|
BỘ
Y TẾ
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
2008/QĐ-BYT
|
Hà
Nội, ngày 26 tháng 04 năm 2021
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ VIỆC BAN HÀNH HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ COVID-19 DO CHỦNG VI
RÚT CORONA MỚI (SARS-COV-2)
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP
ngày 20/6/2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu
tổ chức của Bộ Y tế;
Theo ý kiến của Hội đồng chuyên
môn cập nhật, bổ sung Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm hô hấp cấp tính do
chủng vi rút Corona mới (nCoV) được thành lập tại Quyết định số 319/QĐ-BYT ngày
06/02/2020 của Bộ trưởng;
Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản
lý khám, chữa bệnh- Bộ Y tế,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết
định này “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19 do chủng vi rút Corona mới
(SARS-CoV-2)” thay thế “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19 do chủng vi
rút Corona mới (SARS-CoV-2)” ban hành kèm theo Quyết định số 3351/QĐ-BYT ngày
29/7/2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Điều 2. Quyết định này có hiệu
lực kể từ ngày ký, ban hành.
Điều 3. Các Ông/Bà: Cục trưởng
Cục Quản lý Khám, chữa bệnh; Chánh Văn phòng Bộ, Chánh Thanh tra; Tổng cục trưởng,
Cục trưởng, Vụ trưởng các Tổng Cục, Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế; Giám đốc các Bệnh viện,
Viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực
thuộc Trung ương; Thủ trưởng y tế các ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định
này.
|
Nơi nhận:
- Như điều 3;
- Phó TTgCP. Vũ Đức Đam- Trưởng BCĐQG Phòng CD COVID-19 (để báo cáo);
- Bộ trưởng (để báo cáo);
- Các Thứ trưởng (để phối hợp chỉ đạo);
- Bảo hiểm Xã hội Việt Nam (để phối hợp);
- Cổng TTĐT Bộ Y tế; website Cục QLKCB;
- Lưu: VT; KCB.
|
KT.
BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Trường Sơn
Trưởng Tiểu ban điều trị - Ban chỉ đạo QG PCD COVID-19
|
HƯỚNG DẪN
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ COVID-19 DO CHỦNG VI RÚT CORONA MỚI (SARS-COV-2)
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2008/QĐ-BYT ngày 26 tháng 04 năm 2021 của Bộ
trưởng Bộ Y tế)
I. ĐẠI CƯƠNG
Vi rút Corona (CoV) là một họ vi rút
lây truyền từ động vật sang người và gây bệnh cho người từ cảm lạnh thông thường
đến các tình trạng bệnh nặng, đe dọa tính mạng của người bệnh như Hội chứng hô
hấp cấp tính nặng (SARS-CoV) năm 2002 và Hội chứng hô hấp Trung Đông (MERS-CoV)
năm 2012. Từ tháng 12 năm 2019, một chủng vi rút corona mới (SARS-CoV-2) đã được
xác định là căn nguyên gây dịch Viêm đường hô hấp cấp tính (COVID-19) tại thành
phố Vũ Hán (tỉnh Hồ Bắc, Trung Quốc), sau đó lan rộng ra toàn thế giới gây đại
dịch toàn cầu. Vi rút SARS-CoV-2 lây trực tiếp từ người sang người chủ yếu qua
giọt bắn đường hô hấp và qua đường tiếp xúc. Vi rút cũng có khả năng lây truyền
qua đường khí dung (aerosol), đặc biệt tại các cơ sở y tế và những nơi đông người
và ở không gian kín. Bên cạnh đó, vi rút cũng liên tục biến đổi tạo ra hàng
ngàn biến thể khác nhau trên toàn thế giới làm cho khả năng lây lan mạnh hơn và
khó kiểm soát hơn.
Người bệnh COVID-19 có biểu hiện lâm
sàng đa dạng: từ nhiễm không có triệu chứng, tới những biểu hiện bệnh lý nặng
như viêm phổi nặng, suy hô hấp, sốc nhiễm trùng, suy chức năng đa cơ quan và tử
vong, đặc biệt ở những người cao tuổi, người có bệnh mạn tính hay suy giảm miễn
dịch, hoặc có đồng nhiễm hay bội nhiễm các căn nguyên khác như vi khuẩn, nấm.
Cơ chế bệnh sinh của bệnh có vai trò của “cơn bão cytokine” và huyết khối mao mạch
phổi trong các ca bệnh có suy hô hấp nặng và nguy kịch.
Hiện nay chưa có thuốc đặc hiệu nên
chủ yếu là điều trị hỗ trợ và điều trị triệu chứng. Các biện pháp phòng bệnh
chính là tiêm phòng vắc xin, phát hiện sớm và cách ly ca bệnh.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Định nghĩa ca bệnh
1.1. Trường hợp bệnh nghi
ngờ
Bao gồm các trường hợp:
A. Người bệnh có sốt và/hoặc viêm
đường hô hấp cấp tính không lý giải được bằng các
nguyên nhân khác.
B. Người bệnh có bất kỳ triệu chứng
hô hấp nào VÀ có tiền sử đến/qua/ở/về từ vùng
dịch tễ* có bệnh COVID-19 trong khoảng 14 ngày trước khi khởi phát các triệu
chứng HOẶC tiếp xúc gần (**) với trường hợp bệnh nghi ngờ
hoặc xác định COVID-19 trong khoảng 14 ngày trước khi khởi phát các triệu chứng.
* Vùng dịch tễ: được xác định
là những quốc gia, vùng lãnh thổ có ghi nhận ca mắc COVID-19 lây truyền nội địa,
hoặc nơi có ổ dịch đang hoạt động tại Việt Nam theo “Hướng dẫn tạm thời giám
sát và phòng, chống COVID-19” của Bộ Y tế và được cập nhật bởi Cục Y tế dự
phòng.
* * Tiếp xúc gần: bao gồm
- Tiếp xúc tại các cơ sở y tế, bao gồm:
trực tiếp chăm sóc người bệnh COVID-19; làm việc cùng với nhân viên y tế mắc
COVID-19; tới thăm người bệnh hoặc ở cùng phòng bệnh có người bệnh mắc
COVID-19.
- Tiếp xúc trực tiếp trong khoảng
cách ≤ 2 mét với trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc xác định mắc COVID-19 trong thời
kỳ mắc bệnh.
- Sống cùng nhà với trường hợp bệnh
nghi ngờ hoặc xác định mắc COVID-19 trong thời kỳ mắc bệnh.
- Cùng nhóm làm việc hoặc cùng phòng
làm việc với ca bệnh xác định hoặc ca bệnh nghi ngờ trong thời kỳ mắc bệnh.
- Cùng nhóm: du lịch, công tác, vui
chơi, buổi liên hoan, cuộc họp ... với ca bệnh xác định hoặc ca bệnh nghi ngờ
trong thời kỳ mắc bệnh.
- Di chuyển trên cùng phương tiện (ngồi
cùng hàng, trước hoặc sau hai hàng ghế) với trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc xác định
mắc COVID-19 trong thời kỳ mắc bệnh.
1.2. Trường hợp bệnh xác định
Là trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc bất
cứ người nào có xét nghiệm dương tính với vi rút SARS-CoV-2 bằng kỹ thuật real
- time RT-PCR được thực hiện bởi các cơ sở xét nghiệm do Bộ Y tế cho phép khẳng
định.
III. TRIỆU CHỨNG
1. Lâm sàng
- Thời gian ủ bệnh: từ 2-14 ngày,
trung bình từ 5-7 ngày.
- Khởi phát: Triệu chứng hay gặp là sốt,
ho khan, mệt mỏi và đau cơ. Một số trường hợp đau họng, nghẹt mũi, chảy nước
mũi, đau đầu, ho có đờm, nôn và tiêu chảy.
