánh giá tốc độ chu chuyển xương.
- Phosphatase acid
kháng tartrate và các sản phẩm thoái hóa collagen: đánh giá hoạt động của hủy
cốt bào .
4.8.2.2. X quang
xương
X quang xương có thể
phát hiện các triệu chứng trong bệnh lý xương do thận ở giai đoạn muộn, do hậu
quả của cường cận giáp thứ phát: xói mòn dưới màng xương ở tay, xương đòn,
xương chậu, các ổ khuyết xương khu trú trên phim X quang sọ…
X quang xương ít có
giá trị chẩn đoán do có thể bình thường ngay cả ở những bệnh nhân có rối loạn
nặng trên sinh thiết xương.
4.8.2.3. Đo mật độ
xương
Đo hấp phụ năng lượng
tia X kép (Dual Energy X-ray Absorptiometry, DEXA) được sử dụng rộng rãi, mặc
dù DEXA không xác định bản chất của loạn dưỡng xương hoặc giúp chẩn đoán phân
biệt với loãng xương nguyên phát, nhưng giúp dự đoán nguy cơ gãy xương ở bệnh
nhân BTM.
4.8.2.4. Sinh thiết
xương
Không được ứng dụng
nhiều trong lâm sàng, có thể cân nhắc chỉ định khi:
- Có sự khác
biệt/không đồng bộ giữa các kết quả xét nghiệm
- Gãy xương hoặc đau
xương không giải thích được.
- Canxi hoá mạch máu
tiến triển nặng
- Tăng canxi máu
không giải thích được
- Nghi ngờ có nhiễm
độc nhôm
- Xem xét điều trị ở
bệnh nhân BTM bị gãy xương.
4.8.3.
Kiểm soát rối loạn xương và khoáng xương trong BTM
Mục tiêu chính là điều
trị dự phòng sự xuất hiện các rối loạn xương và khoáng xương, cường cận giáp
thứ phát.
Nên điều trị cường
cận giáp ở bệnh nhân BTM từ giai đoạn 3, để ngăn ngừa tăng sản tuyến cận giáp.
4.8.3.1. Kiểm soát
canxi, phosphate và PTH máu bằng phương pháp nội khoa
- Chế độ ăn hạn chế
phosphate: hạn chế protein, tránh các sản phẩm từ sữa và một số loại hạt (như
hạnh nhân), các thức ăn chế biến sẵn.
- Các thuốc gắn
phosphate: gồm các muối nhôm, magiê, sắt, canxi và các polymer không hấp thu ở
đường ruột. Các thuốc gắn phosphate chứa canxi và sevelamer được sử dụng nhiều
nhất trên lâm sàng.
- Bổ sung canxi
- Bổ sung vitamin D:
khi nồng độ 25-hydroxyvitamin D < 30 ng/ml, cường cận giáp và/hoặc hạ canxi
máu kéo dài
- Calcitriol và các
vitamin D 1α-hydroxyl hóa như 1α-hydroxyvitamin D3 (alfacalcidol),
1α-hydroxyvitamin D2 (doxercalciferol) và 19-nor-1α,25- dihydroxyvitamin D2
(paricalcitol) đều có hiệu quả kiểm soát cường cận giáp thứ phát.
- Cần xét nghiệm
hormon cận giáp, điều chỉnh tình trạng thiếu 25-hydroxyvitamin D và kiểm soát
phosphate huyết thanh trước khi khởi trị vitamin D.
Bảng
25. So sánh các nhóm thuốc gắn phosphate
Thuốc
|
Ưu điểm
|
Nhược điểm
|
Chứa canxi
|
Hiệu quả, rẻ tiền
|
Có thể gây tăng
canxi máu và/hoặc thúc đẩy canxi hoá mạch máu
|
Sevelamer
|
Hiệu quả, giảm tác
dụng phụ trên tiêu hoá (buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đầy bụng, đau bụng, canxi
hoá mạch máu) do ít làm tăng canxi máu
|
Đắt tiền.
|
Chứa magiê
|
Hiệu quả, rẻ tiền
|
Tác dụng phụ trên
đường tiêu hoá (tiêu chảy), suy hô hấp (hiếm gặp)
|
Chứa nhôm
|
Hiệu quả, rẻ tiền
|
Bệnh não, thiếu
máu, nhuyễn xương.
|
Bảng
26. Nồng độ mục tiêu của canxi, phosphate và PTH
|
KDOQI
|
KDIGO
|
JSDT
|
Canxi
|
|
|
|
BTM 3-5
|
Bình thường
|
Bình thường
|
-
|
BTM 5D
|
Bình thường
|
Bình thường (8,4-10 mg/dL)
|
8,4 - 9,5 mg/dL
|
Phosphate
|
|
|
|
BTM 3-4
|
2,7-4,6 mg/dL
|
Bình thường
|
-
|
BTM 5
|
3,5-5,5 mg/dL
|
Bình thường
|
-
|
BTM 5D
|
< 5,5 mg/dL
|
Bình thường
|
3,5-6,0 mg/dL
|
iPTH
|
|
|
|
BTM 3
|
35-70 pg/mL
|
-
|
-
|
BTM 4
|
70-110 pg/mL
|
-
|
-
|
BTM 5
|
200-300 pg/mL
|
-
|
-
|
BTM 5D
|
200-300 pg/mL
|
2-9 lần giới hạn bình thường trên
|
60-180 pg/mL
|
- Calcimimetics (thuốc
bắt chước canxi): chế phẩm được sử dụng là Cinacalcet điều trị cường cận giáp
và không làm tăng canxi máu. Chỉ định cho BN BTM giai đoạn cuối và BN lọc máu,
khi iPTH huyết thanh > 300 pg/mL.
4.8.3.2. Phẫu thuật
cắt bỏ tuyến cận giáp
Chỉ định phẫu thuật
cắt tuyến cận giáp:
- Bệnh nhân BTM giai
đoạn cuối, có cường cận giáp nặng (thường là PTH > 800 pg/mL và ALP tăng
cao) và có thêm các triệu chứng:
+ Tăng canxi máu dai
dẳng
+ Tăng phosphate máu
dai dẳng
+ PTH tăng liên tục
không đáp ứng điều trị nội khoa
+ Canxi hóa ngoài
xương tiến triển, bao gồm calciphylaxis
+ Ngứa dai dẳng
- Bệnh nhân được ghép
thận có:
+ PTH tăng kèm tăng
canxi máu không kiểm soát được bằng nội khoa
+ PTH tăng kèm giảm
chức năng thận ghép không giải thích được
Bảng
27. Kiểm soát CKD-MBD theo giai đoạn BTM
GIAI
ĐOẠN 3
|
GIAI
ĐOẠN 4
|
GIAI
ĐOẠN 5
|
Theo dõi nồng độ Ca/P/iPTH/ALP
|
XN Ca, P 3-6
tháng/lần ở gđ 4; 1-3 tháng/lần ở gđ 5
XN PTH 6-12 tháng/lần
ở gđ 4; 3-6 tháng/lần ở gđ 5
XN ALP 12 tháng/lần
![](00621522_files/image004.gif)
|
Định lượng vitamin
D và điều trị nếu cần
|
![](00621522_files/image005.gif)
|
Chế độ ăn hạn chế
Phosphate
|
![](00621522_files/image006.gif)
|
Thuốc hạ phosphate
máu
|
![](00621522_files/image007.gif)
|
|
Vitamin D hoạt tính
|
![](00621522_files/image008.gif)
|
Cân nhắc hạn chế
canxi
|
![](00621522_files/image009.gif)
|
|
Cắt tuyến cận giáp
|
![](00621522_files/image010.gif)
|
Calcimimetics
|
![](00621522_files/image010.gif)
|
Lọc máu phù hợp
|
![](00621522_files/image010.gif)
|
Điều chỉnh nồng độ
canxi dịch lọc
|
![](00621522_files/image010.gif)
|
4.8.4.
Bệnh xương do thận có chu chuyển xương thấp
4.8.4.1. Chẩn đoán
- Nồng độ iPTH <
100 - 150 pg/mL ở bệnh nhân BTM giai đoạn lọc máu.
- Dựa vào kết quả
sinh thiết xương.
4.8.4.2. Điều trị
- Duy trì PTH trong
giới hạn khuyến cáo (ở bệnh nhân lọc máu, từ 2 đến 9 lần giới hạn bình thường
trên).
- Phương pháp điều
trị:
+ Tránh sử dụng các
chế phẩm chứa canxi,
+ Giảm hoặc ngừng sử
dụng các chế phẩm vitamin D,
+ Giảm hoặc ngừng các
chất gắn phosphate có chứa canxi và giảm nồng độ canxi dịch lọc (thường xuống
1,25 mmol/L).
+ Không sử dụng các
thuốc có chứa nhôm.
+ Theo dõi thường
xuyên PTH, canxi, phosphate, phosphatase kiềm (đặc biệt là phosphatase kiềm đặc
hiệu xương).
- Một số phương pháp điều
trị khác có thể cân nhắc tùy theo từng trường hợp:
+ Tối ưu hoá kiểm
soát bệnh đái tháo đường
+ Thay đổi từ lọc
màng bụng sang thận nhân tạo để dễ điều chỉnh canxi dịch lọc.
+ Sử dụng PTH tái tổ
hợp (ví dụ: sau phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến cận giáp) và thuốc tiêu canxi
(tác nhân đối kháng với thụ thể canxi và làm tăng PTH nội sinh).
4.9.
KIỂM SOÁT TĂNG KALI MÁU
4.9.1.
Nguyên nhân
- Cung cấp quá nhiều
kali: hiếm khi xảy ra ở người khỏe; thường là do dùng kali liều cao qua đường
uống hoặc đường tĩnh mạch, đặc biệt khi tốc độ truyền nhanh kèm bài tiết kali
chậm (điều trị bằng thuốc lợi tiểu giữ kali, suy thận)
- Dịch chuyển quá mức
từ nội bào ra ngoại bào: nhiễm toan chuyển hóa, tăng dị hóa tế bào khi có phá
hủy mô cấp gây giải phóng kali (hủy/tiêu cơ vân, dập cơ vân; bỏng rộng; tan máu
nội mạch; ly giải khối u; xuất huyết tiêu hóa; tái phân bổ mạch máu; tăng thân
nhiệt); tăng áp lực thẩm thấu máu; hoạt động thể lực nặng; một số thuốc (chẹn β
không chọn lọc, ức chế hệ renin-angiotensin-aldosterone, ngộ độc digitalis,
đồng vận α adrenergic, succinylcholine…)
- Giảm khả năng bài tiết
qua thận: suy thận, suy thượng thận, hội chứng giảm renin- giảm aldosterone;
một số thuốc (NSAIDs, Cyclosporin, Tacrolimus, Heparin, thuốc ức chế men
chuyển/ức chế thụ thể Angiotensin II, ức chế renin trực tiếp, kháng
aldosterone, chẹn kênh natri biểu mô…)
4.9.2.
Lâm sàng và chẩn đoán
4.9.2.1. Lâm sàng
a. Triệu chứng tim
mạch
- Các biến đổi trên
điện tâm đồ xuất hiện tăng dần liên tiếp và theo mức độ nặng:
+ Sóng T cao, nhọn,
đối xứng có thể vượt quá đỉnh của sóng R, được thấy rõ ở các chuyển đạo trước
tim (V2 đến V4) và sau (DII và DIII);
+ Bất thường dẫn
truyền trong nhĩ (sóng P giảm sau đó biến mất), rối loạn dẫn truyền nhĩ-thất
(bloc xoang-nhĩ và bloc nhĩ-thất);
+ Rối loạn dẫn truyền
trong thất với QRS giãn rộng;
+ Nhịp tim chậm với
QRS rộng trước khi vô tâm thu.
- Rối loạn nhịp thất
(nhịp thất tự phát, nhịp nhanh thất, rung thất) có thể xảy ra nếu tăng kali máu
kết hợp với thiếu máu cục bộ cơ tim, hạ canxi máu nặng, hạ thân nhiệt, nhiễm
toan nặng, nhiễm độc digitalis hoặc kích thích thần kinh phế vị nặng.
b. Triệu chứng thần
kinh cơ
Thường không đặc
hiệu: rối loạn cảm giác nông như nóng rát hoặc dị cảm ở các chi, yếu cơ hoặc
thậm chí liệt mềm từ chi dưới và tiến triển lên trên, có thể lan đến cơ cổ làm
mất khả năng giữ đầu thẳng. Ở thể nặng có thể ảnh hưởng đến các cơ hô hấp dẫn
đến suy hô hấp. Trên thực tế, liệt mềm do tăng kali máu luôn đi kèm với bất
thường trên điện tâm đồ và thông báo sắp ngừng tim.
c. Triệu chứng huyết
động
Ở thể nặng tăng kali
máu có ảnh hưởng đến sự co bóp của tim dẫn đến hạ huyết áp - là một dấu hiệu
của tình trạng nặng.
4.9.2.2. Chẩn đoán
Bất kỳ khi nào có
nghi ngờ tăng kali máu phải làm ngay ECG, điện giải đồ, đánh giá mức độ nặng để
quyết định điều trị khẩn cấp. Khi có các rối loạn dẫn truyền hoặc các triệu
chứng thần kinh cơ thì cần được điều trị tối khẩn cấp.
Các bước chẩn đoán
nguyên nhân gây tăng kali máu:
- Loại trừ tình trạng
tăng kali máu giả;
- Đánh giá lượng kali
đưa vào;
- Tìm nguyên nhân gây
dịch chuyển kali từ nội bào ra ngoại bào;
- Đánh giá tình trạng
ly giải tế bào;
- Đo kali niệu;
- Tìm các yếu tố thúc
đẩy tăng kali máu.
4.9.3.
Điều trị
- Tốc độ và phương
thức điều trị phụ thuộc vào tốc độ và mức độ tăng kali máu; dấu hiệu trên điện
tâm đồ; tình trạng lâm sàng của bệnh nhân (dấu hiệu thần kinh cơ)
- Cần điều trị tối
khẩn cấp nếu tăng kali máu trên 7 mmol/L, hoặc đặc biệt là mất sóng P và/hoặc
rối loạn dẫn truyền trong thất.
- Cần giảm liều hoặc
ngừng các thuốc gây tăng kali máu. Điều chỉnh chế độ ăn, hạn chế các thực phẩm
giàu kali và nên tư vấn chuyên gia dinh dưỡng.
4.9.3.1.
Nguyên tắc điều trị
- Tăng kali máu cấp
mức độ nặng > 7 mmol/L hoặc đe dọa trên ECG và không ngộ độc digitalis:
+ Tiêm canxi tĩnh
mạch (ưu tiên canxi gluconate) 1g trong 2-3 phút;
+ Truyền glucose 10%
TM với 10-15 IU insulin, kết hợp khí dung salbutamol;
+ Truyền Bicarbonate
TM nếu nhiễm toan tăng Cl- máu (và không có phù phổi cấp): dung dịch 1,4%
truyền 44 mmol mỗi 5 phút, nếu bệnh nhân phù và THA cân nhắc dùng dung dịch
kiềm ưu trương 4,2 % tiêm TM chậm.
+ Khi phù phổi cấp
kết hợp: furosemide TM liều cao. Khi có tắc nghẽn đường tiết niệu hoặc không
đáp ứng với lợi tiểu (do suy thận thực thể) cần chỉ định lọc máu. Chống chỉ
định dùng các dung dịch có chứa natri.
- Tăng kali máu cấp
mức độ trung bình (từ 6-7 mmol/L), không ảnh hưởng dẫn truyền tim:
+ Truyền glucose TM
10% với 10-15 IU insulin và/hoặc khí dung salbutamol;
+ Giảm cung cấp kali
(qua thức ăn và tĩnh mạch);
+ Loại bỏ các thuốc
làm tăng kali máu;
+ Điều chỉnh toan
chuyển hóa trung bình (natri bicarbonate uống 2-4 g/ngày);
- Tăng kali máu mạn
tính vừa phải, đặc biệt trong suy thận mạn: Resine trao đổi ion như sodium
polystyrene sulfonate hoặc calcium polystyrene sulfonate trao đổi ion kali để
lấy ion natri/canxi ở đại tràng không chọn lọc (1-2mmol K+ /g resine) 10-15g x 2
- 3 lần/ngày; hoặc các thuốc polymer gắn Kali đường uống thế hệ mới, như muối
silicate của zirconium, có thể điều chỉnh liều để duy trì nồng độ K máu trong
giới hạn an toàn).
- Trường hợp ngộ độc
digitalis cần điều trị sớm bằng thuốc đối kháng đặc hiệu (DIGIDOT).
- Trường hợp tăng
kali máu kèm giảm aldosteron (suy thượng thận):điều trị bằng 9-
fluorohydrocortisone.
4.9.3.2.
Điều chỉnh rối loạn dẫn truyền cơ tim
- Tiêm canxi TM 1g
trong 2 đến 3 phút (1 ống canxi gluconate 10 ml 10% hoặc 2 ống canxi chlorid
5ml 10% cho phép cải thiện các bất thường dẫn truyền tim sau 1 đến 3 phút, thời
gian tác dụng tối đa từ 30 đến 60 phút. Ưu tiên canxi gluconate).
- Tiêm lặp lại sau 5
phút nếu chưa đạt hiệu quả (theo dõi điện tâm đồ).
- Chống chỉ định sử
dụng canxi khi điều trị bằng digitalis (có thể thay thế bằng magie chlorid);
không được trộn lẫn hoặc pha vào natri bicarbonate.
4.9.3.3.
Dịch chuyển kali vào trong tế bào
- Insulin 10-15 IU
kết hợp dung dịch glucose 10% (500ml) để tránh hạ đường máu, truyền TM trong
15-30 phút. Hiệu quả: làm giảm kali máu từ 0,5 đến 1,2 mmol/L trong 1-2 giờ.
- Thuốc β-adrenergic,
đặc biệt là salbutamol có tác dụng cộng thêm với insulin. Liều khuyến cáo về lý
thuyết gấp 4 lần so với liều điều trị hen (20 mg trong 4 ml dung dịch muối đẳng
trương 0,9%, khí dung trong 10 phút).
- Kiềm hóa máu chỉ
được khuyến cáo trong trường hợp nhiễm toan chuyển hóa cấp với khoảng trống
anion bình thường; hiệu quả không đáng kể ở BN bị suy thận mạn tiến triển.
Natri bicarbonate 50mmol truyền TM (300ml dung dịch đẳng trương 1,4%); thời
gian tác dụng 4-6 giờ. Có thể cân nhắc sử dụng dung dịch ưu trương 4,2% (100ml)
hoặc 8,4% (50ml) tĩnh mạch nếu BN có nguy cơ quá tải dịch hoặc phù phổi nhưng
dung dịch ưu trương có nguy cơ gây tổn thương tĩnh mạch. Không được truyền
bicarbonate cùng lúc với tiêm canxi.
4.9.3.4.
Tăng đào thải kali
- Thuốc lợi tiểu
quai: thời gian tác dụng từ 1 đến 4 giờ, hiệu quả không hằng định. Chống chỉ
định trong trường hợp mất nước ngoại bào.
- Lọc thận nhân tạo:
chỉ định bắt buộc khi suy thận vô niệu kèm tăng kali máu đe dọa tính mạng có dấu
hiệu điện tâm đồ, khi không đáp ứng với thuốc lợi tiểu.
- Resine trao đổi
ion: sodium polystyrene sulfonate hoặc calcium polystyrene sulfonate dạng uống
(15 đến 30 g mỗi 4 đến 6 giờ, tác dụng trong vài giờ); dạng thụt (50-100 g).
Thuốc có nguy cơ gây các biến chứng tiêu hóa như hoại tử và thủng ruột (hay gặp
ở hậu phẫu, hạ huyết áp và giảm thể tích máu làm thay đổi huyết động đường tiêu
hóa và ghép thận). Polymer gắn calcium trao đổi kali thế hệ mới hoặc muối
silicate của nguyên tố zirconium cũng có vai trò cố định kali ở đường tiêu hóa,
các chất này gắn kali chọn lọc tại niêm mạc ruột, có thể sử dụng kéo dài. Tác
dụng phụ hay gặp là táo bón, giảm magnesium, hạ kali, triệu chứng phù (đối với
muối silicate của zirconium) ít gặp.
4.10.
KIỂM SOÁT TOAN CHUYỂN HÓA
4.10.1.
Nguyên nhân nhiễm toan chuyển hóa
Bảng
28. Phân loại cơ chế gây toan chuyển hóa
Cơ chế
|
Khoảng trống anion huyết tương tăng
|
Khoảng trống anion huyết tương bình thường
|
Tích tụ acid cấp
|
• Nhiễm toan lactic
• Nhiễm toan ceton
• Ngộ độc acid ngoại sinh (salicylat, etylen glycol,
metanol)
|
• Ngộ độc Clorua amoni, HCl
|
Mất bicarbonate
|
|
• Bệnh tiêu chảy
• Nối niệu quản-ruột
• Nhiễm toan ống lượn gần (type 2)
|
Giảm bài tiết acid qua
thận
|
• Suy thận
|
• Nhiễm toan ống lượn xa tăng kali máu (type 4) do rối loạn
sản xuất NH4+ ( do giảm aldosteron);
• Nhiễm toan ống lượn xa (type 1) do rối loạn bài tiết H+
đoạn xa
|
4.10.2.
Chẩn đoán nhiễm toan chuyển hóa
- Rà soát các tình
huống lâm sàng gợi ý:
+ Suy thận nặng, tiêu
chảy nhiều, cắt đoạn ruột v.v. ;
+ Giảm bicacbonat
huyết tương; tăng clo máu…
- Biểu hiện lâm sàng
(không đặc hiệu):
+ Nhiễm toan cấp tính
nặng: thở nhanh nông (tăng thông khí bù), suy hô hấp, cung lượng tim thấp, hôn
mê;
+ Nhiễm toan mạn
tính: sỏi và canxi hóa thận, teo cơ, chậm lớn, nhuyễn xương, gãy xương bệnh lý
- Các bước chẩn đoán:
Bước 1: xác định toan
chuyển hóa
+ Xét nghiệm khí máu:
chẩn đoán nhiễm toan khi pH máu động mạch < 7,38 (hoặc tĩnh mạch < 7,32)
và HCO3- < 22 mmol/L (giảm
thứ phát PCO2 do thông khí bù)
+ Lưu ý: không cần pH
máu bất thường để chẩn đoán rối loạn acid-bazơ.
+ Đáp ứng bù trừ có
thể được dự đoán:
+ Trong nhiễm toan
chuyển hóa đơn thuần, giảm [HCO3-]
làm giảm PaCO2 dự kiến, được ước
tính theo công thức Winter:
PaCO2 (mmHg) dự kiến = 1,5
x [HCO3-] + 8 ± 2
Trường hợp nhiễm toan
chuyển hóa kèm nhiễm toan máu, giá trị PCO2 kỳ vọng gần với giá trị của phần trăm pH (ví
dụ pH là 7,32 thì PCO2 là
32mmHg).
+ Nếu PaCO2 thấp hơn
hoặc cao hơn giá trị ước tính thì cần nghĩ đến rối loạn acid- bazơ hỗn hợp
(nhiễm kiềm hô hấp hoặc nhiễm toan hô hấp phối hợp)
Bước 2: xác định khoảng
trống anion huyết tương
+ Khoảng trống anion
(TA) là chênh lệch nồng độ giữa tổng nồng độ của các cation Na+ và K+ và tổng các anion HCO3- và Cl-
TA = [Na+] - [Cl- + HCO3-] = 12 ± 4 mmol/L
(hoặc 16 ± 4 nếu có tính K+)
TA > 16 mmol/L
(>20mmol/L nếu có tính K+)
được xem là cao.
Sự thay đổi khoảng
trống anion sẽ giúp đánh giá anion Cl- hoặc các anion không định lượng được
(protein huyết tương, phốt phát, sunfat và các anion hữu cơ khác) có tăng hay
không, tức có mất HCO3- không.
+ Nhiễm toan với khoảng
trống anion bình thường (tăng HCl): mất HCO3- qua thận hoặc tiêu
hóa; giảm HCO3- được bù lại bằng tăng
Cl- (tăng HCl) dẫn đến
toan chuyển hóa có tăng Cl-.
+ Nhiễm toan với khoảng
trống anion tăng: tăng H+
kèm với
một anion không định lượng, giảm [HCO3-] được thay bằng 1 anion không định
lượng được (ví dụ: lactat).
Bước 3a: Chẩn đoán
nhiễm toan chuyển hóa có tăng khoảng trống anion
+ Định lượng lactate
để chẩn đoán nhiễm toan tăng acid lactic. Nguyên nhân do sốc kèm thiếu oxy mô,
ngộ độc thuốc biguanide.
+ Định lượng ceton
máu, thử ceton niệu để chẩn đoán nhiễm toan cetone. Nguyên nhân do đái tháo
đường và hiếm gặp hơn do rượu, thuốc.
+ Đánh giá chức năng
thận để phát hiện nhiễm toan thứ phát do suy thận nặng (cấp hoặc mạn). Đặc điểm
là khoảng trống anion tăng ít (< 26 mmol/L). Nguyên nhân do giảm thải ion H+ ở thận và tích tụ các
anion không được thải qua thận (các acid hữu cơ, phosphate, sulfate…).
+ Tìm bằng chứng của
ngộ độc các acid ngoại sinh: salicylate, ethylene glycol, methanol.
Bước 3b. Chẩn đoán
nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion bình thường (tăng Cl-)
Nguyên nhân thường
gặp là ỉa chảy, cắt đoạn ruột non… gây mất bicarbonate qua đường tiêu hóa và
nhiễm toan ống thận
Chẩn đoán nhiễm toan
ống thận
+ Tính khoảng trống
anion niệu: TAniệu = UNa + UK - UCl
Bình thường khoảng
trống anion niệu dương nhẹ.
Nếu TAniệu < 0 (nghĩa là nồng
độ NH4+ niệu tăng, đáp ứng
thận tốt)→nhiễm toan nguồn gốc ngoài thận (mất bicarbonate qua đường tiêu hóa).
Nếu TAniệu > 0 (nghĩa là nồng
độ NH4+ niệu thấp, đáp ứng
thận không phù hợp)→nhiễm toan nguồn gốc ống thận.
Bảng
29. Phân loại toan chuyển hóa với khoảng trống anion bình thường
|
Ỉa chảy
|
Nhiễm toan do ống thận
|
Ống lượn gần (type 2)
|
Ống lượn xa (type 1)
|
Ống lượn xa có tăng kali máu
|
Cơ chế và khiếm khuyết
|
Mất HCO3- qua đường tiêu hóa
|
Mất HCO3- do khiếm khuyết tái hấp thu ở ống lượn
gần
|
Rối loạn sự toan hóa ở ống lượn xa do tiết H+ bởi bơm proton
bất thường (rối loạn bài tiết) hoặc bởi tái phân bố H+ (rối loạn
chênh lệch áp lực)
|
Rối loạn sản xuất NH4+ do giảm
aldosterone là hay gặp nhất
|
NH+ niệu
|
↑↑↑
|
↓
|
↓↓↓
|
↓↓↓
|
TA niệu
|
<< 0
|
Ít thay đổi hoặc dương nhẹ
|
> 0
|
>> 0
|
Các dấu hiệu đi kèm
|
|
- Hội chứng Fanconi
- Thiểu xương
|
- Nhiễm canxi nhu mô thận
- Thiểu xương kèm sỏi thận, rối loạn gen (điếc)
|
Các dấu hiệu giảm mineralocorticoid
|
Nguyên nhân
|
|
- Đa u tủy xương
- Bệnh lý lắng đọng Cystin
- Acetazolamide
- Ifosfamide
- Tenofovir
|
Rối loạn bài tiết:
- Sjögren, lupus.
- Tăng canxi niệu
- Bệnh hồng cầu hình liềm. Rối loạn chênh lệch áp lực:
- Amphotericin B
|
- Bệnh thận tắc nghẽn
- Giảm renin, giảm aldosterone (ĐTĐ)
- ƯCMC/ức chế thụ thể, NSAIDs.
- Spironolactone, amiloride
- Suy thượng thận
- Heparine
- Thuốc CNI
- Trimethoprime
- Pentamidine
|
|
Ỉa chảy
|
Nhiễm toan do ống thận
|
|
|
Ống lượn gần (type 2)
|
Ống lượn xa (type 1)
|
Ống lượn xa có tăng kali máu
|
Tần suất (người
|
Hay gặp
|
Hiếm
|
Hiếm
|
Hay gặp
|
Kali máu
|
Thấp
|
Thấp, nặng hơn khi bù kiềm
|
Thấp cải thiện khi bù kiềm
|
Tăng
|
pH niệu
|
< 5,5
|
Thay đổi, < 5,5 trong tình trạng ổn định
|
> 5,5
|
< 5,5 (thấp theo từng cá nhân)
|
![](00621522_files/image011.gif)
Hình
2. Sơ đồ chẩn đoán nhiễm toan máu
4.10.3.
Điều trị toan chuyển hóa
4.10.3.1. Toan chuyển
hóa cấp tính
Xử trí cấp cứu nếu pH
< 7,10 hoặc bicarbonate < 8 mmol/L.
- Điều trị nguyên
nhân, đặc biệt là với nhiễm toan lactic trước tiên cần cải thiện tình trạng
tưới máu mô, phối hợp giải quyết tốt nguyên nhân.
- Loại bỏ CO2 bằng thông khí nhân
tạo, điều chỉnh lưu lượng thấp.
- Kiềm hóa:
+ Nhiễm toan tăng Cl- hoặc nhiễm toan liên
quan đến một số ngộ độc: truyền TM natri bicarbonate để nhanh chóng tăng độ pH
> 7,20 và bicarbonate > 10 mmol/L:
● lượng HCO3- (mmol) = {[ HCO3-]mong muốn - [HCO3-]đo được} x 0,5 x trọng lượng
(tính bằng kg);
● tránh kiềm hóa
trong trường hợp quá tải muối nước và/hoặc hạ kali máu.
+ Nhiễm toan ceton:
phối hợp insulin và bù đủ dịch muối sinh lý,
- Lọc máu ngoài thận
nếu có suy thận thực thể kèm theo để tránh quá tải muối nước
4.10.3.2. Nhiễm toan
mạn tính có nguồn gốc từ thận
- Nhiễm toan ống lượn
gần và nhiễm toan ống lượn xa type 1: muối kiềm (dưới dạng citrate natri hoặc
citrate kali tùy theo dạng bất thường chiếm ưu thế) để ngăn tạo sỏi.
- Nhiễm toan ống thận
tăng kali máu: resine trao đổi ion (sodium polystyrene sulfonate hoặc calcium
polystyrene sulfonate, các thuốc gắn kali mới), furosemide và fludrocortisone
khi suy thượng thận.
- Suy thận: duy trì
nồng độ bicarbonate huyết tương > 22 mmol/L bằng cách uống natri bicarbonate
(1 đến 6 g mỗi ngày)
4.11.
KIỂM SOÁT TỔN THƯƠNG THẬN CẤP TRONG BTM
4.11.1.
Đại cương
Bệnh nhân BTM có nguy
cơ bị tổn thương thận cấp (TTTC) cao (đợt cấp của BTM). TTTC xảy ra trên BN bị
BTM sẽ làm tăng tốc độ tiến triển của BTM.
Tiêu chuẩn chẩn đoán
TTTC trên BN bị BTM: có ít nhất 1 trong 3 điều kiện sau:
- Tăng Creatinine máu
trên 0,3 mg/dL (26,5 μmol/L) so với nồng độ creatinine nền trong vòng 2 ngày
(48 giờ);
- Tăng Creatinine máu
trên 50% so với nồng độ creatinine nền trong vòng 7 ngày;
- Lưu lượng nước tiểu
< 0,5 ml/kg/h trong 6 giờ.
4.11.2.
Nguyên nhân
4.11.2.1. Nguyên nhân
trước thận:
- Mất nước ngoại bào
(mất qua da ví dụ mất mồ hôi, bỏng rộng; mất qua đường tiêu hoá ví dụ nôn, tiêu
chảy, lỗ rò; mất qua thận);
- Giảm thể tích máu
(trong HCTH nặng, xơ gan mất bù, suy tim xung huyết);
- Tụt huyết áp trong
các tình trạng sốc (sốc tim, nhiễm trùng, phản vệ, xuất huyết);
- Tình trạng rối loạn
cơ chế tự điều hòa huyết động tại thận do thuốc (ƯCMC, ƯCTT angiotensin II, các
NSAID, CNI).
4.11.2.2. Nguyên nhân
tại thận
- Viêm/hoại tử ống
thận cấp (chiếm 80% các trường hợp suy thận cấp thực thể) và thường là chuyển
từ suy thận cấp chức năng; ngoài ra có thể do sốt rét đái huyết sắc tố, ngộ độc
mật cá trắm, ngộ độc muối kim loại nặng (As, Pb, Hg), tan máu trong lòng mạch
do truyền nhầm nhóm máu, nhiễm độc quinine, nấm, 1 số loại thuốc (kháng sinh
Aminosides, kháng nấm Amphotericine B), thuốc cản quang.
- Viêm cầu thận cấp
thể tiến triển nhanh, VCT hoại tử và ngoại mạch trong bệnh cảnh viêm mạch hoại
tử, VCT tăng sinh nội mạch và ngoại mạch trong bệnh cảnh lupus, ban xuất huyết
dạng thấp, VCT thể tiến triển nhanh trong hội chứng Goodpasture.
- Viêm kẽ thận cấp do
vi khuẩn (viêm thận bể thận cấp), ngộ độc thuốc (bệnh cảnh miễn dịch-dị ứng).
4.11.2.3. Nguyên nhân
sau thận
- Sỏi
- Khối u chèn ép hoặc
xâm lấn (u lành tính hoặc ác tính, trong đường tiết niệu hoặc từ ngoài đường tiết
niệu): phì đại tuyến tiền liệt, ung thư tuyến tiền liệt; u đường bài xuất, bàng
quang, tử cung, cổ tử cung, đại trực tràng; u lympho
- Dải xơ sau phúc mạc
- Lao
- Một số nguyên nhân
khác: tắc ống thận, máu cục, thắt nhầm niệu quản, dị vật, bàng quang thần kinh,
sa cơ quan sinh dục…
4.11.3.
Dấu hiệu lâm sàng
Diễn biến lâm sàng
điển hình của TTTC gồm 4 giai đoạn:
Giai đoạn khởi đầu diễn tiến tùy theo
nguyên nhân, cần chủ động rà soát các yếu tố nguy cơ (ngộ độc, thuốc, nhiễm
trùng…).
Giai đoạn thiểu niệu,
vô niệu
Thiểu niệu khi lượng
nước tiểu < 500ml/24 giờ (hoặc dưới 20ml / giờ, hoặc < 0,5ml/kg/h), vô
niệu khi lượng nước tiểu < 100ml/24 giờ.
Giai đoạn này kéo dài
trung bình 1-2 tuần. Nếu thiểu niệu kéo dài trên 4 tuần cần tìm tình trạng hoại
tử vỏ thận, viêm cầu thận cấp thể tiến triển nhanh, viêm quanh tiểu động mạch
thận, sỏi gây tắc niệu quản.
Biểu hiện trong giai
đoạn này chủ yếu là hội chứng ngộ độc urê cấp; thừa dịch gây THA, phù và nguy
cơ phù phổi cấp; rối loạn điện giải đặc biệt là tăng Kali máu; rối loạn thăng
bằng kiềm toan; đi kèm triệu chứng của bệnh lý nguyên nhân.
Giai đoạn có lại nước
tiểu/tiểu nhiều
Nước tiểu xuất hiện
lại và tăng dần. Tiểu nhiều dễ gây rối loạn nước-điện giải, trụy tim mạch,
nhiễm trùng, viêm tắc tĩnh mạch, nhất là dị hoá gây mất cơ, và có thể tử vong.
Trong những ngày đầu urê, creatinine máu có thể tiếp tục tăng và một số BN có
thể vẫn cần được lọc máu hỗ trợ; urê, creatinine niệu vẫn thấp; tỷ trọng nước
tiểu thấp, thường dưới 1,005. Sau vài ngày tiểu nhiều các chỉ số sinh hoá máu
mới bắt đầu giảm dần. Cần xét nghiệm điện giải hằng ngày để điều chỉnh kịp
thời.
Giai đoạn phục hồi
Urê, creatinine máu
giảm dần, khả năng cô đặc nước tiểu tăng dần, lâm sàng tốt lên. Chức năng thận
có thể phục hồi chậm, khả năng cô đặc có khi phải hàng năm mới hồi phục. Mức
lọc cầu thận phục hồi nhanh hơn.
Nếu được phát hiện ở
giai đoạn sớm và/hoặc nếu mức độ tổn thương không quá nặng, tổn thương thận cấp
có thể không biểu hiện dưới dạng điển hình qua 4 giai đoạn mô tả ở trên. Tổn
thương thận cấp xuất hiện trên nền BTM cũng có đặc điểm lâm sàng tương tự,
nhưng các tình trạng toan máu, tăng kali máu, quá tải thể tích, hạ canxi
máu/tăng photphat máu, hạ natri máu, hội chứng ngộ độc urê thường xuất hiện sớm
hơn và có mức độ nặng hơn.
4.11.4.
Cận lâm sàng
Xét nghiệm máu
- Các BN có yếu tố
nguy cơ cần chủ động xét nghiệm urê và creatinin máu 2 ngày 1 lần hoặc ít nhất
2 lần trong vòng 7 ngày, tính tỷ lệ ure máu/creatinin máu, tỷ lệ > 20/1 chỉ điểm
tình trạng tăng tái hấp thu urê (thường do giảm thể tích máu).
- Tìm nguyên nhân gây
TTTC:
+ Công thức máu,
phiến đồ máu ngoại vi: tìm nhiễm trùng, mất máu cấp/mạn, bệnh lý vi mạch huyết
khối… Mảnh vỡ hồng cầu trong máu ngoại vi gợi ý hội chứng tan máu do urê máu
hay ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối.
+ Tìm các chỉ dấu của
nhiễm trùng, Lupus, viêm mạch, viêm cầu thận cấp tiến triển nhanh: định lượng
bổ thể, kháng thể Lupus, ANCA, kháng thể kháng màng đáy, PLAR2, bệnh tự miễn
khác, CRP, procalcitonin, xét nghiệm huyết thanh học ký sinh trùng, virus…
- Đánh giá mức độ tổn
thương: dựa vào tốc độ tăng của urê/creatinine, kali máu; các rối loạn điện
giải và thăng bằng kiềm toan kèm theo.
Xét nghiệm nước tiểu
- Tế bào và cặn lắng
nước tiểu giúp chẩn đoán tổn thương thận.
- Tính phân suất bài tiết
Na và Ure: Phân suất bài tiết Na < 1% giúp chẩn đoán phân biệt suy thận cấp
trước thận hay tại thận, nhưng bị ảnh hưởng bởi thuốc lợi tiểu. Phân suất bài tiết
urê <35% gợi ý suy thận trước thận và không bị ảnh hưởng bởi thuốc lợi tiểu.
- Một số chỉ dấu sinh
học nước tiểu để phát hiện tổn thương ống thận sớm hoặc đánh giá nguy cơ tiến
triển TTTC như NGAL, KIM-1, L-FABP, insulin-like growth factor binding protein
7, ức chế metalloproteinase có thể được cân nhắc nếu sẵn có.
Chẩn đoán hình ảnh
- Siêu âm bụng: tìm
tắc nghẽn đường tiết niệu và gợi ý bệnh thận mạn.
- Siêu âm Doppler
động mạch thận
- hụp mạch thận để
chẩn đoán bệnh mạch máu thận.
Sinh thiết thận: xác định nguyên
nhân tổn thương tại thận trong tổn thương thận cấp/đợt cấp trên BTM và đánh giá
đáp ứng điều trị khi có chỉ định.
Test Furosemide áp
lực (furosemide stress test): Tiêm tĩnh mạch furosemide 1-1,5mg/kg và theo
dõi lượng nước tiểu sau đó 2h. Nếu lượng nước tiểu <200ml thì bệnh nhân có
nguy cơ tiến triển thành tổn thương thận cấp giai đoạn 3. Áp dụng cho BN có
TTTC giai đoạn sớm và có thể tích máu ổn định. Đáp ứng với test có thể giúp xác
định thời điểm cần điều trị thay thế thận suy
4.11.5.
Chẩn đoán
Hiện nay, tiêu chuẩn
chẩn đoán và phân độ/giai đoạn cập nhật nhất và thường được áp dụng nhất là của
KDIGO năm 2012. Một số tiêu chuẩn khác có thể được tham khảo như RIFLE và AKIN
(hay còn gọi là tiêu chuẩn RIFLE điều chỉnh).
Tiêu chuẩn chẩn đoán
TTTC của KDIGO 2012:
Tổn thương thận cấp
được chẩn đoán xác định khi bệnh nhân có ít nhất một trong các biểu hiện sau:
Bảng
30. Tiêu chuẩn tổn thương thận cấp theo KDIGO 2012
Phân độ KDIGO
|
Tiêu chuẩn tăng creatinin
máu
|
Tiêu chuẩn về lưu lượng
nước tiểu
|
Giai đoạn 1
|
↑ Creatinin máu ≥ 0,3 mg/dL (≥ 26,5 μmol/L) trong vòng 48
giờ hoặc
↑ Creatinin máu gấp 1,5-1,9 giá trị nền trong vòng 7 ngày
|
< 0,5 ml/kg/giờ trong 6 - 12 giờ liên tục
|
Giai đoạn 2
|
↑ Creatinin máu gấp 2 – 2,9 lần
|
< 0,5 ml/kg/giờ trong ≥ 12 giờ
|
Giai đoạn 3
|
↑ Creatinin máu gấp ≥ 3 lần hoặc
↑ Creatinin máu đến mức ≥ 4mg/dL (≥ 353,6 μmol/L) hoặc
BN phải điều trị thay thế thận hoặc
↓ MLCT tới < 35mL/ph/1,73m2 ở BN < 18 tuổi
|
< 0,3 ml/kg/giờ trong ≥ 24 giờ hoặc vô niệu trong ≥ 12
giờ
|
4.11.6.
Điều trị
4.11.6.1. Nguyên tắc
kiểm soát TTTC ở bệnh nhân BTM
- Xác định nguyên
nhân gây TTTC ở BN BTM và điều trị sớm nguyên nhân.
- Ngừng tất cả các
thuốc gây độc cho thận hoặc điều chỉnh liều phù hợp với chức năng thận trong
trường hợp sống còn. Cân nhắc ngừng các loại thuốc ức chế hệ RAA (thuốc ức chế
men chuyển và thuốc ức chế thụ thể angiotensin II)
- Đảm bảo huyết động
ổn định, đủ dịch.
- Xử lý kịp thời và
đầy đủ các biến chứng của TTTC (tăng kali máu, toan máu, quá tải thể tích).
- Nhanh chóng xem xét
lọc máu nếu điều trị nội khoa không hiệu quả.
Điều trị TTTC ở bệnh
nhân BTM cũng giống như điều trị TTTC nói chung, cần lưu ý đặc biệt các rối
loạn cấp tính gồm: Toan máu; Tăng kali máu; Quá tải thể tích; Hạ canxi máu; Hạ
natri máu; Hội chứng tăng Urê máu.
4.11.6.2. Điều trị cụ
thể tổn thương thận cấp
a. Tổn thương thận
cấp chức năng
- Khôi phục thể tích
tuần hoàn bằng dung dịch điện giải, máu, huyết tương cho phần lớn các nguyên
nhân trước thận, thường dùng dung dịch tinh thể (như muối đẳng trương 0,9%);
chỉ truyền máu khi mất máu cấp gây TTTC chức năng.
- Cân nhắc dùng thuốc
vận mạch nếu tụt HA cho các trường hợp TTTC chức năng.
- Không khuyến cáo sử
dụng Dopamin liều thấp với mục đích giãn mạch tạng để dự phòng và điều trị
TTTC.
b. Tổn thương thận
cấp thực thể
- Khi vô niệu cần ăn
nhạt hoàn toàn, kiểm soát lượng dịch vào (cả dịch truyền và uống) mỗi ngày
không quá 700ml ở người trung bình 50kg, không để tăng cân.
- Khi thừa dịch và
không tắc nghẽn đường tiết niệu: tiêm TM Furosemid liều 120-160mg mỗi 3 - 4
giờ, liều tối đa có thể đến 1000mg-1500 mg/24h. Nếu dùng đủ liều tối đa trong
ngày mà vẫn không có nước tiểu thì ngừng. Không khuyến cáo dùng Furosemid để điều
trị dự phòng TTTC.
- Khi có tăng K máu:
tham khảo hướng dẫn cụ thể ở phần “Tăng Kali máu”
- Khi có toan chuyển
hoá: tham khảo hướng dẫn cụ thể ở phần “Toan chuyển hóa”.
- Điều trị lọc máu
ngoài thận khi điều trị nội khoa không hiệu quả
- Theo dõi sát lưu
lượng nước tiểu và tình trạng bệnh nhân ở giai đoạn tiểu nhiều để bù dịch và
điện giải.
c. Tổn thương thận
cấp sau thận
TTTC sau thận còn gọi
là TTTC do tắc nghẽn. Điều quan trọng nhất là loại bỏ yếu tố gây tắc nghẽn.
d. Điều trị nguyên
nhân
Tùy từng nguyên nhân
để có điều trị phù hợp, ví dụ điều trị sốt rét trong suy thận cấp sau sốt rét
đái Hemoglobin; mổ lấy sỏi trong suy thận cấp do sỏi gây tắc nghẽn...
4.12.
KIỂM SOÁT VIÊM GAN VIRUS B, C Ở BỆNH NHÂN BTM
4.12.1.
Viêm gan virus B
4.12.1.1.
Sàng lọc viêm gan virus B
Khuyến cáo sàng lọc
virus viêm gan B cho mọi BN bị BTM không biết tình trạng nhiễm, chưa được xét
nghiệm trước đó, chưa được tiêm vaccin khi còn nhỏ với các test HBsAg,
anti-HBc, anti-HBs.
Bảng
31. Ý nghĩa các xét nghiệm sàng lọc nhiễm virus viêm gan B
Xét
nghiệm sàng lọc
|
Giải
nghĩa
|
Xử
trí
|
Quyết
định tiêm vaccin
|
HBsAg
|
Anti-
HBc
|
Anti-
HBs
|
+
|
+
|
-
|
Viêm gan B mạn
|
Cần XN thêm và cần
xử trí
|
Không
|
-
|
+
|
+
|
Nhiễm viêm gan B
cũ, đã khỏi
|
Không cần xử trí
thêm trừ người suy giảm miễn dịch, đang phải điều trị hóa chất hay thuốc ức
chế miễn dịch
|
Không
|
-
|
+
|
-
|
Nhiễm viêm gan B
cũ, đã khỏi hoặc dương tính giả
|
XN HBV-DNA nếu BN
suy giảm miễn dịch
|
Có, nếu không đến
từ vùng dịch tễ trung bình hoặc cao
|
-
|
-
|
+
|
Người có miễn dịch
|
Không cần XN thêm
|
Không
|
-
|
-
|
-
|
Người chưa nhiễm
hoặc không có miễn dịch
|
Không cần XN thêm
|
Có
|
Bảng
32. Tiêu chuẩn chẩn đoán các thể bệnh nhiễm viêm gan virus B mạn
Thể bệnh
|
HBsAg
|
HBV-DNA
|
HBeAg
|
AST, ALT
|
Sinh thiết gan
|
Viêm gan B mạn
|
(+) ≥ 6 tháng
|
(+/-)
|
(+/-)
|
Bình thường hoặc
tăng
|
Viêm gan mạn kèm
viêm hoại tử và xơ hóa
|
Viêm gan B mạn dung
nạp miễn dịch
|
(+) ≥ 6 tháng
|
(++)
|
(+)
|
Bình thường hoặc
tăng
|
Viêm tối thiểu, xơ hóa
ít
|
Viêm gan B mạn hoạt
động miễn dịch
|
(+) ≥ 6 tháng
|
>20.000UI/ml
|
(+)
|
Tăng
|
Viêm gan mạn kèm
viêm hoại tử vừa hoặc nặng
Xơ hóa (+/-)
|
>2.000UI/ml
|
(-)
|
Viêm gan B mạn
không hoạt động
|
(+) ≥ 6 tháng
|
<2.000UI/ml
|
(-) Anti Hbe (+)
|
Bình thường
|
Viêm hoại tử (-)
Xơ hóa (+/-)
|
- Các tình trạng
khác:
+ Tái hoạt HBV: mất
kiểm soát miễn dịch kháng HBV ở người có HBsAg (+), anti- HBc (+) hoặc HBsAg
(-), anti-HBc (+) đang điều trị thuốc ức chế miễn dịch; tăng HBV-DNA so với chỉ
số nền (hoặc phát hiện được HBV-DNA ở người trước đó dưới ngưỡng phát hiện);
chuyển đổi huyết thanh từ HBsAg (-) sang (+) đối với người có HBsAg (-) và
anti-HBc (+)
+ Cơn viêm gan cấp:
tăng ALT gấp ≥ 3 lần so với chỉ số nền và > 100UI/l
+ Viêm gan kèm HBV:
tái hoạt HBV và cơn viêm gan cấp
+ Mất HBeAg: không
còn HBeAg ở người trước đó có HBeAg (+)
+ Chuyển đổi huyết
thanh HBeAg: mất HBeAg và xuất hiện anti-HBe ở người trước đó có HBeAg (+) và
anti-HBe (-)
+ Đảo ngược huyết
thanh HBeAg: HBeAg (+) lại ở người trước đó có HBeAg (-)
+ Viêm gan virus B đã
khỏi: mất HBsAg bền vững ở người trước đó có HBsAg (+), HBV-DNA dưới ngưỡng
phát hiện, không có bằng chứng lâm sàng và mô học về nhiễm virus hoạt động
+ Virus đột phá: tăng
HBV-DNA >1 log10
(10 lần)
từ chỉ số thấp nhất trong quá trình điều trị ở người đã có đáp ứng virus học
với điều trị lúc khởi đầu và tuân thủ điều trị tốt.