- Diễn biến:
+ Hầu hết người bệnh (khoảng hơn 80%)
chỉ sốt nhẹ, ho, mệt mỏi, không bị viêm phổi và thường tự hồi phục sau khoảng một
tuần. Tuy nhiên một số trường hợp không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng nào.
+ Khoảng gần 20% số bệnh nhân diễn biến
nặng, thời gian trung bình từ khi có triệu chứng ban đầu tới khi diễn biến nặng
thường khoảng 7- 8 ngày. Các biểu hiện nặng bao gồm: viêm phổi, viêm phổi nặng
cần nhập viện...Trong đó khoảng 5% cần điều trị tại các đơn vị hồi sức tích cực
với các biểu hiện hô hấp cấp (thở nhanh, khó thở, tím tái, ...), hội chứng suy
hô hấp cấp tiến triển (ARDS), sốc nhiễm trùng, suy chức năng các cơ quan bao gồm
tổn thương thận và tổn thương cơ tim, dẫn đến tử vong.
+ Tử vong xảy ra nhiều hơn ở người
cao tuổi, người suy giảm miễn dịch và mắc các bệnh mạn tính kèm theo. Ở người lớn,
các yếu tố tiên lượng tăng nguy cơ tử vong là tuổi cao, điểm suy đa tạng SOFA
cao khi nhập viện và nồng độ D-dimer > 1 mg/L.
- Thời kỳ hồi phục: Sau giai đoạn
toàn phát 7-10 ngày, nếu không có ARDS bệnh nhân sẽ hết sốt các dấu hiệu lâm
sàng dần trở lại bình thường và khỏi bệnh.
- Chưa có bằng chứng khác biệt về các
biểu hiện lâm sàng của COVID-19 ở phụ nữ mang thai.
- Ở trẻ em, đa số
trẻ mắc COVID-19 có các biểu hiện lâm sàng nhẹ hơn người lớn, hoặc không có triệu
chứng. Các dấu hiệu thường gặp ở trẻ em là sốt và ho, hoặc các biểu hiện viêm
phổi. Tuy nhiên một số trẻ mắc COVID-19 có tổn thương viêm đa cơ quan giống bệnh
Kawasaski: sốt; ban đỏ hoặc xung huyết giác mạc, hoặc phù nề niêm mạc miệng,
bàn tay, chân; suy tuần hoàn; các biểu hiện tổn thương chức năng tim và tăng
men tim; rối loạn tiêu hóa; rối loạn đông máu và tăng các chỉ số viêm cấp.
2. Xét nghiệm cận
lâm sàng
Các xét nghiệm huyết học, sinh hóa
máu thay đổi không đặc hiệu:
- Số lượng bạch cầu trong máu có thể
bình thường hoặc giảm; số lượng bạch cầu lympho thường giảm, đặc biệt nhóm diễn
biến nặng.
- Protein C phản ứng (CRP) bình thường
hoặc tăng, procalcitonin (PCT) thường bình thường hoặc tăng nhẹ. Một số trường
hợp có thể tăng nhẹ ALT, AST, CK, LDH.
- Trong các trường hợp diễn biến nặng
có các biểu hiện suy chức năng các cơ quan, rối loạn đông máu, tăng D-dimer, rối
loạn điện giải và toan kiềm.
3. X-quang và
chụp cắt lớp (CT) phổi
- Ở giai đoạn sớm hoặc chỉ viêm đường
hô hấp trên, hình ảnh X-quang bình thường
- Khi có viêm phôi, tổn thương thường
ở hai bên với dấu hiệu viêm phổi kẽ hoặc đám mờ (hoặc kính mờ) lan tỏa, ở ngoại
vi hay thùy dưới. Tổn thương có thể tiến triển nhanh trong ARDS. Ít khi gặp dấu
hiệu tạo hang hay tràn dịch, tràn khí màng phổi.
4. Xét nghiệm chẩn
đoán căn nguyên
- Kỹ thuật real-time RT-PCR
- Kỹ thuật Xpert XPRESS trên hệ thống
GeneXpert (RT- PCR khép kín)
- Giải trình tự gene từ các mẫu bệnh
phẩm
- Test nhanh để tìm kháng nguyên
SARS-CoV-2 và/hoặc kỹ thuật LAMP (khuếch đại đẳng nhiệt qua trung gian vòng lặp:
Loop-mediated Isothermal Amplification) để phát hiện vật liệu di truyền của
SARS-CoV-2.
Trường hợp xét nghiệm cho kết quả
dương tính hoặc âm tính nhưng người bệnh có biểu hiện lâm sàng nghi ngờ thì phải
khẳng định lại bằng kỹ thuật realtime RT-PCR.
IV. PHÂN LOẠI MỨC
ĐỘ LÂM SÀNG
Bệnh COVID-19 có các mức độ như sau:
1. Không triệu
chứng: là người nhiễm SARS-CoV-2 được khẳng định bằng
xét nghiệm realtime RT-PCR dương tính, nhưng không có triệu chứng lâm sàng.
2. Mức độ nhẹ:
Viêm đường hô hấp trên cấp tính
- Người bệnh nhiễm SARS-CoV-2 có các
triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu như như sốt, ho khan, đau họng, nghẹt mũi,
mệt mỏi, đau đầu, đau mỏi cơ.
- Không có các dấu hiệu của viêm phổi
hoặc thiếu ô xy.
3. Mức độ vừa:
Viêm phổi
- Người lớn và trẻ lớn: bị viêm phổi (sốt, ho, khó thở, thở nhanh) và không có dấu hiệu viêm
phổi nặng, SpO2 ≥ 93% khi thở khí trời.
- Trẻ nhỏ: trẻ có ho hoặc khó thở và thở nhanh. Thở nhanh được xác định khi nhịp
thở ≥ 60 lần/phút ở trẻ dưới 2 tháng; ≥ 50 lần/phút ở trẻ từ 2-11 tháng; ≥ 40 lần/phút
ở trẻ từ 1 - 5 tuổi) và không có các dấu hiệu của viêm phổi nặng.
- Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, tuy
nhiên , hình ảnh X-quang, siêu âm hoặc CT phổi thấy hình ảnh viêm phổi kẽ hoặc
phát hiện các biến chứng.
4. Mức độ nặng-
Viêm phổi nặng
- Người lớn và trẻ lớn: sốt hoặc nghi ngờ nhiễm trùng hô hấp, kèm theo bất kỳ một dấu hiệu sau:
nhịp thở > 30 lần/phút, khó thở nặng, hoặc SpO2 < 93% khi thở
khí phòng.
- Trẻ nhỏ: ho hoặc khó thở, và có ít nhất một trong các dấu hiệu sau đây: tím tái
hoặc SpO2 < 93%; suy hô hấp nặng (thở rên, rút lõm lồng ngực);
+ Hoặc trẻ được chẩn đoán viêm phổi
và có bất kỳ dấu hiệu nặng sau: không thể uống/bú được; rối loạn ý thức (li bì
hoặc hôn mê); co giật. Có thể có các dấu hiệu khác của viêm phổi như rút lõm lồng
ngực, thở nhanh (tần số thở/phút như trên).
- Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, chụp
X-quang phổi để xác định các biến chứng.
5. Mức độ nguy kịch
5.1. Hội chứng suy hô hấp cấp
tiến triển (ARDS)
- Khởi phát: các triệu chứng hô hấp mới hoặc xấu đi trong vòng một tuần kể từ khi
có các triệu chứng lâm sàng.
- X-quang, CT scan hoặc siêu âm phổi: hình ảnh mờ hai phế trường mà không phải do tràn dịch màng phổi, xẹp
thùy phổi hoặc các nốt ở phổi.
- Nguồn gốc của phù phổi không phải do suy tim hoặc quá tải dịch. Cần đánh giá khách quan (siêu
âm tim) để loại trừ phù phổi do áp lực thủy tĩnh nếu không thấy các yếu tố nguy
cơ.
- Thiếu ô xy máu: ở người lớn, phân loại dựa vào chỉ số PaO2/FiO2
(P/F) và SpO2/FiO2 (S/F) khi không có kết quả PaO2:
+ ARDS nhẹ: 200 mmHg < P/F ≤ 300
mmHg với PEEP hoặc CPAP ≥ 5 cm H2O.
+ ARDS vừa: 100 mmHg < P/F ≤ 200
mmHg với PEEP ≥ 5 cmH2O).
+ ARDS nặng: P/F ≤ 100 mmHg với PEEP
≥ 5 cmH2O
+ Khi không có PaO2: S/F ≤
315 gợi ý ARDS (kể cả những người bệnh không thở máy)
- Thiếu ô Xy máu: ở trẻ em dựa vào các chỉ số OI (chỉ số Oxygen hóa: OI = MAP* x FiO2
x 100/PaO2) (MAP*: áp lực đường thở trung bình) hoặc OSI (chỉ
số Oxygen hóa sử dụng SpO2: OSI = MAP x FiO2 x 100/SpO2)
cho người bệnh thở máy xâm nhập, và PaO2/FiO2 hay SpO2/FiO2
cho thở CPAP hay thở máy không xâm nhập (NIV):
+ NIV BiLevel hoặc CPAP ≥ 5 cmH2O
qua mặt nạ: PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg hoặc SpO2/FiO2
≤ 264
+ ARDS nhẹ (thở máy xâm nhập): 4 ≤ OI
<8 hoặc 5 ≤ OSI < 7,5
+ ARDS vừa (thở máy xâm nhập): 8 ≤ OI
<16 hoặc 7,5 ≤ OSI < 12,3
+ ARDS nặng (thở máy xâm nhập): OI ≥
16 hoặc OSI ≥ 12,3
5.2. Nhiễm trùng huyết (sepsis)
- Người lớn: có dấu hiệu rối loạn chức năng các cơ quan:
+ Thay đổi ý thức: ngủ gà, lơ mơ, hôn
mê
+ Khó thở hoặc thở nhanh, độ bão hòa
ô xy thấp
+ Nhịp tim nhanh, mạch bắt yếu, chi lạnh,
hoặc hạ huyết áp, da nổi vân tím
+ Thiểu niệu hoặc vô niệu
+ Xét nghiệm có rối loạn đông máu, giảm
tiểu cầu, nhiễm toan, tăng lactate, tăng bilirubine...
- Trẻ em:
khi nghi ngờ hoặc khẳng định do nhiễm trùng và có ít nhất 2 tiêu chuẩn của hội
chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) và một trong số đó phải là thay đổi thân nhiệt
hoặc số lượng bạch cầu bất thường.
5.3. Sốc nhiễm trùng
- Người lớn: hạ huyết áp kéo dài mặc dù đã hồi sức dịch, phải
sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp động mạch trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg
và nồng độ lactate huyết thanh > 2 mmol/L.
- Trẻ em:
sốc nhiễm trùng xác định khi có:
+ Bất kỳ tình trạng hạ huyết áp nào:
khi huyết áp tâm thu < 5 bách phân vị hoặc > 2SD dưới ngưỡng bình thường
theo lứa tuổi, hoặc (trẻ < 1 tuổi: < 70 mmHg; trẻ từ 1-10 tuổi: < 70 +
2 x tuổi; trẻ > 10 tuổi: < 90 mmHg).
+ Hoặc có bất kỳ 2-3 dấu hiệu sau:
thay đổi ý thức, nhịp tim nhanh hoặc chậm (< 90 nhịp/phút hoặc > 160 nhịp/phút
ở trẻ nhũ nhi, và < 70 nhịp/phút hoặc > 150 nhịp/phút ở trẻ nhỏ); thời
gian làm đầy mao mạch kéo dài (> 2 giây); hoặc giãn mạch ấm/mạch nẩy; thở
nhanh, da nổi vân tím hoặc có chấm xuất huyết hoặc ban xuất huyết; tăng nồng độ
lactate; thiểu niệu; tăng hoặc hạ thân nhiệt.
5.4. Các biến chứng nặng- nguy
kịch khác: nhồi máu phổi, đột quỵ, sảng.
Cần theo dõi sát và áp dụng các biện
pháp chẩn đoán xác định khi nghi ngờ và có biện pháp điều trị phù hợp.
6. Hội chứng viêm
hệ thống liên quan tới Covid-19 ở trẻ em
(Multisytem Inflammatory Syndrome in
Children- MIS-C)
Chẩn đoán khi có các tiêu chuẩn
sau: Trẻ 0 - 19 tuổi có sốt ≥ 3 ngày VÀ có 2
trong các dấu hiệu sau:
1) Ban đỏ hoặc xung huyết giác mạc hoặc
phù nề niêm mạc miệng, bàn tay, chân;
2) Hạ huyết áp hoặc sốc;
3) Suy giảm chức năng tim, tổn thương
màng tim, viêm màng ngoài tim, bất thường mạch vành xác định qua siêu âm, tăng proBNP,
Troponin;
4) Rối loạn đông máu (PT, APTT,
D-Dimer cao); Rối loạn tiêu hóa cấp tính (ỉa chảy, đau bụng, nôn)
VÀ có
tăng các markers viêm (CRP, máu lắng, procalcitonin)
VÀ không
do các căn nguyên nhiễm trùng khác
VÀ có bằng
chứng của nhiễm COVID-19 hoặc tiếp xúc gần với người mắc COVID-19.
V. CHẨN ĐOÁN PHÂN
BIỆT
- Cần chẩn đoán phân biệt viêm đường
hô hấp cấp do SARS-CoV-2 (COVID-19) với viêm đường hô hấp cấp do các tác nhân
hay gặp khác, bao gồm cả các tác nhân gây dịch bệnh nặng đã biết:
+ Vi rút cúm mùa (A/H3N2, A/H1N1, B),
vi rút á cúm, vi rút hợp bào hô hấp (RSV), rhinovirus, myxovirrus,
adenovirus.
+ Hội chứng cảm cúm do các chủng coronavirus
thông thường.
+ Các căn nguyên khuẩn vi khuẩn hay gặp,
bao gồm các các vi khuẩn không điển hình như Mycoplasma pneumonia etc.
+ Các căn nguyên khác có thể gây viêm
đường hô hấp cấp tính nặng như cúm gia cầm A/H5N1, A/H7N9, A/H5N6, SARS-CoV, và
MERS-CoV.
- Cần chẩn đoán phân biệt các tình trạng
nặng của người bệnh (suy hô hấp, suy chức năng các cơ quan...) do các căn
nguyên khác hoặc do tình trạng nặng của các bệnh lý mạn tính kèm theo.
VI. XÉT NGHIỆM CHẨN
ĐOÁN
- Các trường hợp bệnh nghi ngờ, cần
làm xét nghiệm khẳng định nhiễm SARS-CoV-2.
- Lấy dịch đường hô hấp trên (dịch hầu
họng & mũi họng) để xét nghiệm xác định vi rút bằng kỹ thuật realtime RT-
PCR.
- Khi mẫu bệnh phẩm dịch đường hô hấp
trên âm tính nhưng vẫn nghi ngờ về lâm sàng, cần lấy dịch đường hô hấp dưới (đờm,
dịch hút phế quản, dịch rửa phế nang).
- Nếu người bệnh thở máy có thể chỉ cần
lấy dịch đường hô hấp dưới.