4.12.1.2.
Tư vấn cho người có HBsAg dương tính
- Tiêm vaccin cho
những người trong gia đình và bạn tình của họ;
- Sử dụng các biện
pháp tình dục an toàn khi quan hệ tình dục với người chưa tiêm vaccin hay chưa
có miễn dịch tự nhiên;
- Không dùng chung
các vật dụng cá nhân như bàn chải răng, dao cạo râu,…
- Không dùng chung
bơm kim tiêm, thiết bị thử đường máu;
- Băng kín các vết
cắt hay sước da;
- Làm sạch các vết
máu bằng dung dịch khử trùng
- Không hiến máu,
tinh trùng
- Người đã nhiễm
virus viêm gan B có HBsAg âm tính và anti-HBc dương tính không mang nguy cơ
truyền bệnh
- Phụ nữ mang thai có
viêm gan B mạn cần được tư vấn các biện pháp phòng ngừa lây truyền từ mẹ sang
con, nhất là người có tải lượng HBV-DNA cao (≥ 7 log phiên bản/ml). Khi có
HBV-DNA > 200.000UI/ml ở giai đoạn 3 tháng thứ hai cần xem xét chỉ định điều
trị. Những người chưa được điều trị bao giờ hoặc ngừng điều trị ở thời điểm
sinh hay ngay sau sinh cần được theo dõi sát trong vòng 6 tháng sau sinh để
phát hiện đợt viêm gan cấp và chuyển đổi huyết thanh. Cần theo dõi định kỳ dài
hạn sau đó để đánh giá thời điểm cần điều trị sau này. Bạn tình của những phụ
nữ nhiễm HBV khi mang thai cần được dánh giá tình trạng nhiễm hoặc miễn dịch
chống lại HBV, và cần được tiêm vaccin nếu phù hợp. Việc nuôi con bằng sữa mẹ
không bị cấm.
4.12.1.3.
Điều trị viêm gan B cho người BTM
Các thuốc
Nucleotide/Nucleoside analog (NA) là nền tảng để điều trị viêm gan virus B.
- Chỉ định điều trị
cho viêm gan virus B đơn độc:
+ Khi có biểu hiện
viêm gan cấp có triệu chứng hoặc nguy cơ nặng, với bilirubin toàn phần
>3mg/dL; bilirubin trực tiếp >1,5mg/dL, INR >1,5, bệnh não gan, hoặc
cổ trướng;
+ Viêm gan virus B
mạn hoạt động miễn dịch với ALT ≥ 2 lần ngưỡng trên của bình thường hoặc có
bằng chứng bệnh rõ rệt trên mô học và tăng HBV-DNA trên 2.000UI/ml với HBeAg
(-) hoặc trên 20.000UI/ml với HBeAg (+);
+ Khi có tổn thương
nặng trên sinh thiết hoặc test không xâm lấn, có xơ gan với HBV-DNA
>2.000UI/ml và ALT bất kỳ
+ Cân nhắc cho người
tuổi >40, có ALT<2 lần ngưỡng trên của bình thường và HBV-DNA ≤2.000UI/ml
nếu HBeAg (-) hoặc HBV-DNA ≤ 20.000UI/ml nếu HBeAg (+), có tiền sử gia đình bị
xơ gan hoặc ung thư tế bào gan (HCC), tiền sử điều trị trước đây với peg-IFN có
đáp ứng sau khi ngừng điều trị (đáp ứng trễ), có tiền sử phơi nhiễm với NA là
nguy cơ kháng thuốc, có tổn thương ngoài gan (chỉ định điều trị không phụ thuộc
mức độ nặng của tổn thương gan), có xơ gan.
+ Cho người >40
tuổi có ALT bình thường và tăng HBV-DNA (1.000.000UI/ml), tiêu bản sinh thiết
gan cho thấy tổn thương mô học là viêm hoại tử và xơ hóa đáng kể.
+ Người có tải lượng
HBV-DNA thấp (<2.000UI/ml) dưới tác dụng của entecavir hoặc tenofovir cần
tiếp tục điều trị một thuốc với bất kỳ ALT nào. Nếu có tình trạng virus đột
phá, có thể chọn lựa hoặc đổi sang một thuốc khác có hàng rào kháng thuốc cao,
hoặc bổ sung thuốc kháng virus thứ hai không bị kháng chéo.
Thuốc ưu tiên lựa
chọn là entecavir, TDF hoặc TAF, điều trị đến khi HBsAg (-), hoặc vô thời hạn
nếu BN được ghép gan. Tất cả các thuốc NA trừ TAF đều phải chỉnh liều khi MLCT
<50ml/phút. Các hội chuyên ngành gan mật và truyền nhiễm đều khuyến cáo điều
trị vô thời hạn trừ khi có lý lẽ đủ mạnh để ngừng điều trị.
- Viêm gan virus B và
D đồng thời: tùy theo tải lượng HBV-DNA và HDV-RNA để quyết định điều trị bằng
NA đơn độc, peg-IFN đơn độc hay phối hợp cả hai.
Điều trị viêm gan
virus D mạn bằng interferon alfa (IFN-α). Peg- IFN-α-2a liều 180µg/tuần hoặc
-2b liều 1,5 µg/kg/tuần trong 12 tháng được phê duyệt, thuốc nào có hiệu quả
hơn còn chưa rõ. Điều trị thành công là khi tải lượng HDV-RNA dưới ngưỡng phát
hiện ở thời điểm 24 tuần sau hoàn tất liệu trình. Khi có tăng tải lượng
HBV-DNA, có thể phối hợp với thuốc NA (entecavir, tenofovir TDF hay TAF). Cần
lưu ý viêm gan virus D hay tái phát nên cần theo đếm lại tải lượng virus khi có
tăng men gan.
- Viêm gan virus B và
C đồng thời: đo tải lượng HBV-DNA và HCV-RNA. Chỉ định điều trị viêm gan virus
C nếu phát hiện HCV-RNA. Chỉ định điều trị viêm gan virus B phụ thuộc tải lượng
HBV-DNA và ALT. Những bệnh nhân bị viêm gan virus B đáp ứng tiêu chuẩn điều trị
cần được điều trị đồng thời với thuốc kháng virus tác động trực tiếp (DAA).
Thuốc được ưu tiên lựa chọn là entecavir, TDF hoặc TAF. Bệnh nhân cũng cần được
điều trị khi có tái hoạt HBV. Điều trị loại virus này sẽ thay đổi sự hoạt động
của loại virus kia, nên cần theo dõi HBV-DNA trong và sau điều trị viêm gan
virus C (mỗi 4-8 tuần trong khi điều trị cho đến hết 3 tháng sau kết thúc liệu
trình) để đánh giá sự hoạt động của virus. Cần theo dõi HBV-DNA cho cả những
người có ALT không giảm về bình thường trong và sau điều trị.
- Viêm gan virus B ở
người suy giảm miễn dịch: khuyến cáo bắt đầu điều trị dự phòng viêm gan virus B
cho người có HBsAg (+) trước khi bắt đầu (thông thường 1 tuần) điều trị thuốc
ức chế miễn dịch hoặc hóa chất độc tế bào. Người có HBsAg (-) và anti-HBc (+)
có nguy cơ thấp hơn nên có thể lựa chọn hoặc điều trị dự phòng hoặc theo dõi
(đo tải lượng HBV-DNA mỗi 1-3 tháng) rồi khi có dấu hiệu tái hoạt HBV đầu tiên
mới điều trị. Khi đó, sau khi kết thúc liệu trình điều trị HBV BN cần được theo
dõi tiếp thêm 12 tháng. Tuy nhiên, những người sẽ được dùng thuốc nhắm đích vào
tế bào lympho B nên được điều trị dự phòng. Thuốc được ưu tiên sử dụng là
entecavir hoặc tenofovir. Thời gian điều trị dự phòng là 6-12 tháng cho những
người sử dụng thuốc ức chế miễn dịch có thời hạn. Chưa rõ thời gian điều trị dự
phòng tối ưu cho người cần điều trị ức chế miễn dịch dài hạn.
- Bệnh nhân viêm gan
virus B kháng thuốc: virus đột phá có thể do sự không tuân thủ điều trị. Virus
có thể có tình trạng kháng chéo với các thuốc NA khác. Để phòng ngừa tình trạng
kháng thuốc, cần chọn lựa các thuốc có hàng rào cao với kháng thuốc và tăng
cường sự tuân thủ của BN.
- Bệnh nhân có xơ
gan: người xơ gan có HBV-DNA thấp (<2.000UI/ml) cần được điều trị thuốc
kháng virus bất kể chỉ số ALT nào. Thuốc được ưu tiên là Tenofovir và
entecavir, thời gian điều trị suốt đời. Bệnh nhân xơ gan mất bù cần được điều
trị không phụ thuộc vào tải lượng HBV-DNA, tình trạng HBeAg hay nồng độ ALT với
thuốc khuyến cáo là entecavir và tenofovir. Peg-IFN không được sử dụng cho
người có xơ gan mất bù.
- Bệnh nhân ghép tạng
(không phải gan): người có HBsAg (+) được ghép tạng (không phải gan) cần được điều
trị thuốc kháng virus dự phòng suốt đời hoặc phải điều trị tình trạng tái hoạt
HBV sau ghép. Tenofovir (TAF, TDF) và entecavir là thuốc được ưu tiên do có tỷ
lệ kháng thuốc thấp khi sử dụng dài hạn. Cần theo dõi sự tái hoạt của HBV nếu
không có điều trị dự phòng. Ngoài ra, nên cân nhắc điều trị kháng virus trong
6-12 tháng đầu tiên sau ghép do đây là giai đoạn ức chế miễn dịch mạnh nhất.
Người có HBsAg(-), anti-HBc (+) nhận tạng (khác gan) từ người hiến có anti-HBc
(+) cần được theo dõi nhiễm HBV mà không phải điều trị dự phòng. Người nhận
tạng (khác gan) không được điều trị và chỉ được theo dõi sự tái hoạt của virus
cần phải xét nghiệm ALT và HBV-DNA 3 tháng 1 lần trong năm đầu sau ghép hay sau
điều trị triệt tiêu tế bào T (ví dụ globulin antithymocyte-ATG).
- Phụ nữ mang thai có
HBsAg (+) và HBV-DNA >200.000UI/ml nên được điều trị bằng thuốc kháng virus
để giảm nguy cơ truyền bệnh cho con khi sinh. TDF là thuốc được ưu tiên lựa
chọn. Bắt đầu ở tuần thai 28-32, ngừng điều trị trong khoảng từ khi sinh đến 3
tháng sau sinh. Sau khi ngừng điều trị cần theo dõi ALT 3-6 tháng 1 lần.
Bảng
33. Lựa chọn thuốc kháng virus trong điều trị VGB kháng thuốc
Kháng
thuốc phát hiện bằng test định týp gen
|
Chiến
lược đổi thuốc (được ưu tiên)
|
Chiến
lược bổ sung: 2 thuốc không có kháng chéo
|
Kháng lamivudine
|
Tenofovir*
(TDF hoặc TAF)
|
Tiếp tục lamivudin,
thêm tenofovir (TDF hoặc TAF) (hoặc thay bằng emtricitabine-tenofovir)
|
Kháng telbivudine
|
Tenofovir*
(TDF hoặc TAF)
|
Tiếp tục
telbivudine, thêm tenofovir
(TDF hoặc TAF)
|
Kháng adefovir
|
Entecavir hoặc
Tenofovir*
(TDF hoặc TAF)
|
Tiếp tục adefovir,
thêm entecavir
|
Kháng entecavir
|
Tenofovir*
(TDF hoặc TAF)
|
Tiếp tục entecavir,
thêm tenofovir (TDF hoặc TAF) hoặc thay bằng emtricitabine-tenofovir
|
Kháng tenofovir
|
Entecavir*
|
Tiếp tục tenofovir
(TDF hoặc TAF), thêm entecavir
|
Đa kháng
|
Tenofovir
|
Phối hợp tenofovir
(TDF hoặc TAF) và entecavir*
|
* Hiệu quả của việc
đổi sang thuốc kháng virus có hàng rào di truyền cao với kháng thuốc so với bổ
sung 2 thuốc không có kháng chéo là tương tự trong thời gian theo dõi tới 5
năm. Do đó, đổi thuốc là chiến lược được ưu tiên trừ khi HBV là đa kháng.
Bảng
34. Liều thuốc nucleoside analogues (NA) điều trị viêm gan B mạn
Thuốc
|
MLCT
(ml/phút)
|
≥
50
|
30-49
|
10-29
|
<10,
lọc máu
|
Entecavir
|
Không cần chỉnh
liều; 0,5mg/ngày
|
0,5mg/2 ngày
|
0,5mg/3 ngày
|
0,5mg/7 ngày
|
Tenofovir
|
Không cần chỉnh
liều
|
|
|
BN chưa lọc máu:
thiếu dữ liệu
|
TDF
|
300mg/ngày
|
300mg/2 ngày
|
300mg/3-4 ngày
|
Chỉ cho BN TNT: 300mg/7
ngày
|
TAF
|
25mg/ngày
|
25mg/ngày
|
25mg/ngày
|
25mg/ngày
|
* Cần cân nhắc nguy
cơ và lợi ích cho BN có rối loạn chức năng thận ngay cả khi có chỉnh liều theo
khuyến cáo.
Cần theo dõi
creatinine máu, phospho, đường niệu, protein niệu định kỳ (tối thiểu hàng năm
và dày hơn nếu BN có nguy cơ bị rối loạn chức năng thận cao hơn hoặc đã có tổn
thương thận từ trước). Người dùng TAF có tỷ lệ biến chứng xương và chức năng
thận thấp hơn so với TDF.
4.12.1.4.
Theo dõi
- Người mắc viêm gan
virus B mạn không điều trị cần được theo dõi và đánh giá định kỳ. Người có
HBeAg (+) và ALT bình thường: cần làm xét nghiệm ALT mỗi 3-6 tháng; nếu ALT
tăng cần làm thêm HBV-DNA thường xuyên hơn. Kiểm tra HBeAg mỗi 6-12 tháng.
Người có HBeAg (+), HBV-DNA >20.000UI/ml và ALT <2 lần ngưỡng trên của
bình thường: cần đánh giá mức độ tổn thương mô học, nhất là người >40 tuổi
nhiễm HBV từ tuổi trẻ. Có thể sinh thiết gan hoặc làm test không xâm lấn đo độ
đàn hồi gan, hoặc chỉ dấu về tình trạng xơ hóa gan (như FIB-4, FibroTest).
Người có HBeAg (-), HBV-DNA >2.000UI/ml và ALT tăng dưới 2 lần ngưỡng trên
của bình thường: cần đánh giá mức độ nặng bệnh, nhất là người >40 tuổi và
nhiễm HBV từ tuổi trẻ bằng sinh thiết hoặc các phương pháp không xâm lấn. Người
có HBeAg (-), HBV-DNA <2.000UI/ml và ALT bình thường cần kiểm tra ALT và
HBV-DNA mỗi 3 tháng trong năm đầu và sau đó mỗi 6-12 tháng. Khi ALT tăng cần
làm thường xuyên hơn (mỗi 3-6 tháng). Người có viêm gan virus B không hoạt động
cần đánh giá HBsAg hàng năm.
- Theo dõi virus
kháng thuốc: kháng thuốc ở người chưa điều trị bao giờ rất hiếm gặp và không
khuyến cáo xét nghiệm. Đối với người đang được điều trị, biểu hiện đầu tiên của
kháng thuốc là virus đột phá.
- Theo dõi ung thư tế
bào gan bằng siêu âm có hoặc không có xét nghiệm AFP phối hợp 6 tháng 1 lần cho
tất cả người có HBsAg (+), cho người có thành viên gia đình có tiền sử ung thư
gan, hoặc có đồng nhiễm virus viêm gan D (HDV). Nếu không có siêu âm cần xét
nghiệm AFP 6 tháng 1 lần.
4.12.2.
Viêm gan virus C
4.12.2.1.
Đại cương
Tỉ lệ nhiễm virus
viêm gan C ở BN bị BTM cao hơn so với quần thể dân số chung. Nhiễm HCV làm tăng
nguy cơ tiến triển nhanh BTM.
Nhiễm virus HCV trong
BTM gây ra một số thách thức cho việc điều trị và quản lý BTM: lây truyền trong
các đơn vị lọc máu dẫn đến tỷ lệ lưu hành cao ở BN chạy TNT, ảnh hưởng kết cục
mảnh ghép, tăng nguy cơ mắc bệnh gan tiến triển ở những BN bị BTM tất cả các
giai đoạn kéo theo tiến triển bệnh lý tim mạch và tăng nguy cơ tử vong.
4.12.2.2.
Chẩn đoán
- Tất cả BN BTM có
yếu tố nguy cơ nhiễm HCV cần được sàng lọc:
+ Tất cả BN phát hiện
BTM
+ Khi bắt đầu thực
hiện phương pháp thay thế thận hoặc khi được chuyển đến từ một cơ sở hoặc
phương thức lọc máu khác
+ Bệnh nhân chạy TNT,
nên được xét nghiệm HCV mỗi 6 tháng
+ Bệnh nhân BTM tại
thời điểm đánh giá ghép thận
- Các xét nghiệm cần
làm:
+ Anti HCV, HCV-RNA
(nếu kháng thể (+), hoặc có bằng chứng tổn thương gan)
+ ALT, AST, GGT
+ Xét nghiệm đồng
nhiễm viêm gan B
- Đối với những BN bị
BTM đã nhiễm HCV: Đánh giá thêm mức độ xơ hóa gan, đánh giá tăng áp lực tĩnh
mạch cửa ở BN bị BTM nghi ngờ xơ hóa tiến triển (F3-4).
4.12.2.3.
Điều trị
- Điều trị bệnh thận
do HCV (xem bài bệnh cầu thận thứ phát sau viêm gan virus)
- Điều trị bệnh nhân
BTM nhiễm HCV
- Điều trị nhiễm HCV
sau ghép thận
a. Điều trị nhiễm HCV
ở bệnh nhân BTM
Các thuốc kháng virus
tác động trực tiếp (DAA) đường uống hiện có mang lại hiệu quả cao, dung nạp
tốt, cho phép điều trị bệnh nhân HCV ở tất cả các giai đoạn BTM. Các phác đồ
DAA hiện tại luôn kết hợp 2 loại thuốc trở lên với các cơ chế hoạt động khác
nhau để phá vỡ sự nhân lên của HCV và có thể chỉ định cho BN bị BTM ở mọi giai
đoạn, nhưng một số thuốc cần chỉnh liều dựa vào MLCT ước tính.
Tỷ lệ đáp ứng virus
bền vững ở thời điểm 12 tuần sau khi hoàn tất điều trị (SVR12) của nhiều phác
đồ DAA nằm trong khoảng từ 92%-100%. Tỷ lệ tác dụng phụ nghiêm trọng do DAA
thường được báo cáo ở mức dưới 1% BN được điều trị.
BTM giai đoạn tiền
lọc máu (G1-5 điều trị bảo tồn): Không cần điều chỉnh liều DAA. Thời gian điều
trị thay đổi tùy theo phác đồ, có xơ gan hay không, và liệu pháp DAA trước đó
(hiện tại thường là 12 tuần).
Hiện có phác đồ điều
trị DAA dành cho từng kiểu gen hoặc dành cho mọi kiểu gen, các BN bị BTM đều
dung nạp tốt và đạt hiệu quả cao.
Việc lựa chọn thuốc điều
trị cụ thể dựa trên tiền sử điều trị, tương tác thuốc- thuốc, MLCT, giai đoạn
xơ hóa gan, khả năng ghép thận và gan, và các bệnh kèm theo.
Bảng
35. Các phác đồ thuốc DAA điều trị viêm gan C theo giai đoạn BTM
Giai
đoạn BTM
|
Phác
đồ DAA
|
Kiểu
gen HCV
|
Mức
độ chứng cứ
|
G1-G3b
|
Phác đồ bất kì được
cấp phép
|
Tất cả
|
Không phân loại
|
G4-G5 chưa lọc máu,
bao gồn cả bệnh nhân ghép thận
|
Sofosbuvir /
Daclatasvir, 12 - 24 tuần
Grazoprevir /
Elbasvir, 12 tuần
Sofosbuvir / Velpatasvir,
12 tuần
Sofosbuvir /
Ledipasvir, 12 tuần
|
Tất cả
1a, 1b, 4
Tất cả
Tất cả
|
Cao
Cao
Thấp
Rất thấp
|
G5 lọc máu
|
Sofosbuvir /
Velpatasvir, 12 tuần
Sofosbuvir /
Daclatasvir, 12 - 24 tuần
Sofosbuvir/Ledipasvir,
12 tuần
Grazoprevir/Elbasvir,
12 tuần
|
Tất cả
Tất cả
Tất cả
1a, 1b, 4
|
Cao
Trung bình
Trung bình
Trung bình
|
Ghép thận, G1-G3b
|
Sofosbuvir /
Ledipasvir, 12 - 24 tuần
Sofosbuvir /
Daclatasvir, 12 - 24 tuần
Grazoprevir /
Elbasvir, 12 tuần
|
Tất cả
Tất cả
1a, 1b, 4
|
Cao
Cao
Rất thấp
|
- Lưu ý: Bệnh nhân BTM
các giai đoạn 1-5D hay chuẩn bị ghép thận có nhiễm HCV nên được xét nghiệm sàng
lọc đồng nhiễm Viêm gan B trước khi bắt đầu điều trị với DAA (xem phần điều trị
Viêm gan B ở BTM)
b. Quản lý bệnh nhân
nhiễm HCV trước và sau ghép thận
Trước ghép thận
- Nhiễm HCV làm giảm
tỷ lệ sống của BN và thận ghép sau ghép thận nếu không được điều trị, nhưng BN
bị BTM G5- 5D nhiễm HCV vẫn có khả năng sống sót sau ghép thận cao hơn so với
tiếp tục lọc máu chu kỳ. Liệu pháp DAA cũng có hiệu quả và được dung nạp tốt ở
những BN được ghép thận. Vì vậy ghép thận vẫn là lựa chọn điều trị tốt nhất cho
BN bị BTM G5 bất kể có nhiễm HCV hay không.
- Nên đánh giá mức độ
tổn thương gan và tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa trước khi quyết định
ghép thận:
+ Những BN có HCV, xơ
gan còn bù và không có tăng áp lực tĩnh mạch cửa có thể được ghép thận đơn độc
+ Những BN bị xơ gan
mất bù hoặc tăng áp lực tĩnh mạch cửa đáng kể về mặt lâm sàng (nghĩa là chênh
lệch áp lực tĩnh mạch gan # 10 mmHg hoặc bằng chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa
trên hình ảnh hoặc xét nghiệm) nên được ghép gan-thận đồng thời. Điều trị cho
những người bị tăng áp lực tĩnh mạch cửa từ nhẹ đến trung bình theo từng trường
hợp cụ thể.
+ Tất cả BN bị HCV
chờ ghép thận nên được điều trị bằng DAA, trước hoặc sau khi ghép.
- Thời điểm điều trị
thuốc kháng virus: BN xơ gan còn bù hoặc không xơ gan mà thời gian chờ ghép kéo
dài hơn 24 tuần, nên bắt đầu DAA trước ghép để hoàn thành 12 tuần điều trị và
xác nhận đáp ứng virus bền vững sau khi hoàn tất điều trị 12 tuần.
Sau ghép thận
- Bệnh nhân ghép thận
đang được điều trị bằng DAA cần được theo dõi nồng độ thuốc ƯCMD (CNI, ức chế
mTOR) để điều chỉnh liều phù hợp
- Bệnh nhân trước đây
bị nhiễm HCV đã đạt được đáp ứng virus bền vững trước ghép nên được xét nghiệm
lại 3 tháng sau ghép hoặc khi có rối loạn chức năng gan.
- Bệnh nhân sau ghép
thận bị nhiễm HCV nên được xét nghiệm protein niệu, hồng cầu niệu và MLCT ít
nhất 6 tháng một lần, nếu protein niệu 24 giờ > 1g 2 lần trở lên phải xem
xét sinh thiết thận ghép để chẩn đoán. Nếu có bằng chứng viêm cầu thận liên
quan đến HCV sau ghép phải xem xét điều trị lại liệu pháp DAA.
4.12.2.4.
Dự phòng
- Các cơ sở chạy TNT
cần tuân thủ nghiêm ngặt các biện pháp phòng ngừa chuẩn bao gồm các biện pháp
kiểm soát nhiễm trùng hiệu quả để ngăn chặn việc máu và chất lỏng bị nhiễm máu
lây lan giữa các BN.
- Không cần sử dụng
máy lọc máu riêng biệt cho BN nhiễm HCV, không cần cách ly BN chạy TNT bị nhiễm
HCV, có thể sử dụng chung các máy lọc máu của BN nhiễm HCV nếu tuân thủ các
biện pháp phòng ngừa chuẩn.
- Thực hiện các biện
pháp tích cực để cải thiện vệ sinh tay (và sử dụng găng tay đúng cách), tiêm an
toàn, vệ sinh và khử trùng môi trường khi xác định được một trường hợp nhiễm
mới HCV có khả năng lây nhiễm liên quan đến lọc máu.
5.
ĐIỀU TRỊ GIAI ĐOẠN TIỀN LỌC MÁU
5.1.
NGUYÊN TẮC CHUNG
5.1.1. Một số định
nghĩa
Giai đoạn tiền lọc
máu
là giai đoạn ngay trước khi bắt đầu điều trị thay thế thận để chuẩn bị cho BN.
Nên bắt đầu chuẩn bị điều trị thay thế thận từ giai đoạn 4 (khi MLCT từ < 30ml/phút/1,73
m2 , cũng là giai đoạn
BN BTM phải được chuyển cho BSCK Thận quản lý. Phải bắt đầu chuẩn bị từ giai
đoạn 5, khi MLCT <15ml/phút/1,73 m2.
Điều trị thay thế
thận
là điều trị thay thế cho những chức năng đã mất đi ở BN suy thận (giai đoạn
cuối), khi điều trị nội khoa và tiết chế không còn đủ hiệu quả và tính mạng BN
bị đe dọa. Điều trị thay thế thận bao gồm 3 biện pháp: lọc TNT, lọc màng bụng
và ghép thận.
Lọc máu cấp cứu là lọc máu phải được
bắt đầu ngay lập tức hoặc trong vòng 48 giờ sau khi xuất hiện triệu chứng để điều
chỉnh các tình trạng đe dọa tính mạng.
Lọc máu không cấp cứu là lọc máu có thể
bắt đầu sau 48 giờ xuất hiện các triệu chứng nặng cần can thiệp.
Lọc máu có kế hoạch là bệnh nhân đã được
tư vấn chọn phương thức lọc máu và chuẩn bị sẵn đường vào mạch máu để sử dụng
được ngay khi bắt đầu lọc máu.
Lọc máu không kế
hoạch là bắt đầu lọc máu khi chưa có sẵn đường vào mạch máu để sử dụng khi cần
lọc máu, cần nhập viện hoặc phải bắt đầu bằng phương thức không phải là lựa
chọn của bệnh nhân.
5.1.2. Thời điểm khởi
đầu điều trị thay thế thận
Thời điểm khởi đầu điều
trị thay thế cần được cá thể hóa, tùy thuộc vào MLCT, tốc độ suy giảm MLCT,
biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm, nguyện vọng và hoàn cảnh của BN. Cần một giai
đoạn chuyển tiếp từ thời điểm BTM giai đoạn 5 đến thời điểm bắt đầu điều trị
thay thế thận suy để giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong ở giai đoạn đầu tiên của điều
trị thay thế.
Thông thường các BN
được chỉ định điều trị thay thế thận suy khi MLCT giảm tới 5-7ml/phút/1,73m2 ngay cả khi chưa có
triệu chứng lâm sàng.
Cân nhắc bắt đầu lọc
máu khi có triệu chứng hoặc dấu hiệu suy thận nặng: hội chứng urê máu cao, viêm
màng ngoài tim, rối loạn toan kiềm hoặc điện giải không đáp ứng với điều trị
nội khoa, quá tải thể tích tuần hoàn hoặc THA khó kiểm soát; ngứa, khuynh hướng
dễ chảy máu; chán ăn, giảm cân và tình trạng dinh dưỡng xấu đi.
Cần thảo luận với BN
về các lựa chọn điều trị, cả điều trị nội khoa và thay thế thận, điều trị tốt
các nguy cơ TTTC hoặc tránh làm nặng thêm các bệnh lý khác.
Cần có sự phối hợp
giữa người bệnh, cơ sở y tế, và bảo hiểm y tế. Cần xây dựng chương trình tư vấn
chuẩn bị tiền lọc máu, lựa chọn phương pháp lọc máu và cá thể hoá với từng bệnh
nhân.
5.1.3. Thời điểm
chuyển chuyên khoa thận theo dõi
Tham khảo các chỉ
định chuyển BN BTM đến khám chuyên khoa Thận tại mục 3.4.2.
Thời điểm tối thiểu
cần chuyển chuyên khoa Thận là 1 năm trước khi phải lọc máu để đảm bảo BN có
thời gian tìm hiểu rõ và đồng thuận trong chọn biện pháp điều trị thay thế
thận, đồng thời đã được tư vấn, huấn luyện đầy đủ. Trong thời gian này BN cần
được khám các chuyên khoa liên quan như phẫu thuật mạch máu nếu chọn lọc máu,
ghép thận... BN ĐTĐ phải được chuyển BSCK Thận sớm hơn người không bị ĐTĐ do có
tốc độ giảm chức năng thận nhanh hơn. Tham khảo bảng 9 (Phân tầng nguy cơ tiến
triển của BTM đến giai đoạn cuối)
5.2.
MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
5.2.1. Vai trò và lợi
ích của giai đoạn tiền lọc máu
Giai đoạn tiền lọc
máu mang lại nhiều lợi ích vì làm giảm được hậu quả của việc khởi đầu điều trị
thay thế thận suy quá muộn. Giai đoạn này giúp:
- Tạo điều kiện để BN
được khởi đầu lọc máu trong điều kiện sức khỏe tối ưu
- Giảm số BN nhập
viện cần lọc máu cấp cứu
- Giảm số BN lọc máu
cấp cứu vì tăng quá cao urê, creatinine huyết thanh
- Giảm số BN dùng
đường vào mạch máu tạm thời (làm tăng nguy cơ tử vong)
5.2.2. Mục tiêu của
giai đoạn tiền lọc máu
- Điều trị các biến
chứng liên quan suy thận mạn
- Bảo tồn chức năng
thận và thể tích nước tiểu tồn dư cho BN
- Giáo dục hướng dẫn
BN chọn lựa phương pháp điều trị thay thế thận thích hợp
- Chuẩn bị tạo đường
vào mạch máu dài hạn cho BN chọn TNT
- Huấn luyện thao tác
lọc màng bụng, nếu BN chọn lọc màng bụng
- Tiêm phòng viêm gan
virus B
Để thực hiện các mục
tiêu này, cần đảm bảo:
- Mọi BN BTM giai
đoạn cuối cần được 1 nhóm nhiều chuyên khoa chăm sóc
- Nhóm nhiều chuyên
khoa cần tư vấn cả về thay đổi lối sống (chế độ dinh dưỡng, vận động hợp lý, bỏ
hút thuốc), giáo dục và tư vấn về các phương pháp điều trị thay thế thận, tạo
đường vào mạch máu dài hạn để lọc máu, chăm sóc và điều trị các rối loạn tâm
thần kinh, trầm cảm, lo âu.
- Các BN được lên
lịch tái khám định kỳ, theo dõi lâm sàng và xét nghiệm, tầm soát và điều trị
các bệnh lý tim mạch đi kèm và những bệnh lý khác như thiếu máu.
5.3.
ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ
5.3.1.
Những việc cần làm trong giai đoạn tiền lọc máu
Công tác chuẩn bị tối
ưu cho điều trị thay thế thận gồm 5 bước, trong đó các bước 2,3 có thể tiến
hành đồng thời.
Bước 1: Xác định BN BTM sẽ
tiến triển đến giai đoạn cuối
Không phải mọi BN BTM
giai đoạn 4 (MLCT 15-29ml/phút/1,73 m2) đều tiến triển đến giai đoạn cuối và phải lọc
máu. Bên cạnh đó, có một tỷ lệ BN trong số này sẽ tử vong ở giai đoạn trước khi
bắt đầu lọc máu. Vì vậy, chuẩn bị điều trị thay thế thận cho mọi BN bị BTM mà
chỉ dựa vào MLCT < 30ml/phút/1,73 m2 là không phù hợp. Ngoài MLCT < 30ml/phút/1,73
m2 BN cần có thêm ít
nhất 1 yếu tố trong bảng 37.
Bảng
36. Các yếu tố nguy cơ tiến triển suy thận giai đoạn cuối
1- Trẻ tuổi
2- Giảm chức năng
thận theo thời gian
3- Có albumin niệu
4- Có bệnh cầu thận
(nguyên phát hoặc thứ phát do đái tháo đường, bệnh mạch thận)
5- Tăng huyết áp
6- Có biến chứng của
BTM (như tăng phosphate máu và/ hoặc thiếu máu)
|
Trên thực tế, không
thể chỉ dựa vào 1 yếu tố để xác định BN BTM giai đoạn 4-5 sẽ tiến triển đến
BTGĐC. Cần cân nhắc từng BN BTM giai đoạn 4-5 dựa vào các dữ kiện về nhân trắc,
lâm sàng, cận lâm sàng để đảm bảo chuẩn bị tối ưu cho BN đến giai đoạn lọc máu
Bước 2: Bảo vệ các mạch máu
chi trên. Chuẩn bị đường vào mạch máu sớm để tránh việc phải lọc máu cấp cứu
qua catheter TM trung tâm
Bắt đầu bước 2 khi
MLCT 20-30ml/phút/1,73 m2.
Bắt đầu chuẩn bị điều
trị thay thế thận ngay sau khi BN đã chọn lựa phương thức điều trị thay thế
thận phù hợp tối ưu. Khi MLCT <15-20ml/phút/1,73m2 hoặc nguy cơ phải điều
trị thay thế tính được là >40% trong vòng 2 năm cần lập kế hoạch ghép thận
đón đầu (preemptive kidney transplantation) nếu BN có người hiến tạng sống sẵn
sàng, hoặc xếp lịch tạo đường vào lọc máu.
Thường cần khoảng 3
tháng để tư vấn và giáo dục cho BN về chỉ định lọc máu, suy nghĩ và quyết định
chọn phương thức điều trị tối ưu phù hợp. Thời gian để thông động tĩnh mạch
trưởng thành cũng khoảng 2-3 tháng. Cần dự trữ đủ thời gian để tạo đường vào,
chờ mạch trưởng thành và để sửa chữa nếu cần thiết.
Đối với BN chọn TNT
phải hạn chế tối đa tiêm truyền ở các tĩnh mạch từ cổ tay trở lên ở chi trên.
Không xẻ tĩnh mạch và đặt catheter vào các tĩnh mạch ở tay. Hạn chế đặt
catheter TM trung tâm vì có thể gây huyết khối và chít hẹp tĩnh mạch trung tâm.
Bước 3: Tư vấn, giáo dục và
hỗ trợ BN chọn lựa phương pháp điều trị thay thế thận thích hợp
Giáo dục, tư vấn cho
BN BTM mang lại hiệu quả nâng cao sức khỏe, giảm số lần nhập viện, giảm tử vong
và biến chứng.
Bảng
37. Tiếp cận phát triển chương trình tư vấn và giáo dục cho BN mắc BTM
Mục tiêu
|
Cụ thể
|
Khởi đầu chương
trình giáo dục
|
Khởi đầu khi
MLCT<30ml/phút/1,73 m2. Cần bao gồm cả những BN được chuyển muộn, BN đã khởi
đầu chạy TNT mà chưa có BSCK Thận chăm sóc
|
Người dẫn chương
trình
|
Người giáo dục về
BTM (BSCK Thận, Điều dưỡng), chuyên gia dinh dưỡng và nhân viên y xã hội
|
Thính giả
|
Bệnh nhân và người
nhà và/ hoặc người chăm sóc BN, trao đổi 1-1 hoặc trong 1 lớp học
|
Nội dung giáo dục
|
Thảo luận về BTM,
giải thích về các xét nghiệm đánh giá chức năng thận, biến chứng của BTM, các
can thiệp để làm chậm tốc độ giảm chức năng thận, tầm quan trọng của việc bảo
vệ mạch máu chi trên cho lọc máu, những phương thức lọc máu và ảnh hưởng của
từng phương thức lên đời sống, ghép thận; thay đổi chế độ ăn theo giai đoạn
của BTM; thời điểm tạo đường vào, mức chi trả của bảo hiểm y tế và các vấn đề
cần quan tâm trong chi phí, các hướng dẫn khác
|
Số lần tập huấn/đối
tượng
|
Thường 3-6 lần
|
Sử dụng nguồn lực
xã hội minh họa
|
Chia sẻ thông tin
từ các BN đang lọc máu hoặc đã từng lọc máu, ghép thận; tham quan đơn vị lọc
máu
|
Hỗ trợ cho việc ra
quyết định
|
Hỗ trợ BN chọn
phương thức lọc máu thích hợp nhất với cuộc sống và vượt qua những lo lắng
của lọc máu; Thảo luận về các chọn lựa bao gồm lọc máu, ghép thận, và điều
trị bảo tồn nội khoa tối ưu không lọc máu
|
Tiêm phòng viêm gan
virus B
Cần hướng dẫn BN tiêm
vaccin phòng viêm gan virus B trước khi phải bắt đầu lọc máu để tăng đáp ứng
sinh miễn dịch. Tỷ lệ có đáp ứng với vaccin ở BN BTGĐC thấp hơn so với người
không suy thận, với hiệu giá kháng thể thấp hơn và thời gian duy trì kháng thể
ở mức bảo vệ ngắn hơn. Cần đánh giá và duy trì kháng thể anti-HBs >10IU/L.
Xem thêm Phác đồ tiêm vaccin và đánh giá đáp ứng cụ thể ở “Dự phòng nhiễm trùng
ở BN có BTM” mục 4.1.
Bước 4: Tạo đường lọc máu
Thận nhân tạo
Thông động tĩnh mạch
(AVF) là đường vào tối ưu và nên là lựa chọn đầu tay nhưng tỷ lệ thành công và
trưởng thành không đạt 100%, thời gian chờ mạch trưởng thành dài (tối thiểu 4-6
tuần). Cầu nối động tĩnh mạch bằng đoạn mạch nhân tạo (AVG), tự thân hoặc đồng
loài có tỷ lệ thành công cao hơn, thời gian chờ để sử dụng ngắn hơn (2-3 tuần)
nhưng đời sống ngắn hơn và chi phí cao hơn nhiều. Cần chủ động tạo đường vào
mạch máu dài hạn cho BN chọn TNT để giảm thiểu việc phải đặt catheter tĩnh mạch
trung tâm (CVC).
Trước khi tạo đường
vào mạch máu cần khảo sát mạch chi bằng siêu âm và vẽ sơ đồ mạch máu, đo kích
thước mạch và lưu lượng máu trước phẫu thuật để tăng tỷ lệ thành công. Catheter
tĩnh mạch trung tâm có thể là đường vào mạch máu tạm thời dùng trong giai đoạn
chờ mạch máu trưởng thành hoặc khi bị tắc và cũng có thể là đường vào dài hạn
khi không tạo được hoặc chống chỉ định tạo đường vào mạch máu ngoại vi.
Lọc màng bụng
Đặt catheter lọc màng
bụng trước khi khởi đầu điều trị ít nhất 2-4 tuần để có đủ thời gian lành vết
thương giúp hạn chế rò dịch lọc và có thời gian huấn luyện BN. Trong thời gian
chờ đợi, nếu cần lọc máu khẩn cấp, có thể đặt catheter đường hầm để lọc TNT.
Trường hợp kỹ thuật lọc màng bụng thất bại, BN thường chuyển sang lọc TNT nhưng
chưa có sẵn đường vào. Cần tạo AVF/AVG sớm nhất và đặt catheter đường hầm để
lọc máu trong thời gian chờ.
Bước 5: Khởi đầu lọc máu
(xem thêm phần thời điểm khởi đầu lọc máu)
Khi điều trị nội khoa
và chế độ ăn kiêng không còn hiệu quả, tính mạng BN bị đe dọa, cần bắt đầu điều
trị thay thế thận. Thời điểm bắt đầu điều trị thay thế thận cần cân bằng giữa
việc kéo dài thời gian chưa lọc máu và sự xuất hiện các biến chứng của hội
chứng urê máu cao, nhằm tối ưu hóa chất lượng cuộc sống của BN.
5.3.2.
Điều trị bảo tồn nội khoa tích cực và chăm sóc hỗ trợ
Chỉ định điều trị bảo
tồn nội khoa tích cực và chăm sóc hỗ trợ cho các BN từ chối điều trị thay thế
thận, hoặc điều trị thay thế không khả thi hoặc không phù hợp.
Cần tìm hiểu lý do từ
chối điều trị thay thế thận và tìm kiếm các giải pháp trước khi quyết định
không lọc máu. Những BN chọn điều trị bảo tồn thường là người lớn tuổi, có
nhiều bệnh đồng mắc, có khả năng hoạt động chức năng kém, hoặc không thể tiếp
cận dịch vụ y tế tại các nước có thu nhập thấp và trung bình.
Cân nhắc hài hòa giữa
việc kéo dài thời gian sống thêm với việc giảm chất lượng cuộc sống khi lọc
máu, đặc biệt ở người cao tuổi hoặc rất cao tuổi.
Chăm sóc hỗ trợ thận
bao gồm các dịch vụ nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống cho BN bị BTM, ở mọi
lứa tuổi, trong suốt thời gian mắc bệnh, bất kể tuổi thọ thế nào.
Những đối tượng ưu
tiên chọn điều trị bảo tồn thay cho điều trị thay thế thận
Điều trị bảo tồn
thích hợp cho những BN có nguy cơ cần nhập viện hoặc tử vong cao khi khởi đầu điều
trị lọc máu.
- BN có 1 hoặc nhiều
bệnh đồng mắc với nguy cơ tử vong cao (như suy tim, suy gan giai đoạn cuối hoặc
bệnh lý ác tính tiển triển lan rộng).
- BN suy kiệt nặng
kèm suy giảm khả năng nhận thức hoặc suy giảm chức năng vận động.
- BN đang điều trị
lâu ngày tại các đơn vị chăm sóc điều dưỡng.
- BN có các triệu
chứng tâm thần hoặc bệnh về thể chất nặng, không hồi phục.
- BN có rối loạn tâm
thần không hồi phục, ảnh hưởng đến hiểu biết và hợp tác trong quá trình lọc
máu, khiến lọc máu trở nên không an toàn cho BN và ảnh hưởng đến môi trường lọc
máu, nhất là khi BN cần dùng các thuốc tâm thần khi lọc máu.
- BN sống đời sống
thực vật.
Nguyên tắc y đức căn
bản khi đánh giá và can thiệp chăm sóc hỗ trợ thận
- Mọi hoạt động vì
lợi ích của BN, bảo vệ quyền lợi cho BN, ngăn chặn những tác hại ảnh hưởng lên
BN, không làm hại BN.
- Theo Ý nguyện của
BN, dựa trên châm ngôn “Mỗi con người trưởng thành và tâm trí lành mạnh có
quyền quyết định điều gì sẽ xảy ra và được thực hiện với cơ thể của chính
mình”.
- Không làm hại BN:
chọn lựa phương pháp điều trị tối ưu, tránh những can thiệp không cần thiết
hoặc làm nặng nề thêm tình trạng bệnh tật của BN.
- Đảm bảo tính công
bằng trong chăm sóc BN.
BS điều trị phải giải
thích và thảo luận với BN và gia đình, người giám hộ, và những thành viên quan
trọng trong nhóm chăm sóc như BSCK Thận, điều dưỡng, nhân viên Y Xã hội, và
chuyên viên chăm sóc giảm nhẹ.
Thời điểm thảo luận
là thời điểm chọn để chuẩn bị lọc máu, hầu hết khi MLCT <20-30ml/phút/1,73 m2
Quyết định từ chối
lọc máu và chọn điều trị bảo tồn dựa vào (1) ý nguyện của BN và gia đình, trên
cơ sở chủ động tìm hiểu về cả 2 liệu pháp lọc máu và điều trị bảo tồn, (2) tiên
lượng về lâm sàng của các chuyên gia liên quan, dựa theo các thang điểm để ước
đoán nguy cơ tử vong của BN từ các nghiên cứu nếu từ chối lọc máu.
Các bước tiến hành
trong thảo luận cùng với BN và gia đình BN
- Cung cấp thông tin:
về tình hình sức khỏe hiện tại của BN, về các phương thức điều trị và những gì
BN cần quyết định.
- So sánh các phương
thức: Cung cấp thông tin chính xác về ưu nhược điểm, sự giống và khác nhau giữa
các phương thức điều trị.
- Quan đểm cá nhân:
Xây dựng quan điểm của từng cá nhân về từng phương thức theo từng trường hợp cụ
thể.
- Đánh đổi: Hỗ trợ BN
suy nghĩ về những gì cần đánh đổi dựa vào ưu và nhược điểm của từng phương
thức.
- Quyết định: Hỗ trợ
BN chọn lựa phương thức mà BS nghĩ là tốt nhất cho họ
Nội dung nguyên tắc
của điều trị hỗ trợ thận ở BN BTGĐC: có thể thay đổi tùy theo từng BN nhằm đảm
bảo chất lượng sống ở BN BTGĐC trong thời gian sống còn lại.
- Với BN tiên lượng
sống tốt và chất lượng sống có thể chấp nhận được: Thường là BN khỏe hơn và ít
có bệnh nền. Điều trị bao gồm thuốc làm chậm tốc độ tiến triển bệnh thận và
thuốc điều trị các biến chứng của bệnh thận.
- Với BN tiên lượng
và chất lượng cuộc sống kém: chủ yếu điều trị triệu chứng (mà BN than phiền) và
chuẩn bị chấm dứt cuộc sống.
- Với BN không thể
tiên lượng và không rõ về chất lượng cuộc sống: Chủ yếu điều trị kéo dài thời
gian sống còn lại và điều trị triệu chứng.
Đánh giá toàn diện BN
về bệnh lý thận và bệnh đồng mắc trước mọi can thiệp dựa vào lâm sàng, cận lâm
sàng, có thể sử dụng thêm các thang điểm đánh giá được dùng cho giai đoạn này
(như thang điểm ESAS-r:renal (Edmonton Symptom Assessment System- Revised-
Renal): đánh giá mức độ 12 triệu chứng bao gồm đau, khả năng hoạt động, buồn nôn,
trầm cảm, lo lắng, ngủ gà, sự thèm ăn, cảm giảc khỏe khoắn, khó thở, ngứa, ngủ,
và hội chứng chân không yên theo thang điểm từ 0-10).
Nội dung cụ thể của
chăm sóc hỗ trợ thận
- Làm chậm quá
trình mất chức năng thận: Cân nhắc liều và có thể ngừng các thuốc ức
chế hệ RAA (thuốc ƯCMC hoặc ƯCTT angiotensin II) để giảm nguy cơ tăng kali máu
và làm tăng MLCT ở BN BTGĐC. Nếu đã bắt đầu dùng thuốc ức chế SGLT2 từ khi MLCT≥20ml/phút/1,73m2, tiếp tục dùng cho
đến giai đoạn cuối.