- Không khuyến cáo sử dụng các xét
nghiệm phát hiện kháng thể kháng SARS-CoV-2 để chẩn đoán đang mắc COVID-19.
- Những trường hợp bệnh nghi ngờ, kể
cả ở những trường hợp đã xác định được tác nhân thông thường khác, cần làm xét
nghiệm khẳng định để xác định SARS-CoV-2 ít nhất một lần.
- Cấy máu nếu nghi ngờ hoặc có nhiễm
trùng huyết, nên cấy máu trước khi dùng kháng sinh, cần xét nghiệm các căn
nguyên vi khuẩn, vi rút khác nếu có các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ.
- Cần thực hiện đầy đủ các xét nghiệm
cận lâm sàng và thăm dò thường quy tùy từng tình trạng người bệnh để chẩn đoán,
tiên lượng, và theo dõi người bệnh.
- Những trường hợp dương tính với
SARS-CoV-2 cần báo cáo Bộ Y tế hoặc CDC địa phương.
- Xác định về mặt dịch tễ học liên
quan đến các trường hợp dương tính với SARS-CoV-2 như: nơi sinh sống, nơi làm
việc, đi lại, lập danh sách những người đã tiếp xúc trực tiếp, tuân thủ theo hướng
dẫn giám sát và phòng, chống COVID 19 của Bộ Y tế.
VII. CÁC BIỆN PHÁP
DỰ PHÒNG LÂY NHIỄM TỨC THÌ
Dự phòng lây nhiễm là một bước quan
trọng trong chẩn đoán và điều trị người bệnh mắc COVID-19, do vậy cần được thực
hiện ngay khi người bệnh tới nơi tiếp đón ở các cơ sở y tế. Các biện pháp dự
phòng chuẩn phải được áp dụng ở tất cả các khu vực trong cơ sở y tế.
1. Tại khu vực
sàng lọc & phân loại bệnh nhân.
- Cho người bệnh nghi ngờ đeo khẩu
trang và hướng dẫn tới khu vực cách ly.
- Bảo đảm khoảng cách giữa các người
bệnh ≥ 2 mét.
- Hướng dẫn người bệnh che mũi miệng
khi ho, hắt hơi và rửa tay ngay sau khi tiếp xúc dịch hô hấp.
2. Áp dụng các
biện pháp dự phòng giọt bắn.
- Đeo khẩu trang y tế nếu làm việc
trong khoảng cách 2m với người bệnh.
- Ưu tiên cách ly người bệnh nghi ngờ
ở phòng riêng, hoặc sắp xếp nhóm người bệnh cùng căn nguyên trong một phòng. Nếu
không xác định được căn nguyên, xếp người bệnh có có chung các triệu chứng lâm
sàng và yếu tố dịch tễ. Phòng bệnh cần được bảo đảm thông thoáng.
- Khi chăm sóc gần người bệnh có triệu
chứng hô hấp (ho, hắt hơi) cần sử dụng dụng cụ bảo vệ mắt.
- Hạn chế người bệnh di chuyển trong
cơ sở y tế và người bệnh phải đeo khẩu trang khi ra khỏi phòng.
3. Áp dụng các
biện pháp dự phòng tiếp xúc.
- Nhân viên y tế phải sử dụng các
trang thiết bị bảo vệ cá nhân (khẩu trang y tế, kính bảo vệ mắt, găng tay, áo
choàng) khi vào phòng bệnh và cởi bỏ khi ra khỏi phòng và tránh đưa tay bẩn lên
mắt, mũi, miệng.
- Vệ sinh và sát trùng các dụng cụ (ống
nghe, nhiệt kế) trước khi sử dụng cho mỗi người bệnh.
- Tránh làm nhiễm bẩn các bề mặt môi
trường xung quanh như cửa phòng, công tắc đèn, quạt...
- Đảm bảo phòng bệnh thoáng khí, mở
các cửa sổ phòng bệnh (nếu có).
- Hạn chế di chuyển người bệnh
- Vệ sinh tay
4. Áp dụng các
biện pháp dự phòng lây truyền qua đường không khí.
- Các nhân viên y tế khi khám, chăm
sóc người bệnh đã xác định chẩn đoán, hoặc/và làm các thủ thuật như đặt ống nội
khí quản, hút đường hô hấp, soi phế quản, cấp cứu tim phổi... phải sử dụng các
thiết bị bảo vệ cá nhân bao gồm đeo găng tay, áo choàng, bảo vệ mắt, khẩu trang
N95 hoặc tương đương.
- Nếu có thể, thực hiện thủ thuật ở
phòng riêng, hoặc phòng áp lực âm.
- Hạn chế người không liên quan ở
trong phòng khi làm thủ thuật
VIII. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc
điều trị chung
- Phân loại người bệnh và xác định nơi
điều trị theo các mức độ nghiêm trọng của bệnh:
+ Các trường hợp bệnh nghi ngờ (có thể
xem như tình trạng cấp cứu): cần được khám, theo dõi và cách ly ở khu riêng tại
các cơ sở y tế, lấy bệnh phẩm đúng cách để làm xét nghiệm đặc hiệu chẩn đoán
xác định.
+ Trường hợp bệnh xác định cần được
theo dõi và điều trị cách ly hoàn toàn.
+ Ca bệnh nhẹ (viêm đường hô hấp
trên, viêm phổi nhẹ) điều trị tại các khoa phòng thông thường.
+ Ca bệnh nặng (viêm phổi nặng,
nhiễm trùng huyết) hoặc ca bệnh nhẹ ở người có các bệnh mạn tính hay
người cao tuổi cần được điều trị tại các phòng cấp cứu của các khoa, phòng hoặc
hồi sức tích cực.
+ Ca bệnh nặng-nguy kịch: (suy hô
hấp nặng, ARDS, sốc nhiễm trùng, suy đa cơ quan) cần được điều trị hồi sức
tích cực.
- Do chưa có thuốc đặc hiệu, điều trị
hỗ trợ và điều trị triệu chứng là chủ yếu.
- Cá thể hóa các biện pháp điều trị
cho từng trường hợp, đặc biệt là các ca bệnh nặng-nguy kịch.
- Có thể áp dụng một số phác đồ điều
trị nghiên cứu được Bộ Y tế cho phép.
- Theo dõi, phát hiện và xử trí kịp
thời các tình trạng nặng, biến chứng của bệnh.
2. Các biện
pháp theo dõi và điều trị chung
- Nghỉ ngơi tại giường, phòng bệnh cần
được đảm bảo thông thoáng, có thể sử dụng hệ thống lọc không khí hoặc các biện
pháp khử trùng phòng bệnh khác như đèn cực tím (nếu có).
- Vệ sinh mũi họng, có thể giữ ẩm mũi
bằng nhỏ dung dịch nước muối sinh lý, súc miệng họng bằng các dung dịch vệ sinh
miệng họng thông thường.
- Giữ ấm
- Uống đủ nước, đảm bảo cân bằng dịch,
điện giải.
- Thận trọng khi truyền dịch cho người
bệnh viêm phổi nhưng không có dấu hiệu của sốc.
- Đảm bảo dinh dưỡng và nâng cao thể
trạng, bổ sung vitamin nếu cần thiết. Với các người bệnh nặng - nguy kịch, áp dụng
hướng dẫn dinh dưỡng của Hội Hồi sức cấp cứu và chống độc đã ban hành.
- Hạ sốt nếu sốt cao, có thể dùng
paracetamol liều 10-15 mg/kg/lần, không quá 60 mg/kg/ngày cho trẻ em và không
quá 2 gam/ngày với người lớn.
- Giảm ho bằng các thuốc giảm ho
thông thường nếu cần thiết.
- Đánh giá, điều trị, tiên lượng các
tình trạng bệnh lý mãn tính kèm theo (nếu có).