- Kiểm soát
huyết áp: Tránh bất lợi do HA tăng cao (như tai biến mạch máu não, nhồi
máu cơ tim) và bảo tồn chức năng thể chất và nhận thức cũng như chất lượng cuộc
sống. Tránh gây hạ HA dẫn đến té ngã, chóng mặt, mệt, rối loạn nhận thức. Nên
duy trì HA ≤150/90 mmHg
- Điều trị
thiếu máu để cải thiện tình trạng mệt, giảm suy tim, hạn chế truyền
máu: Dùng erythropoietin, sắt. Hb mục tiêu 11g/dL.
- Điều trị tăng
phosphate máu: dùng thuốc gắn phosphate và hạn chế thực phẩm chứa nhiều
phosphate. Dùng Vitamin D dạng hoạt tính liều thấp để điều trị mệt, yếu cơ, mất
cơ, và giảm nguy cơ gãy xương.
- Hạn chế
Protein đưa vào (0,8g/Kg/ngày trở xuống ở BTM G3-5, khuyến cáo mức 2C).
Bổ sung thêm keto-analog, nếu lượng protein đưa vào rất thấp
(<0,4g/Kg/ngày).Việc hạn chế protein quá mức có thể không cần thiết ở những
BN được chăm sóc giảm nhẹ vì hầu hết đã suy kiệt nặng. Hạn chế thực phẩm làm
tăng Kali máu, giảm NaCl xuống <5g/ngày. Chế độ ăn kiêng tùy thuộc vào triệu
chứng liên quan như hạn chế phosphor khi BN có hội chứng chân không yên, ngứa
do urê máu cao, tăng lắng đọng Canxi và phospho ở BN đau cơ, giả gout.
- Điều chỉnh
toan chuyển hóa: Điều trị bằng bicarbonate uống, chỉnh liều để đạt mục tiêu
HCO3 ≥ 23mmol/L.
- Điều trị tăng
kali máu: Giảm liều hoặc ngừng các thuốc có thể gây tăng kali như nhóm
ức chế hệ RAA. Nếu tăng kali máu kéo dài, cần thay đổi chế độ ăn, dùng thuốc
trao đổi cation đường uống như sodium polystyrene sulfonate, calcium
polystyrene sulfonate, polymer gắn calcium trao đổi kali thế hệ mới hoặc muối
silicate của nguyên tố zirconium cũng có vai trò cố định kali ở đường tiêu hóa
- Lợi tiểu và
hạn chế nước để kiểm soát tình trạng quá tải dịch (tùy theo lượng nước
tiểu).
- Điều trị
triệu chứng: giảm đau, ngứa, nôn và buồn nôn, khó thở, co giật…
6. ĐIỀU TRỊ THAY THẾ
THẬN SUY
6.1.
ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN BẰNG THẬN NHÂN TẠO
6.1.1.
Nguyên lý chung
Thận nhân tạo dựa vào
2 nguyên lý cơ bản là khuếch tán và siêu lọc.
6.1.2.
Mục tiêu điều trị
- Lọc máu đủ liều:
dựa vào chỉ số Kt/V, tối thiểu phải đạt 1,2 - 1,4 mỗi lần lọc.
- Kiểm soát trọng
lượng khô
- Kiểm soát huyết áp
≤ 140/90 mm Hg.
- Kiểm soát thiếu
máu.
- Kiểm soát các biến
chứng xảy ra trong lọc máu và biến chứng lọc máu dài ngày.
- Nâng cao chất lượng
sống cho BN và cải thiện thời gian sống.
6.1.3.
Điều trị cụ thể
6.1.3.1. Lọc máu đủ
Liều lọc máu tiêu
chuẩn:
Bệnh nhân phải được lọc tối thiểu 3 lần/tuần, mỗi lần trung bình 4 giờ. Việc
thay đổi liều chuẩn phải dựa trên từng trường hợp cụ thể.
Các chỉ tiêu lâm
sàng:
- Bệnh nhân cảm thấy
khỏe, ăn uống, sinh hoạt tương đối bình thường.
- Không bị suy dinh
dưỡng.
- Huyết áp ở mức bình
thường hoặc trong giới hạn 140/80 - 160/90 mmHg.
- Hb đạt mục tiêu
(10-11,5g/dL).
- Không phù.
- Bệnh nhân không có
các triệu chứng của hội chứng nhiễm độc urê máu như chán ăn, rối loạn vị giác,
nôn, buồn nôn, mất ngủ, ngủ gà, suy nhược cơ thể.
- Các chỉ tiêu xét
nghiệm:
- Chỉ số Kt/V ≥ 1,2 -
1,4 hoặc tỉ lệ giảm urê (URR) ≥ 65 - 70%.
Kt/V = -ln (R - 0.008
x t) + (4 - 3.5x R) x 0.55 x UF/V, trong đó
+ R = 1- URR
+ t: Thời gian lọc
(giờ)
+ UF: Lượng dịch rút
(kg)
+ V: Thể tích phân bố
urê trong cơ thể dựa theo cân nặng, chiều cao (Lít).
- Một số chỉ số sinh
hóa khác (trước lọc máu): Bicarbonate: 18-22 mEq/L; K máu: 4-6 mEq/L, Canxi:
2,2-2,4 mmol/L, Phosphate: 1,1-1,75 mmol/L, PTH: 150-300 pg/mL, 25(OH)D3 >
30 ng/mL, CRP < 8 mg/L.
6.1.3.2. Kiểm soát
dịch và trọng lượng khô
Cần xác định và duy
trì trọng lượng khô, dựa vào:
- Các dấu hiệu lâm
sàng: phù, cân nặng trước đó, HA;
- Các chỉ số xét
nghiệm: peptid thải Na tâm nhĩ (ANP), tuy nhiên khó phiên giải chính xác kết
quả ở người suy thận;
- Các thăm dò: chụp
phim XQ phổi đo chỉ số tim-ngực, tìm dịch màng phổi; siêu âm tim đánh giá áp
lực động mạch phổi, dịch màng ngoài tim, chức năng tim; đo đường kính tĩnh mạch
chủ; đo độ kháng trở xác định các thành phần cơ thể.
6.1.3.3. Kiểm soát
huyết áp
Ngoài các biện pháp
kiểm soát HA áp dụng cho BN BTM (tham khảo mục “Kiểm soát huyết áp”), các biện
pháp kiểm soát HA riêng cho BN lọc máu bao gồm:
- Kiểm soát trọng
lượng khô
- Sử dụng các thuốc
hạ áp ít bị lọc qua màng
- Thay đổi một số thông
số dịch lọc
- Lựa chọn liều và
đường dùng thuốc kích thích sinh hồng cầu
6.1.3.4. Kiểm soát
thiếu máu
(tham khảo nội dung “Kiểm soát thiếu máu”).
6.1.4.
Biến chứng của thận nhân tạo và xử trí
6.1.4.1. Biến chứng
cấp tính trong lọc máu
a. Hạ huyết áp: thường do rút nước
quá nhanh hoặc quá mức. Có thể do nguyên nhân tim mạch. Tình trạng hạ HA phải
được phát hiện sớm để xử trí kịp thời và phải tìm nguyên nhân. Quy trình xử lý
biến chứng hạ HA chi tiết xin tham khảo tài liệu “Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật
thận nhân tạo".
b. Tăng huyết áp: Các cách xử trí
- Dùng thuốc hạ áp
trước lúc lọc máu, nên chọn thuốc ức chế men chuyển và/hoặc ức chế kênh canxi.
- Dùng dịch lọc có
nồng độ ion canxi, natri thấp hơn.
- Điều chỉnh nồng độ
bicarbonat dịch lọc.
- Chuyển sang lọc máu
kết hợp siêu lọc, lọc màng bụng, ghép thận;
- Cân nhắc dùng dịch
lọc acetat trong một số rất ít trường hợp
c. Sốt, rét run: Do dịch lọc bị
nhiễm bẩn và có chứa chí nhiệt tố; nhiễm khuẩn từ đường vào mạch máu (nhất là
catheter tĩnh mạch trung tâm); nhiễm bẩn hệ thống nước cho TNT; nước không siêu
tinh khiết khi sử dụng màng lọc có tính thấm cao; nhiễm bẩn khi xử lý và bảo
quản vật tư dùng lại. Đôi khi do phản ứng truyền máu/chế phẩm máu trong lúc lọc
máu. Phải rà soát ngay và điều chỉnh các quy trình thao tác, làm sạch, khử
khuẩn, tiệt khuẩn đồng thời tăng cường giám sát quá trình thực hiện.
d. Phản ứng phản vệ: Tác nhân gây phản
ứng phản vệ có thể từ màng lọc, dây lọc, dịch lọc và thuốc sử dụng trong lọc
máu, thường gặp nhất là màng lọc.
- Phản ứng týp A: xảy
ra ngay sau bắt đầu lọc 5-10 phút đầu, tối đa sau 20 phút, biểu hiện rầm rộ như
phản ứng quá mẫn do IgE (khó thở, phù mặt, nổi mề đay, nôn ói, tiêu chảy, ngừng
tim và có thể tử vong. Nguyên nhân: do tồn dư hóa chất rửa màng & dây, chất
tiệt trùng, hóa chất tiệt khuẩn. Xử trí: ngừng lọc máu, vứt bỏ toàn bộ dây và
màng lọc, kháng histamin, glucocorticoids tĩnh mạch, nếu nặng dùng adrenalin,
hồi sức. Phòng ngừa: thực hiện test kiểm tra hóa chất tồn dư trước khi kết nối
BN.
- Phản ứng týp B: xảy
ra muộn hơn, 20-40 phút sau khi bắt đầu lọc máu, biểu hiện nhẹ hơn, ví dụ chỉ
đau ngực, đau lưng. Xử trí: kháng histamin, glucocorticoids uống hoặc tĩnh
mạch.
e. Hội chứng mất cân
bằng:
Biểu hiện qua các triệu chứng rối loạn toàn thân và thần kinh trong hoặc sau
lọc máu ở các mức độ từ nhẹ đến nặng, gồm buồn nôn, nôn, co giật, ngủ gà, hôn
mê. Xử trí:
- Ngừng lọc máu;
- Điều trị triệu
chứng;
- Điều trị phù não
bằng mannitol
6.1.4.2. Biến chứng
lọc máu dài ngày
a. Biến chứng tim
mạch
Là nguyên nhân hàng
đầu gây tử vong ở BN TNT. Thường gặp rối loạn chức năng thất trái và phì đại
thất trái, suy tim, đột quỵ não. Cần kiểm soát tốt HA và tình trạng dịch (trọng
lượng khô); duy trì Hb đạt mục tiêu ổn định; điều trị bệnh cơ tim thiếu máu,
suy tim; duy trì Ca-P-PTH đạt mục tiêu; chọn đường vào phù hợp với chức năng
tim.
b. Rối loạn chuyển
hóa xương:
Ngoài các biện pháp kiểm soát rối loạn Ca-P-PTH cho BN BTM được mô tả trong nội
dung “Kiểm soát rối loạn chuyển hóa xương và chất khoáng ở bệnh nhân bệnh thận
mạn”, các BN TNT chu kỳ cần có chế độ ăn hạn chế phosphate và được lọc đủ giờ.
b. Suy dinh dưỡng: Đánh giá định kỳ
tình trạng dinh dưỡng và phân loại mức độ dinh dưỡng cho BN TNT để có can thiệp
kịp thời, phù hợp.
Bổ sung dinh dưỡng
cho BN ăn kém ngon miệng, không đảm bảo đưa vào đủ lượng protein và năng lượng,
có các chỉ số dinh dưỡng xấu dần. Dùng các chế phẩm đường miệng (acid amin, sữa
dành riêng cho người lọc TNT) cho BN suy dinh dưỡng nhẹ. Cân nhắc dùng chế phẩm
dinh dưỡng tĩnh mạch một phần, ngắt quãng trong ca lọc máu phối hợp đường
miệng, hoặc toàn bộ qua tĩnh mạch nếu thất bại qua đường tiêu hóa.
Bổ sung đủ vitamin,
khoáng chất và nguyên tố vi lượng.
Phối hợp điều trị
toan chuyển hóa, thiếu máu, lọc máu đầy đủ, ưu tiên màng lọc có tính hòa hợp
sinh học cao, sử dụng nước siêu tinh khiết. Kiểm soát các bệnh lý đi kèm.
6.1.5.
Quản lý bệnh nhân thận nhân tạo
Đảm bảo đủ nhân lực
đã qua đào tạo tại cơ sở lọc máu; hoạt động phối hợp với các chuyên ngành khác.
Kiểm tra, giám sát, kiểm chuẩn định kỳ hệ thống máy và trang thiết bị, chất
lượng nước để duy trì đạt tiêu chuẩn theo quy định hiện hành và luôn ổn định.
Khuyến cáo có bộ phận kiểm tra chất lượng độc lập hoạt động thường xuyên.
BN phải được BSCK
Thận quản lý từ giai đoạn tiền lọc máu để có sự chuẩn bị tinh thần, được tạo
sẵn đường vào mạch máu, được tiêm phòng đầy đủ trước khi bắt đầu lọc máu. (Tham
khảo nội dung “Giai đoạn tiền lọc máu”)
Lập hồ sơ quản lý
ngoại trú cho BN TNT; khám và xét nghiệm định kỳ cho BN ổn định; điều chỉnh
lịch khám, xét nghiệm cho BN chưa ổn định tùy tình trạng. Điều chỉnh chế độ ăn,
thuốc, các thông số điều trị TNT dựa vào kết quả khám và xét nghiệm.
Xét nghiệm cần thực
hiện định kỳ gồm: tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, urê, creatinin, điện giải
đồ 1-2 tháng 1 lần; định lượng protid, albumin, acid uric, men gan, canxi,
phosphat, tình trạng sắt (sắt huyết thanh, ferritin, transferrin/độ bão hòa
transferrin), mỡ máu 3-6 tháng 1 lần; PTH, dấu ấn viêm gan virus B, C, X Quang
ngực, siêu âm tim, điện tim 6-12 tháng 1 lần; siêu âm ổ bụng 12 tháng 1 lần.
Tuân thủ các biện
pháp phòng ngừa chuẩn để kiểm soát nhiễm khuẩn; tiêm phòng chủ động với các
bệnh có thể phòng ngừa.
Bảo vệ đường vào mạch
máu cho BN TNT bằng cách thay đổi điểm chọc kim, cầm máu đúng, thao tác vô
khuẩn, đặc biệt là với catheter tĩnh mạch trung tâm. Khám lâm sàng đường vào
trước mỗi lần kết nối, kiểm tra định kỳ bằng siêu âm nếu sẵn có. Hướng dẫn BN
các biện pháp giữ vệ sinh cá nhân.
Dự phòng và điều trị
các biến chứng trong ca lọc máu và biến chứng của lọc máu dài hạn. Điều trị các
tình trạng bệnh đi kèm.
Tham khảo thêm nội
dung “Dự phòng nhiễm trùng ở bệnh nhân có bệnh thận mạn” và tài liệu “Hướng dẫn
Quy trình kỹ thuật thận nhân tạo”.
6.2.
ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN BẰNG LỌC MÀNG BỤNG
6.2.1.
Nguyên lý chung
Có 2 nguyên lý chính
là thẩm tách và siêu lọc. Màng bụng có diện tích lớn gồm nhiều mạng lưới mao
mạch, được xem là một màng lọc bán thấm. Khoang ổ bụng có thể chứa một lượng
lớn dịch lọc có áp lực thẩm thấu cao, được xem là khoang dịch lọc. Mạng lưới
mao mạch ổ bụng được xem là khoang máu.
Lợi ích của lọc màng
bụng (LMB) là siêu lọc thấp, chậm, liên tục nên được dung nạp tốt, giúp huyết
động ổn định, ít bị hạ huyết áp. Thời gian sống thêm, chất lượng sống của bệnh
nhân LMB tương đương với lọc TNT.
6.2.2.
Mục tiêu điều trị lọc màng bụng
- Lọc màng bụng đủ
liều: xác định dựa vào chỉ số Kt/V tuần.
- Kiểm soát dịch siêu
lọc và đạt cân bằng dịch vào-ra.
- Kiểm soát biến
chứng nhiễm trùng đặc biệt là viêm phúc mạc, nhiễm trùng đường hầm và chân
catheter.
- Phòng chống suy
dinh dưỡng và kiểm soát các biến chứng chuyển hóa.
- Nâng cao chất lượng
sống và cải thiện thời gian sống còn.
6.2.3.
Điều trị cụ thể
6.2.3.1. Kê đơn lọc
màng bụng
- Công thức thông
thường: 1 túi dịch lọc 2 lít có Glucose 1,5% /lần x 4 lần/ngày. Có thể điều
chỉnh tùy theo tình trạng bệnh nhân.
- Điều chỉnh số lần
thay dịch mỗi ngày theo chức năng thận tồn dư.
- Làm test đánh giá
phân loại màng bụng trước khi lựa chọn chế độ lọc. Số lần thay dịch và/hoặc
thời gian ngâm dịch được điều chỉnh tùy theo loại màng bụng.
- Điều chỉnh thể tích
dịch lọc đưa vào khoang bụng theo kích thước BN.
- Bổ sung dịch lọc có
Glucose 2,5% hoặc 4,25% nếu không đạt thể tích siêu lọc và/hoặc BN quá tải
dịch, tuy nhiên cần lưu ý nguy cơ làm tổn thương màng bụng.
6.2.3.2. Lọc màng
bụng đủ liều
Đánh giá dựa vào chỉ
số Kt/V tuần, cần đạt Kt/V tuần = 2,0-2,25
Kt/V tuần = 7 x [
Kt/V LMB/ngày + Kt/V chức năng thận/ngày].
Trong đó: Kt LMB/ngày
= tỉ số nồng độ urê trong dịch thẩm tách trong 24 giờ /nồng độ urê trong máu.
Kt chức năng thận/ngày (chức năng thận tồn dư) = tỉ số urê trong nước tiểu/ urê
trong máu. V (đối với nam) = 2,447 - 0,09516 (A) + 0,1704 (H) + 0,3362 (W); V
(đối với nữ) = 2,097 - 0,1069 (H) + 0,62466 (W). A: tuổi (năm), H: chiều cao
(cm), W: cân (kg).
Khuyến cáo Kt/Vurê tối thiểu là
1,7/tuần; độ thanh thải creatinin 50L/tuần/1,73m2 cho người lớn (1A)
Nếu BN đã đạt Kt/V
mức tối thiểu nhưng vẫn có triệu chứng do tăng urê máu cần tăng liều LMB (1B)
Bệnh nhân vô niệu nên
LMB liên tục 24h hơn là ngắt quãng (1B)
6.2.3.3. Kiểm soát
siêu lọc và cân bằng dịch
Theo dõi chức năng
màng bụng định kỳ (6 tuần sau khi bắt đầu điều trị và ít nhất là hàng năm hoặc
khi có chỉ định lâm sàng) bằng test cân bằng màng bụng (PET). Theo dõi lượng
nước tiểu hàng ngày và thể tích siêu lọc màng bụng để điều chỉnh thích hợp khi
có tràn dịch (1C).
- Cân nhắc dùng máy
và icodextrin (nếu có) để tránh tái hấp thu dịch đối với màng bụng có tính thấm
cao hoặc trung bình cao (1A).
- Không sử dụng
thường xuyên dịch lọc có glucose ưu trương (2,5%; 4,25%) để kiểm soát dịch mà
nên sử dụng icodextrin (nếu có) hoặc thuốc lợi tiểu (1B).
- Áp dụng các chiến
lược điều trị có lợi cho việc bảo tồn chức năng hoặc thể tích thận (sử dụng
ACEi, ARB, thuốc lợi tiểu, và tránh mất nước) (1B).
- Theo dõi chặt chẽ
và điều chỉnh chế độ lọc hoặc chuyển đổi phương thức lọc máu cho BN vô niệu,
thừa nước và chỉ đạt siêu lọc <750 ml/ngày kéo dài (1B).
- Điều trị quá tải
dịch tùy theo nguyên nhân (liều lọc, chế độ lọc, và chương trình lọc chưa phù
hợp; BN không tuân thủ chế độ ăn uống; mất chức năng thận tồn dư; catheter màng
bụng di lệch; rò dịch lọc; suy màng lọc).
6.2.3.4. Kiểm soát
đường máu
Tham khảo nội dung
“Kiểm soát đường máu”
6.2.4.
Biến chứng lọc màng bụng và xử trí
6.2.4.1. Biến chứng
về kỹ thuật
Các biến chứng kỹ
thuật phần lớn cần can thiệp ngoại khoa, tùy nguyên nhân.
6.2.4.2. Viêm phúc
mạc
Chẩn đoán viêm phúc
mạc ở BN LMB: BN có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau
- Đau bụng và/hoặc
dịch xả đục
- Trong dịch xả có
bạch cầu >100/μL hay >0.1 x 109/L (sau thời gian lưu dịch ít nhất 2 giờ),
với >50% là bạch cầu đa nhân, hoặc nấm
- Kết quả cấy dịch
lọc dương tính
Ở những cơ sở có
nguồn lực có thể phát hiện sớm viêm phúc mạc bằng que nhúng có chứa esterase
bạch cầu, MMP8 và 9, NGAL, procalcitonin, các mảnh DNA của vi khuẩn, giải trình
tự gen qua rRNA…
Chẩn đoán nhanh viêm
phúc mạc do nấm dựa vào chỉ số galactomannan dịch màng bụng và trong máu.
Điều trị viêm phúc
mạc ở BN LMB bằng kháng sinh tại chỗ (ngâm trong ổ bụng) +/- kháng sinh toàn
thân.
Các phác đồ điều trị
cụ thể tùy theo hướng dẫn thực hành lâm sàng của từng khu vực hay trung tâm,
dựa vào thông tin về chủng vi trùng thường lưu hành, kháng sinh đồ, và cần bao
phủ cả vi khuẩn Gram âm và Gram dương. Cần lưu ý về sự thay đổi nồng độ kháng
sinh với các chế độ điều trị LMB khác nhau để điều chỉnh liều hoặc thay đổi chương
trình lọc phù hợp.
Cân nhắc rút catheter
LMB vĩnh viễn hay có thể đặt lại sau khi kiểm soát được viêm phúc mạc cho các
BN không đáp ứng điều trị, tình trạng màng bụng hoặc BN không cải thiện, viêm
phúc mạc tái đi tái lại, viêm phúc mạc do nấm, viêm phúc mạc đồng thời với
nhiễm trùng đường hầm và/hoặc chân catheter.
Viêm phúc mạc tái
nhiễm: khi có một đợt khác xảy ra trong vòng 4 tuần sau khi kết thúc đợt điều
trị trước với tác nhân gây bệnh khác.
Viêm phúc mạc tái
phát: khi có một đợt khác xảy ra trong vòng 4 tuần sau khi kết thúc đợt điều
trị trước với cùng tác nhân gây bệnh hoặc cấy âm tính
Viêm phúc mạc lặp
lại: khi có một đợt khác xảy ra ngoài 4 tuần sau khi kết thúc đợt điều trị
trước với cùng tác nhân gây bệnh
Viêm phúc mạc kháng
trị: khi vẫn có dịch đục hoặc BC > 100x 109/L sau 5 ngày điều trị
kháng sinh.
Viêm phúc mạc liên
quan catheter: Viêm phúc mạc kèm nhiễm trùng chân catheter hay đường hầm với
cùng tác nhân gây bệnh hoặc một đợt vô trùng.
Kết quả LMB cũng được
đánh giá dựa trên tỷ lệ viêm phúc mạc, lượng giá bằng 1 đợt/số BN-tháng, hoặc số
đợt/BN-năm.
6.2.4.3. Quá tải dịch
Cần chẩn đoán và điều
trị hệ thống tình trạng thừa dịch cho BN LMB theo nguyên nhân.
- Theo dõi lượng dịch
vào-ra, cân nặng hằng ngày.
- Hướng dẫn chế độ ăn
giảm muối và nước phù hợp.
- Bảo vệ chức năng thận
tồn dư.
- Dùng lợi tiểu quai
nếu còn chức năng thận tồn dư.
- Giáo dục BN tuân thủ
điều trị, cách sử dụng dịch LMB linh hoạt.
- Kiểm soát đường
máu.
- Bảo tồn chức năng
phúc mạc.
- Xử trí rò dịch lọc.
- Xử trí rối loạn chức
năng catheter.
6.2.4.4. Suy dinh dưỡng
Nguyên nhân suy dinh
dưỡng ở BN LMB:
- Nhiễm độc urê (lọc
máu chưa đủ) gây chán ăn
- Trầm cảm
- Bệnh lý căn nguyên:
ĐTĐ có liệt dạ dày…
- Mất protein qua
màng bụng: mất khoảng > 0,5g/l dịch lọc, chủ yếu là albumin và 15% là IgG,
lượng mất nhiều hơn ở người có tính thấm màng bụng trung bình và cao. BN mất khoảng
2-3g acid amin/ngày; 8,8±0,5g protein/ngày; 5,7±0,4g albumin/ngày và vitamin
tan trong nước. Lượng mất nhiều hơn khi viêm phúc mạc.
Tiến hành can thiệp cho
BN suy dinh dưỡng tùy theo sự sẵn có ở cơ sở:
- Tư vấn dinh dưỡng.
- Can thiệp dinh dưỡng
đường tiêu hoá: Bổ sung đạm qua thức ăn, sonde dạ dày.
- Truyền đạm.
- Sử dụng dịch lọc có
acid amin.
- Tăng liều lọc máu.
- Thuốc kích thích ăn
ngon miệng, vitamin.
6.2.4.5. Biến chứng
liên quan đến chuyển hóa
- Rối loạn chuyển hóa
đường: nguyên nhân do ĐTĐ có từ trước, sử dụng dịch lọc có glucose, tuổi cao và
ít vận động. Glucose dễ bị hấp thu qua màng bụng và thay đổi tuỳ thuộc tính thấm
màng bụng của từng BN. Thời gian ngâm dịch càng dài thì lượng glucose hấp thu
càng lớn và ngược lại. Trung bình khoảng 100-150g glucose được hấp thu mỗi
ngày, cung cấp thêm cho cơ thể 500-800 Kcal/ngày. BN tăng bài tiết insulin kèm
tăng đề kháng insulin, dẫn đến xơ vữa động mạch. Phải dùng thuốc hạ đường máu
hoặc insulin cho BN LMB bị tăng đường máu.
- Rối loạn chuyển hóa
lipid máu: tăng cholesterol, triglyceride, giảm HDL. Tham khảo điều trị ở nội
dung “Kiểm soát Lipid máu”.
- Rối loạn Ca-P-PTH điều
chỉnh bằng các phương pháp như đối với BN BTM phối hợp chế độ ăn và dùng dịch lọc
có nồng độ canxi chuẩn.
- Các rối loạn điện
giải: giảm natri máu, tăng natri máu, hạ kali máu... điều chỉnh bằng chế độ ăn,
tốc độ siêu lọc và giải quyết nguyên nhân.
Để điều trị các biến
chứng chuyển hóa cần kiểm soát tốt đường máu, dùng dịch lọc có nồng độ glucose
thấp hoặc không chứa glucose (icodextrin, acid amin) (1B). Điều chỉnh liều lọc
và/hoặc nồng độ dung dịch lọc để duy trì bicarbonate huyết tương trong giới hạn
bình thường (1B). Hạn chế sử dụng dịch lọc có glucose ưu trương (2C).
6.2.4.6. Lọc màng bụng
không đủ
Nguyên nhân: lượng dịch
lọc hàng ngày không đủ, thời gian ngâm-xả dịch không đạt, tính thấm màng bụng,
kích thước/trọng lượng cơ thể, BN vô niệu và xơ màng bụng. Điều trị theo nguyên
nhân.
6.2.4.7. Suy siêu lọc
Là tình trạng BN vẫn
quá tải dịch khi đã dùng 3-4 túi dịch lọc có nồng độ glucose 4,25%/ngày. Suy
siêu lọc được xác định khi lượng dịch siêu lọc chỉ đạt <400 ml sau 4 giờ
ngâm 2 lít dịch lọc có glucose 4,25%.
Phải chẩn đoán phân
biệt với các nguyên nhân gây giảm siêu lọc khác: BN không tuân thủ đúng chương
trình điều trị đã kê, dịch không thích hợp, kê đơn không đúng, biến chứng cơ học,
tắc catheter do mạc nối hoặc di lệch catheter, tăng đường máu.
Phân loại và xử trí
suy siêu lọc
- Type 1 (tính thấm
cao): Thường gặp sau 3-4 năm LMB. Nồng độ Glucose dịch lọc giảm nhanh sau khi
cho dịch vào ổ bụng và không rút được nước. Nguyên nhân: xơ hóa mô kẽ, dày màng
bụng. Điều trị: ngâm ngắn bằng máy (1-1,5 giờ) hoặc dùng dịch icodextrin hoặc tạm
ngừng LMB một thời gian.
- Type 2 (tính thấm
thấp): Ít gặp hơn. Màng bụng giảm khả năng thải chất hòa tan, rút dịch. Nguyên
nhân: giảm diện tích bề mặt bởi sẹo cũ, dính do VPM hoặc do bệnh lý khác. Điều
trị: chuyển thận nhân tạo.
Xơ hóa màng bụng:
Chẩn đoán xơ hóa màng
bụng bằng lâm sàng kết hợp X quang (dấu hiệu tắc ruột và tạo vỏ bọc), CT scan ổ
bụng (1B)
Nên chuyển BN sang
chuyên khoa dinh dưỡng để theo dõi tình trạng dinh dưỡng, hỗ trợ dinh dưỡng đường
uống, hoặc bổ sung thường xuyên qua đường tĩnh mạch (1C).
Điều trị thử bằng
glucocorticoids, thuốc ức chế miễn dịch, tamoxifen (2C).
Cân nhắc chuyển TNT dựa
vào nguyện vọng của bệnh nhân, tuổi thọ và chất lượng cuộc sống (2C).
Dùng loại dịch LMB có
tính tương thích sinh học (có độ pH bình thường và/hoặc chứa các sản phẩm thoái
hóa glucose nồng độ thấp) cho BN bị đau khi vào dịch (2B).
6.2.5.
Quản lý bệnh nhân lọc màng bụng
Đảm bảo đủ nhân lực
đã qua đào tạo tại cơ sở lọc máu; hoạt động phối hợp với các chuyên ngành khác.
BN phải được BS Thận
quản lý từ giai đoạn tiền lọc máu để có sự chuẩn bị tinh thần, đặt catheter,
tiêm phòng đầy đủ trước khi bắt đầu LMB. (Tham khảo nội dung “Giai đoạn tiền lọc
máu”). Dự trù đủ thời gian tập huấn, định kỳ đào tạo lại cho BN.
Chuẩn bị bệnh nhân
vào chương trình lọc màng bụng: tham khảo nội dung “Giai đoạn tiền lọc máu”.
Lập hồ sơ quản lý LMB
ngoại trú; khám và xét nghiệm định kỳ cho BN ổn định; điều chỉnh lịch khám, xét
nghiệm cho BN chưa ổn định theo tình trạng BN. Điều chỉnh chế độ ăn, thuốc, các
thông số điều trị LMB dựa vào kết quả khám, xét nghiệm.
Các xét nghiệm cơ bản
cần thực hiện định kỳ cho BN LMB ổn định gồm: tổng phân tích tế bào máu ngoại
vi, urê, creatinin, điện giải đồ 1-2 tháng 1 lần; định lượng protid, albumin,
acid uric, men gan, canxi, phosphat, tình trạng sắt (sắt huyết thanh, ferritin,
transferrin/độ bão hòa transferrin), mỡ máu 3-6 tháng 1 lần; PTH, X Quang ngực,
siêu âm tim, điện tim 6-12 tháng 1 lần; siêu âm ổ bụng 12 tháng 1 lần. Cần kiểm
tra đường máu hàng tháng. Lập kế hoạch tái khám định kỳ (theo quy định hiện
hành).
Kiểm tra thao tác của
BN, đánh giá thông tin quá trình lọc tại nhà của BN, nhận định ý thức tuân thủ;
khám tình trạng đường hầm và chân catheter; đánh giá tình trạng dịch; tư vấn định
kỳ về chế độ ăn; rà soát và điều chỉnh các thông số lọc và đơn thuốc.
6.2.6.
Phòng bệnh
6.2.6.1. Dự phòng
viêm phúc mạc
- Chọn lựa và tập huấn
kỹ cho BN. Kiểm tra các điều kiện vệ sinh môi trường và nơi cư trú trước khi
quyết định chọn LMB; Rà soát các yếu tố kinh tế, xã hội, trình độ, ý thức, sự
ưa thích và tính tuân thủ của BN.
- Phòng ngừa rối loạn
tiêu hóa (táo bón hay tiêu chảy), dự phòng khi nhổ răng, điều trị dứt điểm viêm
họng.
- Huấn luyện kỹ cho
BN và người nhà trợ giúp, thực hiện lặp lại định kỳ, thường xuyên, liên tục, hướng
dẫn BN cách phát hiện và báo cáo biến cố, nhân viên liên lạc, cách lấy mẫu dịch
lọc mang đến bệnh viện làm XN, cách vệ sinh bàn tay đúng, các thao tác vô khuẩn
khi thay dịch và cách chăm sóc catheter. Phải thông báo cho các BS chăm sóc mọi
biến cố xảy ra, nhu cầu được trợ giúp v.v…
6.2.6.2. Dự phòng suy
siêu lọc
Kiểm soát tốt đường
máu, không lạm dụng dịch ưu trương để cải thiện siêu lọc. Ưu tiên dùng dịch lọc
có glucose 1,5%. Bảo tồn chức năng thận tồn dư.
6.2.6.3. Dự phòng xơ
hóa màng bụng (bảo vệ phúc mạc)
- Tập huấn cho BN và
người trợ giúp, cung cấp các phương tiện hỗ trợ để cải thiện sự tuân thủ quy tắc
vô khuẩn khi thao tác. Nếu viêm phúc mạc phải tích cực điều trị.
- Hạn chế dùng dịch lọc
ưu trương (glucose 4,25%), kiểm soát lượng nước nhập vào; dùng dịch lọc hòa hợp
sinh học; nên dùng Icodextrin nếu sẵn có.
- Xét nghiệm đánh giá
tính thấm màng bụng để kê đơn hợp lý.
6.2.6.4. Dự phòng mất
chức năng thận tồn dư
- Tránh dùng các thuốc
gây độc thận, như aminoglycosides, thuốc cản quang, NSAID.
- Cân nhắc dùng lợi tiểu
quai liều cao để tăng lượng nước tiểu.
6.3.
GHÉP THẬN
6.3.1.
Chỉ định và chống chỉ định
6.3.1.1. Người nhận
thận
Chỉ định cho tất cả bệnh nhân
BTM giai đoạn cuối không có chống chỉ định ghép thận.
Chống chỉ định có thể là tuyệt đối
(rất ít) hoặc tương đối
- Bệnh lý ác tính
đang tiến triển.
- Nhiễm trùng không
kiểm soát được do vi khuẩn, virus, nấm và ký sinh trùng.
- Bệnh mạch vành có
chỉ định can thiệp nhưng chưa can thiệp, suy tim không hồi phục, suy hô hấp mạn
tính nặng, bệnh gan đang tiến triển hoặc không hồi phục (viêm gan, xơ gan), rối
loạn đông máu.
- Rối loạn tâm thần
và không có khả năng tuân thủ điều trị.
- Lạm dụng thuốc gây
nghiện, nghiện rượu.
- Kỳ vọng sống ngắn,
nguy cơ phẫu thuật cao hơn lợi ích do ghép thận mang lại, không có khả năng hồi
phục các chức năng của cơ thể sau ghép.
- Suy thận do 1 số bệnh
di truyền (ví dụ tăng oxalate nguyên phát), có nguy cơ tái phát rất cao và
nhanh sau ghép.
6.3.1.2. Người hiến
thận
Nguồn thận để ghép có
thể là
- Từ người sống: cùng
huyết thống hoặc không cùng huyết thống.
- Từ người chết: chết
não hoặc ngừng tuần hoàn.
Chỉ định
- Nguyên tắc: an toàn
cho người hiến sống là ưu tiên cao nhất, cần tạo điều kiện tối ưu để chăm sóc sức
khỏe dài hạn cho người hiến sống sau hiến thận. Không gây áp lực tài chính lên
người hiến.
- Áp dụng giới hạn tuổi
theo quy định hiện hành cho người hiến sống. Giới hạn tuổi được mở rộng hơn cho
người hiến chết.
- Các chi tiết về chỉ
định, chống chỉ định cho người hiến thận được cơ quan quản lý (Bộ Y tế) ban
hành và theo sự đồng thuận của các chuyên gia y tế trong 1 số trường hợp.
6.3.2.
Miễn dịch trong ghép thận
Hiện tại thận được
ghép đồng loài. Các hàng rào miễn dịch truyền thống bao gồm kháng nguyên nhóm
máu ABO và kháng nguyên hòa hợp mô chính (ở người là HLA).
Thông thường lựa chọn
nhóm máu của người nhận và người hiến cần tuân theo quy luật truyền máu. Trường
hợp khác nhóm máu phải tuân theo quy trình xử lý riêng.
Các kháng nguyên HLA
quan trọng là A, B (lớp I) và DR (lớp II). Quy tắc lựa chọn người nhận và người
hiến là càng ít bất tương hợp kháng nguyên HLA càng tốt.
Yếu tố nguy cơ miễn dịch
trước ghép tăng lên khi người nhận có tiền sử truyền máu, phụ nữ đã mang thai
hoặc người đã được ghép mô tạng trước đó. Người nhận được coi là có yếu tố nguy
cơ miễn dịch cao trước ghép khi có sẵn kháng thể kháng HLA của người hiến.
Trước phẫu thuật ghép
thận phải đánh giá nguy cơ miễn dịch và phân tầng mức độ nguy cơ để chọn phác đồ
điều trị ức chế miễn dịch phù hợp trong và sau ghép thận.
Phải thực hiện test đọ
chéo trước ghép và chỉ tiến hành ghép nếu test âm tính. Nếu test dương tính cần
tuân thủ quy trình xử lý riêng.
Thải thận ghép là phản
ứng tự nhiên của hệ thống miễn dịch người nhận, do thận ghép là mô lạ. Thải
ghép có thể được phân loại thành: thải ghép tối cấp, thải ghép cấp tính nhanh,
thải ghép cấp tính, và thải ghép mạn tính, dựa trên bệnh nguyên, bệnh sinh và
lâm sàng. Người nhận thận cần phòng ngừa thải ghép bằng thuốc ức chế miễn dịch.
Liệu pháp ức chế miễn
dịch được chia làm hai giai đoạn: điều trị khởi đầu và điều trị duy trì. Điều
trị khởi đầu nhằm đạt hiệu quả ức chế miễn dịch hoàn toàn và nhanh chóng, tiến
hành trước và trong tuần đầu sau ghép. Điều trị duy trì sử dụng thuốc phối hợp
nhằm duy trì hiệu quả ức chế miễn dịch và làm giảm tối đa tác dụng phụ. Tham khảo
các phác đồ cụ thể trong Hướng dẫn điều trị sau ghép thận.
6.3.3.
Theo dõi bệnh nhân sau ghép thận
Giai đoạn sau phẫu
thuật cần theo dõi chức năng thận ghép thông qua lưu lượng nước tiểu và tốc độ
giảm urê, creatinine máu; tình trạng huyết động, cân bằng dịch, điện giải; tình
trạng chảy máu, nhiễm trùng.
Giai đoạn ổn định cần
duy trì được cân bằng giữa ức chế miễn dịch và khả năng tự vệ của cơ thể. Cần điều
trị dự phòng hoặc tiêm vaccin chủ động các bệnh lý có thể phòng ngừa được.
Cần điều chỉnh liều
thuốc ức chế miễn dịch và duy trì được nồng độ thuốc mục tiêu trong máu.
Điều trị các bệnh lý
đi kèm; đặc biệt chú ý tầm soát chủ động bệnh lý ác tính, phát hiện sớm tổn
thương thận ghép và xử trí theo nguyên nhân.
Luôn luôn giám sát và
giáo dục BN sự tuân thủ điều trị, cung cấp đầy đủ thông tin cho nhân viên y tế
về mọi vấn đề sức khỏe, hết sức cẩn trọng với sự tương tác thuốc.
6.3.4.
Một số biến chứng sau ghép thận
Biến chứng ngoại khoa
thường xảy ra ở giai đoạn sớm sau ghép, hay gặp chảy máu sau mổ, tắc mạch thận
ghép, hẹp động mạch thận, rò nước tiểu, nhiễm khuẩn tại vùng mổ, tổn thương hệ
bạch mạch, hẹp niệu quản ghép. Xử trí thường bằng ngoại khoa.
Thải ghép có thể xảy
ra ở mọi giai đoạn sau ghép. Cần chẩn đoán và xử trí kịp thời để hạn chế tổn
thương và mất chức năng thận ghép. Khi có thể, cần sinh thiết thận ghép để xác
chẩn và theo dõi hiệu quả điều trị.
Nhiễm trùng thường gặp
hơn ở BN sau ghép thận và có mức độ nặng hơn. Ngoài các nhiễm trùng thông thường,
BN còn có nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội. Nguyên tắc điều trị là điều
chỉnh mức độ ức chế miễn dịch để lập lại tình trạng cân bằng phối hợp sử dụng
thuốc diệt vi trùng đặc hiệu phù hợp.
Bệnh lý tim mạch cần
được chủ động phòng ngừa và/hoặc phát hiện; đây là nguyên nhân gây mất thận
ghép và tử vong hàng đầu ở BN sau ghép thận. THA, vữa xơ mạch máu, các yếu tố
nguy cơ gây bệnh tim mạch còn liên quan đến một số thuốc ức chế miễn dịch.
Ngoài các chiến lược quản lý thông thường còn cần tránh ức chế miễn dịch quá mức
hoặc lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp với mỗi cá thể để giảm thiểu nguy cơ.
Một số biến chứng
khác có thể gặp gồm: thiếu máu hoặc đa hồng cầu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu,
rối loạn chuyển hóa, bệnh lý ác tính v.v...
Quy trình tầm soát,
chẩn đoán và xử trí các biến chứng, theo dõi BN dài hạn xin tham khảo hướng dẫn
điều trị sau ghép thận
7. ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ VẤN
ĐỀ KHÁC Ở BTM
7.1.
ĐIỀU TRỊ SUY TIM Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN
7.1.1.
Đại cương
Suy tim và BTM có mối
quan hệ mật thiết và nhân quả, làm tăng nguy cơ nhập viện, tỉ lệ cần chăm sóc
đặc biệt, điều trị thay thế và tỉ lệ tử vong. Yếu tố nguy cơ của suy tim ở BTM
là:
- Tăng HA kéo dài và
kiểm soát HA tồi
- Chế độ ăn quá tải
muối và nước
- Phì đại và xơ hóa
thất trái
- Nối thông động tĩnh
mạch
- Bệnh động mạch vành
- Thiếu máu không
kiểm soát tốt
7.1.2.
Chẩn đoán
7.1.2.1. Các bước
chẩn đoán
- Chẩn đoán bằng siêu
âm tim, đánh giá chức năng tâm thu bằng thang điểm của Hiệp hội siêu âm tim Hoa
Kỳ từ 1 đến 4.
- Các marker sinh học
BNP hoặc NT-proBNP: có giá trị dự báo âm tính nhiều hơn là chẩn đoán xác định,
do khó phiên giải kết quả ở người mắc BTM
- Các thăm dò xâm
lấn: thường dùng để chẩn đoán phân biệt suy tim với các tình trạng bệnh khác
7.1.2.2. Phân loại
- Suy tim có phân
suất tống máu bảo tồn (EF ≥ 50%)
- Suy tim có phân
suất tống máu giảm nhẹ (EF từ 41 - 49%)
- Suy tim có phân
suất tống máu giảm (EF < 40%)
7.1.3.
Điều trị
7.1.3.1. Dự phòng
- Kiểm soát chặt chẽ HA
và đường máu: HA tâm thu mục tiêu nên <120mmHg; khuyến cáo sử dụng thuốc ức
chế hệ RAA (ƯCMC hoặc ƯCTT angiotensin).
- Khuyến cáo sử dụng
nhóm thuốc SGLT2i (Empagliflozin 10mg/ngày, Dapagliflozin 10mg/ngày) khi MLCT >
20ml/phút/1,73m2.
7.1.3.2. Điều trị suy
tim
a. Thuốc ức chế hệ
renin-angiotensin-aldosterone (RAASi)
- Sử dụng thuốc ƯCMC
hoặc ƯCTT hoặc ức chế kép neprilysin và angiotensin cho BN suy tim EF giảm.
- Cân nhắc chỉ định cho
BN suy tim EF giảm nhẹ và EF bảo tồn phù hợp.
- Các thuốc đối kháng
thụ thể corticoid chuyển hóa muối khoáng (MRA) có hiệu quả tương đương ở 2 nhóm
BN suy tim mắc BTM giai đoạn 3a-3b và suy tim không có BTM. Chưa có dữ liệu
đáng tin cậy về hiệu quả sử dụng MRA để điều trị suy tim (EF bảo tồn/giảm) ở BN
BTM giai đoạn 4-5.
b. Thuốc chẹn beta
Thuốc chẹn beta giao
cảm gồm 3 nhóm:
- Thế hệ I: ức chế beta
không chọn lọc (propranolol) có tác dụng hạ áp trung bình và không làm chậm
nhịp tim mạnh như ức chế chọn lọc beta1 nhưng gây nhiều tác dụng phụ lên các hệ
cơ quan khác (phổi, tiêu hóa)
- Thế hệ II: ức chế
chọn lọc beta1 (metoprolol, bisoprolol, atenolol) có tác dụng chọn lọc lên tim,
hạ áp nhanh, mạnh và giảm nhịp tim mạnh, không có lợi cho BN nhịp chậm
- Thế hệ III: ức chế
chọn lọc beta1 và có tác dụng giãn mạch (nebivolol)
- Cần thận trọng khi sử
dụng các thuốc chẹn beta đào thải phần lớn qua thận và có nguy cơ tích lũy như
atenolol, nadolol, sotalol. Cần điều chỉnh liều cho BN lọc máu (ví dụ atenolol
uống 3 lần/tuần để điều trị THA và bệnh lý mạch vành cho BN lọc máu).
c. Thuốc ức chế đồng
vận chuyển Natri-Glucose 2 (SGLT2i)
Liều dùng cố định:
Empagliflozin 10mg, Dapagliflozin 10mg
- Sử dụng SGLT2i
(Dapagliflozin, Empagliflozin) cho BN suy tim EF giảm bất kể BN có ĐTĐ hay
không và có MLCT ≥ 20ml/phút/1,73m2, đặc biệt những BN có uACR ≥ 25mg/mmol, loại
trừ BN có bệnh thận đa nang hoặc đang sử dụng liệu pháp ƯCMD điều trị bệnh thận
(1A)
- Khuyến cáo sử dụng
SGLT2i ở BN suy tim có triệu chứng (không phân biệt phân suất tống máu) (1A)
- Nên chỉ định SGLT2i
(Empagliflozin, Dapagliflozin) cho BN suy tim EF giảm nhẹ hoặc EF bảo tồn để
giảm nhập viện do suy tim, tử vong tim mạch và tử vong chung.
d. Thuốc lợi tiểu
- Sử dụng lợi tiểu
thiazide hoặc lợi tiểu quai giúp tăng thải muối nước, giảm triệu chứng ứ huyết
do suy tim. Có thể tăng liều dần hoặc truyền tĩnh mạch liên tục lợi tiểu quai
tùy theo tình trạng thừa dịch cho BN suy tim nặng hoặc phù phổi cấp.
- Thuốc đối vận thụ thể
V2 chọn lọc của Vasopressin (Tolvaptan) có thể giúp giảm liều lợi tiểu quai,
bảo vệ tổn thương thận, đặc biệt đối với BN suy tim cấp mất bù.
7.2.
ĐIỀU TRỊ BỆNH MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN
7.2.1.
Đại cương
Bệnh nhân BTM có nguy
cơ bệnh mạch vành cao hơn bởi tình trạng tăng urê máu, quá trình viêm, stress
oxy hoá và rối loạn chuyển hoá khoáng xương. Triệu chứng lâm sàng của nhồi máu
cơ tim cấp là đau ngực diển hình chỉ gặp ở 44% BN bị BTM giai đoạn từ 3a trở
lên, so với 72% ở BN có chức năng thận bảo tồn.
Bệnh lý mạch vành
chiếm 40-50% số tử vong ở BN lọc máu chu kì, trong đó 10-20% do nhồi máu cơ tim
cấp, tỉ lệ tử vong là 29% trong năm đầu tiên và 52% trong năm thứ hai kể từ khi
bắt đầu lọc máu.
7.2.2.
Chẩn đoán
7.2.2.1. Triệu chứng
lâm sàng
Triệu chứng đau ngực
thường không điển hình. Khó thở cũng không đặc hiệu bởi tình trạng thiếu máu,
quá tải dịch hoặc toan chuyển hoá thường có ở những BN này.
7.2.2.2. Điện tâm đồ
Các biểu hiện gợi ý
bệnh lý mạch vành trên điện tâm đồ như: sóng Q hoại tử, ST chênh bất thường,
sóng T âm,…có giá trị chẩn đoán hạn chế vì những thay đổi không đặc hiệu của
thất trái và sự rối loạn điện giải. Điện tâm đồ gắng sức có giá trị trong chẩn
đoán bệnh mạch vành nhưng chưa đến 50% BN lọc máu chu kì hoàn thành được mục
tiêu về nhịp tim do không đủ tình trạng thể lực để hoàn thành bài tập.
7.2.2.3. Các dấu ấn
sinh học về tìm mạch
CK, CK-MB và troponin
T có giá trị nền luôn tăng ở nhóm BN bị BTM. Nhiều nghiên cứu thống kê cho thấy
8-21% BN bị BTM có men CK và CK-MB bất thường, 10-30% có troponin T tăng nhưng
không có bằng chứng tổn thương cơ tim. Việc theo dõi động học theo thời gian
các dấu ấn sinh học này đóng vai trò quan trọng.
7.2.2.4. Cắt lớp vi
tính (CT)
Chụp CT là công cụ có
giá trị để đánh giá sự xuất hiện và tiến triển của tổn thương mạch vành, nhưng
do thuốc cản quang có nguy cơ gây TTTC ở BN bị BTM, đây không phải là biện pháp
chẩn đoán bệnh lý mạch vành tối ưu nhất ở bệnh nhân BTM giai đoạn nặng.
7.2.2.5. Siêu âm tim
và test gắng sức sử dụng đồng vị phóng xạ
Đối với BN lọc máu,
siêu âm tim gắng sức sử dụng dobutamine (DSE) có độ nhạy từ 75% đến 95%, độ đặc
hiệu từ 76% đến 94% và độ chính xác là 90% để phát hiện tổn thương mạch vành.
Đối với BN bị BTM giai đoạn cuối, giá trị bình thường của siêu âm tim gắng sức
sử dụng dobutamine có giá trị dự báo âm tính biến cố mạch vành hoặc tử vong do
bệnh mạch vành 97% khi theo dõi 12 ± 6 tháng. Đối với BN bị BTM giai đoạn cuối,
test gắng sức bằng đồng vị phóng xạ dipyridamole có độ nhạy từ 80% đến 86%, độ
đặc hiệu từ 73% đến 79% và giá trị dự báo âm tính 83% cho bệnh lý mạch vành.
7.2.2.6. Chụp mạch
vành có xâm lấn
Chụp mạch vành là
tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh mạch vành nhưng là phương pháp chẩn đoán
xâm lấn, làm tăng nguy cơ xuất hiện TTTC do thuốc cản quang và làm tăng tỉ lệ
BN phải lọc máu. Chụp mạch vành nên được chỉ định cho BN có nguy cơ cao, khi có
triệu chứng gợi ý bệnh mạch vành, các test gắng sức dương tính hoặc tỉ lệ hồi
phục cao từ việc tái thông mạch máu. Nên sử dụng thuốc cản quang có áp lực thẩm
thấu bình thường để làm giảm nguy cơ TTTC do thuốc cản quang.
7.2.3.
Điều trị
Aspirin, clopidogrel,
chẹn beta giao cảm, ƯCMC, ƯCTT tỏ ra có hiệu quả tương đương giữa nhóm BN bị
BTM và không bị BTM trong điều trị nhồi máu cơ tim. Cần chỉnh liều theo chức
năng thận một số thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và chống đông chuyển hoá qua
thận. Không khuyến cáo sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp và eptifibatide
ở BN bị BTM giai đoạn cuối.
7.2.3.1. Điều chỉnh
rối loạn lipid máu
Chỉ định statin cho
BTM giai đoạn sớm và chưa phải lọc máu. Cân nhắc ở BN có BTM tiến triển và/hoặc
BTM giai đoạn cuối do chưa thấy mang lại lợi ích rõ rệt. Ưu tiên dùng
atorvastatin và fluvastatin để giảm tác dụng không mong muốn (tiêu cơ vân, đỏ
da, phát ban, giảm trí nhớ, tăng men gan,..) và giảm tỉ lệ TTTC do thuốc.
7.2.3.2. Điều trị tái
tưới thông mạch máu
Chỉ định can thiệp
tái thông mạch máu cho BN bị BTM có biểu hiện nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên
tương tự như BN không bị BTM.
Chỉ định tái thông
mạch máu ở BN bệnh mạch vành ổn định khi:
- Đau ngực dai dẳng mặc
dù đã điều trị nội khoa tối ưu
- Tổn thương thân chung
mạch vành trái, tổn thương 3 nhánh hoặc 2 nhánh bao gồm cả đoạn gần LAD
- Chỉ định tái thông
mạch trong nhồi máu cơ tim cấp ST không chênh (NSTEMI):
- Chiến lược can thiệp
sớm nếu đau ngực kháng trị, huyết động không ổn định, không có bệnh đồng mắc
như BTM (mức độ chứng cứ A)
- Chiến lược can thiệp
sớm không được khuyến cáo nếu có suy thận (IIIc)
- Chiến lược can thiệp
có thể cân nhắc ở nhóm BTM giai đoạn từ 2 đến 3b
- So sánh lợi ích và
nguy cơ giữa chụp mạch vành qua da (PCI) với bắc cầu nối chủ vành (CABG):
- Ở BN bị BTM không
phải lọc máu:
+ Ngắn hạn: nguy cơ
tử vong, đột quỵ, TTTC ở nhóm CABG cao hơn so với PCI
+ Dài hạn: nguy cơ tử
vong tương tự nhưng tổn thương cơ tim và tỉ lệ cần tái thông lặp lại ở nhóm PCI
cao hơn so với CABG
- Ở BN lọc máu chu kì:
+ Ngắn hạn: nguy cơ
tử vong, đột quỵ ở nhóm CABG cao hơn so với PCI
+ Dài hạn: nguy cơ tử
vong, tổn thương cơ tim và tỉ lệ cần tái thông lặp lại ở nhóm PCI cao hơn so
với CABG
7.2.3.3. Sử dụng
kháng tiểu cầu kép ở BN bị BTM
- Bệnh nhân bị BTM tiến
triển có nguy cơ chảy máu và huyết khối cao hơn.
- Stent phủ thuốc mới
(DES) có tỉ lệ tắc stent thấp hơn so với thế hệ cũ.
- Thời gian điều trị
tối thiểu kháng tiểu cầu kép ở BN bệnh mạch vành ổn định hiện nay giảm xuống 6
tháng (3 tháng đối với nhóm nguy cơ chảy máu cao).
- Hiện có ít dữ liệu
ủng hộ P2Y12 so với clopidogrel ở BN bị BTM.
- Giảm liều DOAC +
P2Y12 so với liệu pháp 3 thuốc làm giảm nguy cơ chảy máu ở BN rung nhĩ cần can
thiệp PCI
7.3.
ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH NGOẠI VI Ở BỆNH NHÂN BTM
7.3.1.
ĐẠI CƯƠNG
Bệnh động mạch ngoại
vi (PAD) là tình trạng hẹp hoặc tắc nghẽn động mạch ngoại vi, căn nguyên chủ
yếu do xơ vữa và huyết khối. Bệnh nhân BTM có nguy cơ mắc PAD cao hơn người có
chức năng thận bình thường. Bên cạnh các yếu tố nguy cơ kinh điển của xơ vữa
mạch máu như: tuổi, giới, hút thuốc lá, THA và rối loạn chuyển hóa lipid máu
thì BN bị BTM còn có thêm các yếu tố khác thúc đẩy tiến triển PAD nhanh hơn
như: quá trình viêm mạn tính, giảm albumin máu,…
7.3.2.
Chẩn đoán
7.3.2.1. Lâm sàng
Triệu chứng điển
hình: đau chân cách hồi do thiếu máu chi (đau, nhức, chuột rút ở hai chi dưới
xảy ra khi đi bộ, thuyên giảm khi nghỉ ngơi), thường xảy ra ở bắp chân nhưng có
thể cả ở bàn chân, bắp đùi, hông, mông; hiếm gặp ở cánh tay.
7.3.2.2. Chỉ số ABI
và TBI
Tỉ số huyết áp động
mạch cổ chân/cánh tay (ABI) <0,9 khẳng định chẩn đoán PAD, ABI từ 0,9 đến
1,0 được coi là bất thường, gợi ý nguy cơ tình trạng thiếu máu bàn chân và tăng
nguy cơ xảy ra biến cố thiếu máu ngoại vi. Chỉ số này không hoàn toàn đáng tin
cậy ở BN bị BTM do tình trạng canxi hoá động mạch. Nếu lâm sàng có triệu chứng
gợi ý PAD nên tiến hành các chẩn đoán hình ảnh khảo sát mạch máu.
Nếu ABI tăng
(>1,3) thì đo HA tâm thu ở ngón chân và có thể sử dụng chỉ số HA động mạch
ngón chân/cánh tay (TBI) để đánh giá mức độ và tình trạng nặng của PAD và dự
đoán khả năng liền vết thương ở BN bị BTM có nghi ngờ thiếu máu chi.
7.3.2.3. Ghi thể tích
mạch (Pulse volume recording)
Chỉ định khi BN có
đau cách hồi. Có giá trị giúp định khu tổn thương, dự đoán hậu quả thiếu máu
đoạn chi, theo dõi tưới máu chi; tuy nhiên có hạn chế trong việc định tính tưới
máu, đặc biệt ở đoạn xa, có thể bất thường ở BN cung lượng tim thấp.
7.3.2.4. Siêu âm
Doppler
Chỉ định cho bệnh nhân
có biểu hiện đau cách hồi sau tái thông mạch máu
Giúp định vị giải
phẫu chi dưới, đánh giá mức độ tiến triển của tình trạng thiếu máu thậm chí với
tình trạng mạch máu khó đè xẹp.
7.3.2.5. Siêu âm
Duplex
Chỉ định khi BN bị
đau cách hồi, theo dõi tĩnh mạch ghép hậu phẫu, giả phình động mạch chày, động
mạch khoeo và chậu.
Ưu điểm: khảo sát
được hình thái, cấu trúc mạch máu và đánh giá được dòng chảy, giúp định vị vị
trí tổn thương, ước tính mức độ hẹp.
Nhược điểm: độ chính
xác bị giới hạn bởi tình trạng vôi hoá và độ nhạy thấp với chỗ hẹp ở đoạn gần.
7.3.2.6. Cộng hưởng
từ mạch máu
Chỉ định khi nghi ngờ
phình động mạch chủ hoặc theo dõi tiến triển, xem xét can thiệp động mạch.
Giá trị trong đánh
giá giải phẫu và mức độ nặng của bệnh động mạch ngoại vi. Tuy nhiên không chính
xác khi đoạn động mạch đã đặt stent kim loại
7.3.2.7. Cắt lớp vi
tính mạch máu và DSA
Ưu điểm: giúp định vị
chỗ hẹp rõ rệt, xem xét các tình huống tái thông và cung cấp thông tin chẩn
đoán phối hợp, tuy nhiên giá trị chẩn đoán không bằng DSA. Tình trạng tĩnh mạch
bắt cản quang có thể che lấp làm đầy động mạch và CLVT có nguy cơ gây tổn
thương thận do thuốc cản quang.
7.3.3.
Điều trị
7.3.3.1. Biện pháp
không dùng thuốc
Bao gồm chế độ tập
luyện, điều chỉnh chế độ ăn, bỏ hút thuốc. Nên bắt đầu các bài tập từ từ, tăng
dần như đi bộ, các bài tập dành cho chân từ 3-4 lần/tuần, phương pháp này có
thể làm giảm triệu chứng sau vài tháng. Chế độ ăn giảm chất béo bão hòa giúp
góp phần làm giảm tình trạng xơ vữa mạch máu.
7.3.3.2. Biện pháp
dùng thuốc
- Statin
Nên giảm cholesterol
đến mức tối đa có thể.
LDL-C mục tiêu ở BN
bị PAD là <100mg/dL (<2,59mmol/L), cần điều chỉnh rối loạn TG và HDL-C
kèm theo.
LDL-C mục tiêu là
<70mg/dL (<1,8mmol/L) ở BN có nguy cơ cao.
- Kiểm soát huyết áp
HA mục tiêu ở BN PAD là
<140/90mmHg, đối với BN BTM là < 130/80mmHg. Có thể sử dụng các thuốc
nhóm ƯCMC, ƯCTT, chẹn beta giao cảm, chẹn kênh calci để làm giảm các biến cố
tim mạch nói chung cho BN PAD.
Thuốc chẹn beta giao
cảm không bị chống chỉ định ở BN PAD khi sử dụng cho BN có bệnh lý mạch vành
kèm theo.
- Thuốc chống ngưng tập
tiểu cầu
Thuốc chống ngưng tập
tiểu cầu (aspirin và clopidogrel) làm giảm các biến cố mạch máu ở bệnh nhân
PAD, clopidogrel có hiệu quả cao hơn aspirin trong dự phòng bậc hai cho BN xơ
vữa động mạch. Kết hợp aspirin và clopidogrel không làm gia tăng rõ rệt hiệu
quả dự phòng nhưng lại làm tăng nguy cơ chảy máu.
- Cilostazol
Cilostazol là thuốc
thuộc nhóm ức chế phosphodiesterase III với tác dụng giãn mạch, chuyển hóa và
kháng tiểu cầu. Liều cilostazol trung bình là 100mg x 02 lần/ngày. Tác dụng
không mong muốn của thuốc này bao gồm nhức đầu, tiêu chảy và hồi hộp. Bộ 3
kháng tiểu cầu (cilostazol, aspirin và clopidogrel) làm giảm biến cố tim mạch ở
BN hội chứng vành cấp.
- Naftidrofuryl
Thuốc dùng cho điều
trị đau cách hồi thuộc nhóm kháng 5-hydroxytryptamine typ 2, cải thiện chuyển
hóa cơ và giảm ngưng tập tiểu cầu. Naftidrofuryl làm gia tăng khả năng đi bộ và
chất lượng cuộc sống BN sau 3 đến 6 tháng.
- Chỉ định điều trị tái
thông mạch máu theo AHA/ACC và TASC II
+ Cần can thiệp sớm
khi BN thiếu máu chi nghiêm trọng như đau khi nghỉ, loét do thiếu máu, hoại
thư.
+ BN không đáp ứng
với điều trị thuốc và phục hồi chức năng
+ BN bị giới hạn hoạt
động bởi triệu chứng đau cách hồi
7.4.
LƯU Ý TRONG SỬ DỤNG THUỐC Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN
7.4.1.
ĐẠI CƯƠNG
Một số thuốc có thể
gây tổn thương thận cấp thông qua giảm lưu lượng máu đến thận, giảm áp lực lọc
cầu thận và viêm ống kẽ thận cấp. Một số loại thuốc có thể gây tác dụng phụ lên
những cơ quan khác khi sử dụng ở BN BTM. Những thuốc có cơ chế gây tổn thương
thận tương tự nhau có thể gây tác dụng hiệp đồng khi sử dụng đồng thời.
Bảng
38. Một số thuốc có nguy cơ gây độc thận
Thuốc/
Nhóm thuốc
|
Cơ
chế
|
Thuốc/
Nhóm thuốc
|
Cơ
chế
|
Kháng
sinh aminoglycoside
|
Tổn thương ống thận
do ức chế ribosome, gốc oxy hóa
|
Kháng
sinh cephalosporin
|
Tổn thương ống thận
do quá mẫn, gây độc trực tiếp, bệnh trụ niệu do tinh thể
|
Vancomycin
|
Tổn thương ống thận
do gây độc trực tiếp, viêm, gốc oxy hóa.
Tổn thương trực
tiếp cầu thận
|
Colistin
|
Tổn thương ống thận
do gốc oxy hóa, viêm, colistin gắn màng phospholipid (-)
|
Amphotericin
B
|
Tổn thương ống thận
do gây độc trực tiếp, viêm, gốc oxy hóa.
Tổn thương trực
tiếp cầu thận
|
CNI
|
Co tiểu động mạch
đến
Tổn thương trực
tiếp ống thận, gốc oxy hóa
Xơ hóa khoảng kẽ
|
Thuốc
ức chế RAAS
|
Giãn tiểu động mạch
đi của cầu thận.
Giảm áp suất nội
cầu thận
|
Lợi
tiểu
|
Giảm tưới máu thận
do giảm thể tích tuần hoàn
Viêm ống kẽ thận
cấp
Quá mẫn
|
Thuốc
nhuộm màu nhóm azo gây tê niêm mạc đường tiết niệu
|
Tổn thương trực
tiếp ống thận
Tắc nghẽn ống thận
do vi tinh thể
|
Kháng
sinh quinilone
|
Bệnh ống thận do
tinh thể
|
NSAID
|
Giảm tưới máu thận
do ức chế tổng hợp prostaglandin
|
Kháng
sinh penicillin
|
Tổn thương ống thận
do quá mẫn, viêm.
Hiếm gặp
|
Hợp
chất chứa nguyên tố lithium
|
Tổn thương trực
tiếp ống thận
|
Methotrexate
|
Giảm tưới máu thận.
Tổn thương ống thận
do gây độc trực tiếp.
|
Cisplatin
|
Tổn thương trực
tiếp ống thận
|
Thuốc
thảo dược
|
|
PPI
|
Chưa rõ ràng
Tổn thương ống thận
do toan hóa, rối loạn chuyển hóa Ca-P
|
Acyclovir
|
Bệnh ống thận do
tinh thể
|
Thuốc
cản quang
|
Giảm tưới máu thận
do co mạch
Tổn thương trực
tiếp ống thận
|
Rifampin
|
Tổn thương trực
tiếp ống thận, quá mẫn
|
TMP/SMX
|
Tổn thương trực
tiếp ống thận
Bệnh thận vi tinh
thể
Quá mẫn
|
Tetracyclin
|
Bệnh thận vi tinh
thể
Viêm ống kẽ thận
cấp
|
7.4.2.
Các khuyến cáo về lưu ý trong sử dụng thuốc
- Tránh hoặc hạn chế
tối đa việc sử dụng các thuốc có nguy cơ gây độc thận ở người mắc BTM, ưu tiên
sử dụng các thuốc thay thế nếu có thể.
- BN sử dụng các thuốc
có nguy cơ gây độc thận cần được theo dõi chức năng thận, MLCT, điện giải đồ và
nồng độ thuốc định kỳ.
- Thường xuyên điều
chỉnh liều các thuốc có nguy cơ gây độc thận dựa trên chức năng thận của BN.
- Người trưởng thành
mắc BTM cần được bác sỹ tư vấn trước khi sử dụng các thuốc không kê đơn hoặc
các loại thực phẩm chức năng bổ sung protein (đạm thận).
- Không sử dụng các bài
thuốc dân gian thảo dược cho người mắc BTM. (1B)
- Nên tạm ngừng sử dụng
các thuốc có nguy cơ gây độc thận và các thuốc thải trừ qua thận cho BN có MLCT
< 60ml/phút/1,73m2 mắc kèm các bệnh lý
nghiêm trọng do làm tăng nguy cơ TTTC. Một số thuốc hay gặp gồm: các thuốc ức
chế RAAS (thuốc ức chế men chuyển, thuốc đối kháng thụ thể angiotensin, thuốc
kháng aldosterone, thuốc ức chế renin trực tiếp), lợi tiểu, thuốc giảm đau chống
viêm không steroid (NSAID), metformin, hợp chất chứa nguyên tố lithium,
digoxin.
- Tránh hoặc hạn chế sử
dụng các thuốc NSAID và ưu tiên sử dụng paracetamol thay cho NSAID để giảm đau
ở người mắc BTM.
- Tránh hoặc hạn chế sử
dụng kháng sinh nhóm aminoglycoside và vancomycin ở BN BTM.
- Hạn chế việc sử dụng
thuốc cản quang chứa iod và thuốc đối quang từ chứa Gadolinium ở người mắc BTM
(xem ở phần sau của hướng dẫn).
- Cần cân nhắc khi khởi
trị thuốc đối kháng RAAS ở BN có MLCT <30 ml/phút/1,73m2; theo dõi định kỳ
HA, chức năng thận và điện giải đồ cho BN đang điều trị thuốc ức chế RAAS, đặc
biệt trong vòng 2 - 4 tuần kể từ khi bắt đầu khởi trị; ngừng sử dụng các thuốc
ức chế RAAS nếu BN có tăng kali máu hoặc tăng creatinine máu >25% so với mức
nền trước khi điều trị.
- Tránh sử dụng các
thuốc CNI ở BN mắc BTM.
- Tránh sử dụng các
thuốc chứa lithium ở BN BTM mắc rối loạn cảm xúc lưỡng cực.
- Metformin có thể được
tiếp tục sử dụng cho BN có MLCT ≥ 45ml/phút/1,73m2; cân nhắc sử dụng
cho BN có MLCT 30-44ml/phút/1,73m2; ngừng sử dụng cho BN có MLCT <30
ml/phút/1,73m2. (1C)
- Các thuốc ức chế bơm
proton nên được sử dụng cho người mắc BTM với liều tối thiểu và trong thời gian
ngắn nhất có thể.
- Tránh sử dụng thuốc
chống nấm amphotericin B (ở mọi dạng bào chế) cho người mắc BTM.
- Tránh sử dụng thuốc điều
trị ung thư cisplatin cho người mắc BTM.
7.5.
SỬ DỤNG THUỐC CẢN QUANG CHỨA IOD Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN
7.5.1.
Đại cương
Các kỹ thuật sử dụng
thuốc cản quang chứa iod bị hạn chế và chống chỉ định trong nhiều trường hợp BN
có BTM hoặc TTTC do lo ngại nguy cơ xuất hiện “tổn thương thận cấp do thuốc
cản quang (CI-AKI).”
Thuật ngữ “tổn
thương thận cấp liên quan đến thuốc cản quang (CA-AKI)” hoặc “tổn thương
thận cấp sau sử dụng thuốc cản quang (PC-AKI)” được sử dụng nhiều hơn trong
các khuyến cáo gần đây. Tình trạng này được định nghĩa là tổn thương thận cấp
do mọi nguyên nhân xuất hiện trong vòng 48 giờ sau khi sử dụng thuốc cản quang.
7.5.2.
Các yếu tố nguy cơ của CA-AKI và CI-AKI
- Tiền sử BTM và MLCT.
MLCT càng thấp, nguy cơ CA-AKI và CI-AKI càng cao.
- Đái tháo đường, các
thuốc gây độc cho thận, tụt HA, thiếu dịch, albumin niệu và suy tim sung huyết.
- Thuốc cản quang có độ
thẩm thấu cao (HOCM) (1500 - 2000 mOsm/kg H2O) có nguy cơ gây TTTC cao nhất. Thuốc
cản quang có độ thẩm thấu thấp (LOCM) (600 - 900 mOsm/kg H2O) hay có độ thẩm
thấu đẳng trương (IOCM) (290 mOsm/kg H2O) có nguy cơ gây TTTC thấp hơn so với HOCM.
7.5.3.
Đối tượng cần điều trị dự phòng trước khi sử dụng thuốc cản quang
- Cần đánh giá MLCT
trước khi sử dụng thuốc cản quang thường quy cho tất cả BN có tiền sử mắc bệnh
thận (BTM, TTTC, phẫu thuật thận, can thiệp đốt bán phần thận, bệnh nhân có
albumin niệu).
- ĐTĐ là yếu tố để cân
nhắc việc đánh giá MLCT trước khi sử dụng thuốc cản quang.
- Chỉ định điều trị dự
phòng cho tất cả BN đang có TTTC hoặc BN BTM có MLCT < 30ml/phút/1,73m2 chưa phải lọc máu chu
kỳ.
- Không chỉ định điều
trị dự phòng cho BN có MLCT ổn định ≥ 30ml/phút/1,73m2, BN lọc máu chu kỳ,
BN có nguy cơ suy tim.
- Cân nhắc điều trị dự
phòng cho BN có nguy cơ cao (có nhiều yếu tố nguy cơ, TTTC gần đây, MLCT ở giá
trị giáp ranh), BN có MLCT 30 - 44ml/phút/1,73m2.
- Nếu cần sử dụng thuốc
cản quang khẩn cấp, nên tiến hành điều trị dự phòng sớm, ngay sau thủ thuật có
tiêm thuốc cản quang.
- MLCT < 30ml/phút/1,73m2 không phải chống chỉ
định tuyệt đối của sử dụng thuốc cản quang, tùy thuộc việc cân nhắc lợi ích và
nguy cơ.
- Bệnh nhân đang lọc
máu chu kỳ hoặc lọc màng bụng có nước tiểu tồn dư > 100mL/ngày nên được cân
nhắc điều trị dự phòng như những BN có MLCT < 30ml/phút/1,73m2 nhằm bảo tồn tối đa
chức năng thận tồn dư, tuy nhiên cần thận trọng do nguy cơ quá tải dịch.
- Bệnh nhân có thận đơn
độc (thiểu sản 1 thận bẩm sinh, cắt thận, thận ghép) nên được điều trị dự phòng
tùy theo MLCT, tương tự như BN có đủ 2 thận. Việc đánh giá nguy cơ CA-AKI phụ
thuộc vào chức năng thận (MLCT) và bệnh cảnh lâm sàng (TTTC, yếu tố nguy cơ).
7.5.4.
Các phương pháp điều trị dự phòng
- Bác sỹ lâm sàng và
bác sỹ điện quang cần thảo luận về lợi ích và nguy cơ khi sử dụng thuốc cản
quang, các phương pháp thay thế (nếu có).
- Tránh sử dụng các
thuốc cản quang có độ thẩm thấu cao (HOCM)
- Dùng liều thuốc cản
quang thích hợp đảm bảo mục đích chẩn đoán và điều trị.
- Tránh dùng thuốc cản
quang lần 2 trong 48 giờ kể từ lần tiêm thuốc trước ở BN nguy cơ cao (MLCT ≤
30ml/phút/1,73m2, thuốc cản quang
đường động mạch). Không có khuyến cáo hạn chế đối với bệnh nhân nguy cơ thấp
(MLCT > 30ml/phút/1,73m2, không bị TTTC, thuốc cản quang dùng đường tĩnh mạch).
- Ngừng các thuốc có
nguy cơ gây độc thận 24 - 48 giờ trước và 48 giờ sau khi dùng thuốc cản quang,
ví dụ: thuốc giảm đau chống viêm không steroid (NSAID), lợi tiểu, kháng sinh
nhóm aminoglycoside, amphotericin B, platin, zoledronate, methotrexate.
- Nên cân nhắc tạm
ngừng các thuốc ức chế RAAS 48 giờ trước khi tiêm thuốc cản quang. Các thuốc này
có thể được sử dụng lại nếu CA-AKI không xảy ra hoặc sau khi chức năng thận hồi
phục lại mức nền. Ở những BN đã dùng nhóm thuốc này lâu dài, nguy cơ CA-AKI cao
hơn nếu không ngừng thuốc. Mối quan hệ này không được ghi nhận ở BN mới sử dụng
thuốc ức chế RAAS.
- Metformin không làm
tăng nguy cơ CA-AKI nhưng làm tăng nguy cơ nhiễm toan lactic nếu xảy ra TTTC.
Do đó, nên tạm ngừng metformin ở BN có MLCT < 30ml/phút/1,73m2. Có thể cân nhắc tạm
ngừng metfformin cho BN có MLCT 30 - 59 ml/phút/1,73m2 nếu có nguy cơ cao.
Chỉ sử dụng lại metformin sau ít nhất 48 giờ nếu creatinine máu tăng ít hơn 25%
so với mức nền.
- Khuyến cáo bù dịch
đẳng trương NaCl 0,9%, tuy nhiên chưa có khuyến cáo thông nhất về thời điểm tối
ưu, thể tích dịch truyền, tốc độ truyền dịch. Phác đồ thường được áp dụng như
sau:
+ Thời gian: bù dịch
trước tiêm thuốc cản quang 1 giờ và tiếp tục trong vòng 3- 12 giờ sau tiêm
thuốc.
+ Lượng dịch bù: 1 -
3mL/kg/h
- Dịch natri
bicarbonate có vẻ có hiệu quả tương đương NaCl 0,9%
- N-acetyl cysteine,
Statin, lọc máu cấp cứu và lọc máu liên tục hiện không được khuyến cáo cho dự
phòng CA-AKI.
- Cần đánh giá MLCT
trong vòng 48 - 72 giờ sau khi dùng thuốc cản quang.
Bảng
39. Chỉ định sử dụng thuốc cản quang tĩnh mạch
Phương pháp chụp
|
Cần dùng thuốc cản quang
|
Không cần dùng thuốc cản quang
|
CT sọ não
|
Chụp mạch não, u não, viêm màng não, viêm não, tổn thương
thần kinh khu trú, bệnh lý nền sọ, bệnh lý nhãn cầu, tuyến yên, bệnh xoang mũi
phức tạp, động kinh
|
Chấn thương sọ não, nhồi máu não, xuất huyết não
|
CT cột sống
|
Khối bất thường ở cột sống, nghi ngờ u hoặc viêm, bất
thường thần kinh sọ số X, XI, XII và đám rối cánh tay
|
Chấn thương cột sống trừ khi có nghi ngờ tổn thương động mạch
hoặc vết thương xuyên thấu
|
CT ngực
|
Tổn thương tim và mạch máu trong ngực, chấn thương, phân độ
ung thư phổi
|
Đánh giá vôi hóa động mạch vành, bệnh lý nhu mô phổi
|
CT bụng và tiểu khung
|
Hầu hết các bệnh lý ống tiêu hóa, gan, mật, tụy, thận tiết
niệu, phụ sản
|
Sỏi tiết niệu, CT đại tràng
|
CT hệ cơ xương
|
Khối vùng mô mềm, nghi ngờ viêm khớp nhiễm khuẩn, nhiễm
khuẩn chi giả
|
Phần lớn các trường hợp
|
Chụp dựng hình mạch
|
Đánh giá nội mạch, giả phình, tách thành, tưới máu cơ quan
đích, điểm chảy máu hoạt động
|
Theo dõi tiến triển ổ phình mạch đã biết, phát hiện ổ tụ
máu
|
Bảng
40. Khuyến cáo về sử dụng thuốc cản quang chứa iod
Khuyến cáo
|
KDIGO 2012
|
ACR 2018
|
ACR-NKF 2021
|
1. Thuật ngữ CA-AKI
và PC-AKI được khuyến cáo sử dụng do nhiều trường hợp TTTC có liên quan nhưng
không phải do thuốc cản quang.
|
Đã đề cập đến những
nguyên nhân khác
|
![](00621522_files/image012.gif)
|
![](00621522_files/image012.gif)
|
2. CI-AKI chỉ có
thể được chẩn đoán chính xác trong bối cảnh nghiên cứu bệnh chứng ghép cặp
tốt.
|
X
|
X
|
![](00621522_files/image012.gif)
|
3. Tiêu chuẩn của
KDIGO được sử dụng để chẩn đoán TTTC và BTM.
|
![](00621522_files/image012.gif)
|
Tiêu chuẩn AKIN
|
![](00621522_files/image012.gif)
|
4. Tỉ lệ thực tế
CI-AKI thấp hơn những nhận định trước đây. Nếu không có lựa chọn thay thế,
việc sử dụng thuốc cản quang tĩnh mạch không nên bị hạn chế chỉ dựa vào nguy
cơ CI-AKI.
|
![](00621522_files/image012.gif)
|
![](00621522_files/image012.gif)
|
![](00621522_files/image012.gif)
|
5. Nguy cơ CI-AKI
nên được đánh giá chủ yếu dựa vào giai đoạn BTM và tình trạng TTTC. Người có
nguy cơ cao là BN có TTTC mới xảy ra gần đây, MLCT < 30ml/phút/1,73m2, BN lọc máu chu kỳ
hoặc lọc màng bụng còn tiểu > 100mL/ngày.
|
Nguy cơ cao khi
MLCT < 45 ml/phút/1,73m2
|
![](00621522_files/image012.gif)
|
![](00621522_files/image012.gif)
|
6. Sàng lọc chức
năng thận được chỉ định để phát hiện BN có nguy cơ cao bị CI-AKI. Cần sàng
lọc chức năng thận cho BN có tiền sử BTM, TTTC, phẫu thuật thận, đốt bán phần
thận.
|
Thêm tuổi, ĐTĐ,
THA, đa u tủy xương, Gout, protein niệu
|
Thêm tuổi, ĐTĐ, THA
|
![](00621522_files/image012.gif)
|
7. Trao đổi giữa
bác sỹ lâm sàng và bác sỹ điện quang về lợi ích và nguy cơ của thuốc cản
quang có thể hữu ích cho BN có nguy cơ CI-AKI cao
|
X
|
X
|
![](00621522_files/image012.gif)
|
8. Không có sự khác
biệt về lâm sàng đối với nguy cơ CI-AKI giữa LOCM và IOCM
|
![](00621522_files/image012.gif)
|
![](00621522_files/image012.gif)
|
![](00621522_files/image012.gif)
|
9. Dự phòng bằng
NaCl 0,9% truyền tĩnh mạch được chỉ định cho BN có MLCT < 30 ml/phút/1,73m2 hoặc BN bị TTTC.
Với BN có nguy cơ cao, cần cân nhắc dự phòng cho BN có MLCT 30 - 44
ml/phút/1,73m2
|
Dự phòng khi MLCT
< 45 ml/phút/1,73m2 bằng
NaCL 0,9% hoặc bicarbonate; cân nhắc NAC
|
Dự phòng khi MLCT
<30
|
![](00621522_files/image012.gif)
|
9. Dự phòng bằng
NaCl 0,9% truyền tĩnh mạch được chỉ định cho BN có MLCT < 30 ml/phút/1,73m2 hoặc BN bị TTTC.
Với BN có nguy cơ cao, cần cân nhắc dự phòng cho BN có MLCT 30 - 44
ml/phút/1,73m2
|
Dự phòng khi MLCT
< 45 ml/phút/1,73m2 bằng
NaCL 0,9% hoặc bicarbonate; cân nhắc NAC
|
Dự phòng khi MLCT
<30
|
![](00621522_files/image012.gif)
|
10. Không chỉ định
dự phòng cho BN có MLCT ổn định ≥ 45 ml/phút/1,73m2
|
Chỉ định dự phòng
chưa rõ khi MLCT 45 - 59 ml/phút/1,73m2
|
Không khuyến cáo
khi MLCT ≥ 30 ml/phút/1,73m2
|
![](00621522_files/image012.gif)
|
11. Việc điều trị
thay thế thận không nên được chỉ định hoặc thay đổi lịch chỉ vì mục đích dự
phòng sau sử dụng thuốc cản quang
|
![](00621522_files/image012.gif)
|
![](00621522_files/image012.gif)
|
![](00621522_files/image012.gif)
|
12. Thận đơn độc
không phải là yếu tố độc lập quyết định nguy cơ CI- AKI
|
X
|
X
|
![](00621522_files/image012.gif)
|
13. Ở BN có nguy cơ
CI-AKI cao, không nên chủ động giảm liều thuốc cản quang sử dụng xuống dưới 1
ngưỡng nhất định. Thay vào đó, liều tối thiểu trên lâm sàng nhằm đảm bảo hiệu
quả can thiệp nên được sử dụng.
|
Khuyến cáo giảm
liều
|
X
|
![](00621522_files/image012.gif)
|
14. Nếu có thể, nên
tạm ngừng các thuốc gây độc cho thận ở những BN có nguy cơ cao
|
![](00621522_files/image012.gif)
|
X
|
![](00621522_files/image012.gif)
|
15. Dữ liệu về
CI-AKI ở BN nhi khoa chủ yếu được ngoại suy từ người trưởng thành. Những
nghiên cứu trên đối tượng này còn chưa đáp ứng được nhu cầu thực tế.
|
X
|
![](00621522_files/image012.gif)
|
![](00621522_files/image012.gif)
|
KDIGO: Kidney
Disease Improving Global Outcomes; ACR: American College of Radiology; NKF:
National Kidney Foundation; AKIN: Acute Kidney Injury Network; NAC: N-acetyl
cysteine
|
7.6.
SỬ DỤNG THUỐC ĐỐI QUANG TỪ CHỨA GADOLINIUM Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN
7.6.1.
Đại cương
7.6.1.1. Gadolinium
Gadolinium là một kim
loại được sử dụng trong hầu hết các thuốc đối quang từ vì nó có tính thuận từ
mạnh giúp phân biệt tổ chức bình thường và tổ chức bất thường.
Gadolinium được tạo
phức với các phối tử hữu cơ nhằm giảm độc tính, tạo thành các thuốc đối quang
từ chứa Gadolinium (TĐQTCG). TĐQTCG chủ yếu phân bố ở dịch ngoại bào, ít gắn
với protein và chủ yếu bài tiết qua nước tiểu. Tuy nhiên, một số TĐQTCG gắn kết
với protein rõ rệt hơn và/hoặc bài tiết một phần qua mật.
7.6.1.2. Bệnh xơ hóa
toàn thể do thận (nephrogenic systemic fibrosis - NSF)
Bệnh xơ hóa toàn thể
do thận là tình trạng xơ hóa toàn thân có khả năng gây suy nhược và có thể dẫn
đến tử vong xảy ra ở những BN bị TTTC hoặc BTM giai đoạn 4,5 (MLCT <
30ml/phút/1,73m2). Biểu hiện lâm
sàng: thường xuất hiện ở da và tổ chức dưới da (da dày lên, ngứa, thay đổi sắc
tố) và một số trường hợp có thể xơ hóa tiến triển các cơ quan khác như thực
quản, tim, phổi, hệ cơ xương. Chẩn đoán xác định dựa vào sinh thiết cơ quan tổn
thương (hay sử dụng nhất trên lâm sàng là sinh thiết da).
7.6.1.3. Phân loại
TĐQTCG
Bảng
41. Phân loại thuốc TĐQTCG dựa theo nguy cơ NSF
Nhóm
|
Tên
hoạt chất
|
Cấu
trúc
|
Đặc
điểm
|
I
|
Gadodiamide
|
Mạch hở
Điện tích trung hòa
|
Liên quan đến số
lượng lớn nhất BN bị NSF, tương ứng là 70%, 4,8% và 20% với các hoạt chất
Gadodiamide, Gadoversetamid, Gadopentetate dimeglumine. Nhóm TĐQTCG này không
còn được lưu hành trên thị trường Hoa Kỳ và châu Âu
|
Gadopentetate
dimeglumine
|
Mạch hở
Mang điện tích
|
II
|
Gadobenate
dimeglumine
|
Mạch hở
Mang điện tích
|
- Liên quan đến một
vài ca bệnh NSF được báo cáo.
- Một nghiên cứu
phân tích hệ thống trên 4931 BN NSF, không ghi nhận BN nào sử dụng TĐQTCG
nhóm II
|
Gadobutrol
|
Vòng lớn
Điện tích trung hòa
|
Gadoterate
meglumine
|
Vòng lớn
Mang điện tích
|
III
|
Gadoxetate
disodium
|
Mạch hở
Mang điện tích
|
- Dữ liệu nghiên
cứu còn hạn chế do sử dụng chưa đủ nhiều.
- Gadoxetate
disodium chủ yếu được sử dụng để phát hiện các tổn thương gan
|
7.6.2.
Khuyến cáo sử dụng thuốc đối quang từ ở bệnh nhân BTM
- BN đang điều trị thay
thế thận, TTTC, BTM giai đoạn 4-5 sử dụng TĐQTCG nhóm I (đặc biệt khi sử dụng
liều cao) có nguy cơ mắc NSF cao nhất.
- Nguy cơ mắc NSF khác
nhau giữa các nhóm TĐQTCG: Nhóm I nguy cơ cao nhất; nhóm II nguy cơ rất thấp;
nhóm III nguy cơ thấp nhưng chưa đủ bằng chứng.
- Nguy cơ mắc NSF tăng
lên nếu sử dụng TĐQTCG nhóm I với liều lượng lớn hơn. Nguy cơ liên quan đến
liều của nhóm II và III vẫn chưa được báo cáo, tuy nhiên nên sử dụng liều
TĐQTCG thấp nhất có thể.
- Không nên trì hoãn sử
dụng TĐQTCG nhóm II nếu chỉ định chụp cộng hưởng là cần thiết.
- Không bắt buộc sàng
lọc chức năng thận nếu sử dụng TĐQTCG nhóm II nhưng bắt buộc nếu sử dụng TĐQTCG
nhóm III.
- Không cần hội chẩn
giữa bác sỹ điện quang và bác sỹ lâm sàng khi sử dụng TĐQTCG nhóm II, nhưng cần
hội chẩn nếu sử dụng TĐQTCG nhóm III, đặc biệt ở BN có MLCT <
30ml/phút/1,73m2 hoặc BN có TTTC.
- Nguy cơ mắc NSF rất
thấp với liều tiêu chuẩn (0,1mmol/kg) TĐQTCG nhóm II ngay cả ở BN có MLCT <
30ml/phút/1,73m2
hoặc BN
bị TTTC.
- Không có chỉ định điều
trị dự phòng NSF, nên chờ chức năng thận hồi phục trước khi sử dụng TĐQTCG và
nên sử dụng TĐQTCG nhóm II.
- Không sử dụng lọc máu
hoặc thay đổi kế hoạch lọc máu khi sử dụng TĐQTCG nhóm II và III.
- Sử dụng liều lượng
theo hướng dẫn sử dụng của TĐQTCG nhóm II và III không có nguy cơ gây tổn
thương thận đáng kể trên lâm sàng.
- Nếu BN có chỉ định sử
dụng TĐQTCG nhóm II và III nhiều lần, không nên trì hoãn sử dụng. Nếu chỉ định
chụp cộng hưởng từ có thể trì hoãn thì nên trì hoãn 24 tiếng hoặc thực hiện lọc
máu để thúc đẩy quá trình thải TĐQTCG.
- Các khuyến cáo trên
vẫn được áp dụng cho BN đang dùng thuốc độc cho thận, BN hóa trị liệu hoặc đang
sử dụng thuốc cản quang.
- Các khuyến cáo trên
vẫn được áp dụng cho BN nhi. Nguy cơ mắc NSF ở trẻ em là thấp, dù dữ liệu còn
hạn chế. Nên sử dụng công thức Bedside Schwartz hoặc công thức CKiD dựa vào
creatinine - cystatin C để đánh giá MLCT ở trẻ em.
7.7.
CHỈNH LIỀU THUỐC Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN
7.7.1.
Đại cương
Điều chỉnh liều thuốc
cho BN bị BTM là một vấn đề cần được quan tâm trong thực hành lâm sàng. Mức lọc
cầu thận (MLCT) và độ thanh thải creatinine (CrCl) là 2 chỉ số chính được sử
dụng để hướng dẫn điều chỉnh liều thuốc, tùy thuộc vào nghiên cứu dược động học
được thực hiện với mỗi loại thuốc khác nhau.
7.7.2.
Các công thức thường được sử dụng để đánh giá chức năng thận
7.7.2.1. Công thức
Cockcroft-Gault
Công thức này ước
tính CrCl và cho kết quả cao hơn MLCT thực tế do một phần creatinine trong nước
tiểu được ống thận bài tiết. Kết quả không được hiệu chỉnh theo diện tích bề
mặt cơ thể, không áp dụng được cho BN quá thừa cân hoặc suy kiệt, trẻ dưới 18
tuổi và phụ nữ có thai. Để ước tính chính xác hơn, có thể tính công thức
Cockcroft-Gault với cân nặng lí tưởng hoặc hiệu chỉnh theo diện tích da.
7.7.2.2. Công thức
MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)
Công thức này có hiệu
chỉnh MLCT theo diện tích cơ thể và cho kết quả chính xác hơn so với
Cockcroft-Gault nhưng không áp dụng cho trẻ dưới 18 tuổi hay người trên 85
tuổi. Trong các nghiên cứu, MDRD ước tính chính xác nhất khi MLCT < 60
ml/phút/1,73 m2 da.
7.7.2.3. Công thức
CKD-EPI
CKD-EPI ước tính MLCT
chính xác hơn MDRD ở người có MLCT ≥ 60 ml/phút/1,73 m2 da và không có bệnh
thận trước đó.
Trong thực hành lâm
sàng, công thức Cockcroft-Gault vẫn hay được sử dụng để hiệu chỉnh liều thuốc
vì dễ tính toán, nhiều tài liệu hướng dẫn sử dụng của các nhà sản xuất thuốc
vẫn dựa vào độ thanh thải creatinine tính theo Cockcroft-Gault, và liều thuốc
không khác biệt nhiều khi điều chỉnh theo Cockcroft-Gault hay MDRD.
Các bác sĩ lâm sàng
cần chọn phương pháp/công cụ phù hợp nhất để đánh giá chính xác nhất chức năng
thận cho BN, cần sử dụng MLCT làm tiêu chuẩn để phân giai đoạn bệnh và hiệu
chỉnh liều thuốc. Đối với BN bị TTTC cần đánh giá động học.
7.7.3.
Các phương pháp chỉnh liều thuốc ở bệnh nhân BTM
7.7.3.1. Giảm liều:
áp dụng cho
- Thuốc có khoảng điều
trị hẹp (ví dụ: Digoxin)
- Thuốc có thời gian
bán thải (T1/2) ngắn và không tăng lên ở BN suy thận (penicillin)
- Thuốc cần đạt được
nồng độ tối thiểu hoặc không đổi trong huyết tương khi điều trị nên khoảng cách
dùng thuốc phải không được thay đổi để duy trì nồng độ
7.7.3.2. Tăng khoảng
cách giữa các lần đưa thuốc: áp dụng cho
- Thuốc có phạm vi điều
trị rộng.
- Thuốc có tác dụng điều
trị phụ thuộc vào nồng độ đỉnh (Cmax) đạt được.
- Thuốc có độc tính
hoặc T1/2 tăng lên (ví dụ: gentamicin).
7.7.3.3. Kết hợp giảm
liều và tăng khoảng cách giữa các lần đưa thuốc
- Thường hay được áp
dụng, nhằm đảm bảo nồng độ điều trị và thuận tiện cho việc sử dụng. Ví dụ việc
dùng một thuốc ở liều bình thường sau mỗi 15 giờ sẽ khó đảm bảo dùng thuốc đúng
giờ, vì vậy giảm liều và chuyển sang dùng thuốc mỗi 12 giờ sẽ hợp lý hơn
(cephalosporin, metronidazol)
7.7.4.
Các bước thực hiện chỉnh liều thuốc cho bệnh nhân BTM
Bước 1. Tìm hiểu tiền sử
bệnh và đánh giá lâm sàng người bệnh: thông tin nhân khẩu học, tiền sử bệnh đặc
biệt là bệnh thận, tình trạng lâm sàng và xét nghiệm hiện tại.
Bước 2. Đánh giá chức năng
thận: chọn công cụ phù hợp nhất để đánh giá MLCT hoặc CrCl cho BN dựa trên loại
thuốc cần sử dụng, tuổi, diện tích cơ thể, chủng tộc và bệnh đồng mắc.
Bước 3. Xem lại các thuốc BN
đang sử dụng: xác định thuốc cần chỉnh liều theo chức năng thận, cần chỉnh liều
theo độ thanh thải creatinine hay MLCT, ví dụ các thuốc kháng sinh thường được
chỉnh liều theo CrCl.
Bước 4. Cá thể hóa điều trị:
xác định mục tiêu điều trị; tính toán phác đồ liều lượng dựa trên đặc điểm dược
động học của thuốc, MLCT hoặc CrCl.
Bước 5. Theo dõi: theo dõi
định kỳ các thông số về phản ứng và độc tính của thuốc, nồng độ thuốc (nếu định
lượng được) đặc biệt là với các thuốc có cửa sổ điều trị hẹp.
Bước 6. Sửa đổi phác đồ: điều
chỉnh phác đồ dựa trên đáp ứng, sự thay đổi tình trạng BN (bao gồm cả chức năng
thận), tương tác thuốc. Nếu cần tạm ngừng thuốc phải lên kế hoạch dùng lại hoặc
tạm thay để dự phòng biến chứng.
7.7.5.