- Tư vấn, hỗ trợ tâm lý, động viên
người bệnh.
- Theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu lâm
sàng, tiến triển của tổn thương phổi trên phim X-quang và/hoặc CT phổi, đặc biệt
trong khoảng ngày thứ 7-10 của bệnh, phát hiện các dấu hiệu tiến triển nặng của
bệnh như suy hô hấp, suy tuần hoàn để có các biện pháp can thiệp kịp thời.
- Tại các cơ sở điều trị cần có các
trang thiết bị, dụng cụ cấp cứu tối thiểu: máy theo dõi độ bão hòa ô xy, hệ thống/bình
cung cấp ô xy, thiết bị thở ô xy (gọng mũi, mask thông thường, mask có túi dự
trữ), bóng, mặt nạ, và dụng cụ đặt ống nội khí quản phù hợp các lứa tuổi.
3. Điều trị suy
hô hấp
3.1. Liệu pháp ô xy và theo dõi
- Cần cho thở ô xy ngay với bệnh
nhân viêm đường hô hấp cấp nặng có suy hô hấp, thiếu ô xy máu, sốc để đạt đích
SpO2 > 94%
- Ở người lớn nếu có các dấu hiệu cấp
cứu (gắng sức nặng, rút lõm lồng ngực, tím tái, giảm thông khí phổi) cần làm
thông thoáng đường thở và cho thở ô xy ngay để đạt đích SpO2 ≥ 94%
trong quá trình hồi sức. Cho thở ô xy qua gọng mũi (1-4 lít/phút), hoặc mask
thông thường, hoặc mask có túi dự trữ, với lưu lượng ban đầu là 5 lít/phút và
tăng lên tới 10-15 lít/phút nếu cần. Khi bệnh nhân ổn định hơn, điều chỉnh để đạt
đích SpO2 ≥ 90% cho người lớn, và SpO2 ≥ 92-95% cho phụ nữ
mang thai.
- Với trẻ em, nếu trẻ có các dấu hiệu
cấp cứu như khó thở nặng, tím tái, sốc, hôn mê, co giật.., cần cung cấp oxy
trong quá trình cấp cứu để đạt đích SpO2 ≥ 94%. Khi tình trạng trẻ ổn
định, điều chỉnh để đạt đích SpO2 ≥ 96%.
- Theo dõi sát tình trạng người bệnh
để phát hiện các dấu hiệu nặng, thất bại với liệu pháp thở oxy để có can thiệp kịp thời.
3.2. Điều trị suy hô hấp nguy kịch
& ARDS
- Khi tình trạng giảm ô xy máu không
được cải thiện bằng các biện pháp thở ô xy, SpO2 ≤ 92%, hoặc/và gắng
sức hô hấp: có thể cân nhắc chỉ định thở thở ô xy dòng cao qua gọng mũi (High
Flow Nasal Oxygen), CPAP, hoặc thở máy không xâm nhập BiPAP.
- Không áp dụng biện pháp thở máy
không xâm nhập ở người bệnh có rối loạn huyết động, suy chức năng đa cơ quan,
và rối loạn ý thức.
- Cần theo dõi
chặt chẽ người bệnh để phát hiện các dấu hiệu thất bại để có can thiệp kịp thời.
Nếu tình trạng thiếu ô xy không cải thiện với các biện pháp hỗ trợ hô hấp không
xâm nhập, cần đặt ống nội khí quản và thở máy xâm nhập.
- Cần đặt ống nội khí quản bởi người
có kinh nghiệm, áp dụng các biện pháp dự phòng lây nhiễm qua không khí khi đặt ống
nội khí quản.
- Hỗ trợ hô hấp: áp dụng phác đồ hỗ
trợ hô hấp trong ARDS cho người lớn và trẻ em. Chú ý các điểm sau:
+ Thở máy: áp dụng chiến lược thở máy
bảo vệ phổi, với thể tích khí lưu thông thấp (4-8 ml/kg trọng
lượng lý tưởng) và áp lực thì thở vào thấp (giữ áp lực cao nguyên hay Pplateau
< 30 cmH2O, ở trẻ em, giữ Pplateau < 28 cmH2O). Thể
tích khí lưu thông ban đầu 6 ml/kg, điều chỉnh theo sự đáp ứng của người bệnh
và theo mục tiêu điều trị.
+ Chấp nhận tăng CO2, giữ đích pH ≥ 7.20.
+ Trường hợp ARDS nặng ở người lớn,
cân nhắc áp dụng thở máy ở tư thế nằm sấp 12-16 giờ/ngày (nếu có thể).
+ Có thể áp dụng chiến lược PEEP cao
cho ARDS vừa và nặng. Tùy theo độ giãn nở (compliance) của phổi để cài đặt PEEP
phù hợp.
+ Tránh ngắt kết nối người bệnh khỏi
máy thở dẫn tới mất PEEP và xẹp phổi. Nên sử dụng hệ thống hút nội khí quản
kín.
+ Ở trẻ em và trẻ sơ sinh, có thể thở
máy cao tần (HFOV-High Frequency Oscillatory Ventilation) sớm (nếu có), hoặc
khi thất bại với thở máy thông thường. Không sử dụng HFOV cho người lớn.
+ Cần đảm bảo an thần, giảm đau thích
hợp khi thở máy. Trong trường hợp ARDS vừa - nặng, có thể dùng thuốc giãn cơ,
nhưng không nên dùng thường quy.
- Kiểm soát cân bằng dịch chặt chẽ,
tránh quá tải dịch, đặc biệt ngoài giai đoạn bù dịch hồi sức tuần hoàn.
- Trường hợp thiếu ô xy nặng, dai dẳng,
thất bại với các biện pháp điều trị thông thường, cân nhắc chỉ định và sử dụng
các kỹ thuật trao đổi ô xy qua màng ngoài cơ thể (ECMO) cho từng trường hợp cụ
thể và thực hiện ở những nơi có đủ điều kiện triển khai kỹ thuật này.
- Do ECMO chỉ có thể thực hiện được ở
một số cơ sở y tế lớn, nên trong trường hợp cân nhắc chỉ định ECMO, các cơ sở cần
liên hệ, vận chuyển người bệnh sớm và tuân thủ quy trình vận chuyển người bệnh
do Bộ Y tế quy định.
4. Điều trị sốc
nhiễm trùng
Áp dụng phác đồ điều trị sốc nhiễm
trùng cho người lớn và trẻ em. Chú ý một số điểm sau
4.1. Hồi sức dịch
- Sử dụng dịch tinh thể đẳng trương
như nước muối sinh lý hay Ringer lactat. Tránh dùng các dung dịch tinh thể nhược
trương, dung dịch Haes-steril, Gelatin để hồi sức dịch.
- Liều lượng:
+ Người lớn: truyền nhanh 250-500 ml,
trong 15-30 phút đầu, đánh giá các dấu hiệu quá tải dịch sau mỗi lần bù dịch
nhanh.
+ Trẻ em: 10-20 ml/kg, truyền tĩnh mạch
nhanh trong 30-60 phút đầu, nhắc lại nếu cần thiết, đánh giá các dấu hiệu quá tải
dịch sau mỗi lần bù dịch nhanh.
- Cần theo dõi sát các dấu hiệu của
quá tải dịch trong khi hồi sức dịch như suy hô hấp nặng hơn, gan to, nhịp tim
nhanh, tĩnh mạch cổ nổi, phổi có ran ẩm, phù phổi...nếu xuất hiện, cần giảm hoặc
dừng truyền dịch.