Liều lượng một số thuốc dựa trên chức năng thận
Bảng
42. Chỉnh liều một số thuốc kháng sinh theo độ thanh thải creatinine (CrCl)
Thuốc
|
Liều điển hình
(có thể thay đổi)
|
CrCL (ml/phút)
|
Chỉnh liều
|
Acyclovir IV
|
5-10 mg/kg mỗi 8h
|
>50
|
5-10 mg/kg mỗi 8h
|
25-50
|
5-10 mg/kg mỗi 12h
|
10-24
|
5-10 mg/kg mỗi 24h
|
<10 hoặc lọc máu
|
2,5-5 mg/kg mỗi 24h
|
Acyclovir PO
(herpes sinh dục)
|
200 mg 5lần/ngày
|
>10
|
200 mg 5 lần/ ngày
|
<10
|
200 mg mỗi 12h
|
Acyclovir PO
(herpes zona)
|
800 mg 5lần/ngày
|
>25
|
800 mg 5 lần/ ngày
|
10-25
|
800 mg mỗi 8h
|
<10 hoặc lọc máu
|
800 mg mỗi 12h
|
Amikacin
|
Chế độ liều giãn
cách: 15 mg/kg, 1 lần/ngày
Chế độ đa liều mỗi
ngày: 5mg/kg, mỗi 8h
Khuyến cáo theo dõi
nồng độ thuốc trong huyết tương
|
|
Chế độ liều giãn
cách thường dùng,
xác định bởi các mức độ/ biểu đồ Hartford
Chế độ đa liều mỗi
ngày: CrCl 51-90: 60-90% TM mỗi 12h
CrCl 10-50: 30-70%
TM mỗi 12-18h
CrCl <10: 20-30%
TM mỗi 24-48h
|
Amoxicillin
|
500-1000 mg mỗi 12h
|
>30
|
500-1000 mg mỗi 12h
|
10-30
|
250-875 mg mỗi 12h
|
<10 hoặc lọc máu
|
250-875 mg mỗi 24h
|
Amoxicillin
(Viêm phổi)
|
1 g mỗi 8 h
|
>30
|
1 g mỗi 8 h
|
10-30
|
1 g mỗi 12 h
|
<10 hoặc lọc máu
|
1 g mỗi 24 h
|
Amoxicillin /
Clavulanate
|
500-1000 mg mỗi 12h
|
>30
|
500-1000 mg mỗi 12h
|
10-30
|
250-500 mg mỗi 12h
|
<10 hoặc lọc máu
|
250-500 mg mỗi 24h
|
Ampicillin /
Sulbactam
|
1,5-3 g mỗi 6h
|
≥30
|
1,5-3 g mỗi 6h
|
15-29
|
1,5-3 g mỗi 12h
|
≤14 hoặc lọc máu
|
1,5-3 g mỗi 24h
|
Ampicillin /
Sulbactam
(Acinetobacter,
E. faecalis)
|
3 g mỗi 4h
|
≥50
|
3 g mỗi 4h
|
10-50
|
3 g mỗi 6h
|
Lọc máu
|
3 g mỗi 8h
|
Cefaclor
|
250mg mỗi 8h
(Tối đa: 4g/ngày)
|
≥ 10
|
liều bình thường
|
<10
|
250mg mỗi 8h
|
Cefixime
|
200-400mg/ngày
(1 lần hoặc 2
lần/ngày)
|
≥ 10
|
liều bình thường
|
<10
|
200mg/ngày
|
Cefotaxim
|
NK nhẹ: 1g mỗi 12h
NK trung bình: 1g
mỗi 8h
NK nặng: 2g mỗi 6h
NK nguy hiểm tính
mạng: có thể đến 12g/ngày chia 3-4 lần
|
≥ 10
|
liều bình thường
|
<10
|
1g mỗi 8-12h
|
Cefuroxim
(tiêm)
|
750mg - 1500mg mỗi
6-8h
Viêm màng não : 3g
mỗi 8h
|
20-50
|
750mg-1,5g mỗi 8h
|
10-20
|
750mg-1,5g mỗi
8-12h
|
<10
|
750mg-1,5g mỗi
12-24h
|
Cefpodoxime
|
100-400mg mỗi 12h
|
≥30
|
100-400 mg mỗi 12h
|
<30
|
100-400 mg mỗi 24h
|
Lọc máu
|
100-400 mg 3
lần/tuần
|
Ceftazidime
|
1-2g mỗi 8h
Điều trị
Pseudomonas
|
>50
|
1-2 g mỗi 8h
|
30-50
|
1-2 g mỗi 12h
|
|
2 g mỗi 8h
|
15-29
|
1-2 g mỗi 24h
|
<15 hoặc lọc máu
|
1 g mỗi 24h
|
Cephalexin
|
500 mg uống mỗi 6h
|
>50
|
500 mg mỗi 6h
|
10-50
|
500 mg mỗi 8h
|
<10 hoặc lọc máu
|
500 mg mỗi 12h
|
Ciprofloxacin tĩnh
mạch
|
400 mg mỗi 8-12h
|
≥30
|
400 mg mỗi 8-12h
|
<30 hoặc lọc máu
|
400 mg mỗi 24h
|
Ciprofloxacin đường
uống
|
250-750mg mỗi 12h
|
≥30
|
250-750mg mỗi 12h
|
<30 hoặc lọc máu
|
250-500mg mỗi 24h
|
Clarithromycin
|
250-500mg mỗi 12h
|
≥30
|
250-500mg mỗi 12h
|
<30
|
250-500mg mỗi 24h
|
Colistin
|
2,5 mg/kg mỗi 12h
|
≥50
|
2,5 mg/kg mỗi 12h
|
20-50
|
2,5 mg/kg mỗi 24h
|
≤20 hoặc lọc máu
|
1,25 mg/kg mỗi 24h
|
Erythromycin
|
TM :
25-50mg/kg/ngày
Uống : 250-500mg
mỗi 6h hoặc mỗi 12h
Tối đa : 4g/ngày
|
|
|
<10
|
50-75% liều bình thường.
Tối đa : 2g/ngày
|
Ertapenem
|
1g mỗi 24h
|
≥30
|
1g mỗi 24h
|
<30 hoặc lọc máu
|
500g mỗi 24h
|
Gentamicin
|
Chế độ 1 liều/ngày:
7 mg/kg 1 lần/ngày
5 mg/kg/ngày có thể
dùng cho NK đường tiết niệu
Chế độ đa
liều/ngày:
1,5-2,5 mg/kg tiêm
TM mỗi 8h
|
|
Chế độ 1 liều/ngày:
liều thường được xác định bởi các mức độ/biểu đồ Hartford
Chế độ đa
liều/ngày:
CrCl 51-90: 60-90%
tiêm TM mỗi 8-12h
CrCl 10-50: 30-70%
tiêm TM mỗi 12h
CrCl <10: 20-30%
tiêm TM mỗi 24-48h
|
Imipenem /
Cilastatin
|
TM: 1-4g/ngày chia
3-4 liều
IM với NK nhẹ và
trung bình: 500- 750mg mỗi 12h
|
31-70
|
500mg mỗi 6-8h
|
21-30
|
500mg mỗi 8-12h
|
<20
|
250-500mg (hoặc
3,5mg/kg) mỗi 12h
|
Levofloxacin
|
250-500mg x 1 hoặc
2 lần/ngày
|
20-50
|
Liều khởi đầu
250-500mg, sau đó giảm 50% liều
|
10-20
|
Liều khởi đầu
250-500mg, sau đó giảm còn 125mg mỗi 12-24h
|
<10
|
Liều khởi đầu
250-500mg, sau đó giảm còn 125 mỗi 24-48h
|
Meropenem
|
1g mỗi 8h
|
>51
|
1g mỗi 8h
|
26-50
|
1g mỗi 12h
|
10-25
|
500mg mỗi 12h
|
<10 hoặc lọc máu
|
500mg mỗi 24h
|
Meropenem
(viêm màng não,
Enterobacteriacea e kháng carbapenem
|
2g mỗi 8h
|
>51
|
2g mỗi 8h
|
26-50
|
1g mỗi 8h
|
10-25
|
1g mỗi 12h
|
<10 hoặc lọc máu
|
1g mỗi 24h
|
Nalidixic acid
|
600 - 900mg mỗi 6h
|
≥20
|
Không cần điều
chỉnh liều
|
<10
|
Tránh dùng
|
Ofloxacin
|
Uống :
200-400mg/ngày, tối đa 400mg x 2 lần/ngày
TM : 200-400mg x 2
lần/ngày
|
≥20
|
200-400mg x 1
lần/ngày
|
<10
|
200mg x 1 lần/ngày
|
Piperacillin /
Tazobactam
|
3,375 - 4,5g mỗi 6h
|
>40
|
3,375g mỗi 6h (4,5g
mỗi 6h trị Pseudomonas)
|
20-40
|
2,25g mỗi 6h
(3,375g mỗi 6h trị Pseudomonas)
|
<20
|
2,25g mỗi 8h (2,25g
mỗi 6h trị Pseudomonas)
|
Lọc máu
|
2,25g mỗi 12h
(2,25g mỗi 8h trị Pseudomonas)
|
Teicoplanin
|
TB/TM: Liều nạp
400mg mỗi 12h x 3 lần, sau đó 200-400mg/ngày hoặc 3-6mg/kg/ngày (có thể đến 10mg/kg/ngày)
|
20-50
|
Không cần điều
chỉnh
|
10-20
|
Liều tải bình
thường, sau đó 200-400mg mỗi 24-48h
|
<10
|
Liều tải bình
thường, sau đó 200-400mg mỗi 48-72h
|
Vancomycin
|
15 - 20 mg/kg TM
mỗi 8 - 12h (2 - 3 g/ngày);
(500 mg TM mỗi 6 h
hoặc 1 g TM mỗi 12 h)
|
50 - 80
|
15 mg/kg TM mỗi 12h
|
10 - 50
|
15 mg/kg TM mỗi 24h
|
< 10
|
15 mg/kg TM mỗi
tuần
|
7.8.
DỰ PHÒNG NHIỄM TRÙNG Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN
7.8.1.
Đại cương
Nhiễm trùng là nguyên
nhân tử vong đứng hàng thứ hai sau các nguyên nhân tim mạch ở BN bị BTM. Tiêm
chủng có thể tạo ra hàng rào miễn dịch hiệu quả nhưng hiệu quả này bị giảm đi ở
những BN mắc BTM.
Các yếu tố nguy cơ
làm gia tăng nhiễm trùng ở BN bị BTM gồm:
- Rối loạn cơ chế điều
hòa miễn dịch qua trung gian kháng thể và tế bào
- Bệnh thận nguyên phát
cần điều trị thuốc ức chế miễn dịch
- Bệnh đồng mắc: đái
tháo đường, tăng huyết áp…
- Tình trạng thiếu hụt
dinh dưỡng
- Hàng rào bảo vệ da -
niêm mạc bị suy yếu
- Nhiễm khuẩn từ đường
vào mạch máu và catheter lọc màng bụng ở bệnh nhân đã điều trị thay thế
- Tình trạng quá tải
sắt ở BN phải truyền máu nhiều lần
- Tuổi cao
7.8.2.
Các tác nhân gây nhiễm trùng phổ biến ở bệnh nhân BTM
Bảng
43. Các tác nhân gây nhiễm trùng thường gặp ở bệnh nhân BTM
Nhóm
|
Loại
nhiễm trùng
|
Tác
nhân thường gặp
|
Nhiễm trùng liên
quan đến catheter tĩnh mạch
|
Tại chỗ
|
S.epidermidis,
S.aureus
|
Theo đường hầm
|
S.aureus
|
Nhiễm khuẩn huyết
|
S.aureus,
K.pneumoniae
|
Nhiễm trùng liên
quan đến catheter lọc màng bụng
|
Viêm phúc mạc
|
Enterococcus
faecium, E.coli, S.aureus, Candida sp
|
Tại chỗ (viêm chân
ống)
|
S.aureus,
P.aeruginosa
|
Nhiễm trùng liên quan
đến đường vào mạch máu
|
Tại vị trí vết mổ
AVF hoặc AVG
|
S.aureus
|
Nhiễm khuẩn huyết
|
S.aureus, E.coli
|
Nhiễm trùng liên quan
đến lọc máu
|
Các nhiễm trùng lây
truyền qua đường máu
|
HBV, HCV, HIV
|
Nhiễm trùng liên quan
đến ghép thận
|
Nhiễm trùng cơ hội
(vi khuẩn, nấm, KST, virus)
|
CMV, Candida sp,
PJP, Toxoplasma, Lao
|
Nhiễm khuẩn đường tiết
niệu
|
Viêm bàng quang
|
E.coli
|
Viêm thận bể thận
|
E.coli,
K.pneumoniae, Enterococus sp
|
Nhiễm khuẩn bệnh
viện
|
Tại vị trí phẫu
thuật
|
Streptococcus
pyogenes
|
Đường hô hấp
|
Moraxella
catarrhalis, P.aeruginosa, K.pneumonia
|
Tiêu chảy nhiễm
khuẩn, liên quan đến dùng kháng sinh dài ngày
|
Clostridium
difficile
|
Nhiễm khuẩn cộng
đồng
|
Cúm
|
Influenza virus
(A,B), Covid-19
|
Viêm phổi
|
Phế cầu
|
Nhiễm khuẩn tiêu
hóa
|
Novovirus
|
7.8.3.
Chiến lược dự phòng nhiễm trùng ở bệnh nhân BTM tại các cơ sở lọc máu
7.8.3.1. Các khuyến
cáo về kiểm soát nhiễm khuẩn dành riêng cho nhân viên y tế liên quan đến lọc
máu
- Kiểm soát những nhiễm
trùng liên quan đến chăm sóc của nhân viên y tế
- Vệ sinh tay đúng cách
(tuân thủ 5 thời điểm rửa tay của WHO)
- Mang găng tay và các
phương tiện phòng hộ cá nhân khác khi chăm sóc tất cả người bệnh lọc máu chu kỳ
- Thực hiện các khuyến
cáo về tiêm an toàn:
+ Không dùng lại hay
dùng chung bơm kim tiêm
+ Không dùng chung 1
lọ hay 1 túi thuốc cho nhiều bệnh nhân
+ Vệ sinh tay và làm
sạch các cổng truyền trước khi tiêm thuốc vào
+ Ưu tiên sử dụng lọ
thuốc có 1 liều, tránh làm nhiễm bẩn các lọ thuốc đa liều
+ Không nên đậy nắp
kim
+ Bỏ những vật sắc
nhọn vào thùng riêng biệt
+ Nên sử dụng các
thiết bị y tế có thiết kế an toàn (kim tự rút hoặc kim tự bọc)
+ Không sử dụng đường
lọc máu cho các mục đích khác
- Phân chia riêng khu
vực sạch và khu vực nhiễm bẩn
- Sử dụng thuốc an
toàn:
+ Chuẩn bị tất cả
thuốc cho BN trong khu vực sạch
+ Sử dụng thuốc ngay
sau khi chuẩn bị, không mang thuốc từ phòng này sang phòng khác
+ Không chuẩn bị hoặc
dự trữ thuốc tại phòng bệnh
- Làm sạch và khử trùng
các vùng lọc máu giữa các bệnh nhân
- Cần xử lý an toàn các
bộ lọc
7.8.3.2. Các biện
pháp kiểm soát lây lan nhiễm trùng tại cơ sở lọc máu
- Thực hiện các biện
pháp an toàn nghề nghiệp:
+ Áp dụng biện pháp
phòng ngừa chuẩn và phòng ngừa theo đường lây. Mặc PPE nếu cần và vệ sinh tay
để làm sạch máu hoặc dịch cơ thể
+ Khuyến cáo sử dụng
găng tay, khẩu trang và áo choàng khi kết nối và kết thúc lọc cho BN chạy thận
nhân tạo với máy chạy thận
+ Cần tiêm vắc-xin
phòng viêm gan B và cúm mùa cho nhân viên
+ Không khuyến cáo
thường xuyên xét nghiệm HCV, HBV, hay vi khuẩn đa kháng thuốc cho nhân viên
- Tiêm vắc xin phòng viêm
gan B, cúm, phế cầu và kiểm tra định kỳ đối với BN lọc máu chu kỳ
- Kiểm tra và xử lý hệ
thống nước R.O
+ Kiểm tra nước dùng
để lọc máu và dịch lọc định kỳ theo hướng dẫn của cơ quan quản lý
+ Chất lượng nước cần
được đánh giá về thành phần vi sinh vật và hoá học
+ Tổng số vi khuẩn
sống trong nước dùng để lọc máu hoặc để xử lý màng lọc phải dưới 200 CFU/ml và
nồng độ endotoxin phải dưới 2 EU/ml
+ Cần tiến hành ngay
các biện pháp khắc phục nếu tổng số vi khuẩn đạt 50 CFU/ml hoặc nồng độ
endotoxin đạt 1 EU/ml
7.8.3.3. Giáo dục
bệnh nhân, nhân viên y tế và người chăm sóc
- Cần giáo dục BN, nhân
viên y tế và người chăm sóc về chăm sóc nơi đặt catheter và vết thương, về các
dấu hiệu và triệu chứng nhiễm trùng, và tầm quan trọng của việc báo cáo các
nhiễm trùng tiềm ẩn
- Kiểm tra kiến thức,
thái độ, hành vi của BN, nhân viên y tế và người chăm sóc thời điểm ban đầu và
định kỳ hàng năm về các vấn đề:
+ Kỹ thuật vệ sinh
tay và vệ sinh cá nhân
+ Trách nhiệm của BN
trong việc chăm sóc vị trí catheter và ghi nhận các dấu hiệu nhiễm trùng
+ Khuyến cáo tiêm
phòng (viêm gan B, cúm và phế cầu)
+ Việc lựa chọn đường
vào mạch máu (mạch tự thân hoặc mạch nhân tạo ít có nguy cơ nhiễm trùng hơn
catheter).
7.8.4.
Khuyến cáo về tiêm vắc xin cho bệnh nhân có BTM
Bảng
44. Khuyến cáo về tiêm chủng cho người mắc BTM
Khuyến cáo
|
Mức độ bằng chứng
|
Tiêm vắc xin phòng
cúm hàng năm cho tất cả BN trưởng thành bị BTM, trừ khi có chống chỉ định.
|
1B
|
Tiêm vắc xin phòng
phế cầu đa giá cho tất cả người lớn có MLCT < 30 ml/phút/1,73m2 (giai đoạn G4-G5)
và những người có nguy cơ nhiễm phế cầu cao (ví dụ: HCTH, đái tháo đường hoặc
những người đang dùng thuốc ức chế miễn dịch), trừ khi có chống chỉ định.
|
1B
|
Trong vòng 5 năm
cần tiêm vắc xin phòng phế cầu nhắc lại cho tất cả
BN bị BTM trưởng
thành đã được tiêm phòng phế cầu.
|
1B
|
Cần tiêm vắc xin
phòng viêm gan B cho tất cả BN có BTM tiến triển và MLCT < 30
ml/phút/1,73m2 (G4-G5), cần xác
nhận đáp ứng bằng xét nghiệm huyết thanh học thích hợp.
|
1B
|
Cần đánh giá tình
trạng miễn dịch của BN bị BTM trước khi sử dụng vắc-xin sống, tuân thủ các
khuyến cáo từ các cơ quan quản lý hoặc chính phủ.
|
Không xếp hạng
|
Cần tuân thủ lịch
tiêm chủng cho trẻ em theo các khuyến cáo chính thức của quốc tế và khu vực
dành cho trẻ em mắc BTM.
|
Không xếp hạng
|
7.8.4.1. Viêm gan B
- Khuyến cáo tiêm vắc
xin phòng viêm gan B tái tổ hợp đường tiêm bắp vùng cơ delta, liều 40 μg/lần,
vào thời điểm 0, 1, 2 và 6 tháng càng sớm càng tốt
- Nên đánh giá hiệu giá
kháng thể anti-HBs sau khi hoàn thành liệu trình tiêm vắc xin 1-2 tháng, sau đó
định lượng lại định kỳ hằng năm
- Tiêm liều nhắc lại
nếu hiệu giá kháng thể anti-HBs giảm xuống dưới 10 mU/ml
- Đối với những người
không đạt hiệu giá kháng thể mức bảo vệ sau liệu trình cơ bản cần tiêm nhắc lại
một liệu trình đầy đủ với liều lượng được khuyến cáo.
7.8.4.2. Phế cầu
- Khuyến cáo tiêm vắc
xin PCV13 và PPSV23
- Nên tiêm liều đầu
tiên bằng PCV13, sau đó ít nhất 8 tuần tiêm PPSV23 cho BN bị BTM trên 19 tuổi
- Nên tuân theo các
khuyến cáo về PPSV23 hiện tại cho người lớn có nguy cơ cao đối với các liều
tiếp theo. Liều PPSV23 thứ hai được khuyến cáo tiêm sau liều PPSV23 đầu tiên 5
năm cho những người từ 19-64 tuổi
7.8.4.3. Virus cúm
- Nên tiêm vắc xin
phòng cúm hàng năm trước khi bắt đầu mùa cúm cho BN lọc máu chu kỳ
- Nên tiêm phòng cúm
hàng năm cho những người tiếp xúc trong gia đình và nhân viên chăm sóc để giảm
lây truyền cho BN bị BTM có nguy cơ cao
7.8.4.4. Covid-19
- Nên ưu tiên tiêm
phòng COVID-19 cho BN bị bệnh thận. Có thể sử dụng các loại vắc xin hiện có cho
nhóm đối tượng này
- Nên ưu tiên sử dụng
các loại vắc xin có hiệu lực cao (vắc xin mRNA được ưu tiên hơn vắc xin bất
hoạt) vì BN mắc bệnh thận thường có đáp ứng với vắc xin kém hơn dân số nói
chung
- Có thể cân nhắc sử
dụng kháng thể đơn dòng trung hòa virus để dự phòng COVID-19 cho những BN không
dung nạp/không đáp ứng với vắc xin hoặc có nguy cơ cao (như BN đang dùng thuốc
ức chế miễn dịch, BTM giai đoạn cuối…)
7.8.4.5. Tụ cầu
Không khuyến cáo tiêm
vắc xin phòng tụ cầu vàng (S.aureus) thường quy cho BN lọc máu do nhóm BN này
có đáp ứng miễn dịch yếu hơn so với người khỏe mạnh
7.8.4.6. Các vắc-xin
khác
Cần khai thác kỹ tiền
sử và nên cân nhắc tiêm một số vắc xin khác cho BN bị BTM khi cần thiết, như:
- Vắc-xin Tdap phòng
bạch hầu, ho gà, uốn ván
- Vắc-xin Zoster phòng
thủy đậu, phòng Herpes cho BN trên 50 tuổi hoặc người có hệ miễn dịch suy giảm
- Vắc-xin phòng HPV cho
BN dưới 26 tuổi
- Vắc-xin MMR phòng
sởi, quai bị và rubella (nếu chưa được tiêm phòng)
8. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN
CHỨNG CỦA BTM
Nếu không có biện
pháp can thiệp phù hợp, BTM có xu hướng tiến triển, gây mất dần chức năng thận
và sẽ đi đến giai đoạn cuối. Tốc độ giảm chức năng thận tăng theo mức độ nặng
bệnh.
Can thiệp ở giai đoạn
bệnh sớm có thể giúp giảm tốc độ tiến triển bệnh đến giai đoạn cuối, can thiệp
càng sớm càng hiệu quả, thậm chí có thể làm bệnh ngừng tiến triển. Một số
trường hợp bệnh có thể thoái lui một phần.
Các biến chứng quan
trọng của BTM bao gồm:
- Biến cố tim mạch:
thường gặp nhất. Tỷ lệ mắc tăng theo giai đoạn BTM. Thường quan sát thấy THA,
suy tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ, tai biến mạch não, bệnh mạch máu ngoại vi
- Rối loạn khoáng xương
và khoáng hóa xương: tỷ lệ mắc tăng theo giai đoạn BTM. Thường quan sát thấy
loãng xương, yếu xương, canxi hóa ngoài xương, và gãy xương bệnh lý.
- Thiếu máu: tỷ lệ mắc
và mức độ thiếu máu tăng theo giai đoạn BTM.
- Rối loạn điện giải và
thăng bằng kiềm toan, thường quan sát thấy toan máu, đặc biệt là tăng Kali máu
ở giai đoạn cuối
- Nhiễm trùng
- Suy thận, xơ thận, tử
vong
- Một số biến chứng
khác, phụ thuộc vào căn nguyên gây BTM
9. PHÒNG NGỪA TIẾN
TRIỂN BTM
Ưu tiên việc ngăn
ngừa tiến triển BTM bằng cách kiểm soát các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến thận
như có protein nước tiểu, THA, ĐTĐ, bệnh tim mạch, béo phì, tắc nghẽn đường tiết
niệu, toan chuyển hóa, tổn thương thận cấp, dùng chất gây độc thận hoặc suy tim
phải nhập viện.
9.1. Tránh các thuốc
độc thận
- Tránh sử dụng NSAID
không cần thiết cũng như các thuốc có khả năng gây suy thận khác
(aminoglycosides, thuốc chống virus - acyclovir, cidofovir). Cần tra cứu các
thuốc phải chỉnh liều theo chức năng thận trước khi kê đơn.
- Cân nhắc khi chỉ định
và thận trọng khi sử dụng thuốc cản quang.
+ Suy thận do thuốc
cản quang được xác định khi có mất chức năng thận >30% hoặc tăng creatinin
lên 0,5 mg/dL so với trước tiêm thuốc, xuất hiện trong vòng 3 ngày đầu sau dùng
thuốc cản quang và không tìm thấy nguyên nhân khác. Tình huống này thường xảy
ra ở người lớn tuổi, suy tim, đái tháo đường, bệnh thận mạn, đặc biệt khi MLCT
ước tính <30ml/phút, trước đó có tổn thương thận cấp, mất nước, nhồi máu cơ
tim, shock, liều thuốc cản quang cao, thiếu máu, tụt huyết áp, sử dụng đồng
thời thuốc gây độc thận và lợi tiểu liều cao. Nếu có thể, nên ưu tiên sử dụng
phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác. Nếu việc sử dụng thuốc cản quang là không
thể tránh được, nên sử dụng liều thấp nhất có thể, và tránh sử dụng liều lặp
lại.
+ Hạn chế tối đa
những tình huống nguy cơ. Khuyến cáo nên dừng sử dụng thuốc lợi tiểu ít nhất 4
- 6 ngày trước, truyền dịch hoặc uống nhiều nước.
9.2. Thận trọng khi
dùng thuốc ảnh hưởng đến huyết động cầu thận
Một vài thuốc có thể
làm thay đổi huyết động cầu thận, làm giảm tưới máu thận và làm tăng nguy cơ
độc thận của các thuốc khác. Phần lớn các thuốc này dùng để bảo vệ tim, bảo vệ
thận (ví dụ SGLT2i, RASi, MRA, lợi tiểu…). Tuy nhiên không nên sử dụng phối hợp
các thuốc này với liều cao hoặc nhiều loại cùng lúc, vì việc này có thể gây suy
thận chức năng hoặc làm tăng nguy cơ độc thận của các thuốc khác (mất nước đột
ngột, tụt huyết áp, tăng Kali máu), nhất là khi phối hợp với NSAIDs.
BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.
ĐẠI CƯƠNG
Bệnh thận đái tháo
đường (ĐTĐ) cùng bệnh võng mạc và biến chứng thần kinh được xếp vào nhóm biến
chứng mạch máu nhỏ của ĐTĐ. Bệnh thận ĐTĐ xảy ra ở 20-40% BN ĐTĐ, sau khoảng 10
năm mắc ĐTĐ týp 1, và có thể hiện diện tại bất kỳ thời điểm nào khi ĐTĐ týp 2
được chẩn đoán. Đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu gây BTM giai đoạn cuối ở
các nước phát triển. Bệnh nhân ĐTĐ týp 1 hoặc týp 2 bị BTM đều có tăng đáng kể
nguy cơ bệnh tim mạch và chi phí chăm sóc sức khoẻ. Tỉ lệ tử vong sau 10 năm
của BN ĐTĐ nếu không có bệnh thận là 4,1%, nếu có albumin niệu sẽ tăng lên 17,8%,
nếu giảm MLCT sẽ tăng lên 23,9%, và nếu kết hợp cả 2 tiêu chí này sẽ tăng lên
đến 47%.
2.
CHẨN ĐOÁN
2.1.
Lâm sàng
Bệnh thận ĐTĐ có thể
đi kèm với bệnh mạch máu lớn, bệnh cảnh lâm sàng thường gặp nhất là sự kết hợp
giữa béo phì, hội chứng chuyển hoá và bệnh thận.
Tổn thương thận do
ĐTĐ điển hình xuất hiện sau 15 đến 20 năm mắc ĐTĐ týp 1, và ở một số BN ĐTĐ týp
2, bắt đầu bằng sự tăng siêu lọc cầu thận (tăng MLCT), tăng kích thước thận,
tiếp đến là xuất hiện albumin niệu vi lượng (30-300 mg/24 giờ), dần dần tiến
triển thành bệnh thận ĐTĐ ở mức lâm sàng, bao gồm albumin niệu đại lượng
(>300 mg/24giờ), THA, giảm chức năng thận và cuối cùng là bệnh thận giai đoạn
cuối. Ở BN ĐTĐ týp 2, bệnh thận ĐTĐ có thể biểu hiện với giảm MLCT < 60
ml/phút/1,73 m2 mà không có albumin
niệu, có thể do biến chứng mạch máu lớn.
Các biến chứng mạch
máu nhỏ khác gồm tổn thương võng mạc (gặp ở tất cả BN ĐTĐ týp 1 nhưng chỉ gặp ở
50%-60% BN ĐTĐ týp 2 có protein niệu) và tổn thương đa dây thần kinh ngoại biên
do ĐTĐ. Do đó, ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, không có tổn thương võng mạc không thể
loại trừ bệnh thận ĐTĐ.
2.2.
Cận lâm sàng
Các xét nghiệm thường
dùng để chẩn đoán bệnh thận ĐTĐ gồm:
- Albumin niệu: Tốt
nhất là định lượng albumin trong nước tiểu 24 giờ, xác định khi > 30 mg/24
giờ ít nhất ở 2 trong 3 mẫu xét nghiệm.
- Tỉ số albumin
niệu/creatinine niệu trong mẫu nước tiểu bất kỳ, do nước tiểu 24 giờ không phải
luôn có sẵn ở môi trường ngoại trú.
- Giải phẫu bệnh: giai
đoạn sớm sau khi chẩn đoán ĐTĐ, về đại thể thận thường tăng 15% trọng lượng và
kích thước; về vi thể có tăng thể tích cầu thận và lòng mao mạch cầu thận, phì
đại mô kẽ. Màng đáy dần dày lên, có thể gấp 3 lần bình thường. Các nốt tổn
thương Kimmelstiel-Wilson xuất hiện ở cầu thận giữa các quai mao mạch do dãn
các vi phình mạch, ly giải các tế bào gian mạch, các mảnh vụn gian mạch gặp ở 10%
- 50% các mẫu sinh thiết thận ở BN ĐTĐ týp 1 và týp 2. Có thể có các tế bào bọt
xung quanh các nốt tổn thương. Tổn thương xơ chai cầu thận lan toả gặp ở >
90% BN ĐTĐ týp 1 được chẩn đoán > 10 năm và 25% đến 50% BN ĐTĐ týp 2, mức độ
lan tỏa tương quan với tình trạng giảm chức năng thận. Khi bệnh diễn tiến nặng,
thành mao mạch dày lên và các khoang gian mạch dãn rộng dẫn đến hẹp lòng mao
mạch, hyalin hoá và xơ hoá quanh cầu thận. Chân bào tương của tế bào biểu mô
tạng bị dính, mật độ tế bào giảm. Thành tiểu động mạch đến và đi bị hyalin hóa.
Miễn dịch huỳnh quang thường âm tính nhưng có thể gặp lắng đọng IgG dọc quai
mao mạch. Mô kẽ bị xơ hóa, kèm teo ống thận, mức độ tổn thương tương quan với
mức độ giảm MLCT.
2.3.
Chẩn đoán xác định
- Bối cảnh bệnh cầu
thận xuất hiện trên nền BN ĐTĐ với thời gian mắc bệnh phù hợp
- Albumin
niệu/creatinin niệu ≥ 30mg/g, được khẳng định bởi ít nhất hai lần xét nghiệm
trong khoảng thời gian cách nhau 3 - 6 tháng và/hoặc
- Giảm MLCT ước tính
xuống dưới 60 ml/phút/1,73m2 da mà không có nguyên nhân nguyên phát khác
của tổn thương thận
- Kết quả mô bệnh học
phù hợp
2.4.
Chẩn đoán phân biệt
Cần chẩn đoán phân
biệt với các tổn thương thận không do ĐTĐ như bệnh cầu thận nguyên phát, bệnh
hệ thống, hẹp động mạch thận…. Chẩn đoán xác định thường dựa vào kết quả sinh
thiết thận
Chỉ định sinh thiết
thận ở bệnh nhân ĐTĐ mắc BTM bao gồm:
(1) protein niệu ở
mức thận hư hoặc suy giảm chức năng thận mà không kèm bệnh võng mạc do ĐTĐ;
(2) protein niệu ở
mức thận hư hoặc suy giảm chức năng thận trên BN được chẩn đoán
ĐTĐ dưới 5 năm;
(3) protein niệu mức
thận hư kèm chức năng thận bình thường;
(4) cặn lắng nước
tiểu bất thường (hồng cầu, bạch cầu, trụ tế bào nước tiểu);
(5) suy thận tiến
triển nhanh ở BN trước đó có chức năng thận bình thường;
(6) có triệu chứng
của bệnh hệ thống.
2.5.
Tầm soát và phát hiện bệnh thận mạn ở bệnh nhân ĐTĐ
Đánh giá tỉ số
albumin niệu/creatinin niệu trong mẫu nước tiểu bất kì và MLCT ước tính ít nhất
một lần mỗi năm cho các BN bị ĐTĐ týp 1 được chẩn đoán ≥5 năm và cho tất cả BN
ĐTĐ týp 2 tại thời điểm bệnh được chẩn đoán. Những BN có albumin niệu/creatinin
niệu >30 mg/g và/hoặc MLCT <60 ml/phút/1,73m2 cần được làm xét
nghiệm theo dõi hai lần mỗi năm để có kế hoạch quản lý phù hợp.
3.
ĐIỀU TRỊ
Mục tiêu điều trị là
làm giảm albumin niệu, bảo tồn chức năng thận và giảm biến cố tim mạch, giảm tử
vong.
Chiến lược chăm sóc
toàn diện BN ĐTĐ mắc BTM nhằm cải thiện kết cục thận và tim mạch bao gồm điều
chỉnh lối sống và tự quản lý, điều trị thuốc bậc 1 tuỳ theo đặc tính bệnh, sử
dụng các thuốc bảo vệ thận và tim dựa vào đánh giá nguy cơ tồn dư, và can thiệp
khác nếu cần để kiểm soát thêm các yếu tố nguy cơ.
![](00621522_files/image013.gif)
Hình
3. Tiếp cận toàn diện để cải thiện kết cục của bệnh nhân ĐTĐ và BTM
Thuốc ức chế men
chuyển angiotensin hoặc chẹn thụ thể angiotensin II nên là điều trị THA bậc 1
khi BN có albumin niệu, ngoài ra cũng có thể cân nhắc thuốc chẹn kênh canxi
(CCB) nhóm dihydropyridine hoặc lợi tiểu.
Thuốc đối vận thụ thể
mineralocorticoid không steroid (ns-MRA) có thể là lựa chọn tiếp theo với các
chế phẩm được chứng minh là mang lại lợi ích cho thận và tim mạch trên lâm
sàng.
Cần can thiệp thay
đổi lối sống cho tất cả BN ĐTĐ mắc BTM, bao gồm:
- Khuyến cáo chế độ ăn
tùy theo cá thể, nhiều rau xanh, trái cây, ngũ cốc nguyên hạt, chất xơ, đậu,
protein từ thực vật, mỡ không bão hoà, và các loại hạt; giảm thịt chế biến sẵn,
carbohydrate tinh chế, và thức uống có đường. Chỉ khuyến cáo chế độ ăn giảm
kali cho những BN ở giai đoạn nặng (G4-5). Những BN chưa lọc máu nên giảm lượng
protein ăn vào, xuống khoảng 0,8 g/kg/ngày; hạn chế lượng natri ăn vào (Na <2g
hoặc <90 mmol/ngày, hoặc NaCl < 5 g/ngày).
- Khuyến cáo hoạt động
thể lực cường độ trung bình, ít nhất 150 phút/tuần, hoặc ở mức phù hợp với tình
trạng tim mạch và thể chất của BN.
- Khuyến khích giảm
cân, đặc biệt BN có MLCT ước tính < 30 ml/phút/1,73 m2.
- Tư vấn ngừng hút
thuốc.
- Can thiệp bằng thuốc
bao gồm:
- Kiểm soát HA: ưu tiên
nhóm thuốc ức chế RAAS (ƯCMC, ƯCTT), đặc biệt cho các BN có albumin niệu, nếu
không có chống chỉ định. Nên dùng liều tối đa có thể dung nạp được cho BN ĐTĐ
mắc BTM có THA và albumin niệu trên mức bình thường. Khuyến cáo HA mục tiêu
<130/80mmHg khi có albumin niệu, có thể cân nhắc HA tâm thu < 120mmHg nếu
BN có thể dung nạp.
- Cân nhắc dùng ƯCMC,
ƯCTT cho BN ĐTĐ có albumin niệu nhưng HA bình thường.
- Khuyến cáo sử dụng
SGLT2i (Dapagliflozin 10mg/ngày, Empagliflozin 10mg hoặc 25mg/ngày) cho BN ĐTĐ
týp 2 mắc BTM có MLCT > 20ml/phút/1,73m2 để bảo vệ thận và tim mạch. Đây là lựa chọn
được ưu tiên cho các BN có albumin niệu trên mức bình thường nhưng HA bình
thường.
- Khuyến cáo sử dụng
thuốc đối vận thụ thể mineralocorticoid không steroid (nsMRA) để giảm albumin
niệu và bảo vệ tim mạch cho BN bị ĐTĐ týp 2 có MLCT ≥ 25ml/phút/1,73m2, có Kali máu bình
thường và có albumin niệu (tỉ số albumin niệu/creatinin niệu 1 mẫu nước tiểu
≥30 mg/g (≥3 mg/mmol) sau khi đã dùng thuốc ức chế RAAS ở liều tối đa dung nạp
được. Nhóm thuốc này phù hợp nhất cho BN ĐTĐ týp 2 có nguy cơ tiến triển BTM và
biến cố tim mạch mặc dù đã được dùng phác đồ chuẩn, thông thường là bằng ức chế
RAAS và SGLT2i.
- Kiểm soát đường máu
tích cực để đường máu gần như bình thường giúp làm chậm sự khởi phát và tiến
triển của albumin niệu, làm giảm tốc độ giảm MLCT ước tính cho BN ĐTĐ. Khuyến
cáo sử dụng HbA1c để theo dõi dài hạn việc kiểm soát đường máu cho BN ĐTĐ mắc
BTM 2 lần/năm khi HbA1c đạt mục tiêu ổn định. Nếu cần điều chỉnh thuốc hạ đường
máu hoặc khi chưa đạt mục tiêu có thể làm xét nghiệm HbA1c đến 4 lần/năm. Lưu ý
rằng độ tin cậy của HbA1C giảm khi BN mắc BTM tiến triển (G4-G5) và BN lọc máu.
Mục tiêu HbA1c ở BN ĐTĐ mắc BTM chưa lọc máu nói chung là từ 6,5% đến <8%
nhưng có thể điều chỉnh tùy theo tình trạng BN và các bệnh đồng mắc (hình 4).
![](00621522_files/image014.gif)
Hình
4. Các yếu tố cần cân nhắc khi đặt mục tiêu HbA1C
- Metformin và thuốc
SGLT2i là lựa chọn đầu tay, nếu đường máu chưa đạt mục tiêu có thể thêm thuốc
nhóm khác. Khuyến cáo sử dụng đầu tay Metformin cho BN ĐTĐ týp 2 bị BTM và có
MLCT >30 ml/phút/1,73 m2. Cần theo dõi MLCT cho các BN dùng Metformin và tăng tần
suất theo dõi khi MLCT ≤ 45 ml/phút/1,73 m2.
![](00621522_files/image015.gif)
Hình
5. Lựa chọn thuốc hạ đường máu cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2 và BTM
![](00621522_files/image016.jpg)
Hình
6. Chỉnh liều metformin theo chức năng thận
- Khuyến cáo bổ sung
thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 tác dụng kéo dài nếu đường máu không đạt mục tiêu
đã xác định cho cá thể với Metformin và SGLT2i, hoặc nếu BN không thể dùng 2
thuốc này. Khởi trị thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 với liều thấp, sau đó tăng
liều dần dần để giảm tác dụng phụ đường tiêu hoá.
Bảng
45. Liều thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 cho BN mắc BTM
Đồng vận thụ thể
GLP-1
|
Liều
|
Chỉnh liều cho bệnh
thận mạn
|
Liraglutide
|
1,2 mg và 1,8 mg
1 lần/ngày
|
Không chỉnh liều
Ít dữ liệu cho BTM
nặng
|
Lixisenatide
|
10 μg và 20 μg,
1 lần/ngày
|
Không chỉnh liều
Ít dữ liệu cho BTM
nặng
Không khuyến cáo
với MLCT ước tính < 15 ml/phút/1,73 m2
|
4.
TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
Các yếu tố nguy cơ
tiến triển bệnh thận ĐTĐ bao gồm tăng đường máu, tăng huyết áp, hút thuốc, di
truyền, gia đình, tăng lipid máu, ăn nhiều protein, đề kháng insulin, béo phì,
thai kỳ, bệnh thần kinh tim tự động.
5.
PHÒNG BỆNH
- Kiểm soát HA
- Kiểm soát đường máu
- Điều trị hạ lipid máu
- Điều chỉnh lối sống
- Aspirin hoặc thuốc ức
chế kết tập tiểu cầu khác để phòng ngừa biến cố tim mạch
VIÊM THẬN LUPUS
1.
ĐẠI CƯƠNG
Lupus ban đỏ hệ thống
(SLE) là bệnh tự miễn phức tạp, gây tổn thương nhiều cơ quan, bệnh cảnh nặng
nề, có tỉ lệ tử vong và tỉ lệ bệnh đồng mắc cao do biến chứng trực tiếp của
bệnh và do tác dụng phụ của thuốc điều trị. SLE gặp nhiều ở độ tuổi 15 - 45, tỉ
lệ nữ/nam là 8 - 13/1; gặp nhiều ở người Mỹ da đen, người châu Á, người gốc Tây
Ban Nha và Bồ Đào Nha. Viêm thận lupus xảy ra ở 25 - 50% các trường hợp lúc mới
khởi phát lupus; nhưng phát sinh trong quá trình diễn tiến ở trên 60% các
trường hợp. Viêm thận lupus thường dẫn đến suy thận mạn giai đoạn cuối và làm
giảm đáng kể tỉ lệ sống.
2.
NGUYÊN NHÂN
- Di truyền: SLE hay tập trung ở
một số gia đình, ở trẻ sinh đôi cùng trứng, ở một số chủng tộc, một số kiểu gen
như HLA B8, DR2, DR3, DR15, DQW1…
- Hormone: Tần suất bệnh ưu thế
ở phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ, phụ nữ mãn kinh có dùng hormone thay thế. Một
số nghiên cứu cho thấy bệnh cải thiện khi cắt buồng trứng hoặc điều trị
androgen.
- Môi trường: Thể hiện qua sự thay
đổi hệ thống miễn dịch gây ra bởi tình trạng nhiễm trùng hoặc nhiễm virus, đặc
biệt là Epstein Barr virus, sự tiếp xúc quá mức với ánh sáng mặt trời, tia cực
tím và một số thuốc như procainamide, hydralazine, quinidine, thuốc sinh học
anti-TNF, hút thuốc, uống rượu, tiếp xúc nghề nghiệp với tinh thể silic (hít
bụi bột xà phòng, hoặc bụi đất trong nông trại).
- Quyết định kháng
nguyên: Khả
năng DNA tiếp cận các yếu tố chuyển mã và biểu hiện gen do sự methyl hoá DNA và
điều chỉnh histone điều hòa thông qua quá trình methyl hoá và acetyl hoá, làm
tăng biểu hiện gen và/hoặc tăng sản xuất interferon.
3.
CHẨN ĐOÁN
3.1.
Lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng
giống nhau ở hai giới, người lớn và trẻ em. Các hệ thống cơ quan thường bị ảnh
hưởng bao gồm thận, cơ xương khớp, thanh mạc (màng phổi, màng tim), hệ thần
kinh, hệ tạo máu và da niêm mạc. Ngoài ra, còn có thể gặp các tổn thương tim,
gan, phổi, và tiêu hoá. Bệnh nhân có thể có 1 số triệu chứng không đặc hiệu như
mệt, sốt, chán ăn, sụt cân.
Biểu hiện tổn thương
thận gồm protein niệu, hoặc cặn lắng nước tiểu bất thường như đái máu vi thể,
hồng cầu niệu biến dạng, trụ hồng cầu. Nặng hơn có thể là biểu hiện hội chứng
viêm thận kết hợp viêm cầu thận tăng sinh, THA, giảm MLCT. Ít gặp tổn thương
ống thận, toan hoá ống thận, viêm ống thận mô kẽ đơn thuần, thuyên tắc vi mạch
huyết khối kèm hoặc không kèm hội chứng kháng phospholipid. Tổn thương thận
thường xuất hiện đồng thời hoặc sau khởi phát lupus một thời gian ngắn, diễn
tiến kéo dài qua những đợt bùng phát xen kẽ những đợt lui bệnh. Biểu hiện lâm
sàng thường tương quan chặt chẽ với mức độ tổn thương cầu thận, nhưng một số BN
có mức độ tổn thương mạch máu và ống thận mô kẽ không tương xứng, chiếm ưu thế
trong diễn tiến lâm sàng.
3.2.
Cận lâm sàng:
- Các XN cần làm để
chẩn đoán gồm:
+ Kháng thể kháng
nhân (ANA): độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp
+ Kháng thể kháng
ds-DNA: đặc hiệu cho Lupus, đặc biệt cho những BN có tổn thương thận hoặc đa cơ
quan, nhưng độ nhạy thấp hơn kháng thể kháng nhân
+ Bổ thể: giảm bổ thể
toàn phần, C3, C4 khi có đợt cấp
+ Các kháng thể khác:
anti-Sm, anti-nRNP, anti-Ro/SSA, anti-La/SSB, anti-C1q
+ Các XN cần làm để
đánh giá tình trạng tăng đông máu ở BN Lupus gồm
+ Kháng thể
anti-cardiolipin, anti-phospholipid, anti-beta2-glycoprotein 1
- Chẩn đoán mô bệnh
học: đặc biệt giá trị trong phân loại, đánh giá độ hoạt động hay mạn tính, theo
dõi đáp ứng điều trị, tiên lượng và giúp khẳng định chẩn đoán.
3.3.
Chẩn đoán xác định
3.3.1 Các tiêu chuẩn
thường dùng để chẩn đoán xác định Lupus ban đỏ hệ thống:
- Tiêu chuẩn của Hiệp
hội Thấp học Hoa Kỳ (ACR): xây dựng năm 1982, cải biên năm 1997 gồm 11 tiêu
chí. Đáp ứng 4/11 tiêu chí giúp chẩn đoán xác định với độ nhạy 82,2% và độ đặc hiệu
93%.
- Tiêu chuẩn SLICC: xây
dựng năm 2012, gồm 17 tiêu chí, giúp chẩn đoán xác định với độ nhạy 96,7% và độ
đặc hiệu 84%.
- Tiêu chuẩn EULAR/ACR:
xây dựng năm 2019, phối hợp các tiêu chí lâm sàng và xét nghiệm để chấm theo
thang điểm từ 2 đến 10, trong đó tiêu chí bắt buộc phải có là ANA dương tính 1
lần. Chẩn đoán xác định khi có từ 10 điểm trở lên với độ nhạy 96,1% và độ đặc
hiệu 93,4%.
3.3.2 Chẩn đoán viêm
thận lupus:
Bệnh nhân đã được
chẩn đoán SLE được chẩn đoán viêm thận lupus khi đồng thời có thêm:
- Protein niệu > 0,5
g/24 giờ, hoặc > 3+ trên que nhúng, HOẶC
- Có trụ tế bào (trụ
hồng cầu, trụ hemoglobin, trụ hạt, hoặc trụ hỗn hợp).
Có thể thay protein
niệu 24 giờ bằng tỉ số protein niệu/creatinin niệu trong mẫu nước tiểu đầu tiên
buổi sáng (> 0,5g/g). Tiêu chí “cặn lắng nước tiểu bất thường” khi có > 5
hồng cầu/vi trường phóng đại cao, > 5 bạch cầu /vi trường phóng đại cao mà
không có nhiễm trùng, trụ hồng cầu, trụ bạch cầu) có thể thay thế cho trụ tế
bào.
![](00621522_files/image017.gif)
Hình
7. Sơ đồ chẩn đoán viêm thận lupus
3.4.