- Theo dõi các dấu hiệu cải thiện tưới
máu: huyết áp trung bình > 65 mgHg cho người lớn và theo lứa tuổi ở trẻ em;
lượng nước tiểu (> 0.5 ml/kg/giờ cho người lớn, và > 1 ml/kg/giờ cho trẻ
em), cải thiện thời gian làm đầy mao mạch, màu sắc da, tình trạng ý thức, và nồng
độ lactat trong máu.
4.2. Thuốc vận mạch
Nếu tình trạng huyết động, tưới máu
không cải thiện, cần cho thuốc vận mạch sớm.
- Người lớn: nor-adrenaline là lựa chọn ban đầu, điều chỉnh liều để đạt đích huyết
áp động mạch trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg và cải thiện tưới máu. Nếu tình trạng huyết áp và tưới máu không cải thiện hoặc có rối loạn chức
năng tim dù đã đạt được đích MAP với dịch truyền và thuốc co mạch, có thể cho
thêm dobutamine.
- Trẻ em:
adrenaline là lựa chọn ban đầu, có thể cho dopamin, hoặc dobutamine. Trong trường
hợp sốc giãn mạch (áp lực mạch hay chênh lệch huyết áp tối đa và tối thiểu >
40 mmHg), cân nhắc cho thêm nor-adrenaline. Điều chỉnh liều thuốc vận mạch để đạt
đích MAP > 50th bách phân vị theo lứa tuổi.
- Sử dụng đường truyền tĩnh mạch
trung tâm để truyền các thuốc vận mạch. Nếu không có đường truyền tĩnh mạch
trung tâm, có thể dùng đường truyền tĩnh mạch ngoại biên hoặc truyền trong
xương. Theo dõi các dấu hiệu vỡ mạch và hoại tử.
- Có thể sử dụng các biện pháp thăm
dò huyết động xâm nhập hoặc không xâm nhập tùy điều kiện tại mỗi cơ sở để đánh
giá và theo dõi tình trạng huyết động để điều chỉnh dịch và các thuốc vận mạch theo
tình trạng người bệnh.
4.3. Cấy máu và thuốc kháng
sinh phổ rộng theo kinh nghiệm sớm trong vòng một
giờ xác định sốc nhiễm trùng.
4.4. Kiểm soát đường máu, (giữ nồng độ đường máu từ 8-10 mmol/L), can xi máu, albumin
máu, (truyền albumin khi nồng độ albumin < 30 g/L, giữ albumin máu ≥ 35 g/L).
4.5. Trường hợp có các yếu tố
nguy cơ suy thượng thận cấp, hoặc sốc phụ thuộc
catecholamine: có thể cho hydrocorticone liều thấp: Người lớn hydrocortisone 50
mg tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ; trẻ em 2 mg/kg/liều đầu tiên, sau đó 0,5-1,0 mg/kg
mỗi 6 giờ.
4.6. Truyền khối hồng cầu khi cần, giữ nồng độ huyết sắc tố ≥ 10 g/dl.
5. Điều trị hỗ
trợ chức năng các cơ quan
Tùy từng tình trạng cụ thể của mỗi
người bệnh để có các biện pháp hỗ trợ thích hợp.
- Hỗ trợ chức năng thận:
+ Đảm bảo huyết động, cân bằng nước
và điện giải, thuốc lợi tiểu khi cần thiết
+ Nếu tình trạng suy thận nặng, suy
chức năng đa cơ quan và/hoặc có quá tải dịch, chỉ định áp dụng các biện pháp thận
thay thế như lọc máu liên tục, lọc máu ngắt quãng, hoặc thẩm phân phúc mạc tùy
điều kiện của cơ sở điều trị.
- Hỗ trợ chức năng gan: nếu có suy
gan
- Điều chỉnh rối loạn đông máu: truyền
tiểu cầu, plasma tươi, các yếu tố đông máu nếu cần thiết. Nếu D-dimer tăng từ
500 - 1000 μg/L, sử dụng enoxaparine liều dự phòng; Nếu D-dimer tăng trên 1000
μg/L, dùng enoxaparine liều điều trị.
6. Các biện
pháp điều trị khác
6.1. Corticosteroids toàn thân
6.1.1. Chỉ định
* Không sử dụng các thuốc
corticosteroids toàn thân thường quy cho viêm đường hô hấp trên, trừ khi có những
chỉ định khác.
* Khuyến cáo sử dụng corticosteroid
toàn thân (đường tiêm, uống) trong những trường hợp sau:
a) Bệnh nhân mắc COVID-19 mức độ
vừa, nặng hoặc nguy kịch theo mục 4, 5 mục phân loại các mức độ lâm
sàng
* Mức độ vừa/nặng: chỉ định corticosteroid toàn thân ngay khi bệnh nhân có bất kỳ một
trong những biểu hiện sau đây:
- SpO2 ≤ 93% khi thở khí trời, hoặc/và có dấu hiệu tím tái, hoặc cần phải thở ô
xy hỗ trợ.
- Thở nhanh, xác định khi nhịp thở:
> 30 lần/phút ở người lớn và trẻ lớn > 5 tuổi; ≥ 40 lần/phút ở trẻ 1-5 tuổi;
≥ 50 lần/phút ở trẻ 2-11 tháng, ≥ 60 lần/phút ở trẻ < 2 tháng.
- Các dấu hiệu của suy hô hấp nặng
(co kéo cơ hô hấp phụ, nói hụt hơi; ở trẻ em có các dấu hiệu rút lõm lồng ngực,
thở rên, tím tái, hoặc có bất kỳ dấu hiệu nguy hiểm như trẻ không thể uống/bú
được; rối loạn ý thức (li bì hoặc hôn mê); co giật.
* Mức độ nguy kịch: Bất kỳ bệnh nhân nào cần thở máy (không xâm nhập hoặc xâm nhập) và/hoặc
dùng thuốc vận mạch; hoặc có các tiêu chuẩn của hội chứng suy hô hấp cấp tiến
triển (ARDS); nhiễm trùng huyết (sepsis) và sốc nhiễm trùng (septic shock).
h) Hội chứng viêm hệ thống ở trẻ
em liên quan tới COVID-19 (Multisytem Inflammatory Syndrome in Children- MIS-C)
c) Những trường hợp covid-19 có bệnh
nền cần phải tiếp tục điều trị bệnh nền bằng
corticosteroid toàn thân
6.1.2. Thuốc và liều lượng
a. Bệnh nhân mắc COVID-19 mức độ vừa,
nặng hoặc nguy kịch:
- Ưu tiên sử dụng DEXAMETHASONE
- Thời gian sử dụng: tối thiểu tới
7-10 ngày
- Cần theo dõi sát glucose máu và các
tác dụng bất lợi khác của thuốc trong thời gian sử dụng corticosteroid và có
các biện pháp xử lý phù hợp.
* Dexamethasone
- Liều lượng:
+ Người lớn: 6 mg, 1 lần/ngày
+ Trẻ em: 0.15 mg/kg/lần (tối đa 6
mg), 1 lần/ngày
- Đường dùng: tiêm tĩnh mạch hoặc đường
uống
Nếu không có sẵn Dexamethasone, có
thể sử dụng các loại steroid thay thế với liều lượng tương đương như sau:
* Hydrocortisone
- Liều lượng:
+ Người lớn: 50 mg/lần, 3 lần/ngày
cách 8 giờ, hoặc 100 mg/lần, 2 lần/ngày, cách 12 giờ, tiêm tĩnh mạch
+ Trẻ em: 0.5 mg/kg/lần, 2 lần/ngày
cách 12 giờ (tối đa 150 mg/ngày)
- Đường dùng: tiêm tĩnh mạch
* Methylprednisolone
- Liều lượng:
+ Người lớn: 16 mg/lần, 2 lần/ngày
cách 12 giờ
+ Trẻ em: 0.8 mg/kg/lần, 2 lần/ngày
cách 12 giờ (tối đa 32 mg/ngày)
- Đường dùng: tiêm tĩnh mạch
* Prednisolone
- Liều lượng:
+ Người lớn: 40 mg/lần, 1 lần/ngày,
+ Trẻ em: 1 mg/kg/lần (tối đa 40 mg),
1 lần/ngày
- Đường dùng: uống
b) Hội chứng viêm hệ thống liên
quan tới COVID-19 ở trẻ em (Multisytem Inflammatory Syndrome
in Children- MIS-C)
- Steroid được chỉ định cùng với IVIG
và các biện pháp điều trị hỗ trợ khác
- Thuốc sử dụng: methylprednisolone,
prednisolone, prednisone
- Đường dùng: tiêm tĩnh mạch, chuyển
đường uống
* Liều lượng và cách sử dụng:
- Thể nhẹ-vừa: (không có suy hô hấp,
suy tuần hoàn): Methylprednisolone hoặc prednisolone 2 mg/kg/ngày (tối đa
40-60 mg/ngày), chia thành 2-3 lần, cách 8-12h, giảm dần liều và ngừng thuốc
trong 2-3 tuần
- Thể nặng- nguy kịch: (có suy hô
hấp, suy tuần hoàn)
- Liều tấn công: Methylprednisolone
10-30 mg/ngày, từ 1-3 ngày. Sau đó dùng prednisolone liều 2 mg/kg/ngày (tối đa
40-60 mg/ngày).
+ Giảm dần liều và ngừng trong thời
gian 2-3 tuần (thể nặng), và 6-8 tuần (với thể nguy kịch).
+ Giảm liều và ngừng thuốc theo diễn
biến lâm sàng của từng bệnh nhân
c) Những trường hợp COVID-19 có bệnh
nền cần tiếp tục điều trị bệnh nền bằng corticosteroid toàn thân
Loại corticosteroid, liều lượng, và
cách sử dụng duy trì theo tình trạng bệnh nền đã có
6.2. Điều trị và dự phòng rối
loạn đông máu
Theo dõi, đánh giá lâm sàng và xét
nghiệm (D-Dimer, Fibrinogen...), phân tầng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch.
6.2.1. Người lớn: chỉ định và liều lượng
Enoxaparin theo bảng sau:
|
|
Nguy cơ thấp huyết khối tĩnh mạch
|
Nguy cơ trung bình huyết khối tĩnh mạch
|
Nguy cơ cao huyết khối tĩnh mạch
|
|
Tiêu chí
|
D-Dimer < 1000 ng/ml
Fibrinogen < 5 g/l
|
D-Dimer 1000-2900 ng/ml
Fibrinogen ≥
5g/l
|
Có bất cứ yếu tố nguy cơ nào:
- D-Dimer ≥
3000 ng/ml
- Fibrinogen ≥
8g/l
- Die Score ≥
4
- Thở máy,
ECMO
- Có yếu tố nguy cơ cao tắc mạch phổi
|
|
Thuốc
|
BMI <20: Enoxaparin 40mg TDD mỗi 24 giờ hoặc heparin nếu CrCl <30 ml/phút
BMI 20-29: Enoxaprin 40 mg TDD mỗi 24 giờ hoặc Heparin nếu CrCl <30 ml/phút
BIMI ≥ 30: Enoxaparin 40mg TDD mỗi 12 giờ hoặc Heparin nếu CrCl <30 ml/phút
|
BMI <20: Enoxaparin 40mg TDD mỗi 24 giờ hoặc Heparin nếu CrCl < 30ml/phút
BMI ≥ 20: Enoxaparin 40mg TDD mỗi 12 giờ (0.5mg/kg/12 giờ) hoặc Heparin nếu
CrCl <30 ml/phút
Nếu có sự gia tăng nhanh d-dimer hoặc
tình trạng oxy máu xấu đi cấp tính chuyển sang liều nguy cơ cao
|
≤ 150 kg: Enoxaparin 1 mg/kg TDD mỗi 12 giờ
>150kg hoặc CrCl <30
ml/phút: Heparin chỉnh liều
theo APTT
|
|
Theo dõi
|
Không khuyến cáo theo dõi Anti- Xa
|
Theo dõi Anti-Xa khi dùng enoxaparine
Theo dõi APTT khi dùng Heparin
|
Theo dõi Anti-Xa khi dùng Enoxaprin
Theo dõi APTT, AT III khi dùng
Heparin
|
6.2.2. Trẻ em
- Nguy cơ huyết khối tĩnh mạch thấp: (trẻ
được đặt tĩnh mạch trung tâm, bệnh nặng nhưng không có tình trạng tăng đông,
tăng viêm, D-Dimer < 1500 ng/ml)
Enoxaparine tiêm dưới da theo liều lượng:
+ Trẻ < 2 tháng tuổi: 0.75
mg/kg/liều, mỗi 12 giờ
+ Trẻ ≥ 2 tháng tuổi: 0.5 mg/kg/liều,
mỗi 12 giờ
- Nguy cơ huyết khối tĩnh mạch cao: (trẻ
trong tình trạng nặng, nguy kịch tình trạng tăng đông, tăng viêm, D-Dimer >
1500 ng/ml, Feritin >500 ng/ml, CRP > 150mg/L, hoặc có tiền sử bị huyết
khối)
Enoxaparine tiêm dưới da theo liều lượng:
+ Trẻ < 2 tháng tuổi: 1.5 mg/kg/liều,
mỗi 12 giờ
+ Trẻ ≥ 2 tháng tuổi: 1.0 mg/kg/liều,
mỗi 12 giờ
Theo dõi Anti-Xa, đích của Anti-Xa:
0.5-1.0 UI/ml
* Lưu ý:
- Luôn đánh giá nguy cơ chảy máu trước
và trong quá trình sử dụng liệu pháp chống đông. Đối với bệnh nhân đang chảy
máu, giảm tiểu cầu nặng (số lượng tiểu cầu < 25 G/L), hoặc mắc bệnh lý rối
loạn đông máu bẩm sinh, có thể sử dụng các biện pháp dự phòng không dùng thuốc
(ví dụ tất áp lực).
- Phụ nữ mang thai sử dụng liều
Enoxaparin dự phòng trong giai đoạn cấp tính của bệnh (7-14 ngày), dừng trước
khi dự kiến sinh 12 tiếng. Trường hợp bệnh nặng, cần hội chẩn các chuyên khoa để
cân nhắc sử dụng liều phù hợp. Xem xét kéo dài thêm 10 ngày liều dự phòng
Enoxaparin sau giai đoạn cấp tính.
- Bệnh nhân đang sử dụng các thuốc chống
đông dự phòng đường uống (ví dụ warfarin), chuyển sang heparin không phân đoạn
hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp.
* Nếu có chống chỉ định với Heparine
và Enoxaparin; sử dụng các biện pháp cơ học.
* Theo dõi bệnh nhân COVID-19 nếu có
các dấu hiệu nghi ngờ tắc mạch như đột quỵ, tắc mạch sâu, nhồi máu phổi, hội chứng
vành cấp. Nếu có các dấu hiệu nghi ngờ, cần áp dụng các biện
pháp chẩn đoán và điều trị thích hợp.
6.3. Lọc máu ngoài cơ thể
Các trường hợp ARDS nặng và/hoặc sốc
nhiễm trùng nặng không đáp ứng hoặc đáp ứng kém với các biện pháp điều trị thường.
Cân nhắc sử dụng các biện pháp lọc máu liên tục ngoài cơ thể bằng các loại quả
lọc có khả năng hấp phụ cytokines.
6.4. Immunoglobuline truyền
tĩnh mạch (IVIG)
- Tùy từng trường hợp cụ thể, có thể
cân nhắc sử dụng IVIG cho những trường hợp bệnh nặng.