Phân loại
Bảng
46. Phân loại viêm thận lupus theo ISN/RPS 2004
Nhóm
|
Mô tả
|
I
|
Viêm thận lupus
tăng sinh gian mạch tối thiểu
|
II
|
Viêm thận lupus
tăng sinh gian mạch
|
III
III (A)
III (A/C)
III (C)
|
Viêm thận lupus khu
trú* (< 50% số cầu thận)
Tổn thương hoạt
động
Tổn thương hoạt
động và mạn tính
Tổn thương mạn tính
|
Nhóm
|
Mô tả
|
IV
|
Viêm thận lupus lan
tỏa ** (>50% số cầu thận)
|
|
Viêm thận lupus lan
tỏa từng phần (IV-S) hay toàn bộ (IV-G)
|
IV (A)
IV (A/C)
IV (C)
|
Tổn thương hoạt
động
Tổn thương hoạt động
và mạn tính
Tổn thương mạn tính
|
V***
|
Viêm thận lupus
màng
|
VI
|
Viêm thận lupus xơ
hóa tiến triển
(≥90% số cầu thận
bị xơ hóa hoàn toàn, không có tổn thương hoạt động)
|
* Chỉ phần cầu thận
với tổn thương hoạt động hoặc xơ hóa
** Chỉ phần cầu
thận với tổn thương hoại tử fibrin và tổn thương hình liềm
*** Tổn thương màng
có thể kết hợp với nhóm III hoặc nhóm IV, trong trường hợp đó phải ghi cả hai
chẩn đoán
|
Để làm rõ các khái
niệm, tăng tính đồng nhất và tăng mối tương quan giữa phân loại hình thái học
với kết cục lâm sàng cho viêm thận lupus, năm 2016 nhóm chuyên gia về viêm thận
lupus đã đồng thuận điều chỉnh lại 1 số định nghĩa và thuật ngữ mô tả như sau:
- Thay "tăng sinh”
bằng “tăng số tế bào” (ở khoang gian mạch cho nhóm II; ở nội mao mạch cho nhóm
III và IV) và quy định ngưỡng số lượng tế bào
- Lượng giá tổn thương
hình liềm để phân loại hình thái học thành "liềm tế bào”, “liềm xơ” hay
“liềm xơ-tế bào”
- Bỏ việc chia thành
phân nhóm “từng phần” (S) hay “toàn bộ” (G) cho nhóm IV
- Thay các mô tả “hoạt động”,
“mạn tính”, “hoạt động/mạn tính” bằng hệ thống cho điểm đánh giá mức độ hoạt
động hay mạn tính của NIH.
3.5.
Chẩn đoán phân biệt
- Các bệnh hệ thống:
bệnh cơ sợi, hội chứng Sjogren, thuyên tắc vi mạch huyết khối, hội chứng kháng
phospholipid nguyên phát, viêm da cơ, xơ cứng bì hệ thống, bệnh mô liên kết hỗn
hợp
- Các bệnh lý có viêm
cầu thận kèm theo: bệnh thận IgA, viêm mạch Henoch- Schonlein, viêm cầu thận
kết hợp kháng thể kháng bạch cầu đa nhân trung tính (ANCA), viêm nội tâm mạc
nhiễm trùng, viêm cầu thận kết hợp cryoglobulin trong máu.
4.
ĐIỀU TRỊ
- Mục tiêu điều trị là
làm chậm tiến triển bệnh, đạt được thuyên giảm hoàn toàn, tránh tái phát, giảm
tổn thương thận lâu dài, hạn chế tác dụng phụ của thuốc, cải thiện chất lượng
cuộc sống.
- Cần điều trị cho tất
cả BN mắc SLE và viêm thận lupus với hydroxychloroquine (HCQ) hoặc một thuốc
chống sốt rét tương đương trừ phi có chống chỉ định (1C). Liều HCQ giai đoạn
tấn công 6,5 mg/kg/ngày hoặc 400 mg/ngày, giai đoạn duy trì 4-5 mg/kg/ngày.
Giảm liều 25% cho BN có eGFR < 30 ml/phút. Cần khám mắt trước khi khởi trị
HCQ và khám định kỳ hàng năm trong thời gian điều trị.
- Các biện pháp điều
trị hỗ trợ cho BN viêm thận Lupus: xem bảng 48
Bảng
47. Các biện pháp làm giảm nhẹ phòng ngừa biến chứng của viêm thận lupus
Nguy cơ
|
Xử trí
|
Tim mạch
|
- Điều chỉnh lối sống: ngừng hút thuốc, giảm cân, luyện tập
- Điều trị rối loạn lipid máu
- Aspirin liều thấp khi mang thai
|
Protein niệu
|
- Chế độ ăn giảm muối
- Kiểm soát tốt HA
- Dùng thuốc ức chế RAAS
|
Nhiễm trùng
|
- Tìm hiểu tiền sử mắc bệnh lao hoặc nhiễm herpes zoster
- Tầm soát HBV, HCV, HIV và tiêm vắc xin phòng HBV
- Phòng ngừa pneumocystis jirovecii
- Tiêm phòng cúm và phế cầu
- Cá thể hoá việc tiêm vắc xin tái tổ hợp phòng virus
zoster
- Cá thể hoá việc phòng ngừa và điều trị nhiễm trùng theo
khuyến cáo của địa phương
|
Tổn thương xương
|
- Đánh giá nguy cơ gãy xương và đo độ khoáng xương
- Bổ sung calcium và vitamin D
- Biphosphonate khi cần thiết
|
Tiếp xúc tia cực
tím
|
- Tránh tiếp xúc
tia cực tím từ ánh nắng mặt trời, kem chống nắng
|
Suy buồng trứng
Suy tinh hoàn
|
- Dùng đồng vận
Gonadotropin-releasing hormone (leuprolide)
- Trữ tinh trùng
/trứng
|
Có thai ngoài kế hoạch
|
- Thăm khám đánh
giá từng người bệnh và tư vấn các biện pháp ngừa thai (sở thích của người
bệnh, nguy cơ huyết khối, tuổi)
|
Ung thư
|
- Đánh giá nguy cơ
mắc bệnh ác tính
- Tầm soát nguy cơ
ung thư theo tuổi
- Hạn chế tổng liều
cyclophosphamide <36 g trong suốt cuộc đời
|
4.3. Điều trị cụ thể
4.3.1 Viêm thận lupus
nhóm I hoặc nhóm II
![](00621522_files/image018.jpg)
Hình
8. Sơ đồ điều trị ức chế miễn dịch cho viêm thận Lupus nhóm I hoặc II
4.3.2 Viêm thận lupus
nhóm III hoặc nhóm IV
4.3.2.1. Giai đoạn
tấn công
- Khuyến cáo điều trị
ban đầu bằng glucocorticoids phối hợp với: 1) mycophenolate acid analogs (MPAA)
HOẶC 2) cyclophosphamide truyền tĩnh mạch liều thấp HOẶC 3) kháng thể đơn dòng
ức chế yếu tố hoạt hóa tế bào B phối hợp với MPAA hoặc cyclophosphamide truyền
tĩnh mạch liều thấp HOẶC 4) MPAA và một thuốc ức chế calcineurin (CNI) khi chức
năng thận không giảm nặng (MLCT ước tính ≤ 45 mL/phút/1,73m2) cho các BN viêm
thận lupus hoạt động nhóm III hoặc IV, kèm hoặc không kèm tổn thương màng (1B)
- Nếu triệu chứng thận
và ngoài thận cải thiện sau liều methylprednisolon bolus, có thể giảm nhanh
liều glucocorticoid (xem bảng 49).
- Khuyến cáo điều trị
ban đầu bằng Cyclophosphamide truyền tĩnh mạch cho BN viêm thận lupus nhóm
III/IV kém tuân thủ phác đồ điều trị thuốc uống (xem bảng 50).
![](00621522_files/image019.gif)
Hình
9. Sơ đồ điều trị tấn công cho viêm thận Lupus hoạt động nhóm III/IV
- Ưu tiên điều trị tấn
công bằng MPAA cho BN có nguy cơ vô sinh cao, BN đã sử dụng cyclophosphamide
trước đây và BN gốc Á, Tây Ban Nha, Bồ Đào Nha hoặc gốc Phi.
- Điều trị tấn công
bằng phác đồ 3 thuốc gồm CNI (tacrolimus hoặc cyclosporin), MPAA liều thấp và
glucocorticoids cho các BN không dung nạp MPAA liều chuẩn, không thích hợp hoặc
không muốn sử dụng cyclophosphamide. BN có MLCT > 45 ml/phút/1,73 m2, có thể phối hợp
thuốc ức chế calcineurin thế hệ mới với MPAA và glucocorticoids.
- Các thuốc sinh học
nhắm đích tế bào lympho B: có thể lựa chọn
+ Kháng thể đơn dòng
ức chế yếu tố hoạt hóa tế bào B phối hợp phác đồ chuẩn cho viêm thận lupus hoạt
động
+ Rituximab sử dụng
cho BN có bệnh hoạt dộng kéo dài hoặc nhiều đợt bùng phát
- Nếu BN không dung nạp
các thuốc cơ bản, hoặc không sẵn có các thuốc cơ bản, hoặc kinh phí hạn chế có
thể xem xét sử dụng một số loại thuốc khác như azathioprin, hoặc leflunomide
phối hợp glucocorticoids để điều trị tấn công cho BN viêm thận lupus tăng sinh.
Tuy nhiên hiệu quả của các phác đồ này không cao, có thể tăng tỷ lệ bùng phát
và/hoặc tăng độc tính của thuốc.
Bảng
48. Các phác đồ liều glucocorticoids cho BN viêm thận Lupus
|
Liều chuẩn
|
Liều trung bình
|
Liều giảm
|
Methylprednisolone bolus tĩnh mạch
|
Không có hoặc 0,25 - 0,5 g/ngày tối đa 3 ngày xem như điều
trị ban đầu
|
0,25 - 0,5 g/ngày tối đa 3 ngày thường bao gồm trong điều
trị ban đầu
|
0,25 - 0,5 g/ngày tối đa 3 ngày thường bao gồm trong điều
trị ban đầu
|
Liều tương đương prednisone /ngày
|
|
|
|
Tuần 0 - 2
|
0,8 - 1 mg/kg (tối đa 80 mg)
|
0,6 - 0,7 mg/kg (tối đa 50 mg)
|
0,5 - 0,6 mg/kg (tối đa 40 mg)
|
Tuần 3 - 4
|
0,6 - 0,7 mg/kg
|
0,5 - 0,6 mg/kg
|
0,3 - 0,4 mg/kg
|
Tuần 5 - 6
|
30 mg
|
20 mg
|
15 mg
|
Tuần 7 - 8
|
25 mg
|
15 mg
|
10 mg
|
Tuần 9 - 10
|
20 mg
|
12,5 mg
|
7,5 mg
|
Tuần 11 - 12
|
15 mg
|
10 mg
|
5 mg
|
Tuần 13 -14
|
12,5 mg
|
7,5 mg
|
2,5 mg
|
Tuần 15 -16
|
10 mg
|
7,5 mg
|
2,5 mg
|
Tuần 17 - 18
|
7,5 mg
|
5 mg
|
2,5 mg
|
Tuần 19 - 20
|
7,5 mg
|
5 mg
|
2,5 mg
|
Tuần 21 - 24
|
5 mg
|
< 5 mg
|
2,5 mg
|
Tuần > 25
|
< 5 mg
|
< 5 mg
|
< 2,5 mg
|
Bảng
49. Các phác đồ liều Cyclophosphamide phối hợp glucocorticoids để điều trị tấn
công viêm thận lupus hoạt động nhóm III/IV
Phác đồ
|
Cyclophosphamide TM
(Phác đồ NIH)
|
Cyclophosphamide TM
(Euro-Lupus)
|
Cyclophosphamide
uống
|
Liều
cyclophosphamide
|
0,5-1 g/m2/tháng trong 6
tháng
|
500 mg/2 tuần trong
3 tháng
|
1-1,5 mg/kg/ngày
(tối đa 150 mg/ngày)
trong 2 - 6 tháng
|
4.3.2.2 Giai đoạn duy
trì
- Khuyến cáo điều trị
duy trì bằng MPAA sau điều trị tấn công (1B). Liều MMF 750-1000mg uống 2
lần/ngày; liều MPA 540-720mg uống 2 lần/ngày
- Có thể sử dụng
Azathioprine thay thế MPAA cho những BN không dung nạp, hoặc không thể tiếp cận
MPAA, hoặc mong muốn có thai.
- Nên giảm dần liều
Glucocorticoids đến liều thấp nhất có hiệu quả trong thời gian điều trị duy
trì, có thể tăng liều nếu có đợt bùng phát do tổn thương ngoài thận. Xem xét
ngừng glucocorticoids khi BN duy trì tình trạng đáp ứng hoàn toàn trên 12
tháng.
- Xem xét sử dụng CNI
(tacrolimus 3mg/ngày hoặc liều đủ để đạt nồng độ đáy 4-6ng/ml) kết hợp
glucocorticoids liều thấp nếu không thể sử dụng MPAA và azathioprine. Giảm liều
CNI nếu creatinine huyết thanh tăng nhưng không đạt ổn định hoặc tăng trên 30%
giá trị nền. Liều lý tưởng nhất của CNI có thể điều chỉnh tuỳ từng bệnh nhân để
đạt được hiệu quả mong muốn (protein niệu cân bằng với nồng độ creatinine huyết
thanh). Ngừng CNI nếu creatinine huyết thanh không giảm sau khi đã giảm liều.
- Tổng thời gian điều
trị tấn công và duy trì cho BN viêm thận lupus tăng sinh không nên ngắn hơn 36
tháng.
Hình 10. Sơ đồ điều
trị duy trì cho viêm thận Lupus nhóm III và nhóm IV
4.3.3 Viêm thận lupus
nhóm V
![](00621522_files/image021.jpg)
Hình
11. Sơ đồ điều trị viêm thận Lupus nhóm V
4.4. Đánh giá đáp ứng
điều trị
Bảng
50. Phân loại đáp ứng điều trị trong viêm thận Lupus
Tiêu chuẩn
|
Định nghĩa
|
Đáp ứng hoàn toàn*
|
- Giảm protein niệu < 0,5 g/g (đo bằng PCR hoặc nước
tiểu 24 giờ)
- Chức năng thận ổn định hoặc cải thiện (± 10% so với giá
trị nền)
- Đạt được trong 6 - 12 tháng điều trị nhưng không được quá
12 tháng
|
Đáp ứng không hoàn toàn
|
- Giảm protein niệu ít nhất 50% và < 3 g/g (đo bằng PCR
hoặc nước tiểu 24 giờ)
- Chức năng thận ổn định hoặc cải thiện (± 10% so với giá
trị nền)
- Trong vòng 6 - 12 tháng điều trị
|
Không đáp ứng
|
Không đạt được đáp ứng hoàn toàn hoặc không hoàn toàn sau 6
- 12 tháng điều trị
|
5.
ĐIỀU TRỊ VIÊM THẬN LUPUS TÁI PHÁT
Nếu viêm thận lupus
tái phát sau khi đạt đáp ứng hoàn toàn hoặc không hoàn toàn, nên điều trị bằng
phác đồ đã cho đáp ứng ban đầu hoặc phác đồ thay thế trong khuyến cáo lựa chọn
đầu tay.
6.
VIÊM THẬN LUPUS Ở CÁC TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT
6.1 VIÊM THẬN LUPUS
VÀ THUYÊN TẮC VI MẠCH HUYẾT KHỐI
Chú thích: Chỉ số PLASMIC bao
gồm số lượng tiểu cầu, các thông số tan máu, không có bệnh lý ác tính đang hoạt
động, không có ghép tế bào gốc hoặc ghép tạng đặc, MCV, INR, Creatinine.
![](00621522_files/image022.jpg)
Hình
12. Sơ đồ điều trị viêm thận lupus kèm bệnh vi mạch huyết khối.
6.2 THAI KỲ Ở BỆNH
NHÂN VIÊM THẬN LUPUS
- Nên tư vấn cho BN
viêm thận lupus hoạt động các biện pháp tránh thai hiệu quả khi bệnh đang hoạt
động, hoặc đang sử dụng các thuốc điều trị có tiềm năng gây dị dạng thai, và ít
nhất trong vòng 6 tháng sau khi độ hoạt động của lupus đã giảm.
- Nên tiếp tục sử dụng
HCQ trong suốt thời gian mang thai và bắt đầu aspirin liều thấp trước tuần 16
của thai kỳ để giảm nguy cơ xảy ra biến chứng trong thai kỳ.
- Được phép sử dụng
glucocorticoids, HCQ, azathioprine và CNI trong thai kỳ.
6.3 ĐIỀU TRỊ VIÊM
THẬN LUPUS KÈM SUY THẬN
Khi bị suy thận giai
đoạn cuối, BN viêm thận lupus có thể được điều trị thay thế thận suy bằng lọc
máu (TNT chu kỳ, lọc màng bụng) và ghép thận; ghép thận được ưu tiên chọn lựa
hơn lọc máu.
BỆNH THẬN IGA
1.
ĐẠI CƯƠNG
Bệnh thận IgA là loại
bệnh thường gặp nhất trong các bệnh cầu thận nguyên phát trên phạm vi toàn cầu
và là nguyên nhân thường gặp gây BTM và suy thận giai đoạn cuối (ESRD), với tổn
thương mô bệnh học là viêm cầu thận tăng sinh gian mạch do lắng đọng IgA lan
toả ở gian mạch. Bệnh có biểu hiện lâm sàng đa dạng, từ không triệu chứng đến
viêm cầu thận mạn, suy thận giai đoạn cuối. Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng,
diễn tiến bệnh, kết cục lâu dài của bệnh thận IgA khác nhau rõ rệt giữa các
chủng tộc khác nhau trên thế giới, với tần suất mắc và tỉ lệ suy thận cao nhất
ở người Đông Á, tiếp theo là người da trắng, và tương đối hiếm gặp ở người da
đen.
2.
NGUYÊN NHÂN
Bệnh thận IgA có thể
là nguyên phát hoặc thứ phát do viêm mạch máu liên quan IgA (Henoch-Schonlein),
nhiễm virus (HIV, viêm gan), bệnh viêm ruột, bệnh tự miễn, xơ gan, bệnh ác
tính, hoặc liên quan nhiễm khuẩn có lắng đọng IgA chủ yếu ở gian mạch.
3.
CHẨN ĐOÁN
3.1 Lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng có
thể là đái máu đại thể xuất hiện sớm khi có các đợt nhiễm trùng, hội chứng thận
hư, suy thận cấp, hoặc các dấu hiệu của BTM hay bệnh thận giai đoạn cuối. Một
số BN không có triệu chứng lâm sàng.
3.2 Cận lâm sàng
Protein niệu, đái máu
vi thể, các chỉ số chức năng thận gợi ý chẩn đoán, phối hợp các biểu hiện lâm
sàng nếu có.
Chỉ có thể chẩn đoán
xác định bệnh thận IgA bằng mô bệnh học dựa vào kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang
hoặc hóa mô miễn dịch, với hình ảnh lắng đọng IgA ưu thế lan toả ở gian mạch
cầu thận. Đồng thời, có thể thấy tăng sinh tế bào gian mạch và chất nền gian
mạch lan toả hoặc từng phần, tăng sinh tế bào nội mao mạch, xơ hoá cầu thận ổ -
cục bộ, hyalin hoá thành động mạch, xơ hoá dưới nội mạch, viêm ống - kẽ thận,
dẫn đến xơ hoá mô kẽ, teo ống thận trên hiển vi quang học. Một số trường hợp có
biểu hiện tổn thương tối tiểu kèm lắng đọng IgA gian mạch. Khi có TTTC kèm theo
có thể thấy các hồng cầu làm tắc nghẽn ống thận (hay gặp khi có TTTC kèm đái
máu đại thể), VCT hoại tử, VCT tăng sinh hình liềm.
3.3 Chẩn đoán xác
định
Hiện tại, chỉ có thể
chẩn đoán xác định bệnh thận IgA dựa vào mô bệnh học trên tiêu bản sinh thiết
thận.
Cần tìm nguyên nhân
thứ phát với mọi BN bị bệnh thận IgA.
3.4 Phân loại mức độ
Phân loại mức độ cũng
dựa vào hình ảnh mô bệnh học, bằng thang điểm MEST-C theo phân loại Oxford có
cải biên (M: tăng sinh tế bào gian mạch, E: tăng sinh tế bào nội mao mạch, S:
xơ hoá từng phần, T: xơ hoá mô kẽ/teo ống thận, C: liềm).
3.5 Chẩn đoán phân
biệt
Cần phân biệt chẩn
đoán với 1 số bệnh có biểu hiện lâm sàng tương tự như: viêm thận lupus, bệnh
kháng thể đơn dòng gammaglobulin-IgA, bệnh thận do sán máng, VCT liên quan
nhiễm Staphylococcus có lắng đọng IgA.
4.
ĐIỀU TRỊ
4.1 Nguyên tắc chung
Phối hợp các biện
pháp điều trị không sử dụng thuốc ƯCMD (kiểm soát HA tích cực, ức chế tối ưu
RAAS) với lối sống tích cực như giảm cân, tập thể dục, ngừng hút thuốc, chế độ
ăn hạn chế muối. Sử dụng thuốc ƯCMD cho các tình huống chọn lọc.
4.2 Mục tiêu điều trị
Mục tiêu điều trị
chính là giảm protein niệu. Bên cạnh đó cần kiểm soát tốt HA, giảm tốc độ tiến
triển đến suy thận giai đoạn cuối và hạn chế tác dụng phụ do thuốc.
4.3 Điều trị cụ thể
- Các trường hợp bệnh
thận IgA mức độ nhẹ chủ yếu được điều trị hỗ trợ tối ưu: điều chỉnh lối sống
(ăn hạn chế muối, bỏ hút thuốc, giảm cân, tập thể dục), can thiệp giảm nguy cơ
tim mạch khi cần thiết.
- BN có protein niệu
> 0,5 g/ngày kèm hoặc không kèm THA nên được điều trị ban đầu với thuốc ức
chế men chuyển hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin II liều dung nạp tối đa
(1B).
- BN có MLCT >
20m/phút nên được điều trị bằng thuốc ức chế SGLT2 (Dapagliflozin,
Empagliflozin) để làm giảm tốc độ tiến triển BTM đến giai đoạn cuối.
- BN có nguy cơ tiến
triển BTM cao (người có protein niệu >1 g/ngày kéo dài, mặc dù đã được điều
trị bằng thuốc ức chế hệ renin angiotensin với liều tối đa theo khuyến cáo hoặc
liều tối đa dung nạp được trong ít nhất 3 tháng và HA đạt mục tiêu khuyến cáo
(HA tâm thu < 120 mmHg đo chuẩn tại phòng khám) trong ít nhất 3 tháng) mặc
dù đã tối ưu hoá điều trị hỗ trợ có thể xem xét dùng thuốc ƯCMD để làm giảm
protein niệu xuống < 1 g/ngày.
+ Điều trị với
glucocorticoids trong 6 tháng. Cân nhắc nguy cơ và lợi ích của thuốc, đặc biệt
khi BN có MLCT < 50 ml/phút/1,73 m2 (2B). Thận trọng khi sử dụng glucocorticoids
cho những BN có MLCT < 30 ml/phút/1,73m2, đái tháo đường, béo phì (BMI > 30
kg/m2), nhiễm trùng tiềm
ẩn (lao, viêm gan virus…), bệnh thứ phát (xơ gan), loét đường tiêu hoá thể hoạt
động, rối loạn tâm thần chưa kiểm soát được, loãng xương nặng. Khi dùng
glucocorticoids liều tương đương prednisone ≥ 0,5 g/kg/ngày cần phối hợp điều
trị dự phòng Pneumocystis pneumonia, bảo vệ dạ dày và phòng loãng xương.
+ Cân nhắc cắt amydan
đơn độc hoặc phối hợp với glucocorticoids bolus liều cao.
+ Có thể sử dụng
glucocorticoids đường uống tác dụng tại chỗ lên các mảng Peyer ở đoạn xa của
ruột non (Budesonide) để hạn chế các tác dụng không mong muốn của
glucocorticoids tác dụng toàn thân.
- Các thuốc có tiềm
năng làm giảm protein niệu cho BN bị bệnh thận IgA bao gồm các thuốc đối vận
thụ thể endothelin, ức chế hoạt hóa bổ thể, ức chế hoạt hóa tế bào B, phối tử
cảm ứng tăng sinh A (APRIL) có thể là các lựa chọn điều trị trong thời gian
tới.
- BN có HCTH thể thay
đổi tối thiểu nên được điều trị như bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu.
- BN có VCT màng tăng
sinh nên được điều trị như trường hợp có nguy cơ tiến triển BTM cao dù đã điều
trị hỗ trợ tối ưu.
- BN có TTTC nên được điều
trị hỗ trợ.
- BN có VCT tiến triển
nhanh (giảm ≥ 50% MLCT trong vòng ≤ 3 tháng sau khi đã loại trừ các nguyên nhân
VCT tiến triển nhanh khác như viêm mạch máu liên quan ANCA, bệnh kháng thể
kháng màng đáy… và các nguyên nhân có thể hồi phục được như độc tính thuốc, các
nguyên nhân trước thận hay sau thận...) nên được xem xét điều trị bằng
cyclophosphamide phối hợp với glucocorticoids tương tự VCT liên quan ANCA. Áp
dụng các biện pháp phòng ngừa nhiễm trùng khi sử dụng thuốc ƯCMD.
- BN nữ ở độ tuổi sinh
sản có hoạt động tình dục cần được tư vấn các biện pháp tránh thai phù hợp. Khi
có ý định mang thai, cần tư vấn ngừng thuốc ức chế hệ renin- angiotensin. Cần
kiểm soát HA tối ưu bằng các thuốc hạ áp khác trước khi mang thai. Những phụ nữ
có nguy cơ tiến triển BTM cao mặc dù đã điều trị hỗ trợ tối ưu có thể thử dùng
thuốc ƯCMD trước khi mang thai để tối ưu hoá hoạt động miễn dịch và giảm
protein niệu hơn là khởi trị thuốc ƯCMD khi đang mang thai.
- Mycophenolate mofetil
và hydroxychloroquin mới chỉ được thử nghiệm ở người gốc Trung quốc với cỡ mẫu
còn hạn chế nên cần cân nhắc khi chỉ định.
5.
TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
Cần có thông tin mô
bệnh học (MEST-C) phối hợp với thông tin lâm sàng tại thời điểm sinh thiết thận
để tiên lượng nguy cơ giảm 50% chức năng thận hoặc suy thận sau 5 năm khi sử
dụng công cụ tiên đoán bệnh thận IgA Quốc tế (The International IgA Prediction
Tool).
Nguy cơ tiến triển
bệnh đến giai đoạn cuối được đánh giá theo bảng phân tầng nguy cơ tiến triển
BTM (bảng 9).
Sau 20 năm theo dõi, khoảng
25% BN tiến triển tới suy thận giai đoạn cuối, 20% giảm chức năng thận tiến
triển.
Các yếu tố tiên lượng
xấu bao gồm: THA kiểm soát kém, protein niệu cao, giảm MLCT tại thời điểm chẩn
đoán, có xơ hoá cầu thận và mô kẽ, teo ống thận trên mô bệnh học, tình trạng
tăng acid uric, hút thuốc, thừa cân/béo phì.
BỆNH CẦU THẬN THAY ĐỔI TỐI THIỂU
1.
ĐẠI CƯƠNG
Bệnh cầu thận thay
đổi tối thiểu là nguyên nhân chính gây hội chứng thận hư (HCTH) ở trẻ em (khoảng
90%) và 10 - 25% trường hợp HCTH ở người lớn. Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu
và xơ cầu thận ổ cục bộ là hai bệnh có cơ chế tổn thương về bệnh học chủ yếu ở
tế bào Podocyte. Bệnh thường đáp ứng tốt với glucocorticoids.
2.
NGUYÊN NHÂN
Hầu hết các trường
hợp mắc bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu là vô căn, không có mối liên hệ rõ
ràng với một bệnh nền hay yếu tố nào, nhưng được cho là có liên quan đến việc
sản xuất yếu tố thấm cầu thận (glomerular permeability factor) lưu hành ảnh hưởng
trực tiếp đến thành mao mạch cầu thận, dẫn đến mòn chân tế bào biểu mô Podocyte
và hậu quả là gây thoát nhiều albumin vào nước tiểu.
3.
CHẨN ĐOÁN
3.1. Lâm sàng
Hầu hết BN có khởi
phát đột ngột trong vài ngày đến một hoặc hai tuần với các dấu hiệu và triệu
chứng của HCTH, thường xảy ra sau nhiễm trùng đường hô hấp trên hoặc nhiễm
trùng toàn thân. Triệu chứng điển hình gồm phù tăng nhanh, giảm lượng nước
tiểu, tăng cân nhanh, kèm các dấu hiệu toàn thân không đặc trưng. Một số BN có
khó thở do tràn dịch màng phổi, tức bụng khi tràn dịch ổ bụng... Có một tỷ lệ
nhỏ BN có THA, mức độ không nặng.
3.2. Cận lâm sàng
- Nước tiểu: protein
niệu ≥ 3,5 g/24 giờ, với > 80% là albumin. Có thể có ít hồng cầu hoặc bạch
cầu trong nước tiểu.
- Công thức máu: thường
tăng hematocrite.
- Sinh hoá máu: albumin
< 30 g/L (có thể giảm cả protein < 60 g/L). Rối loạn lipid máu, thường
gặp tăng cholesterol > 6,5 mmol/L. Một số BN có tăng urê và creatinine.
- Siêu âm thận: thường
ít biến đổi.
- Sinh thiết thận: điển
hình là cầu thận bình thường trên hiển vi quang học, không có lắng đọng miễn
dịch trên hiển vi miễn dịch huỳnh quang. Đôi khi chỉ có tăng sinh nhẹ tế bào
gian mạch (3-4 tế bào/khoang gian mạch) và chất mầm gian mạch, hoặc lắng đọng
nhẹ C3 gian mạch. Tổn thương chỉ được phát hiện bằng hiển vi điện tử, gồm mất
chân và sưng phồng podocytes, có thể lắng đọng đặc điện tử nhẹ ở gian mạch cầu
thận.
3.3. Chẩn đoán xác
định
Biểu hiện phù điển
hình của HCTH không kèm THA hay suy thận; protein niệu cao, chọn lọc nhưng
không kèm hồng cầu và bạch cầu niệu gợi ý chẩn đoán.
Chẩn đoán xác định
dựa vào hình ảnh mô bệnh học.
3.4. Chẩn đoán phân
biệt
Cần phân biệt chẩn
đoán với HCTH do xơ cầu thận ổ-cục bộ, bệnh thận IgM, bệnh thận C1q.
4.
ĐIỀU TRỊ BỆNH CẦU THẬN THAY ĐỔI TỐI THIỂU CÓ HCTH
4.1. Nguyên tắc chung
Cần điều trị theo cơ
chế bệnh sinh, giảm nhẹ triệu chứng, dự phòng và điều trị biến chứng, kết hợp
dùng thuốc với điều chỉnh chế độ ăn, uống, sinh hoạt. Về lâu dài cần dự phòng
bệnh tái phát.
4.2. Điều trị cụ thể
4.2.1. Điều trị theo
cơ chế bệnh sinh
- Glucocorticoids:
+ Liều tấn công:
prednisolon 1 mg/kg/ngày (tối đa 80 mg) hoặc 2 mg/kg cách ngày (tối đa 120 mg),
nên uống 1 lần trong khoảng 7 giờ đến 9 giờ sáng để giảm thiểu sự ức chế tuyến
thượng thận; thời gian tối thiểu 4 tuần, tối đa 16 tuần.
+ Liều giảm dần: khi
BN có đáp ứng hoàn toàn (protein niệu về âm tính hoặc < 0,2 g/24 giờ sau đợt
điều trị tấn công) có thể giảm liều prednisone hàng ngày từ 5 đến 10 mg/tuần,
duy trì đủ thời gian điều trị glucocorticoids ít nhất 24 tuần.
- Thuốc ức chế miễn
dịch: chỉ định cho BN phụ thuộc hoặc kháng glucocorticoids, hoặc hay tái phát.
+ Glucocorticoids:
prednisolon 0,5 mg/kg/ngày phối hợp với
+ Cyclophosphamid 2
mg/kg/ngày x 8 -12 tuần, hoặc với
+ Ức chế calcineurin
(Cyclosporine 3 - 5 mg/kg/ngày để đạt nồng độ 60-150ng/ml hoặc tacrolimus 0,05
- 0,1 mg/kg/ngày để đạt nồng độ 5-10ng/ml) x 8-12 tuần, hoặc với
+ Mycophenolat
mofetil 1000 - 2000 mg/ngày x 8-12 tuần.
+ Khi BN có đáp ứng,
giảm dần liều glucocorticoids rồi ngừng trong 4 - 6 tuần.
4.2.2. Điều trị triệu
chứng
- Giảm phù bằng lợi
tiểu khi đủ dịch (lợi tiểu quai hoặc furosemid tĩnh mạch hoặc uống tùy theo đáp
ứng của BN), duy trì lượng nước tiểu hàng ngày 1,5 - 2 lít.
- Phục hồi thể tích
tuần hoàn bằng albumin và/hoặc plasma tươi và/hoặc dung dịch cao phân tử để
tăng đáp ứng với lợi tiểu.
- Phối hợp lợi tiểu
kháng aldosterone với furosemide nếu phù đáp ứng kém hoặc không đáp ứng với lợi
tiểu quai/furosemide.
- Phối hợp thuốc ƯCMC
hoặc ƯCTT AT1 của angiotensin nếu không có chống chỉ định để kiểm soát HA (khi
có THA) và tăng hiệu quả giảm protein niệu.
- Cân nhắc chỉ định
thuốc hạ lipid máu cho các BN có nguy cơ biến chứng tắc mạch như tuổi cao, THA
từ trước, có đái tháo đường, hút thuốc, nằm lâu do thể trạng yếu, tăng đông và
cô đặc máu kéo dài. Ưu tiên lựa chọn nhóm statin.
4.2.3. Điều trị và dự
phòng biến chứng
- Sàng lọc chủ động
nhiễm trùng tiềm tàng trước khi khởi trị ƯCMD và điều trị dự phòng khi có chỉ
định, hướng dẫn BN giữ vệ sinh, giảm thời gian điều trị trong bệnh viện để
phòng ngừa nhiễm trùng. Khi có nhiễm khuẩn cần dùng kháng sinh không độc hoặc
ít độc với thận.
- Sàng lọc các BN có
nguy cơ tăng đông và tắc mạch cao, điều trị dự phòng bằng một trong các nhóm
thuốc: chống kết tập tiểu cầu (như aspirin, clopidogrel), thuốc kháng vitamin K
(như coumadin, acenocoumarol), heparin trọng lượng phân tử thấp (như
fraxiparin, enoxaparin) hoặc heparin không phân đoạn. Nếu có tắc nghẽn mạch
(tĩnh mạch hoặc động mạch) được phát hiện trong vòng 6 giờ đầu có thể điều trị
tích cực bằng thuốc tiêu sợi huyết.
4.2.4. Chế độ ăn uống
và sinh hoạt
- Hạn chế natri/muối
(không quá 2g natri/ngày).
- BN chưa bị giảm chức
năng thận có thể ăn 0,8-1g protein/kg/ngày (cân khô) cộng thêm 1g protein cho
mỗi g protein mất qua nước tiểu ( tối đa 5g/ngày). Ưu tiên nguồn protein từ
thực vật.
- BN có suy thận cần
giảm lượng protein cung cấp hàng ngày theo chức năng thận.
- Cung cấp đủ năng
lượng 35kcal/kg/ngày. Nếu MLCT <60ml/ph/1,73m2 cung cấp năng lượng
30-35kcal/kg/ngày.
- Cung cấp đủ vitamin,
chất khoáng, nhất là canxi.
- BN thiểu niệu hoặc vô
niệu cần hạn chế kali trong thức ăn vì có nguy cơ tăng kali máu. BN đái nhiều
do dùng thuốc lợi tiểu gây mất kali, làm giảm kali máu cần bù kali bằng chế độ
ăn hoặc thuốc chứa kali.
5.
TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
5.1. Tiến triển
- BN bị bệnh cầu thận
thay đổi tối thiểu đáp ứng hoàn toàn với điều trị có tiên lượng tốt. Khoảng
5-10% BN trưởng thành tự thuyên giảm sớm (trong vòng vài tháng). Tuy nhiên, nếu
không được điều trị BN có nguy cơ chuyển nặng, có thể có biến chứng huyết khối
tắc mạch, TTTC và nhiễm trùng.
- BN có giảm MLCT trong
giai đoạn thận hư có thể phục hồi chức năng thận sau khi HCTH được giải quyết.
- BN kháng
glucocorticoid có thể tiến triển đến giai đoạn cuối, đặc biệt là những BN có
TTTC dai dẳng. Những BN này thường có tổn thương xơ cầu thận ổ cục bộ, nhưng
chưa được chẩn đoán ở thời điểm ban đầu.
5.2. Biến chứng
- Các biến chứng của
HCTH: tắc mạch, nhiễm khuẩn, suy thận cấp, suy dinh dưỡng, giảm canxi máu.
- Biến chứng do thuốc,
đặc biệt glucocorticoid và các thuốc ƯCMD: nhiễm khuẩn/ nhiễm trùng cơ hội,
viêm phổi, giảm bạch cầu, thiếu máu, tăng enzym gan, xuất huyết tiêu hóa, tăng
đường máu, tăng HA, loãng xương…
6.
QUẢN LÝ VÀ PHÒNG BỆNH
6.1. Quản lý bệnh
(tái khám)
- Đánh giá lâm sàng và
xét nghiệm hàng tháng protein máu, albumin máu, chức năng thận, tỷ lệ protein
trên creatinin niệu (uPCR) hoặc protein niệu 24 giờ và các xét nghiệm để tầm
soát và phát hiện kịp thời các tác dụng không mong muốn của thuốc.
- BN ổn định cần được
tái khám định kỳ theo khuyến cáo đối với quần thể chung hoặc với người mắc BTM.
6.2. Phòng bệnh
- Không có biện pháp dự
phòng đặc hiệu. BN đã điều trị ổn định cần dự phòng tổn thương thận hoặc tái
phát bằng các biện pháp sau:
- Tránh hoặc hạn chế
dùng các thuốc có thể gây tổn thương cầu thận tối thiểu như NSAIDs, hợp chất
chứa nguyên tố lithium, kháng sinh...
- BN có cơ địa dị ứng
cần tránh tiếp xúc với các dị nguyên: nọc ong, sứa, phấn hoa...
- Phòng ngừa nhiễm
trùng: vệ sinh răng miệng, tránh nhiễm lạnh, điều trị các nhiễm trùng (viêm gan
virus B, C, HIV, kí sinh trùng...).
- Điều trị các bệnh ác
tính.
XƠ CẦU THẬN Ổ-CỤC BỘ
1.
ĐẠI CƯƠNG
Xơ cầu thận ổ cục bộ
(focal segmental glomerulosclerosis: FSGS) là một dạng tổn thương cầu thận biểu
hiện bằng xơ, tăng sinh collagen ở một số vùng của cầu thận, xuất hiện ở một số
cầu thận. Biểu hiện lâm sàng có thể có protein niệu đơn thuần; tăng HA đơn
thuần; HCTH; suy thận hoặc hỗn hợp. BN có HCTH đáp ứng kém với glucocorticoids.
2.
NGUYÊN NHÂN
Căn nguyên chưa rõ
ràng. Xơ cầu thận ổ cục bộ có thể là nguyên phát do yếu tố độc tế bào podocyte
lưu hành hoặc di truyền do đột biến gen tổng hợp các protein màng đáy cầu thận
và tế bào podocyte. Xơ cầu thận ổ cục bộ có thể là thứ phát do nhiễm virus
(HIV, CMV, Parvo virus B19, EBV, HCV, SARS-COV-2...), thuốc (thuốc ức chế mTOR,
ức chế calcineurin như Tacrolimus/Cyclosporin, Anthracycline, Heroin, hợp chất
chứa nguyên tố lithium, Interferon, NSAIDs, Pamidronate...), đáp ứng thích nghi
với tăng áp lực cầu thận (béo phì, thiểu sản thận một bên, cắt thận 1 phần,
loạn sản thận, bệnh thận do trào ngược, hồng cầu hình liềm, tuổi tác)...
3.
LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
3.1. Lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng đa
dạng:
- HCTH điển hình.
- Hội chứng suy thận
- Thể tiềm tàng không
có triệu chứng lâm sàng, chỉ có protein niệu và hồng cầu niệu.
- Thể THA với triệu
chứng ưu thế là THA, kèm protein niệu và hồng cầu niệu.
- Thể hỗn hợp có biểu
hiện HCTH trên lâm sàng và suy thận mạn.
3.2. Cận lâm sàng
- Nước tiểu có protein
niệu ở các mức độ khác nhau, có thể ở mức thận hư (≥ 3,5g/24 giờ, có khi lên
tới 30 - 40g/24 giờ), có thể có HC niệu.
- Huyết học: thiếu máu
xuất hiện ở BN thể suy thận và hỗn hợp.
- Sinh hoá: BN HCTH có
albumin máu giảm xuống dưới 30g/l, protein toàn phần giảm xuống dưới 60g/l, rối
loạn lipid máu (thường tăng cholesterol > 6,5mmol/L). BN thể suy thận hoặc
hỗn hợp có tăng urê, creatinine, acid uric máu.
- Siêu âm thận: BN suy
thận hoặc hỗn hợp có thận tăng âm, giảm hoặc mất ranh giới tuỷ vỏ.
- Sinh thiết thận:
+ Hiển vi quang học:
xơ hóa xuất hiện và tiến triển tại một phần của một số cầu thận, thường ở vùng
ranh giới vỏ - tủy và phát triển về phía vỏ thận tạo thành ổ. Hyalin hóa và xơ
hóa cục bộ cầu thận, tập trung ở vùng rốn của bó mao mạch cầu thận. Hay gặp
dính mao mạch vùng cầu thận bị tổn thương với bao Bowman. Phần mao mạch cầu
thận còn lại và những cầu thận không bị xơ hóa trông có vẻ bình thường, nhưng
giãn rộng hơn nhiều so với bệnh thay đổi tối thiểu. Teo ống thận từng ổ từ giai
đoạn sớm. Khi bệnh tiến triển, số tiểu thùy bị xơ hóa trong một cầu thận và số
cầu thận bị xơ hóa tăng lên, dẫn đến mất chức năng thận.
+ Hiển vi miễn dịch
huỳnh quang: lắng đọng IgM, C3 dạng ổ, cục bộ ở vùng cầu thận bị xơ hóa. Lắng
đọng IgG hoặc IgA lan tỏa ở khoang gian mạch cầu thận gợi ý tổn thương do VCT
tăng sinh gây xơ hóa.
+ Hiển vi điện tử:
màng đáy của các cầu thận bị tổn thương nhăn nheo, dày và nứt rạn. Quai mao
mạch xẹp, khoang dưới nội mô và gian mạch giãn rộng. Lắng đọng đặc điện tử dạng
hạt ở vùng gian mạch của các cầu thận bị tổn thương. Có thể thấy hiện tượng mất
chân lồi và khe lọc. Các tế bào biểu mô bị hốc hóa và có thể bị bong ra khỏi
màng đáy mao mạch hoặc tạo thành các vùng dưới biểu mô chứa một loại vật chất
dạng sợi sáng.
4.
CHẨN ĐOÁN
4.1. Chẩn đoán xác
định
Chẩn đoán xác định
thể tổn thương phải dựa vào kết quả sinh thiết thận. Cần đánh giá tổng thể,
toàn diện để tìm nguyên nhân. Có thể cần đánh giá và phân loại tổn thương xơ
cứng ổ cục bộ phù hợp bằng kính hiển vi điện tử. Một số trường hợp cần làm xét
nghiệm gen.
4.2. Chẩn đoán phân
biệt
- Xơ cầu thận ổ toàn
bộ: Xơ cứng cầu thận ổ toàn bộ thường là biểu hiện của lão hóa và/hoặc THA và
có thể chồng lấp tổn thương xơ cầu thận ổ cục bộ, đặc biệt ở những BN lớn tuổi.
BN xơ cầu thận ổ toàn bộ có protein niệu ở nhiều mức độ khác nhau và thường
không có HCTH.
- Bệnh cầu thận thay
đổi tối thiểu.
- Lành tổn thương do
viêm trước đó: ví dụ, do bệnh thận IgA hoạt động, viêm mạch máu nhỏ hoặc viêm
thận lupus.
5.
ĐIỀU TRỊ
5.1. Nguyên tắc chung
Cần điều trị nguyên
nhân của xơ cầu thận ổ cục bộ, áp dụng điều trị hỗ trợ cho tất cả các thể xơ
cầu thận ổ cục bộ và cần có kế hoạch quản lý dài hạn, dự phòng tái phát.
5.2. Điều trị cụ thể
5.2.1. Các biện pháp điều
trị hỗ trợ
Áp dụng cho mọi BN xơ
cầu thận ổ cục bộ, bao gồm:
- Kiểm soát HA, giảm
protein niệu bằng chế độ ăn giảm muối và protein, thuốc ức chế RAAS; thuốc ức
chế SGLT2 (Dapagliflozin, Empagliflozin);
- Điều trị rối loạn
lipid máu;
- Thuốc chống đông máu
(với 1 số trường hợp nhất định);
- Điều trị phù và cung
cấp đủ dinh dưỡng
5.2.2. Điều trị xơ
cầu thận ổ cục bộ
Bệnh nhân có HCTH đơn
thuần:
- Khởi đầu prednisolon
1 mg/kg/ngày (tối đa 80 mg/Lần) hoặc 2 mg/kg cách ngày (tối đa 120 mg/Lần)
trong tối thiểu 4 tuần, tối đa 16 tuần; nếu đáp ứng tốt có thể giảm liều dần
(5- 10 mg/tuần) và duy trì trên 6 tháng.
- HCTH tái phát, kháng
glucocorticoids hoặc có chống chỉ định glucocorticoids: cân nhắc Cyclosporine
3-5 mg/kg/ngày để đạt nồng độ 100-175ng/ml hoặc tacrolimus 0,05 - 0,1
mg/kg/ngày để đạt nồng độ 5-10ng/ml x 1 - 2 năm, có thể giảm liều ở năm thứ 2.
- HCTH không đáp ứng
cyclosporine hoặc tacrolimus: cân nhắc Mycophenolat mofetil 1000 mg/ngày kết
hợp prednisolon 0,5 mg/kg/ngày.
Bệnh nhân có thể hỗn
hợp trên lâm sàng:
Chiến lược điều trị
tương tự BN có HCTH đơn thuần, kèm điều trị triệu chứng (THA, thiếu máu,rối
loạn lipid máu...), chế độ ăn giảm protein và bổ sung viên Keto acid, bảo vệ
thận và giảm tốc độ tiến triển đến giai đoạn cuối.
6.
TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
Xơ cầu thận ổ cục bộ
nguyên phát không được điều trị thường tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối.
Chỉ dưới 10% BN có HCTH tự thuyên giảm hoàn toàn, hay gặp hơn ở BN có chức năng
thận bình thường và protein niệu dưới mức thận hư. Việc điều trị dài hơn giúp
tăng tỷ lệ đáp ứng lên tới 70% và cải thiện tiên lượng chung của bệnh. Bệnh có
thể tái phát trên thận ghép.
7.
QUẢN LÝ VÀ PHÒNG BỆNH
7.1. Quản lý
Cần theo dõi chặt chẽ
tất cả BN bị xơ cầu thận ổ cục bộ nguyên phát đang điều trị để đánh giá đáp ứng
điều trị, theo dõi nồng độ thuốc CNI và chức năng thận mỗi 1 - 2 tháng một lần.
7.2. Phòng bệnh
Không có biện pháp dự
phòng xơ cầu thận ổ cục bộ nguyên phát, hướng dẫn BN:
- Tránh, hạn chế dùng
các thuốc NSAIDs, hợp chất chứa nguyên tố lithium, kháng sinh, pamidronate,
heroin...
- Điều trị các bệnh do
virus (viêm gan virus B, C, HIV, CMV, EBV,...);
- Điều trị các bệnh có
thể gây tăng áp lực lọc cầu thận: đái tháo đường, bệnh thận trào ngược, hồng
cầu hình liềm…
- Duy trì cân nặng lý
tưởng, tránh thừa cân béo phì, không hút thuốc, tăng vận động.
BỆNH CẦU THẬN MÀNG
1.
ĐẠI CƯƠNG
Bệnh cầu thận màng
gặp ở khoảng 1/3 các trường hợp BN trưởng thành có HCTH được sinh thiết thận.
Bệnh nhân thường ở độ tuổi 40 - 60, nam gặp nhiều hơn nữ. Khoảng 75%- 80% bệnh
cầu thận màng ở người trưởng thành là nguyên phát, do các tự kháng thể chống
lại các kháng nguyên trên tế bào Podocyte; 20 -25% còn lại là thứ phát, liên
quan đến một số tình trạng bệnh lý như viêm gan virus B, bệnh tự miễn, viêm
tuyến giáp, bệnh ác tính và sử dụng một số loại thuốc như NSAIDs, vàng,
penicillamine và captopril. Biểu hiện lâm sàng đa dạng, như protein niệu đơn
thuần, THA, HCTH và hỗn hợp. Bệnh hay có biến chứng tăng đông gây tắc mạch.
2.
NGUYÊN NHÂN
- Bệnh cầu thận màng
nguyên phát là bệnh tự miễn, do các tự kháng thể chống lại một số kháng nguyên
trên tế bào podocyte [thụ thể phospholipase - A2 (PLA2R), thrombospondin type-1
domain-containing 7a (THSD7A), neural epidermal growth factor-like 1 (NELL1),
semaphorin 3b (SEMA3B), the serine protease high- temperature requirement a1
(HTRA1), protocadherin 7 (PCDH7)]...
- Bệnh cầu thận màng
thứ phát thường do một số nguyên nhân như:
+ Thuốc: NSAIDs,
penicillamine, muối vàng, bucillamine, alemtuzumab, muối thủy ngân, thủy ngân,
thuốc ức chế yếu tố hoại tử u TNF (etanercept, infliximab, adalimumab).
+ Nhiễm trùng: nhiễm
virus viêm gan B,C; giang mai; ký sinh trùng...
+ Bệnh ác tính: 5 -
20 % người trưởng thành mắc bệnh cầu thận màng, đặc biệt người trên 65 tuổi, có
khối u ác tính.
+ Lupus ban đỏ hệ
thống: 10 - 20 % BN viêm thận lupus có bệnh cầu thận màng, được gọi là viêm
thận lupus lớp V.
- Bệnh cầu thận màng
sau ghép thận có thể là tái phát (ví dụ khi kháng thể anti-PLA2R dương tính tại
thời điểm ghép) hoặc có thể xuất hiện mới.
- Bệnh cầu thận màng
đồng thời với các bệnh cầu thận khác có thể gặp ở BN đái tháo đường, viêm cầu
thận hình liềm, xơ hóa cầu thận ổ cục bộ, bệnh thận IgA, và chưa rõ mối quan hệ
là nhân - quả hay bệnh đồng mắc.
3.
LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
3.1. Lâm sàng
- Biểu hiện trên lâm
sàng có thể là:
- Hội chứng thận hư:
gặp ở khoảng 80% BN mắc bệnh cầu thận màng với biểu hiện phù toàn thân tăng
nhanh, mức độ nặng, có thể kèm tràn dịch đa màng hoặc phù não. BN có giảm số
lượng nước tiểu, thường dưới 1000ml, có thể thiểu niệu vô niệu.
- Hội chứng suy thận:
với các biểu hiện lâm sàng của nhiễm độc tăng urê.
- Thể tiềm tàng: không
có triệu chứng lâm sàng, chỉ có protein niệu và hồng cầu niệu.
- Thể THA: triệu chứng
chiếm ưu thế là THA, kèm protein niệu và hồng cầu niệu.
- Hỗn hợp: biểu hiện
lâm sàng của HCTH và suy thận mạn.
3.2. Cận lâm sàng
- Nước tiểu: có protein
niệu ở các mức độ khác nhau, từ 1-3g/24 giờ đến mức thận hư (≥ 3,5g/24 giờ, có
khi lên tới 30 - 40g/24 giờ). HC niệu thường ít.
- Huyết học: thiếu máu
ở BN thể suy thận và hỗn hợp.
- Sinh hoá: khi có HCTH
protein máu toàn phần giảm xuống dưới 60g/l, albumin máu giảm xuống dưới 30g/l,
lipid máu toàn phần tăng, cholesterol thường > 6,5mmol/L. Tăng urê,
creatinine, acid uric máu gặp ở thể suy thận; hỗn hợp.
- Siêu âm thận: nhu mô
thận tăng âm, giảm hoặc mất ranh giới tuỷ vỏ ở thể suy thận hoặc hỗn hợp.
- Sinh thiết thận: giúp
chẩn đoán xác định thể tổn thương mô bệnh học
+ Hiển vi quang học:
dày lan toả màng đáy mao mạch cầu thận, các tổn thương hình gai nhú trong màng
đáy dưới biểu mô tiến triển song song với mức độ hoạt động của bệnh. Ở giai
đoạn muộn các gai nhú dính với nhau phía trên các lắng đọng làm cho màng đáy có
cấu trúc dày giống dây thừng.
+ Hiển vi miễn dịch
huỳnh quang: các lắng đọng dạng hạt mịn chứa IgG và C3 ở thành mao mạch cầu
thận, đôi khi thấy lắng đọng IgM hoặc IgA, không thấy IgE.
+ Hiển vi điện tử:
lắng đọng đặc điện tử dưới biểu mô và trong màng đáy cầu thận. Độ dày màng đáy
không đều. Tế bào podocyte xẹp
4.
CHẨN ĐOÁN
4.1. Chẩn đoán xác
định
Chẩn đoán xác định
dựa vào hình ảnh mô bệnh học trên tiêu bản sinh thiết thận. Có thể sử dụng dấu
ấn kháng thể kháng PLA2R trong máu hoặc trên mô thận để chẩn đoán bệnh cầu thận
màng nguyên phát.
4.2. Chẩn đoán phân
biệt
Cần chẩn đoán phân
biệt với các týp tổn thương mô bệnh học khác có biểu hiện lâm sàng tương tự,
như bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu, xơ cầu thận ổ cục bộ, VCT màng tăng sinh,
bệnh thận IgA, bệnh thận đái tháo đường, viêm thận lupus.
5.
ĐIỀU TRỊ
5.1. Nguyên tắc chung
Cần điều trị nguyên
nhân gây bệnh cầu thận màng thứ phát. Điều trị theo cơ chế bệnh sinh đối với
bệnh cầu thận màng nguyên phát (thuốc ƯCMD). Áp dụng các biện pháp điều trị hỗ
trợ cho tất cả BN mắc bệnh cầu thận màng. Cần quản lý BN dài hạn và dự phòng
bệnh tái phát.
5.2. Điều trị cụ thể
5.2.1. Các biện pháp điều
trị hỗ trợ
Áp dụng cho tất cả BN
mắc bệnh cầu thận màng, bao gồm:
- Kiểm soát HA và giảm
protein niệu bằng chế độ ăn giảm muối và protein, thuốc ức chế RAAS, thuốc ức
chế SGLT2 (Dapagliflozin, Empagliflozin).
- Điều trị rối loạn
lipid máu.
- Thuốc chống đông máu
(với 1 số trường hợp nhất định).
- Điều trị phù và cung
cấp đủ dinh dưỡng
5.2.2. Điều trị bệnh
cầu thận màng
Bệnh cầu thận màng nguyên
phát
Chỉ cân nhắc điều trị
ƯCMD cho những BN có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ tổn thương thận tiến triển dẫn
đến mất chức năng thận, hoặc có các biến chứng nguy hiểm của HCTH (như TTTC,
nhiễm trùng, huyết khối tắc mạch).
BN có nguy cơ cao mất
dần chức năng thận khi có MLCT <60ml/phút và/hoặc protein niệu >8g/ngày
từ 6 tháng trở lên; hoặc có MLCT bình thường, protein niệu >3,5g/ngày nhưng
không giảm từ 50% trở lên sau 6 tháng điều trị bảo tồn với ƯCMC/ƯCTT , kèm theo
ít nhất 1 trong số những yếu tố: 1) Albumin máu <25g/L; 2) Kháng thể kháng
PLA2- R >50RU/ml; 3) α1-microglobulin nước tiểu >40 µg/phút; 4) IgG nước
tiểu >1 µg/phút; 5) β2-microglobulin nước tiểu >250mg/ngày; 6) Chỉ số
chọn lọc (độ thanh thải IgG/độ thanh albumin) >0,2. Khuyến cáo điều trị bằng
Rituximab hoặc Cyclophosphamid xen kẽ với glucocorticoid hàng tháng trong vòng
6 tháng; hoặc CNI trong 6 tháng trở lên tùy theo nguy cơ được đánh giá. Có thể điều
chỉnh điều trị dựa vào theo dõi nồng độ kháng thể kháng PLA2R.
Không khởi trị ƯCMD
cho BN có MLCT < 30 ml/p và kích thước thận trên siêu âm nhỏ hơn 8 cm hoặc
đang có nhiễm khuẩn nặng. Không dùng glucocorticoids hoặc Mycophenolat mofetil
đơn độc.
Khởi trị bằng
glucocorticoids truyền tĩnh mạch và uống phối hợp thuốc alkyl hóa:
- Tháng 1, 3, 5: Methyprednisolon
1g/ngày TM 3 ngày liên tiếp, Prednisolon 0,5mg/kg/ngày uống 27 ngày tiếp theo.
- Tháng 2, 4, 6: có thể
dùng Cyclophosphamid 2mg/kg/ngày, uống 30 ngày.
Liều các thuốc alkyl
hóa được điều chỉnh theo tuổi và mức lọc cầu thận.
Cần sinh thiết thận lại
nếu sau 6 tháng BN không đáp ứng hoặc nếu chức năng thận giảm nhanh (creatinin
tăng gấp đôi sau 1 - 2 tháng).
BN không đáp điều trị
ban đầu có thể chuyển sang Cyclosporine 3 - 5 mg/kg/ngày hoặc tacrolimus 0,05 -
0,1 mg/kg/ngày x 4 - 8 tuần, sau đó giảm 1/2 liều, duy trì tối thiểu 12 tháng.
Định lượng nồng độ thuốc định kỳ hoặc khi có giảm chức năng thận không rõ
nguyên nhân để tránh độc thận do thuốc.
BN bị tái phát có thể
dùng lại phác đồ trước đó đã cho đáp ứng tốt, với phác đồ khởi đầu chỉ dùng lại
một lần.
BN có thể hỗn hợp
trên lâm sàng: có thể áp dụng chiến lược điều trị như đối với BN có HCTH, kèm điều
trị triệu chứng THA, thiếu máu, chế độ ăn giảm protein có bổ sung viên Keto
analog và bảo vệ thận tránh tổn thương.
Bệnh cầu thận màng
thứ phát
Cần điều trị hoặc
ngừng các nguyên nhân gây bệnh cầu thận màng thứ phát tùy theo từng trường hợp.
6.
TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
BN mắc bệnh cầu thận
màng nguyên phát có bệnh tự thoái lui hoặc thoái lui do điều trị thường có tiên
lượng lâu dài tốt. Khi không được điều trị khoảng 5 - 30% BN tự thuyên giảm
hoàn toàn sau 5 năm, khoảng 25 - 40% BN tự thuyên giảm một phần (protein niệu ≤
2,0 g/ngày) sau 5 năm. BN HCTH không được điều trị sẽ tiến triển đến bệnh thận
giai đoạn cuối với tỷ lệ 14% sau 5 năm, 35% sau 10 năm, và 41% sau 15 năm.
BN được điều trị bằng
Cyclophosphamid và glucocorticoids đạt thuyên giảm hoàn toàn protein niệu ở 30
- 40%; thuyên giảm 1 phần ở 30 - 50%, và bệnh thận tiến triển chỉ khoảng 10%.
BN có đáp ứng với điều trị dù chỉ 1 phần cũng có tiên lượng tốt hơn BN không
đáp ứng hoặc có bệnh tiến triển.
7.
QUẢN LÝ VÀ PHÒNG BỆNH
7.1. Quản lý bệnh
(tái khám)
Cần theo dõi chặt chẽ
đáp ứng điều trị cho tất cả BN bị bệnh cầu thận màng đang điều trị. Cần theo
dõi nồng độ cyclosporin hoặc tacrolimus và chức năng thận mỗi 1 - 2 tháng một
lần. Xem xét sinh thiết thận lại khi bệnh kháng trị.
7.2. Phòng bệnh
Không có biện pháp dự
phòng hiệu quả cho bệnh cầu thận màng nguyên phát. Dự phòng bệnh cầu thận màng
thứ phát bằng cách tránh hoặc hạn chế dùng các thuốc NSAIDs, muối thủy ngân,
muối vàng…, điều trị nhiễm trùng (viêm gan virus B, C, HIV, giang mai….), tầm
soát và điều trị các bệnh ác tính.
VIÊM CẦU THẬN THỨ PHÁT SAU NHIỄM TRÙNG
1.
ĐẠI CƯƠNG
Viêm cầu thận thứ
phát sau nhiễm trùng là khái niệm để chỉ VCT cấp sau nhiễm trùng, đa phần gặp ở
trẻ em. Bệnh xuất hiện sau khởi phát nhiễm trùng từ 1 tuần đến vài tuần tuỳ
theo từng loại tác nhân, tiến triển cấp tính, có thể khỏi hoàn toàn nhưng một
số ít BN có thể tiến triển đến BTM.
2.
NGUYÊN NHÂN
Tác nhân gây bệnh có
thể là vi khuẩn, virus, ký sinh trùng và nấm
- Vi khuẩn: Liên cầu
tan huyết β nhóm A, Tụ cầu, Leptospirosis, Salmonella typhi, Escherichia coli,
Pseudomonas, Thương hàn, Phế cầu, Mycoplasma pneumonia
- Virus: viêm gan B,
Cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, sởi, quai bị, varicella Zoster, parvovirus
B19, Coxsackie
- Ký sinh trùng: sốt
rét, Toxoplasmosis, Trypanosomiasis, Schistosomiasis, Filariasis
- Nấm: Coccidioides
immitis.
3.
LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
3.1. Lâm sàng
Triệu chứng thường
xuất hiện sau nhiễm trùng ở họng 1-2 tuần hoặc sau nhiễm trùng ở da 3-6 tuần.
Biểu hiện lâm sàng đa dạng, từ nhẹ với phù, đái máu vi thể, đến nặng với sốt
cao, nhức đầu, mệt mỏi, đái máu đại thể, thiểu niệu, vô niệu, THA kèm theo bệnh
lý ở não, tim…
Đái máu xuất hiện ở
hầu hết BN, nhưng chỉ khoảng 1/3 BN có đái máu đại thể (thường kéo dài từ 7-10
ngày). Đái máu vi thể thường gặp hơn, có thể tồn tại đến 6 tháng.
Phù gặp ở khoảng
65-90% BN, mức độ từ nhẹ đến trung bình, do ứ muối và nước, giảm khi ăn nhạt,
thường kéo dài 7-10 ngày.
Tăng huyết áp thường
xảy ra ở 60% đến 80% BN và khoảng một nửa trong số đó cần điều trị hạ áp. THA
có xu hướng diễn biến cấp tính trong một thời gian sau đó trở về bình thường
sau khoảng 10 ngày.
Thiểu niệu có thể gặp
ở khoảng 1/2 số BN và là một trong những nguyên nhân khiến BN phải đi khám.
Có thể gặp triệu
chứng của nhiễm trùng như sốt, viêm họng, tổn thương da…
3.2. Cận lâm sàng
- Phân tích và xét
nghiệm tế bào cặn lắng nước tiểu thấy có hồng cầu biến dạng (nguồn gốc từ cầu
thận), có thể kèm bạch cầu và đôi khi có trụ hạt. Tỷ trọng nước tiểu thường cao
hơn bình thường do nước tiểu bị cô đặc. Protein niệu ở mức vừa đến nhiều.
- Công thức máu: hay có
tăng số lượng bạch cầu, công thức chuyển trái khi nhiễm vi khuẩn, bạch cầu giảm
khi nhiễm vi rút. Một tỷ lệ nhỏ BN có thiếu máu, thường ở mức độ nhẹ (trừ khi
có bệnh máu phối hợp).
- Sinh hoá máu: tăng
urê, creatinine máu khi có TTTC, thường là tạm thời và sẽ trở về bình thường.
Nếu thấy tăng dần và kéo dài kèm theo thiểu niệu cần nghĩ tới VCT cấp tiến
triển nhanh. Natri máu có thể giảm. Kali bình thường hoặc tăng khi có suy thận
kèm thiểu niệu/vô niệu. Protid, albumin máu có thể giảm nếu đi kèm HCTH.
- Xét nghiệm miễn dịch:
có thể giảm nồng độ bổ thể, tăng hiệu giá kháng thể kháng liên cầu, giang mai…
- Siêu âm thận: tăng
kích thước 2 thận đồng đều.
- Sinh thiết thận: cho
hình ảnh tổn thương viêm điển hình
+ Hiển vi quang học:
kích thước cầu thận to hơn bình thường, phù nề bó mao mạch làm hẹp khoang
Bowmann, nhiều tế bào viêm (chủ yếu bạch cầu đơn nhân, bạch cầu đa nhân, đôi
khi cả bạch cầu lympho và bạch cầu ái toan) xâm nhập lòng mao mạch cầu thận.
Phù nề và tăng sinh tế bào nội mao mạch cầu thận, tăng sinh tế bào gian mạch,
nở rộng khoang gian mạch.
+ Hiển vi miễn dịch
huỳnh quang: lắng đọng phức hợp miễn dịch chứa IgG, C3, đôi khi cả IgM, C4,
fibrin/fibrinogen dạng hạt mịn và hạt thô dọc quai mao mạch cầu thận và trong
khoang gian mạch, lắng đọng dưới tế bào biểu mô tạo thành hình giống bướu lạc
đà gọi là lắng đọng hình gò. Không thấy lắng đọng IgA.
+ Hiển vi điện tử: có
các hạt, đám đặc điện tử ở gian mạch và màng đáy cầu thận. Có thể thấy lắng
đọng đặc điện tử dạng gò dưới biểu mô.
4.
CHẨN ĐOÁN
4.1. Chẩn đoán xác
định
Triệu chứng lâm sàng
xuất hiện sau nhiễm trùng từ 1 đến vài tuần, gồm phù, đái máu, THA. Xét nghiệm
nước tiểu có protein niệu, hồng cầu niệu, có thể kèm trụ hồng cầu. Hồng cầu
niệu chủ yếu bị biến dạng, méo mó. Hình ảnh tổn thương mô bệnh học là biểu hiện
viêm với lắng đọng phức hợp miễn dịch trên hiển vi miễn dịch huỳnh quang và
lắng đọng đặc điện tử hình gò trên hiển vi điện tử.
4.2. Chẩn đoán phân
biệt
- Bệnh thận IgA: triệu
chứng xuất hiện sau đợt viêm họng sớm hơn (thường dưới 5 ngày), tiền sử có
nhiều đợt đái máu đại thể, C3 máu bình thường, IgA máu có thể tăng, sinh thiết
thận có lắng đọng IgA đặc trưng ở gian mạch cầu thận, có thể phát triển ra làm
tổn thương màng đáy cầu thận vùng gần gian mạch.
- Hội chứng Alport:
hồng cầu niệu kèm yếu tố gia đình, điếc. C3 máu bình thường.
- Đái máu mang tính gia
đình lành tính: đái máu đơn độc kèm theo tiền sử gia đình, hình ảnh màng đáy
mỏng trên hiển vi điện tử.
- Đái máu do các nguyên
nhân khác: u, sỏi, chấn thương, thuốc…
5.
ĐIỀU TRỊ
5.1. Nguyên tắc điều
trị
Chủ yếu là điều trị
triệu chứng. Điều trị nhiễm trùng nếu còn ổ nhiễm trùng. Dự phòng biến chứng.
Cần phối hợp thuốc và các biện pháp không thuốc.
5.2. Điều trị cụ thể
5.2.1. Chế độ ăn uống
và sinh hoạt
Nghỉ ngơi tại giường
ở giai đoạn cấp, đặc biệt khi có THA, đái máu đại thể nhiều, trong 2 - 3 tuần.
Khi có phù, thiểu niệu, vô niệu cần ăn giảm muối, hạn chế nước; khi có suy thận
cần ăn hạn chế protein.
5.2.2. Điều trị triệu
chứng
- Giảm phù bằng ăn hạn
chế muối và nước, có thể thêm Furosemid uống 2 - 5mg/kg/ngày hoặc tiêm tĩnh
mạch khi thừa dịch gây THA.
- Điều trị THA bằng
thuốc chẹn kênh canxi uống hoặc truyền tĩnh mạch.
- Điều trị tăng kali
máu bằng chế độ ăn hạn chế rau, hoa quả và các thức ăn giàu kali, phối hợp lợi
tiểu furosemide tiêm tĩnh mạch 2 - 5mg/kg/lần và/hoặc các thuốc trao đổi ion K+
với Na+ và Ca++ đường uống. Nếu điều trị nội khoa không hiệu quả hoặc có biến
đổi điện tim cần lọc máu.
- Nếu còn dấu hiệu
nhiễm trùng cần dùng kháng sinh phù hợp.
6.
TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
Trẻ em thường có tiên
lượng tốt, thường hồi phục hoàn toàn trong vòng 6 đến 8 tuần. Khoảng 50% BN
trưởng thành tiếp tục bị suy giảm chức năng thận, THA hoặc có protein niệu kéo
dài. Một số trường hợp có rung thất do tăng K+ máu, suy tim sung huyết, phù
phổi cấp và hôn mê do tăng urê máu là những biến chứng có thể đe dọa tính mạng
trong giai đoạn cấp. Các biến chứng muộn bao gồm BTM và HCTH.
7.
QUẢN LÝ VÀ PHÒNG BỆNH
7.1. Quản lý bệnh
(tái khám)
Cần có sự hợp tác
chặt chẽ giữa các bác sĩ nội khoa, CK thận, CK truyền nhiễm...để chăm sóc BN
tối ưu khi quản lý BN bị VCT thứ phát sau nhiễm trùng. Kiểm soát lượng muối ăn và
nước uống, theo dõi lượng nước tiểu, cân nặng, HA, tình trạng phù khi chưa hồi
phục hoàn toàn. Theo dõi và quản lý BN dài hạn theo quy trình quản lý BTM.
7.2. Phòng bệnh
Cần tránh chỗ đông
người, giữ vệ sinh cá nhân để giảm nguy cơ nhiễm trùng. Khi bị nhiễm trùng cần
đi khám ngay và điều trị bằng kháng sinh phù hợp.
VIÊM CẦU THẬN DO VIÊM MẠCH LIÊN QUAN ĐẾN ANCA
1.
ĐẠI CƯƠNG
Viêm mạch liên quan
đến ANCA (kháng thể kháng bào tương bạch cầu) là viêm mạch hoại tử, có ít hoặc
không có lắng đọng miễn dịch, chủ yếu ảnh hưởng đến các mạch nhỏ (mao mạch,
tiểu tĩnh mạch, tiểu động mạch và động mạch nhỏ) (theo đồng thuận CHCC 2012)
trong đó có mạch thận gây VCT. Viêm mạch ANCA (AAV) có xét nghiệm huyết thanh
học myeloperoxidase (MPO) hoặc proteinase 3 (PR3)-ANCA dương tính. Tổn thương
thận trong AAV điển hình là VCT hình liềm hoại tử ở 1 số cầu thận và xâm nhập
tế bào viêm ở ống kẽ thận. Trên hiển vi miễn dịch huỳnh quang thấy rất ít hoặc
hầu như không thấy lắng đọng globulin miễn dịch hay bổ thể, nên còn được gọi là
VCT “nghèo miễn dịch”.
Dựa vào đặc điểm lâm
sàng, xét nghiệm và bệnh học, các biến thể của viêm mạch máu nhỏ nghèo miễn
dịch được phân loại thành:
- Viêm đa mạch vi mạch
(microscopic polyangiitis, MPA) là bệnh viêm mạch máu nhỏ nghèo miễn dịch khi
không có bằng chứng viêm u hạt hoại tử.
- Bệnh u hạt kèm viêm
đa mạch (bệnh Wegener) (Granulomatosis with polyangiitis, GPA) là bệnh viêm
mạch máu nghèo miễn dịch kết hợp viêm u hạt hoại tử, thường ảnh hưởng nhất đến
đường hô hấp.
- Bệnh u hạt tăng bạch
cầu ái toan kèm viêm đa mạch (hội chứng Churg-Strauss hoặc Eosinophilic
Granulomatosis with Polyangiitis, eGPA) là bệnh viêm mạch nghèo miễn dịch kết
hợp với bệnh hen suyễn, tăng bạch cầu ái toan và viêm u hạt hoại tử.
- Viêm mạch chỉ giới
hạn ở thận (renal limited vasculitis, RLV) kèm VCT hoại tử nghèo miễn dịch đơn
thuần không có bằng chứng của viêm mạch hệ thống
Nhiễm trùng, virus,
độc chất, hay bệnh ác tính là các yếu tố khởi phát.
2.
CHẨN ĐOÁN
2.1.
Lâm sàng
Triệu chứng toàn thân
không đặc hiệu của bệnh viêm hệ thống như sốt, khó chịu, chán ăn, sụt cân,
thường có đau cơ và đau khớp. Nhiều BN có khởi phát giống cúm.
Biểu hiện của VCT
tiến triển nhanh với protein niệu, đái máu và suy thận thường gặp ở GPA và MPA,
không phổ biến ở eGPA.
Có thể kèm theo tổn
thương ngoài thận như ở đường hô hấp, da, mắt, hệ thần kinh.
2.2.
Cận lâm sàng
- ANCA huyết thanh
(MPO/PR3) có độ nhạy 80-90%, độ đặc hiệu và giá trị tiên lượng 50-75% đối với
AAV tùy thuộc vào số lượng BN và chất lượng xét nghiệm. Hiệu giá ANCA tương
quan mức độ hoạt động của bệnh, tăng lên trước hoặc khi bệnh tái phát.
- ANCA có thể dương
tính ở các bệnh lý viêm khác ngoài viêm mạch, như viêm ruột (IBD), thấp khớp,
viêm gan mạn, viêm nội tâm mạc do vi khuẩn và xơ nang.
- Viêm cầu thận do Anti
GBM: 5% BN dương tính kép với ANCA
- Phân tích nước tiểu
có HC niệu biến dạng, trụ hồng cầu, protein niệu
- Các xét nghiệm khác:
dấu ấn virus viêm gan B, C,...
- Sinh thiết thận: là
tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán AAV ban đầu và tái phát, đặc hiệu tới 91,5% trong
GPA. Mô bệnh học giúp tiên lượng bệnh dựa vào tổn thương cầu thận, ống kẽ thận
và mạch máu. Có 4 loại tổn thương VCT liên quan đến ANCA theo mức độ và tuổi
của tổn thương cầu thận: hoại tử khu trú, tổn thương hình liềm, hỗn hợp, và xơ
cứng. Tại cầu thận, tổn thương được phân loại theo phạm vi tổn thương: dạng ổ (≥50%
số cầu thận còn bình thường); dạng hình liềm (≥50% cầu thận có liềm tế bào),
dạng xơ hóa (≥50% cầu thận bị xơ hóa toàn bộ), và dạng hỗn hợp (không thỏa mãn
các tiêu chuẩn nêu trên).
2.3.
Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định
dựa vào biểu hiện VCT tiến triển nhanh với đái máu, protein niệu và suy thận
tiến triển. Xét nghiệm máu có MPO và/hoặc PR3-ANCA (+). Một tỷ lệ nhỏ BN đồng
thời có kháng thể anti GBM (+).
Bệnh nhân được sinh
thiết thận có tổn thương viêm hoại tử, xơ hóa, liềm tăng sinh và nghèo miễn
dịch trên hiển vi miễn dịch huỳnh quang.
ìm các ![](00621522_files/image023.gif)
Hình 13. Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán viêm cầu thận liên quan ANCA
2.4. Phân loại thể, mức độ
Dựa vào
mức độ hoạt động và đáp ứng với điều trị AAV được phân loại thành:
- Bệnh hoạt
động: có biểu hiện lâm sàng viêm mạch ở bất cứ cơ quan nào
- Lui bệnh:
không còn triệu chứng viêm mạch hay VCT nữa. VCT lui bệnh khi MLCT ổn định và
cải thiện. Đái máu vi thể có thể còn tồn tại dài hơn.
- Tái phát:
xuất hiện đợt bệnh hoạt động mới sau một thời gian lui bệnh, protein niệu và
hồng cầu niệu xuất hiện lại hoặc tăng lên. Đợt tái phát là nặng khi có tổn
thương đa cơ quan đe dọa tính mạng.
- Kháng
trị: VCT do viêm mạch tồn tại dai dẳng dù đã điều trị đủ liệu trình ƯCMD.
2.5. Chẩn đoán phân biệt
Viêm mạch
máu nhỏ liên quan đến ANCA phải được phân biệt với các dạng viêm mạch máu nhỏ
khác có dấu hiệu và triệu chứng tương tự. Bệnh nhân cần được chẩn đoán phân
biệt MPA, GPA và eGPA và phân loại theo MPO-ANCA, PR3-ANCA hoặc ANCA âm tính, vì
điều này có giá trị tiên đoán độc lập về diễn biến và kết quả lâm sàng.
Bảng 51. Phân biệt một số bệnh liên quan viêm mạch máu nhỏ
Đặc điểm
|
HSP
|
Bệnh Cryoglobulin
|
MPA
|
GPA
|
H/C Churg- Strauss
|
Triệu chứng viêm mạch nhỏ
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
IgAN
|
+
|
-
|
-
|
-
|
-
|
Cryoglobulin huyết thanh
|
-
|
+
|
-
|
-
|
-
|
ANCA huyết thanh
|
-
|
-
|
+
|
+
|
+
|
Hoại tử dạng hạt
|
-
|
-
|
-
|
+
|
+
|
Hen/ bệnh BC ưa eosin
|
-
|
-
|
-
|
-
|
+
|
3. ĐIỀU TRỊ
3.1.
Nguyên tắc chung
Cần bắt
đầu điều trị ngay khi có biểu hiện lâm sàng phù hợp mà không cần chờ bằng chứng
mô bệnh học của VCT do AAV. Cần chuyển BN đến điều trị tại các trung tâm có
kinh nghiệm quản lý AAV. Điều trị bao gồm điều trị khởi đầu tấn công và điều
trị duy trì.
3.2. Mục
tiêu điều trị:
Ức chế
phản ứng miễn dịch do ANCA gây ra tại cầu thận, cải thiện tiên lượng sống cho thận.
3.3. Điều
trị cụ thể
3.3.1. Điều
trị khởi đầu
- Khuyến
cáo sử dụng glucocorticoid phối hợp với rituximab (RTX) hoặc cyclophosphamide
(CYC) cho điều trị khởi đầu AAV mới phát hiện (1B). Khi phối hợp với RTX, có
thể dùng glucocorticoid liều thấp và với thời gian ngắn hơn.
- Bệnh nhân
đã có MLCT giảm rõ hoặc đang giảm nhanh (creatinine máu > 354µmol/L hoặc
>4mg/dL) có thể cân nhắc chọn phác đồ phối hợp CYC và Glucocorticoid hoặc
RTX và CYC. Bằng chứng ủng hộ phác đồ RTX kết hợp glucocorticoid cho những BN này
còn hạn chế.
- Ưu tiên
phác đồ có RTX cho những trường hợp BN trẻ tuổi, còn nguyện vọng sinh sản, BN
cao tuổi ốm yếu, BN cần tránh dùng glucocorticoid, bệnh tái phát, hoặc có
PR3-ANCA dương tính.
- CYC
truyền tĩnh mạch hoặc đường uống có hiệu quả tương tự nhưng đường tĩnh mạch có
tổng liều tích lũy thấp hơn và ít gây giảm bạch cầu hơn, tuy nhiên BN dùng
đường tĩnh mạch hay gặp tái phát hơn khi theo dõi dài hạn so với đường uống.
- Cân nhắc
ngừng điều trị ức chế miễn dịch cho những BN vẫn phải lọc máu từ 3 tháng trở
lên và không có biểu hiện tổn thương ngoài thận.
- Những BN
không có tổn thương cơ quan gây nguy hiểm tính mạng có thể chọn MMF thay CYC
cho phân nhóm có MPO-ANCA. MMF cho tỷ lệ thuyên giảm tương tự như CYC đối với
BN có PR3-ANCA và MPO-ANCA, nhưng nguy cơ tái phát tăng cao ở những người có
PR3-ANCA.
- Cân nhắc
thay huyết tương cho những BN có Creatinine máu > 300µmol/L (> 3,4mg/dL);
BN cần lọc máu hoặc có creatinine máu tăng nhanh, BN có xuất huyết phế nang lan
tỏa kèm giảm oxy máu, và BN có sự chồng lấp giữa hội chứng AAV và kháng thể
anti-GBM.
- Thuốc ức
chế thụ thể C5a có thể có thể thay thế glucocorticoid trong phác đồ phối hợp để
điều trị khởi đầu (khi có thể tiếp cận thuốc), đặc biệt cho những BN có nguy cơ
gặp nhiều tác dụng phụ của glucocorticoid. BN có MLCT thấp cũng có thể phục hồi
chức năng thận tốt hơn.
Bảng 52. Một số phác đồ ức chế miễn dịch tấn công trong VCT liên
quan ANCA
CYC
uống
|
CYC
TM
|
Rituximab
|
Rituxumab
+ CYC TM
|
MMF
|
2mg/kg/ngày x 3-6
tháng
|
15mg/kg tuần 0,2,4,7,10,13
(cân nhắc thêm tuần
16,19,21,24)
|
375mg/m2/ tuần
x 4 tuần, hoặc 1g
tuần 0,2
|
1. RTX 375mg/m2/tuần x 4 tuần +
CYC 15mg/kg TM tuần 0,2 hoặc
2. RTX 1g/tuần 0,2
+ CYC 500mg/2 tuần x 6 đợt
|
2000-3000m g/ ngày,
chia 2 lần
|
Giảm theo tuổi và MLCT
60 tuổi: 1,5mg/kg/ngày
70 tuổi:
1mg/kg/ngày
giảm còn 0,5 mg/kg/ngày
khi MLCT<30 ml/ph
|
60 tuổi: 12,5mg/kg
70 tuổi: 10mg/kg
MLCT<30ml/ph: 2,5mg/kg
|
|
|
|
3.3.2. Điều trị duy
trì
- Điều trị duy trì bằng
RTX hoặc azathioprine (AZA) phối hợp glucocorticoids liều thấp sau khi đạt
thuyên giảm (1C).
- Sau CYC nên sử dụng
AZA kèm glucocorticoid liều thấp hoặc RTX không kèm glucocorticoid để ngăn ngừa
tái phát.
- Sau RTX, nên điều trị
duy trì cho hầu hết BN. Nếu chọn duy trì bằng AZA phối hợp glucocorticoids liều
thấp, khuyến cáo thời gian khoảng từ 18 tháng đến 4 năm sau khi đạt thuyên
giảm. Thời gian điều trị duy trì bằng RTX chưa rõ, nhưng khuyến cáo nên kéo dài
khoảng 18 tháng sau khi đạt thuyên giảm và không cần phối hợp thường quy thêm
với glucocorticoid hoặc thuốc ƯCMD đường uống.
- Cân nhắc lựa chọn RTX
hay AZA duy trì dựa trên nguy cơ tái phát, các bệnh đồng mắc, và khả năng tiếp
cận thuốc.
- Cân nhắc nguy cơ tái
phát khi ngừng điều trị duy trì và cần tư vấn cho BN để phát hiện ngay các dấu
hiệu bệnh tái phát.
- Có thể dùng MMF hay
Methotrexate duy trì nếu BN không dung nạp AZA, nhưng không chỉ định
Methotrexate cho BN có MLCT <60ml/phút/1,73m2.
- Một số yếu tố nguy cơ
gây tái phát AAV:
+ U hạt có viêm đa
mạch (GPA)
+ PR3-ANCA dương tính
+ Creatinine huyết
thanh cao
+ Bệnh tổn thương lan
tỏa
+ Có tổn thương ở
tai, mũi, họng
+ Có tiền sử từng tái
phát
+ Xét nghiệm ANCA vẫn
dương tính sau khi điều trị khởi đầu
+ Hiệu giá ANCA tăng
trong máu
+ Liều tích lũy CYC
thấp
+ Ngừng thuốc ức chế
miễn dịch hoặc ngừng glucocorticoid
Bảng
53. Một số phác đồ ức chế miễn dịch duy trì trong VCT liên quan ANCA
Rituximab
|
Azathioprine
|
MMF
|
1) 500mg x 2 khi
đạt thuyên giảm hoàn toàn, 500mg vào tháng thứ 6, 12 và 18; hoặc
2) 1000mg sau khi
đạt thuyên giảm, tiếp đó vào tháng thứ 4, 8, 12 và 16 sau lần truyền đầu tiên
|
1,5-2mg/kg/ngày khi
đạt thuyên giảm hoàn toàn cho đến 1 năm sau chẩn đoán, sau đó giảm liều 25mg
mỗi 3 tháng
|
2000mg/ ngày (chia
liều) khi đạt thuyên giảm hoàn toàn và kéo dài 2 năm
|
|
Khi đạt thuyên giảm
hoàn toàn kéo dài thời gian dùng AZA đủ 4 năm tính từ thời điểm bệnh được
chẩn đoán: bắt đầu từ 1,5-2mg/kg/ngày trong 18-24 tháng, giảm xuống
1mg/kg/ngày đến đủ 4 năm, sau đó giảm dần 25mg mỗi 3 tháng. Duy trì
prednisolon 5-7,5mg/ngày trong 2 năm, sau đó giảm dần 1mg mỗi 2 tháng.
|
|
3.3.3. Bệnh tái phát
Cần điều trị tấn công
lại khi bệnh tái phát có tổn thương cơ quan hoặc đe dọa tính mạng. Ưu tiên dùng
RTX khởi đầu.
3.3.4. Các tình huống
đặc biệt
- Bệnh kháng trị: cần
tăng liều glucocorticoids (truyền TM hoặc uống), hoặc thêm RTX khi đã khởi đầu
bằng CYC hoặc đã dùng CYC trước đó (và ngược lại: thêm CYC nếu đã khởi đầu hoặc
đã dùng RTX trước đó). Cân nhắc lọc huyết tương phối hợp, đặc biệt cho BN có
xuất huyết phế nang phổi kèm giảm oxy máu.
- Có thể tiến hành ghép
thận khi BN đã đạt thuyên giảm hoàn toàn trên lâm sàng từ 6 tháng trở lên.
Không quyết định dựa vào có ANCA hay không. AAV có thể tái phát sau ghép thận.
![](00621522_files/image024.jpg)
Hình
14. Sơ đồ điều trị viêm cầu thận liên quan ANCA
4.
TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
Tuổi, chức năng thận
và/hoặc mức độ tổn thương thận tại thời điểm chẩn đoán là các yếu tố tiên lượng
sống còn quan trọng. Điều trị ƯCMD là mấu chốt để cải thiện sự sống còn của BN
bị AAV toàn thân hoạt động. Khoảng 10-20% BN chuyển thành BTM/suy thận mặc dù
được điều trị tích cực. Tổn thương thận khu trú cho tiên lượng tốt hơn, tổn
thương xơ cứng trên 50% hoặc tổn thương hình liềm cho tiên lượng xấu.
5.
PHÒNG BỆNH
Sử dụng
sulfamethoxazole/trimethoprim (TMP-SMX) liều thấp hoặc thuốc thay thế để dự
phòng viêm phổi do pneumocystis trong thời gian điều trị bằng CYC hoặc trong 6
tháng sau khi dùng RTX. Dự phòng dài hơn nếu truyền RTX lặp đi lặp lại, khi có
bệnh phổi cấu trúc hoặc khi phải dùng thuốc ƯCMD hoặc glucocorticoid liên tục.
VIÊM CẦU THẬN DO KHÁNG THỂ KHÁNG MÀNG ĐÁY
1.
ĐẠI CƯƠNG
Viêm cầu thận do
kháng thể kháng màng đáy (anti-glomerular basement membrane, anti- GBM) là một
bệnh cầu thận hiếm gặp với tỷ lệ mắc 0,5-1/1000.000 dân. Bệnh do các tự kháng
thể chống lại miền không collagen trong chuỗi α3 của collagen type IV(α3(IV)NC1).
Viêm cầu thận do kháng thể anti-GBM thường là VCT tiến triển nhanh có tăng sinh
hình liềm (gặp ở khoảng 80% BN), biểu hiện dưới dạng bệnh thận đơn độc hoặc hội
chứng phổi-thận (hội chứng Goodpasture). Nếu không được điều trị bệnh có tỷ lệ
tử vong rất cao và gần như tất cả BN sẽ bị suy thận. Chiến lược điều trị nền
tảng là nhanh chóng loại bỏ và ức chế sản xuất kháng thể bệnh lý để ngăn ngừa
tổn thương thận và phổi.
2.
NGUYÊN NHÂN
Có sự tham gia của
yếu tố môi trường và di truyền. Có mối liên hệ chặt chẽ giữa hội chứng
Goodpasture và kháng nguyên HLA lớp II, bao gồm DRB1*1501, DRB1*03 và DRB1*04.
Các tự kháng thể kháng α3(IV)NC1 là trung tâm trong cơ chế bệnh sinh và chủ yếu
là immunoglobulin G1 (IgG1). Ngoài ra còn có vai trò của bổ thể, BC đa nhân
trung tính và đại thực bào trong tổn thương thận qua trung gian kháng thể.
Yếu tố nguy cơ: thuốc
lá, nhiễm trùng hô hấp, quá tải dịch, phơi nhiễm hydrocarbon trên nền BN đã có
kháng thể.
3.
CHẨN ĐOÁN
Cần chẩn đoán bệnh do
kháng thể anti-GBM sớm nhất có thể trong quần thể BN bị VCT tiến triển nhanh.
Cần xét nghiệm máu khẩn cấp để tìm kháng thể anti-GBM. Nếu BN có kết quả kháng
thể anti-GBM âm tính (khoảng 10% các trường hợp), cần xác định chẩn đoán bằng
sinh thiết thận (lắng đọng IgG tuyến tính dọc màng đáy).
3.1. Lâm sàng
Các triệu chứng
thường gặp bao gồm ho, ho ra máu, khó thở, đau ngực, suy hô hấp, đái máu, VCT
tiến triển nhanh với chức năng thận giảm nhanh.
Khoảng 50% đến 75% BN
có các triệu chứng cấp tính của xuất huyết phổi và giảm dần chức năng thận. BN
có thể có triệu chứng trong vài tuần hoặc vài tháng trước đó, nhưng có thể tiến
triển nhanh (trong vài ngày) hoặc tiến triển chậm hơn nhiều (trong nhiều
tháng).
Xuất huyết phổi có
thể xảy ra đồng thời với bệnh thận hoặc đơn độc. Một số BN có xuất huyết phổi
nặng đe dọa tính mạng. Khi bắt đầu có giảm chức năng thận có thể tiến triển
nhanh đến suy thận.
3.2. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu tìm
kháng thể anti-GBM, ANCA
- Xét nghiệm công thức
máu: thiếu máu nếu có xuất huyết phổi nặng, tăng bạch cầu.
- Sinh hóa máu: tăng
urê, creatinine do rối loạn chức năng thận
- Xét nghiệm nước tiểu:
có hồng cầu niệu (ngay cả trong bệnh phổi đơn độc) biến dạng, có protein niệu
vừa phải, có trụ hồng cầu.
- Xquang phổi: hình ảnh
kính mờ lan tỏa từ rốn phổi, cả 2 bên, thường ở 2 đáy phổi ; đỉnh phổi và góc
sườn hoành ít thấy.
- MSCT độ phân giải
cao: giúp chẩn đoán xuất huyết phế nang.
- Nội soi phế quản và
đo chức năng hô hấp: có thể hữu ích nhưng thường không cần thiết và khó thực
hiện ở những BN nặng và không ổn định.
- Siêu âm thận: kích
thước thận thường bình thường hoặc có thể tăng nhẹ.
- Sinh thiết thận: có
giá trị chẩn đoán và tiên lượng. Hình ảnh trên hiển vi quang học là VCT tăng
sinh hình liềm lan tỏa với các mức độ hoại tử khác nhau. Ở giai đoạn còn sớm,
các liềm tăng sinh là liềm tế bào dường như có cùng độ tuổi. Muộn hơn, liềm
tăng sinh bị xơ hóa dẫn đến xơ cầu thận, teo ống thận và xơ mô kẽ. Hiển vi miễn
dịch huỳnh quang đặc hiệu và có giá trị chẩn đoán hơn, với hình ảnh lắng đọng
IgG (chủ yếu là IgG1) và C3 dạng tuyến tính dọc màng đáy. Tỷ lệ cầu thận có
liềm tăng sinh trên tiêu bản sinh thiết có liên quan đến tiên lượng sự sống còn
của thận. Tuy là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán, sinh thiết thận không phải là
bắt buộc để quyết định bắt đầu hay tiếp tục điều trị.
3.3. Chẩn đoán xác
định
Chẩn đoán xác định dựa
vào sự có mặt của kháng thể anti-GBM lưu hành trong máu, có thể kèm ANCA, ANA
trong bệnh cảnh VCT tiến triển nhanh, kèm hoặc không kèm xuất huyết phế nang.
Xét nghiệm nước tiểu cho thấy protein niệu mức thấp, có đái máu đại thể hoặc vi
thể và trụ hồng cầu.
3.4. Chẩn đoán phân
biệt
- Viêm cầu thận do
ANCA: kháng thể anti-GBM đôi khi được phát hiện ở những BN có ANCA, đặc biệt là
MPO-ANCA. Những BN “dương tính kép” như vậy có thể có diễn biến lâm sàng điển
hình của viêm mạch hơn là của hội chứng Goodpasture và đáp ứng với phác đồ điều
trị viêm mạch hơn là với phác đồ điều trị hội chứng Goodpasture. Kháng thể
anti-GBM có thể là thứ phát sau tổn thương VCT do viêm mạch, hiệu giá kháng thể
anti-GBM của những BN này thấp hơn so với BN chỉ có kháng thể anti-GBM. Tiên
lượng về thận tốt hơn nếu có ANCA.
- Viêm cầu thận màng:
đôi khi kháng thể anti-GBM hiện diện ở BN có VCT màng, thường kèm theo giảm
nhanh chức năng thận và hình thành các liềm tăng sinh.
- Hội chứng phổi-thận:
nhiều tình trạng bệnh lý có thể gây ra bệnh phổi và thận đồng thời. Thuật ngữ
hội chứng phổi-thận nghĩa là suy cả hai cơ quan, nguyên nhân phổ biến nhất là
quá tải dịch ở BN suy thận do bất kỳ nguyên nhân nào.
4.
ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc chung
Cần bắt đầu điều trị
càng sớm càng tốt, dựa trên nguyên tắc loại bỏ nhanh kháng thể bệnh lý lưu hành
và ngăn chặn sản xuất tự kháng thể mới.
4.2. Điều trị cụ thể
- Cần khởi đầu ƯCMD
bằng CYC phối hợp glucocorticoid và thay huyết tương cho tất cả BN bị VCT do
kháng thể anti-GBM, ngoại trừ những người phải lọc máu ngay, hoặc tiêu bản sinh
thiết có 100% cầu thận bị liềm tăng sinh hoặc >50% cầu thận bị xơ hóa toàn
bộ, hoặc không có xuất huyết phế nang. Khi chưa có kết quả xét nghiệm và sinh
thiết thận để khẳng định chẩn đoán, có thể bắt đầu điều trị bằng glucocorticoids
và thay huyết tương trong thời gian chờ đợi chẩn đoán được khẳng định.
- Cần thay huyết tương
cho đến khi không còn phát hiện được kháng thể anti-GBM (thông thường khoảng
2-3 tuần). Bệnh nhân có xuất huyết phế nang hoặc ngay sau thủ thuật xâm lấn cần
thay huyết tương với huyết tương tươi đông lạnh hoặc truyền 300-400ml huyết
tương tươi đông lạnh vào cuối buổi thay huyết tương.
- Cần dùng CYC trong
2-3 tháng và glucocorticoid trong khoảng 6 tháng:
+ Prednisolon uống
liều 1 mg/kg/ngày rồi giảm dần hàng tuần để đạt 1/6 liều này sau 8 tuần. Ví dụ
liều khởi đầu 60 mg/ngày, giảm liều hàng tuần xuống 45, 30, 25, 20 và 15 mg;
12,5mg/ngày trong 2 tuần và 10mg/ngày đến 3 tháng; giảm dần để ngừng sau 4
tháng
+ Cyclophosphamide
uống liều 2-3 mg/kg/ngày. Bệnh nhân trên 55 tuổi dùng liều 2 mg/kg. Ngừng sau 3
tháng. Giảm liều hoặc ngừng nếu có giảm bạch cầu máu
- Bệnh nhân có kháng
thể anti-GBM dai dẳng sau 3 tháng dùng CYC cần tiếp tục điều trị bằng AZA hoặc
mycophenolate phối hợp glucocorticoids.
- Không cần điều trị
duy trì vì hiếm khi bệnh tái phát (chỉ 0%-6% các trường hợp), nhất là khi không
còn kháng thể anti-GBM sau 6 tháng. Cần yêu cầu BN bỏ hút thuốc.
- Bệnh nhân VCT dương
tính kép với anti-GBM và ANCA cần được điều trị duy trì như với BN bị AAV. Khoảng
5% BN mắc AAV có kháng thể anti-GBM và khoảng 1/3 BN mắc VCT do kháng thể
anti-GBM có ANCA. Mặc dù BN có kháng thể dương tính kép bị bệnh thận nặng và
thường bị xuất huyết phổi nhưng lại có cơ hội hồi phục chức năng thận cao hơn
so với những BN chỉ có kháng thể anti-GBM, tuy nhiên họ lại có tỷ lệ tái phát
tương tự như BN mắc AAV. Những BN này cần được điều trị tích cực sớm như đối
với bệnh do kháng thể anti-GBM và điều trị duy trì như đối với AAV.