- Hội chứng viêm hệ thống liên quan tới
COVID-19 ở trẻ em: Tổng liều 2 g/kg (tối đa 100g), truyền tĩnh mạch trong 12-24
giờ, hoặc 1 g/kg/ngày x 2 ngày
6.5. Thuốc kháng sinh
- Không sử dụng thuốc kháng sinh thường
quy cho các trường hợp viêm đường hô hấp trên đơn thuần.
- Với các trường hợp viêm phổi, cấy
máu và cấy đờm tìm vi khuẩn và cân nhắc sử dụng kháng sinh thích hợp theo kinh
nghiệm có tác dụng với các tác nhân vi khuẩn có thể đồng nhiễm gây viêm phổi,
(tùy theo lứa tuổi, dịch tễ, để gợi ý căn nguyên). Điều chỉnh kháng sinh thích
hợp theo kháng sinh đồ khi có kết quả phân lập vi khuẩn.
- Nếu có tình trạng
nhiễm trùng huyết, cần cho kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm sớm, trong vòng
một giờ từ khi xác định nhiễm trùng huyết. Điều chỉnh kháng sinh thích hợp khi
có kết quả vi khuẩn và kháng sinh đồ.
- Các trường hợp nhiễm trùng thứ
phát, tùy theo căn nguyên, đặc điểm dịch tễ, kháng kháng sinh để lựa chọn kháng
sinh thích hợp.
6.6. Thuốc kháng vi rút: Đã có nhiều thuốc được thử nghiệm nhưng chưa có hiệu quả rõ ràng.
6.7. Phục hồi chức năng và chăm
sóc dinh dưỡng
- Cân nhắc điều trị phục hồi chức
năng hô hấp sớm, chế độ dinh dưỡng đầy đủ Calo và các vitamin thiết yếu cho các
người bệnh.
- Đảm bảo cân bằng nước, điện giải
6.8. Phát hiện và xử trí các biểu
hiện thần kinh và tâm thần.
- Đánh giá và điều trị mê sảng, đặc
biệt những bệnh nhân nặng: áp dụng các thang điểm đánh giá sảng, xác định và xử
lý nguyên nhân và có các biện pháp điều trị sảng thích hợp.
- Đánh giá các dấu hiệu lo âu và trầm
cảm; áp dụng các biện pháp hỗ trợ tâm lý xã hội và các can thiệp thích hợp
- Phát hiện và xử trí các vấn đề về rối
loạn giấc ngủ.
- Hỗ trợ sức khỏe tâm thần và hỗ trợ
tâm lý xã hội cơ bản cho tất cả những người nghi ngờ hoặc xác nhận mắc
COVID-19.
7. Dự phòng biến
chứng
Với các trường hợp nặng điều trị tại
các đơn vị hồi sức tích cực, cần dự phòng các biến chứng hay gặp sau:
7.1. Nhiễm trùng tại bệnh viện
7.1.1. Dự phòng viêm phổi thở máy
Áp dụng và tuân thủ gói dự phòng viêm
phổi liên quan tới thở máy:
- Nên đặt ống NKQ đường miệng.
- Đặt người bệnh nằm tư thế đầu cao
30-45 độ.
- Vệ sinh răng miệng.
- Sử dụng hệ thống hút kín, định kỳ
làm thoát nước đọng trong dây máy thở.
- Sử dụng bộ dây máy thở mới cho mỗi
bệnh nhân; chỉ thay dây máy thở khi bẩn hoặc hư hỏng trong khi người bệnh đang
thở máy.
- Thay bình làm ấm/ẩm khi bị hỏng, bẩn,
hoặc sau mỗi 5-7 ngày.
7.1.2. Dự phòng nhiễm trùng máu
liên quan tới đường truyền trung tâm.
Sử dụng bảng kiểm để theo dõi áp dụng
các gói dự phòng khi đặt đường truyền và chăm sóc đường truyền trung tâm. Rút
đường truyền trung tâm khi không cần thiết.
7.2. Loét do tỳ đè: Xoay trở người bệnh thường xuyên
7.3. Viêm loét dạ dày do stress
và xuất huyết tiêu hóa
- Cho ăn qua đường tiêu hóa sớm
(trong vòng 24-48 giờ sau nhập viện)
- Dùng thuốc kháng H2 hoặc
ức chế bơm proton cho những người bệnh có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa như thở
máy ≥ 48 giờ, rối loạn đông máu, điều trị thay thế thận, có bệnh gan, nhiều bệnh
nền kèm theo, và suy chức năng đa cơ quan.
7.4. Yếu cơ liên quan tới điều
trị hồi sức
Khi có thể, tích cực cho vận động sớm
trong quá trình điều trị.
8. Một số quần thể
đặc biệt
8.1. Phụ nữ mang thai
Khi nghi ngờ hoặc khẳng định nhiễm
SARS-CoV-2 cần được điều trị theo các biện pháp như trên, tuy nhiên cần chú ý tới
những thay đổi sinh lý khi mang thai.
8.2. Người cao tuổi
Người cao tuổi với các bệnh lý nền
kèm theo tăng nguy cơ mắc bệnh nặng và tử vong. Chăm sóc và điều trị cần phối hợp
các chuyên khoa, cần chú ý tới những thay đổi sinh lý ở người cao tuổi, cũng
như tương tác thuốc trong quá trình điều trị.
IX. TIÊU CHUẨN XUẤT
VIỆN
1. Người bệnh
được xuất viện khi có đủ các tiêu chuẩn sau
1.1. Người có triệu chứng
- Hết sốt, các triệu chứng lâm sàng cải
thiện, toàn trạng tốt, các dấu hiệu sinh tồn ổn định, chức năng các cơ quan
bình thường, xét nghiệm máu trở về bình thường, X-quang phổi cải thiện.
- Đã cách ly tập trung tại cơ sở y tế
tối thiểu 14 ngày từ khi có triệu chứng lâm sàng đầu tiên VÀ tối thiểu hai mẫu
bệnh phẩm liên tiếp (cách nhau từ 48 đến 72 giờ) âm tính với SARS-CoV-2
bằng phương pháp real-time RT-PCR; thời gian từ khi lấy mẫu bệnh phẩm cuối cùng
tới khi ra viện không quá 24h.
1.2. Người không có triệu chứng
- Cách ly tập trung tại cơ sở y tế tối
thiểu 14 ngày VÀ tối thiểu hai mẫu bệnh phẩm liên tiếp (cách nhau từ 48 đến
72 giờ) xét nghiệm âm tính với SARS-CoV-2 bằng phương pháp realtime RT-PCR;
thời gian từ khi lấy mẫu bệnh phẩm cuối cùng tới khi ra viện không quá 24h.
2. Theo dõi sau
xuất viện
2.1. Người bệnh cần tiếp tục được
cách ly phù hợp tại nhà dưới sự giám sát của Y tế cơ sở và CDC địa phương thêm
14 ngày và theo dõi thân nhiệt tại nhà 2 lần/ngày, nếu thân nhiệt cao hơn 38°C ở
hai lần đo liên tiếp hoặc có các dấu hiệu bất thường khác, phải đến khám lại
ngay tại các cơ sở y tế. Làm xét nghiệm SARS-CoV-2 bằng phương pháp real-time
RT-PCR tại thời điểm ngày thứ 7 và ngày thứ 14.
2.2. Đối với những trường hợp xét
nghiệm SARS-CoV-2 bằng phương pháp real-time RT-PCR tái dương tính trong thời
gian theo dõi sau xuất viện, bệnh nhân cần được tiếp tục cách ly tại nhà 7 ngày
và làm thêm một lần xét nghiệm vào ngày thứ 7.