Bảng
54. Phác đồ điều trị VCT do kháng thể kháng màng đáy
Can thiệp điều trị
|
Liều lượng
|
Thời gian
|
Thay huyết tương
|
40-50ml/kg hàng ngày với albumin 5% Truyền thêm plasma tươi
đông lạnh cuối buổi thay huyết tương cho BN có xuất huyết phế nang và/hoặc
sau sinh thiết thận
|
Cho đến khi không còn phát hiện kháng thể anti-GBM trong
máu; thường 14 ngày
|
Cyclophosphamide
|
- Uống 2-3mg/kg/ngày (BN >55 tuổi 2mg/kg). Giảm liều CYC
nếu có giảm bạch cầu
- BN không dung nạp hoặc không đáp ứng CYC có thể thử dùng
RTX hoặc mycophenolate mofetil
|
3 tháng
|
Glucocorticoids
|
- Truyền TM MethylPrednisolon liều cao, có thể tới 1000mg/ngày
trong 3 ngày liên tiếp
- Prednisolon 1mg/kg/ngày
- Giảm dần tới 20mg/ngày tại tuần 6
|
6 tháng
|
- Bệnh nhân có bệnh
kháng trị có thể thử dùng RTX
- Bệnh nhân có suy thận
cấp nặng cần cân nhắc lọc máu và hấp phụ miễn dịch
- Bệnh nhân suy thận
mạn cần trì hoãn ghép thận cho tới khi kháng thể anti-GBM trong máu không còn
phát hiện được từ 6 tháng trở lên.
5.
TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
Tử vong phần lớn là
do suy hô hấp khi có xuất huyết phế nang. Chỉ khoảng 5% số BN có tỷ lệ cầu thận
bị tổn thương hình liềm cao (85-100%), thiểu niệu/vô niệu và/hoặc giảm chức
năng thận tiến triển đến suy thận cần lọc máu có thể phục hồi chức năng thận. Điều
trị ƯCMD có thể ngăn ngừa tổn thương thận tiếp tục nhưng không thể đảo ngược
tổn thương thận mạn tính đã hình thành. Từ vài tuần đến vài tháng với thay
huyết tương và điều trị ƯCMD, sự hình thành kháng thể anti-GBM sẽ tự nhiên chấm
dứt và bệnh rất hiếm khi tái phát (hầu hết là ở người hút thuốc), vì vậy không
cần điều trị ƯCMD duy trì. Tỷ lệ tái phát bệnh sau ghép thận rất thấp nếu kháng
thể anti-GBM âm tính kéo dài.
6.
PHÒNG BỆNH
Cần đảm bảo cân bằng
dịch, Oxy hỗ trợ, chống đông phù hợp và sử dụng huyết tương tươi đông lạnh hoặc
các yếu tố đông máu để phòng ngừa chảy máu khi thay huyết tương.
Bệnh nhân cần được
tầm soát nhiễm trùng và điều trị phù hợp. Khi dùng CYC cần dự phòng viêm phổi
do pneumocystis bằng TMP-SMX. Những BN bị nhiễm trùng nặng khi điều trị cần
dùng kháng sinh và cân nhắc truyền Immunoglobulin tĩnh mạch ngay sau thay huyết
tương.
Cần yêu cầu BN bỏ hút
thuốc.
BỆNH THẬN ĐA NANG DI TRUYỀN TRỘI NHIỄM SẮC
THỂ THƯỜNG Ở NGƯỜI LỚN
1.
ĐẠI CƯƠNG
Bệnh thận đa nang di
truyền trội qua nhiễm sắc thể thường (Autosomal dominant polycystic kidney
disease, ADPKD) là một rối loạn đa cơ quan, biểu hiện đặc trưng là có nhiều
nang thận hai bên và nang ở một số cơ quan khác như gan, tụy và màng nhện.
Nguyên nhân là do đột biến gen và được di truyền theo kiểu trội trên nhiễm sắc
thể thường, với biểu hiện khác nhau.
ADPKD xảy ra ở mọi chủng
tộc, tỷ lệ mắc khi sinh ước tính là 1/400-1/1000, tỷ lệ các trường hợp được
chẩn đoán dao động từ 1/543 đến 1/4000. ADPKD có thể dẫn đến bệnh thận giai
đoạn cuối và là nguyên nhân ở khoảng 5-10% các trường hợp suy thận.
2.
NGUYÊN NHÂN
Trong 86- 96% trường
hợp, ADPKD là do đột biến gen PKD1 trên nhiễm sắc thể 16, là gen mã hóa cho
protein polycystin 1; hầu hết các trường hợp còn lại là do đột biến gen PKD2
trên nhiễm sắc thể 4, là gen mã hóa cho protein polycystin 2. Một số trường hợp
là do đột biến các gen khác, hoặc do hiệu ứng giữa các gen hoặc các allen.
3.
CHẨN ĐOÁN
3.1. Lâm sàng
Cần khai thác kỹ tiền
sử gia đình.
Biểu hiện lâm sàng
của ADPKD đa dạng tùy thuộc vào gen gây bệnh. Bệnh liên quan đến PKD1 thường
nghiêm trọng hơn bệnh liên quan đến PKD2, do xuất hiện sớm hơn. Ngoài thận, có
thể có nang ở các cơ quan khác và các bất thường mạch máu.
Kích thước thận tăng
dần theo tuổi và tương quan với mức độ giảm MLCT.
Đau hông lưng mạn
tính khi thận rất to. Đau hông lưng cấp tính xuất hiện khi có xuất huyết trong
nang, nhiễm trùng, sỏi, u.
Đái máu tương đối
thường gặp và hay tái phát.
Nhiễm trùng tiết
niệu, sỏi thận-tiết niệu hay gặp hơn so với quần thể chung.
Bệnh nhân ít thiếu
máu hơn, hoặc thiếu máu có mức độ nhẹ hơn so với các bệnh thận mạn khác cùng giai
đoạn.
Tăng huyết áp rất phổ
biến, là yếu tố nguy cơ quan trọng gây tiến triển bệnh đến giai đoạn cuối, gây
biến chứng và tử vong do tim mạch.
Bệnh nhân có thể có
nang ở gan, tụy, lách, buồng trứng; có thể có dị dạng phình mạch não hoặc các
mạch máu khác, sa van tim.
3.2. Cận lâm sàng
- Siêu âm thận: chẩn
đoán bằng siêu âm dựa vào số lượng nang ở thận và độ tuổi. Ở người trưởng thành
có nguy cơ, chẩn đoán xác định khi có ít nhất 3 nang (một bên hoặc hai bên
thận) với độ tuổi từ 15 đến 39; 2 nang trong mỗi thận với độ tuổi từ 40 đến 59;
từ 4 nang trở lên trong mỗi thận với tuổi ≥ 60 tuổi. Kích thước thận thường
tăng.
- Chụp CT- scan hoặc
MRI thận: thấy rõ nang kèm các biến chứng nếu có. Có thể đo thể tích mỗi thận.
- Xét nghiệm di truyền
có thể cần thiết khi cần chẩn đoán chính xác và kết quả hình ảnh không xác
định.
- Xét nghiệm nước tiểu
thường không phát hiện bất thường ở giai đoạn sớm; có thể có hồng cầu niệu, ít
khi có albumin/protein niệu.
- Xét nghiệm máu không
đặc hiệu, ở giai đoạn có giảm chức năng thận hoặc tổn thương các cơ quan ngoài
thận có thể thấy rối loạn các chỉ số chức năng thận, gan…
3.3. Chẩn đoán xác
định
Chẩn đoán xác định
dựa vào tiêu chuẩn hình ảnh điển hình với nhiều nang ở 2 thận, kích thước thận
to lên theo tuổi, có thể có nang gan, BTM giai đoạn 3-5 ở người lớn tuổi; có
thể dựa vào tiền sử gia đình kèm theo triệu chứng lâm sàng gợi ý. Xét nghiệm
gen có thể được cân nhắc cho những trường hợp không điển hình, không có yếu tố
gia đình hoặc có nhiều biến thể trong cùng một gia đình.
3.4. Chẩn đoán phân
biệt
Nang thận có thể là
biểu hiện của nhiều bệnh lý toàn thân khác, trong đó có một số là bệnh di
truyền. Khi có biểu hiện ADPKD không điển hình cần phân biệt với PKD di truyền
lặn qua nhiễm sắc thể thường, phức hợp xơ cứng củ, bệnh von Hippel-Lindau, u
nang thận và bệnh tiểu đường do đột biến HNF1β, hội chứng orofaciodigital loại
I, xốp tủy thận và nang thận đơn giản.
4.
ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc chung
Phát hiện sớm, kiểm
soát tốt các yếu tố nguy cơ tiến triển BTM và các biến chứng thận (ví dụ THA,
nhiễm trùng, sỏi, …) cũng như biến chứng ngoài thận.
4.2. Điều trị cụ thể
- Đau mạn sườn và thắt
lưng:
cần loại trừ các nguyên nhân gây đau khác ngoài ADPKD (cơ học, cột sống, u)
hoặc các biến chứng của ADPKD (nhiễm trùng, sỏi). Ưu tiên chọn các biện pháp
không xâm lấn trước. Chỉ cân nhắc giải ép nang khi nguyên nhân gây đau là do
các nang quá lớn gây ra và các biện pháp điều trị bảo tồn thất bại. Chọc hút
nang dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CT có thể kèm theo tiêm các chất gây xơ
như ethanol 95%, dung dịch acid của minocycline hoặc natri tetradecyl sulfat.
Khi đã suy thận và không có giải pháp nào giảm đau hiệu quả có thể cân nhắc cắt
thận.
- Xuất huyết nang thận: các đợt xuất huyết
nang có thể tự giới hạn và BN đáp ứng tốt với điều trị bảo tồn (nghỉ ngơi tại
giường, thuốc giảm đau, uống tăng nước). Hiếm khi bị chảy máu trầm trọng gây tụ
máu dưới bao thận hoặc sau phúc mạc lan rộng ảnh hưởng huyết động. Có thể cân
nhắc dùng Acid tranexamic nhưng cần thận trọng với BN suy thận. Thuốc có thể
gây huyết khối và tắc nghẽn niệu quản do cục máu đông. Có thể làm thuyên tắc
động mạch cho BN bị xuất huyết nặng bất thường hoặc kéo dài. Nếu không thành
công, có thể phải phẫu thuật cắt thận để kiểm soát chảy máu.
- Đái máu: có thể tự hết. Nếu
có triệu chứng (đau, sốt) hoặc sau hoạt động mạnh cần điều trị nguyên nhân. BN
cần uống tăng nước và tránh chấn thương thận
- Nhiễm trùng nang thận: kháng sinh khó xâm
nhập vào biểu mô nang để đạt được nồng độ điều trị trong nang. Các thuốc có thể
được lựa chọn là TMP/SMX và fluoroquinolones do cả hai đều có chênh lệch nồng
độ điều trị thuận lợi trong nang ở pH sinh lý. Thời gian điều trị đề xuất từ
4-6 tuần.
- Nhiễm trùng tiết niệu: điều trị tương tự
như đối với quần thể chung
- Sỏi thận: đánh giá yếu tố
nguy cơ gây sỏi thận để có thể can thiệp làm thay đổi; can thiệp tán sỏi ngoài
cơ thể hoặc nội soi ngược dòng có thể được ưu tiên hơn tán sỏi qua da, nhưng
đều khó thực hiện hơn so với ở quần thể chung, vì vậy cần được thực hiện ở các
cơ sở có kinh nghiệm.
- Tăng huyết áp: thuốc hạ áp được ưu
tiên lựa chọn là ƯCMC (ACEi) hoặc ƯCTT angiotensin (ARB). Mục tiêu HA tâm thu
cần đạt là ≤ 110/75mmHg cho người 18-49 tuổi và <120mmHg cho người ≥ 50
tuổi.
- Làm chậm tiến triển
bệnh thận:
áp dụng các biện pháp thay đổi lối sống, chế độ ăn, uống nhiều nước và tránh
các yếu tố nguy cơ cho mọi BN bị ADPKD. Một số thuốc đặc hiệu khác gồm:
+ Ức chế arginin
vasopressin (AVP): Tolvaptan là thuốc đối kháng thụ thể V2 của AVP, làm giảm
tốc độ tiến triển ADPKD đến giai đoạn cuối, được chỉ định cho BN từ 18-55 tuổi
có MLCT ≥ 25ml/phút/1,73m2 và
có nguy cơ tiến triển bệnh nhanh (MLCT giảm ≥ 3ml/phút/1,73m2/năm theo dõi trong ≥
5 năm) và/hoặc theo phân loại Mayo vào nhóm 1D hoặc 1E; hoặc vào nhóm 1C kèm
bằng chứng tiến triển nhanh. Bắt đầu từ liều thấp nhất được khuyến cáo và tăng
dần đến liều đạt hiệu quả thải nước và dung nạp được. Thuốc gây khát, đái
nhiều, đái đêm, cần bù đủ nước và ngừng ngay khi mất nước. Cần theo dõi chức
năng gan để phát hiện tác dụng độc gan. Cân nhắc nguy cơ/lợi ích và giá thành
khi điều trị.
+ Đồng vận
somatostatin: chỉ dùng cho BN bị ADPKD có triệu chứng nặng do thận quá to gây
ra để làm giảm tốc độ tăng kích thước nang, khi không còn có lựa chọn nào tốt
hơn. Các thuốc đồng vận somatostatin như octreotide thường dung nạp tốt.
- Suy thận: các BN bị ADPKD có
huyết sắc tố cao hơn so với các bệnh lý gây BTM khác cùng giai đoạn. Bệnh nhân
suy thận có thể được ghép thận hoặc lọc máu. Đối với lọc máu thường ưu tiện
chọn thận nhân tạo hơn lọc màng bụng.
- Ghép thận: ghép thận là lựa
chọn ưu tiên cho BN suy thận do ADPKD. Phác đồ ƯCMD chống thải ghép tương tự
như với các BN suy thận do các bệnh lý khác. Chỉ cắt thận có nang khi có chỉ
định đặc biệt và cần cân nhắc nguy cơ/lợi ích. Khuyến cáo chỉ nên cắt bỏ 1 thận
nếu có thể.
5.
TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
Trung bình, MLCT giảm
khoảng 5 ml/phút/năm sau 40 tuổi. Các yếu tố tiên lượng tốc độ tiến triển nhanh
đến suy thận bao gồm: bệnh được chẩn đoán ở độ tuổi trẻ, giới nam, người mang
gen bệnh hồng cầu hình liềm, kiểu gen PKD1, thận to và kích thước tăng nhanh,
đái máu đại thể và hay tái phát, THA, chủng tộc da đen, tăng protein niệu, thừa
cân/béo phì, ăn mặn.
Đo kích thước thận và
thể tích thận (tốt nhất là sử dụng chỉ số thể tích đo bằng MRI hoặc CT scan
được hiệu chỉnh theo chiều cao) để tiên lượng nguy cơ tiến triển bệnh đến giai
đoạn cuối, thường là trước khi có những thay đổi trên xét nghiệm thường quy.
Cũng có thể theo dõi thể tích thận bằng siêu âm, hoặc theo dõi động học MLCT
ước tính hoặc theo tuổi để tiên lượng tốc độ giảm chức năng thận.
6.
PHÒNG BỆNH
Cần tầm soát, theo
dõi và tư vấn di truyền cho người là F1 của BN bị ADPKD.
Cần tư vấn cho BN
kiểm soát cân, kiểm soát các yếu tố nguy cơ (như THA), lối sống lành mạnh, chế
độ ăn giàu chất xơ và giảm muối, uống nhiều nước để hạn chế tiến triển bệnh đến
giai đoạn cuối.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Jeremy Levy.
(2009). Hemodialysis Presciption. Jeremy Levy. Third Edition. Oxford handbook
of dialysis. Oxford University Press.
2. Bach Nguyen,
Fukuuchi. Survival Rates and Causes of death in Vietnamese Chronic Hemodialysis
patients. Renal Replacement Therapy (2017): 3: 22, DOI 10, 1186/s41100-17-0099-6.
3. KDOQI clinical
practice guideline for hemodialysis adequacy. Update. Am J Kidney Dis.
2015;66(5):884-93
4. Li PK, Chow KM,
Cho Y, et al. ISPD peritonitis guideline recommendations: 2022 update on
prevention and treatment. Perit Dial Int. 2022;42(2):110-153.
5. Szeto CC, Li PK.
Peritoneal dialysis-associated peritonitis. Clin J Am Soc Nephrol. 2019;14(7):1100-1105.
6. Piraino B,
Bernardini J, Brown E, et al. ISPD position statement on reducing the risks of
peritoneal dialysis-related infections. Perit Dial Int. 2011;31(6):614-630.
7. Bethany Roehm,
Gaurav Gulati, Daniel E. Weiner. Heart Failure Management in Dialysis Patients:
Many Treatment Options with No Clear Evidence. Semin Dial. 2020 May ; 33(3):
198-208. doi:10.1111/sdi.12878.
8. Bộ Y tế. Thải ghép
thận cấp. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về thận tiết niệu 2015:
194-202.
9. Hội ghép tạng Việt
nam. Hướng dẫn ghép thận Việt nam. Nhà xuất bản Y học 2017.
10. Donavitch GM.
Handbook of Kidney Transplantation, 5th Edition, 2010.
11. KDIGO. Clinical
practice guideline for the care of kidney transplant recipients, 2009.
12. McCullough PA,
Philbin EF, Spertus JA, et al. Confirmation of a heart failure epidemic:
findings from the Resource Utilization Among Congestive Heart Failure (REACH)
study. J Am Coll Cardiol. 2002;39:60- 69.
13. Hill NR, Fatoba
ST, Oke JL, et al. Global prevalence of chronic kidney disease-a systematic
review and meta-analysis. PLoS One. 2016;11: e0158765.
14. McCullough PA,
Bakris GL, Owen WF Jr, et al. Slowing the progression of diabetic nephropathy
and its cardiovascular consequences. Am Heart J. 2004;148:243-251.
15. Haase M, Muller
C, Damman K, et al. Pathogenesis of cardiorenal syndrome type 1 in acute
decompensated heart failure: workgroup statements from the eleventh consensus
conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI). Contrib Nephrol.
2013;182:99-11
16. Skrabic R, Kumric
M, Vrdoljak J, et al. SGLT2 Inhibitors in Chronic Kidney Disease: From
Mechanisms to Clinical Practice. Biomedicines. 2022;10(10):2458.
Published 2022 Oct 1. doi:10.3390/biomedicines10102458
17. Chronic Kidney
Disease Prognosis Consortium, Matsushita K, van der Velde M, et al. Association
of estimated glomerular filtration rate and albuminuria with all-cause and cardiovascular
mortality in general population cohorts: a collaborative meta-analysis. Lancet
2010;375:2073-81.
18. Go AS, Chertow
GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY. Chronic kidney disease and the risks of death,
cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med 2004;351:1296-305.
19. Manjunath G,
Tighiouart H, Ibrahim H, et al. Level of kidney function as a risk factor for
atherosclerotic cardiovascular outcomes in the community. J Am Coll Cardiol 2003;41:47-55.
20. Sosnov J, Lessard
D, Goldberg RJ, Yarzebski J, Gore JM. Differential symptoms of acute myocardial
infarction in patients with kidney disease: a community-wide perspective. Am
J Kidney Dis 2006;47:378-84.
21. Herzog CA,
Littrell K, Arko C, Frederick PD, Blaney M. Clinical characteristics of dialysis
patients with acute myocardial infarction in the United States: a collaborative
project of the United States Renal Data System and the National Sarnak et al.
JACC VOL. 74, NO. 14, 2019 CKD and Coronary Artery Disease: A KDIGO Confe rence
Report OCTOBER 8, 2019:1823 - 3 8 1836 Registry of Myocardial Infarction. Circulation
2007;116:1465-72.
22. Acharya, Tushar,
Huang, Jian, Tringali, Christopher R et al. Statin Use and the Risk of Kidney
Disease With Long-Term Follow-Up (8.4-Year Study); American Journal of
Cardiology, 647-655.
23. Diehm C, Schuster
A, Allenberg JR, et al. High prevalence of peripheral arterial disease and
co-morbidity in 6880 primary care patients: Cross-sectional study. Atherosclerosis
2004;172:95-105
24. Suhail
Allaqaband, Fuad Jan, Tanvir Bajwa. Endovascular Treatment of Peripheral Vascular
Disease. Curr Probl Cardiol 2009;34:359-476.
25. Hirsch AT, Criqui
MH, Treat-Jacobson D, et al. Peripheral arterial disease detection, awareness,
and treatment in primary care. JAMA 2001; 286:1317-1324.
26. McLafferty RB,
Dunnington GL, Mattos MA, et al. Factors affecting the diagnosis of peripheral
vascular disease before vascular surgery referral. J Vasc Surg 2000;31:870-879.
27. Belch J, Topol E,
Agnelli G, Bertrand M. Critical issues in peripheral arterial disease detection
and management. Arch Intern Med 2003;163:884-92.
28. National Kidney
Foundation. KDOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease:
evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis.
2002;39(2 Suppl1):S1-S266.
29. Kidney Disease:
Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 clinical practice
guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney
Int Suppl. 2013;3(1):1-150.
30. American Diabetes
Association. Standards of medical care in diabetes--2019. Diabetes Care.
2019;42(Suppl 1):S90-S102.
31. Perazella MA.
Drug-induced acute kidney injury: diverse mechanism of tubular injury. Current
Opinion in Critical Care. 2019;25(6):550-570.
32. Perazella MA.
Drug-induced acute interstitial nephritis. Expert Opin Drug Saf. 2005;4(4):723-731.
33. Lapi F, Azoulay
L, Yin H, Nessim SJ, Suissa S. Concurrent use of diureticsangiotensin converting
enzyme inhibitors, and angiotensin receptor blockers with NSAID and risk of
acute kidney injury: nestled case-control study. BMJ. 2013;346:e8525.
34. Davenport MS,
Perazella MA, Yee J, et al. Use of Intravenous Iodinated Contrast Media in
Patients with Kidney Disease: Consensus Statements from the American College of
Radiology and the National Kidney Foundation. Radiology.
2020;294(3):660-668. doi:10.1148/radiol.2019192094
35. Khwaja A. KDIGO
clinical practice guidelines for acute kidney injury. Nephron Clin Pract.
2012;120(4):c179-c184. doi:10.1159/000339789
36. Macdonald DB,
Hurrell C, Costa AF, et al. Canadian Association of Radiologists Guidance on
Contrast Associated Acute Kidney Injury. Can Assoc Radiol J.2022;73(3):499-514.
doi:10.1177/08465371221083970
37. Wintermark M,
Sanelli PC, Albers GW, et al. Imaging recommendations for acute stroke and
transient ischemic attack patients: A joint statement by the American Society
of Neuroradiology, the American College of Radiology, and the Society of NeuroInterventional
Surgery. AJNR Am J Neuroradiol 2013; 34:E117.
38. Keberle M,
Tschammler A, Hahn D. Single-bolus technique for spiral CT of laryngopharyngeal
squamous cell carcinoma: Comparison of different contrast material volumes,
flow rates, and start delays. Radiology 2002; 224:171.
39. Yamashita Y,
Komohara Y, Takahashi M, et al. Abdominal helical CT: evaluation of optimal
doses of intravenous contrast material--a prospective randomized study. Radiology
2000; 216:718
40. Fayad LM, Bluemke
DA, Fishman EK. Musculoskeletal imaging with computed tomography and magnetic
resonance imaging: when is computed tomography the study of choice? Curr
Probl Diagn Radiol 2005; 34:220.
41. Schieda N,
Blaichman JI, Costa AF, et al. Gadolinium-Based Contrast Agents in Kidney
Disease: A Comprehensive Review and Clinical Practice Guideline Issued by the
Canadian Association of Radiologists. Can J Kidney Health Dis.2018;5:2054358118778573.
Published 2018 Jun 12. doi:10.1177/2054358118778573
42. Use of
Intravenous Gadolinium-based Contrast Media in Patients with Kidney Disease:
Consensus Statements from the American College of Radiology and the National
Kidney Foundation (2020)
43. Stevens L.A.,
Nolin T.D., Richardson M.M. và cộng sự. (2009). Comparison of drug dosing
recommendations based on measured GFR and kidney function estimating equations.
Am J Kidney Dis, 54(1), 33-42.
44. Munar M.Y. và
Singh H. (2007). Drug dosing adjustments in patients with chronic kidney
disease. Am Fam Physician, 75(10), 1487-1496.
45. Matzke G.R., Aronoff
G.R., Atkinson A.J. và cộng sự. (2011). Drug dosing consideration in patients
with acute and chronic kidney disease-a clinical update from Kidney Disease:
Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int, 80(11), 1122-1137.
46. Demirovic J.A.,
Pai A.B., và Pai M.P. (2009). Estimation of creatinine clearance in morbidly
obese patients. Am J Health Syst Pharm, 66(7), 642-648.
47. Winter M.A., Guhr
K.N., và Berg G.M. (2012). Impact of various body weights and serum creatinine
concentrations on the bias and accuracy of the Cockcroft-Gault equation. Pharmacotherapy,
32(7), 604-612.
48. Salazar D.E. và
Corcoran G.B. (1988). Predicting creatinine clearance and renal drug clearance
in obese patients from estimated fat-free body mass. Am J Med, 84(6),
1053-1060.
49. Cockcroft D.W. và
Gault M.H. (1976). Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron,
16(1), 31-41.
50. Venkatachalam
M.A., Griffin K.A., Lan R. và cộng sự. (2010). Acute kidney injury: a
springboard for progression in chronic kidney disease. Am J Physiol Renal
Physiol, 298(5), F1078-1094.
51. He L., Wei Q.,
Liu J. và cộng sự. (2017). AKI on CKD: heightened injury, suppressed repair,
and the underlying mechanisms. Kidney Int, 92(5), 1071-1083.
52. Doi K., Nishida
O., Shigematsu T. và cộng sự. (2018). The Japanese clinical practice guideline
for acute kidney injury 2016. Clin Exp Nephrol, 22(5), 985-1045.
53. Hapca S.,
Siddiqui M.K., Kwan R.S.Y. và cộng sự. (2021). The Relationship between AKI and
CKD in Patients with Type 2 Diabetes: An Observational Cohort Study. Journal
of the American Society of Nephrology, 32(1), 138.
54. Hsu R.K. và Hsu
C. (2016). THE ROLE OF ACUTE KIDNEY INJURY IN CHRONIC KIDNEY DISEASE. Semin
Nephrol, 36(4), 283-292.
55. Levey A.S.,
Atkins R., Coresh J. và cộng sự. (2007). Chronic kidney disease as a global
public health problem: approaches and initiatives - a position statement from
Kidney Disease Improving Global Outcomes. Kidney Int, 72(3), 247-259.
56. KDIGO 2021
Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney
International (2021):100, S96-S98
57. Pugh-Clarke K.,
Donlon S., và McCann M. (2010). CE: continuing education article. Prevention of
infection in patients with chronic kidney disease part 1: application of
infection control principles to the renal care environment. J Ren Care,
36(4), 191-198.
58. Stevens P.E.,
Levin A., và Kidney Disease: Improving Global Outcomes Chronic Kidney Disease
Guideline Development Work Group Members (2013). Evaluation and management of
chronic kidney disease: synopsis of the kidney disease: improving global
outcomes 2012 clinical practice guideline. Ann Intern Med, 158(11),
825-830.
59. Descamps-Latscha
B., Jungers P., và Witko-Sarsat V. (2002). Immune system dysregulation in
uremia: role of oxidative stress. Blood Purif, 20(5), 481-484.
60. Donlon S.,
Redmond A., McCann M. và cộng sự. (2011). Prevention of infection in patients
with chronic kidney disease part III: surveillance and auditing in a renal care
environment. J Ren Care, 37(3), 167-173.
61. Redmond A.,
Donlon S., Boyle G. và cộng sự. (2011). Prevention of infection in patients
with chronic kidney disease. Part II: healthcare-associated infections. J
Ren Care, 37(1), 52-62.
62. Ma B.M., Yap
D.Y.H., Yip T.P.S. và cộng sự. (2021). Vaccination in patients with chronic
kidney disease-Review of current recommendations and recent advances. Nephrology
(Carlton), 26(1), 5-11.
63. Hội Tim Mạch học
quốc gia Việt nam (2022), Khuyến cáo của phân hội Tăng huyết áp - Hội tim mạch
quốc gia Việt Nam (VSH/VNHA) về chẩn đoán & điều trị tăng huyết áp
64. Dan Pugh, Peter
J. Gallacher, Neeraj Dhaun, Management of Hypertension in Chronic Kidney
Disease, Drugs (2019) 79:365-379
65. Dhaybi OA, Bakris
G. Mineralocorticoid antagonists in chronic kidney disease. Curr Opin Nephrol
Hypertens. 2017;26:50-55
66. Rajiv Agarwal,
Peter Kolkhof, George Bakris. Steroidal and non-steroidal mineralocorticoid
receptor antagonists in cardiorenal medicine, European Heart Journal (2021) 42,
152-161
67. Ashraf Mikhail,
Christopher Brown, Jennifer Ann Williams et al: Renal Association Clinical
Practice Guideline - Anaemia of Chronic Kidney Disease, BMC Nephrol. 2017 Nov
30;18(1):345. doi: 10.1186/s12882-017-0688-1
68. Jose Portoles,
Leyre Martin et al: Anemia in Chronic Kidney Disease: From Pathophysiology
and Current Treatments, to Future Agents, Front Med. 2021 Mar 26;8:642296.
doi: 10.3389/fmed.2021.642296
69. Kerry Willis, PhD
et KDIGO Staff: KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney
Disease, Kidney International Supplements (2012), vol 2, iss 4
70. Steven Fishbane,
Stephen Brunton: Improving Detection and Management of Anemia in CKD, J
Fam Pract. 2022 Jul;71(6 Suppl):S23-S28. doi: 10.12788/jfp.0411
71. Jodie l Babitt,
Michele L Eisenga, Volker H Haase et al: Controversies in optimal anemia
management: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes
(KDIGO) Conference, Kidney Int. 2021 Jun;99(6):1280-1295. doi: 10.1016/j.kint.2021.03.020.
Epub 2021 Apr 8.
72. Steven Fishbane,
Bruce Spinowitz: Update on Anemia in ESRD and Earlier Stages of CKD: Core
Curriculum 2018, Am J kidney Dis. 2018 Mar;71(3):423-435. doi: 10.1053/j.ajkd.2017.09.026.
Epub 2018 Jan 11.
73. Hướng dẫn chẩn
đoán và điều trị Đái tháo đường type 2- 2020- Bộ Y tế
74. Nuha A Elsayed,
Grazia Aleppo, Vanita R Aroda et al: Chronic Kidney Disease and Risk
Management: Standards of Care in Diabetes-2023, Diabetes Care 2023;46(Supplement_1):
S191-S202
75. KDIGO 2022
Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney
Int (2022): 102, pp. S1-S127.
76. William G.
Herrington, Andrew H. Frankel et al: UKKA guideline_SGLT2i in adults with
kidney disease v1 20.10.21, UKKA 28 September, 2021
77. 2018 AHA/ACC/
AACVPR/ AAPA/ABC/ ACPM/ ADA/ AGS/ APhA/ASPC/NLA/ PCNA Guideline on the
Management of Blood Cholesterol
78. Kiểm soát Lipid
máu trong phòng ngừa bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch 2020 - tim mạch học
79. 2022 ACC Expert
Consensus Decision Pathway on the Role of Nonstatin Therapies for
LDL-Cholesterol Lowering in the Management of Atherosclerotic Cardiovascular
Disease Risk
80. 2022 Taiwan lipid
guidelines for primary prevention
81. KDIGO Clinical
Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease Management of
dyslipidaemia in patients with chronic kidney disease: a position paper
endorsed by the Italian Society of Nephrology
82. KDIGO 2017.
Clinical practice guideline update for the diagnosis, evaluation, prevention,
and treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD- MBD).
Kidney International Supplements. Vol 1. Issue 1.
83. Brenner &
Rector’s The Kidney 2016. Elsevier, Tenth Edition.
84. Comprehensive
Clinical Nephrology 2019. Elsevier, Sixth Edition.
85. Schrier's
Diseases of The Kidney 2019. Ninth Edition.Volume 2
86. KDIGO 2012.
Clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney International
Supplements. Vol 2. Issue 1.
87. Garthwaite, E.,
Reddy, V., Douthwaite, S. et al. Clinical practice guideline management
of blood-borne viruses within the hemodialysis unit. BMC Nephrol 20, 388
(2019). https://doi.org/10.1186/s12882-019-1529-1
88. John T. Daugirdas
and al, “Infectious Disease”, Handbook of Dialysis, 5th Edition (2015), Wolters
Kluwer.
89. Kidney Disease:
Improving Global Outcomes (KDIGO) (2008). KDIGO clinical practice guidelines
for the prevention, diagnosis, evaluation, and treatment of hepatitis C in
chronic kidney disease. Kidney international. Supplement, (109), S1-S99.
https://doi.org/10.1038/ki.2008.81.
90. Shah, AS,
Amarapurkar, DN. Spectrum of hepatitis B and renal involvement. Liver Int.
2018; 38: 23- 32. https://doi.org/10.1111/liv.13498
91. Martin, P., Awan,
A. A., Berenguer, M. C., Bruchfeld, A., Fabrizi, F., Goldberg, D. S., Jia, J.,
Kamar, N., Mohamed, R., Pessôa, M. G., Pol, S., Sise, M. E., Balk, E. M., Gordon,
C. E., Adam, G., Cheung, M., Earley, A., & Jadoul, M. (2022). Executive
Summary of the KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for the Prevention,
Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Hepatitis C in Chronic Kidney Disease.
Kidney International, 102(6), 1228-1237. https://doi.org/10.1016/j.kint.2022.07.012
92. Chan CT,
Blankestijn PJ, Dember LM, et al. Dialysis initiation, modality choice, access,
and prescription: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes
(KDIGO) Controversies Conference. Kidney Int. 2019;96(1):37-47.
doi:10.1016/j.kint.2019.01.017
93. Ku E, McCulloch
CE, Johansen KL. Starting Renal Replacement Therapy: Is It About Time?. Am J
Nephrol. 2019;50(2):144-151. doi:10.1159/000501510
94. Yu MK, O'Hare AM,
Batten A, et al. Trends in Timing of Dialysis Initiation within Versus Outside
the Department of Veterans Affairs. Clin J Am Soc Nephrol. 2015;10(8):1418-1427.
doi:10.2215/CJN.12731214
95. Cooper BA,
Branley P, Bulfone L, et al. A randomized, controlled trial of early versus
late initiation of dialysis. N Engl J Med. 2010;363(7):609-619.
doi:10.1056/NEJMoa1000552
96. Levey AS, de Jong
PE, Coresh J, El Nahas M, Astor BC, Matsushita K, Gansevoort RT, Kasiske BL,
Eckardt KU. The definition, classification, and prognosis of chronic kidney
disease: a KDIGO Controversies Conference report. Kidney Int. 2011 Jul;80(1):17-28
97. Levey AS, Coresh
J. Chronic kidney disease. Lancet. 2012 Jan 14;379(9811):165-80. doi:
10.1016/S0140-6736(11)60178-5. Epub 2011 Aug 15. PMID: 21840587.
98. García-Maset R,
Bover J, Segura de la Morena J, Goicoechea Diezhandino M, Cebollada Del Hoyo J,
Escalada San Martin J, Fácila Rubio L, Gamarra Ortiz J, García- Donaire JA,
García-Matarín L, Gràcia Garcia S, Isabel Gutiérrez Pérez M, Hernández Moreno
J, Mazón Ramos P, Montađés Bermudez R, Muđoz Torres M, de Pablos- Velasco P,
Pérez-Maraver M, Suárez Fernández C, Tranche Iparraguirre S, Luis Górriz J.
Information and consensus document for the detection and management of chronic
kidney disease. Nefrologia (Engl Ed). 2022 May-Jun;42(3):233-264.
99. Kidney Disease:
Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO 2021
Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic
Kidney Disease. Kidney Int. 2021 Mar;99(3S):S1-S87.
100.
ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention,
Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults:
Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension.
2018 Jun;71(6):1269-1324
101. Martinez YV,
Benett I, Lewington AJP, Wierzbicki AS; Guideline Committee. Chronic kidney
disease: summary of updated NICE guidance. BMJ. 2021 Sep 6;374:n1992
102. National Kidney
Foundation. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and
management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2013;3:19-62
103. Smart NA, Titus
TT. Outcomes of early versus late nephrology referral in chronic kidney
disease: a systematic review. Am J Med. 2011 Nov;124(11):1073-80
104. Liu P, Quinn RR,
Oliver MJ, Ronksley PE, Hemmelgarn BR, Quan H, Hiremath S, Bello AK, Blake PG,
Garg AX, Johnson J, Verrelli M, Zacharias JM, Abd ElHafeez S, Tonelli M, Ravani
P. Association between Duration of Predialysis Care and Mortality after
Dialysis Start. Clin J Am Soc Nephrol. 2018 Jun 7;13(6):893-899
105. Isnard Bagnis C,
Crepaldi C, Dean J, Goovaerts T, Melander S, Nilsson EL, Prieto- Velasco M,
Trujillo C, Zambon R, Mooney A. Quality standards for predialysis education:
results from a consensus conference. Nephrol Dial Transplant. 2015 Jul;30(7):1058-66
106. McLaughlin K,
Manns B, Culleton B, Donaldson C, Taub K. An economic evaluation of early
versus late referral of patients with progressive renal insufficiency. Am J
Kidney Dis. 2001 Nov;38(5):1122-8
107. Saggi SJ, Allon
M, Bernardini J, Kalantar-Zadeh K, Shaffer R, Mehrotra R; Dialysis Advisory
Group of the American Society of Nephrology. Considerations in the optimal
preparation of patients for dialysis. Nat Rev Nephrol. 2012 Apr 10;8(7):381-9
108.Vachharajani TJ,
Hassanein M, Liaqat A, Haddad N. Vessel Preservation in Chronic Kidney Disease
Adv Chronic Kidney Dis. 2020 May;27(3):177-182
109. Davidson S.
Supportive care in advanced chronic kidney disease. In Brenner and Rector’s The
Kidney, Elsevier, 11th ed, Ch 62, Vol 2, p
2015-2037
110. Varkey B.
Principles of Clinical Ethics and Their Application to Practice. Med Princ Pract.
2021;30(1):17-28
111. Schell OJ,
Arnold RM, Davison S. Uptodate 2023- Kidney palliative care: Conservative
kidney management
112. Sijpkens YW,
Berkhout-Byrne NC, Rabelink TJ. Optimal predialysis care. NDT Plus. 2008
Oct;1(Suppl 4):iv7-iv13
113. McCullough PA,
Kellum JA, Haase M, et al. Pathophysiology of the cardiorenal syndromes:
executive summary from the eleventh consensus conference of the Acute Dialysis
Quality Initiative (ADQI). Contrib Nephrol. 2013;182:82-98
114. American
Diabetes Association (2022). Chapter 11: Chronic kidney disease and Risk
management. In: Standards of Medical Care in Diabetes-2022, Diabetes Care
(2022); 45(Suppl.1), S175-S184. https://doi.org/10.2337/dc22-S011
115. De Boer IH,
Khunti K, Sadusky T, et al. (2022). Diabetes management in chronic kidney
disease: A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO).
https://doi.org/10.2337/dci220027.
116. Fornoni A.,
Nelson R., Najafian B., et al. (2020), “Chapter 39 : Epidemiology of Diabetic
kidney disease”, In: Yu A.S.L. et al. (eds), Brenner & Rectors’s THE
KIDNEY, 11th edition, pp.
1327-1379, Elsevier.
117. Tong L.L., Adler
S., Wanner C. (2019), “Prevention and treatment of Diabetic kidney disease”.
In: Feehally J., Floege J., Tonelli M., Johnson R. (eds), Comprehensive
clinical nephrology, 6th
edition,
pp. 376- 384, Elsevier
118. Bajema IM,
Wilhelmus S, Alpers CE, et al. “Revision of the International Society of
Nephrology /Renal Pathology Society classification for lupus nephritis:
clarification of definitions, and modified National Institutes of Health
activity and chronicity indices”, Kidney Int 2018, 93, pp. 789 - 796.
119. Fanouriakis A,
Kostopoulou M, Cheema K, et al. “2019 Update of the joint European League
Against Rheumatism and European Renal Association - European Dialysis and
Transplantation Association (EULAR/ERA-EDTA) recommendations for the management
of lupus nephritis” Ann Rheum Dis 2020, 79, pp. 713 - 723.
120. Huỳnh Ngọc
Phương Thảo. “Đánh giá chỉ số hoạt động, mạn tính NIH trong viêm thận do
lupus”. Y học TP Hồ Chí Minh (2018), Phụ bản tập 22, số 2: tr. 277 - 283.
121. Kostopoulou M,
Fanouriakis A, Cheema K, et al. “Management of lupus nephritis: a systematic
literature review informing the 2019 update of the joint EULAR and European
Renal Association - European Dialysis and Transplant Association
(EULAR/ERA-EDTA) recommendations”. RMD Open 2020: 6, e001263.
122. Radhakrishnan J,
Appel GB, D’Agati V, et al. “Systemic Lupus Erythematosus”. In: Yu A, et al.
eds. Brenner & Rector’s THE KIDNEY, Elsevier 2020, pp. 1092 - 1106.
123. Wadhwani S,
Jayne D, Rovin BH, et al. “Lupus nephritis”. In: Feehally J et al. eds, Comprehensive
clinical nephrology, 6th edition,
Elsevier 2019, pp. 306 - 319.
124. Feehally J,
Floege J. “Immunoglobulin A Nephropathy and IgA Vasculitis (Henoch Schonlein
purpura)”. In: Feehally J et al. eds, Comprehensive clinical nephrology,
6th edition, Elsevier
2019, pp. 270 - 280.
125. Lv J, Zhang H,
Wong MG, et al. Effect of oral methylprednisolone on clinical outcomes in
patients with IgA nephropathy: the TESTING randomized clinical trial. JAMA
2017; 318: 432 - 442.
126. Lv J, Zhang H,
Chen Y, et al. Combination therapy of prednisone and ACE inhibitor versus
ACE-inhibitor therapy alone in patients with IgA nephropathy: a randomized
controlled trial. Am J Kidney Dis: 2009; 53: 26 - 32.
127. Manno C, Torres
DD, Rossini M, et al. Randomized controlled clinical trial of corticosteroids
plus ACE-inhibitors with long-term follow-up in proteinuric IgA nephropathy. Nephrol
Dial Transplant. 2009; 24: 3694 - 3701.
128. Saha MK,
Pendergraft III WF, Jennett JC et al. “Chapter 31: Primary glomerular disease”.
In: Yu A, et al. eds. Brenner & Rector’s THE KIDNEY, Elsevier 2020,
pp. 1007 - 1091.
129. Lionaki, S.,
Mantios, E., et al. (2021). Clinical Characteristics and Outcomes of Adults
with Nephrotic Syndrome Due to Minimal Change Disease. Journal of clinical
medicine, 10(16), 3632. https://doi.org/10.3390/jcm10163632
130. Xue, C., Yang,
B., et al. (2020). Efficacy and safety of rituximab in adult frequent-
relapsing or steroid-dependent minimal change disease or focal segmental
glomerulosclerosis: a systematic review and meta-analysis. Clinical kidney
journal, 14(4), 1042-1054. https://doi.org/10.1093/ckj/sfaa191
131. Rosenberg, A.
Z., & Kopp, J. B. (2017), Focal Segmental Glomerulosclerosis. Clinical
Journal of the American Society of Nephrology: CJASN, 12(3), 502-517.
132. Zand, L.,
Glassock, R. J., et al (2017), What are we missing in the clinical trials of
focal segmental glomerulosclerosis? European Dialysis and Transplant
Association - European Renal Association, 32(1), i14-i21.
133. Couser W. G.
(2017). Primary Membranous Nephropathy. Clinical Journal of the American
Society of Nephrology: CJASN, 12(6), 983-997.
134. Sethi S. (2021).
New 'Antigens' in Membranous Nephropathy. Journal of the American Society of
Nephrology: JASN, 32(2), 268-278.
135. Kanjanabuch T.,
Kittikowit W., et al. (2009). An update on acute postinfectious
glomerulonephritis worldwide. Nature reviews. Nephrology, 5(5), 259-269.
136. ANCA
Glomerulonephritis and Vasculitis, Jennette, J. Charles; Nachman, Patrick H.
Clinical Journal of the American Society of Nephrology 12(10):p 1680-1691,
October 2017. | DOI: 10.2215/CJN.02500317
137. Efficacy of
Rituximab and Plasma Exchange in Antineutrophil Cytoplasmic Antibody-Associated
Vasculitis with Severe Kidney Disease, Casal Moura, Marta; Irazabal, Maria V.;
Eirin, Alfonso, JASN 31(11):p 2688-2704, November 2020. | DOI: 10.1681/ASN.2019111197
138. William
F.Pendergraft, Patrick H.Nachman, J.Charles Jannette, Ronald J.Falk: Pauci-
Immune Crescentis Glomerulonephritis Disease, Brenner and Rector’s the Kidney,
vol 1, Elsevier(2016), chapter 32, p 1081- 1089.
139. Agnes B. Fogo,
Mark A. Lusco, Behzad Najafian, and Charles E. Alpers: AJKD Atlas of Renal
Pathology: Pauci-immune Necrotizing Crescentic Glomerulonephritis. Am J Kidney
Dis.2016;68(5):e29-e30.
140. Van Daalen, Emma
E.; Jennette, J. Charles; McAdoo, Stephen P. Et al: Predicting Outcome in
Patients with Anti-GBM Glomerulonephritis, Clinical Journal of the American
Society of Nephrology 13(1):p 63-72, January 2018. | DOI: 10.2215/CJN.04290417
141. William
F.Pendergraft, Patrick H.Nachman, J.Charles Jannette, Ronald J.Falk:
Anti-Glomerular Basement membrane Glomerulonephritis, Brenner and Rector’s the
Kidney, vol 1, Elsevier(2016), chapter 32, p 1076-1081.
142. Richard G.
Phelps, A. Neil Turner: Anti-Glomerular Basement Membrane Disease and
Goodpasture Disease. Comprehensive Clinical Nephrology, 6th edition,
Elsevier(2019), section IV, p281
143. Agnes B. Fogo,
Mark A. Lusco, Behzad Najafian and Charles E. Alpers: AJKD Atlas of Renal
Pathology: Anti-Glomerular Basement Membrane Antibody-Mediated
Glomerulonephritis. Am J Kidney Dis.2016;68(5):e29-e30.
144. Torres VE,
Chapman AB, Devuyst O: Tolvaptan in later-stage autosomal dominant polycystic
kidney disease. N Engl J Med 16;377(20):1930-1942, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1710030
145. Friedhelm
Hildebrandt, Rannar Airik and John A. Sayer: Autosomal Dominant Polycystic
Kidney Disease. Shrier’s Diseases of the Kidney, 9th edition, vol 1, Wolters
Kluwer(2013): p501-518
146. Vicente E.
Torres, Peter C. Harris: Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease.
Comprehensive Clinical Nephrology, 6th edition, Elsevier (2019), section
IX, p:532-543
147. Arlene
B.Chapman, Olivier Devuyst, Kai-Uwe Eckardt, et al: Autosomal Dominant
Polycystic Kidney Disease (ADPKD): Report from a kidney disease: Improving
Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference 2017.
148. KDIGO 2024
Clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney
disease. Kidney International 2024, Vol 105 (6): S117-S314.
149. KDIGO 2024
Clinical Practice guidelines for the management of lupus nephritis. Kidney
International (2024) 105 Suppl 1s, S1 - S69.
150. Kidney Disease:
Improving Global Outcomes (KDIGO) ANCA Vasculitis Work Group. KDIGO 2024
Clinical Practice Guideline for the Management of Antineutrophil Cytoplasmic
Antibody (ANCA)-Associated Vasculitis. Kidney Int. 2024;105(3S):S71- S116.
151. McMurray JJV,
Solomon SD, Inzucchi SE, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure
and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019;381(21):1995-2008.
doi:10.1056/NEJMoa1911303
152. Packer M, Anker
SD, Butler J, et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in
Heart Failure. N Engl J Med. 2020;383(15):1413-1424. doi:10.1056/NEJMoa2022190
153. 2021 ESC
Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure:
Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and
chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the
special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC,
European Heart Journal, Volume 42, Issue 36, 21 September 2021, Pages 3599-3726