Thông tư 08/2010/TT-BKHCN hướng dẫn khai báo cấp giấy phép tiến công việc bức xạ

• Số hiệu: 08/2010/TT-BKHCN
• Loại văn bản: Thông tư
• Nơi ban hành: Bộ Khoa học và Công nghệ
• Người ký: Lê Đình Tiến
• Ngày ban hành: 22/07/2010

BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc --------------
Số: 08/2010/TT-BKHCN	Hà Nội, ngày 22 tháng 07 năm 2010

THÔNG TƯ

HƯỚNG DẪN VỀ VIỆC KHAI BÁO, CẤP GIẤY PHÉP TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC BỨC XẠ VÀ CẤP CHỨNG CHỈ NHÂN VIÊN BỨC XẠ

Căn cứ Luật Năng lượng nguyên tử ngày 03 tháng 6 năm 2008;
Căn cứ Nghị định số 07/2010/NĐ-CP ngày 25 tháng 01 năm 2010 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Năng lượng nguyên tử;
Căn cứ Nghị định số 28/2008/NĐ-CP ngày 14 tháng 3 năm 2008 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Khoa học và Công nghệ,
Bộ Khoa học và Công nghệ hướng dẫn về việc khai báo, cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ và cấp chứng chỉ nhân viên bức xạ như sau:

Chương 1.

QUY ĐỊNH CHUNG

Điều 1. Phạm vi điều chỉnh

Thông tư này hướng dẫn về:

1. Khai báo chất phóng xạ, chất thải phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân, thiết bị bức xạ và thiết bị hạt nhân.

2. Cấp, gia hạn, sửa đổi, bổ sung và cấp lại giấy phép tiến hành các công việc bức xạ sau:

a) Vận hành thiết bị chiếu xạ;

b) Sử dụng thiết bị bức xạ;

c) Sử dụng chất phóng xạ;

d) Sản xuất chất phóng xạ;

đ) Chế biến chất phóng xạ;

e) Lưu giữ chất phóng xạ;

g) Xử lý, lưu giữ chất thải phóng xạ, nguồn phóng xạ đã qua sử dụng;

h) Xuất khẩu chất phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân, thiết bị hạt nhân;

i) Nhập khẩu chất phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân, thiết bị hạt nhân;

k) Đóng gói, vận chuyển chất phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân;

l) Vận chuyển chất phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân quá cảnh lãnh thổ Việt Nam;

m) Xây dựng cơ sở bức xạ;

n) Thay đổi quy mô và phạm vi hoạt động cơ sở bức xạ;

o) Chấm dứt hoạt động cơ sở bức xạ.

3. Cấp chứng chỉ nhân viên bức xạ đảm nhiệm các công việc quy định tại khoản 1 Điều 28 Luật Năng lượng nguyên tử.

Điều 2. Đối tượng áp dụng

Thông tư này áp dụng đối với tổ chức, cá nhân liên quan đến hoạt động quy định tại Điều 1 của Thông tư này.

Điều 3. Giải thích từ ngữ

Trong Thông tư này, các từ ngữ dưới đây được hiểu như sau:

1. Sử dụng chất phóng xạ là việc sử dụng nguồn phóng xạ hở và các nguồn phóng xạ kín rời không được gắn trong thiết bị.

2. Vận hành thiết bị chiếu xạ là việc sử dụng máy gia tốc, thiết bị xạ trị hoặc thiết bị chiếu xạ khử trùng, xử lý vật liệu.

3. Sử dụng thiết bị bức xạ là việc sử dụng thiết bị bức xạ có gắn nguồn phóng xạ hoặc thiết bị phát tia X, không bao gồm máy gia tốc, thiết bị xạ trị, thiết bị chiếu xạ khử trùng, xử lý vật liệu.

4. Sử dụng thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế là việc sử dụng thiết bị phát tia X trong chẩn đoán y tế, bao gồm thiết bị soi, chụp X-quang tổng hợp, thiết bị X-quang tăng sáng truyền hình, thiết bị X-quang chụp răng, thiết bị X-quang chụp vú, thiết bị X-quang di động, thiết bị chụp cắt lớp vi tính CT scanner, thiết bị X-quang đo mật độ xương, thiết bị X-quang chụp can thiệp và chụp mạch, thiết bị X-quang thú y.

5. Lưu giữ chất phóng xạ là việc lưu giữ tạm thời chất phóng xạ kể từ khi có cho đến khi đưa vào sử dụng hoặc chuyển giao cho tổ chức, cá nhân khác.

6. Thay đổi quy mô và phạm vi hoạt động cơ sở bức xạ là việc thay đổi vị trí nguồn bức xạ lắp đặt cố định, thay đổi giới hạn vận hành so với quy định trong giấy phép, thay đổi thông số kỹ thuật của thiết bị bức xạ có ảnh hưởng đến an toàn hoặc thay đổi cấu trúc hệ thống đảm bảo an toàn bức xạ.

Điều 4. Quy định đối với việc khai báo

1. Tổ chức, cá nhân trong thời hạn 07 ngày làm việc kể từ ngày có chất phóng xạ, chất thải phóng xạ, thiết bị bức xạ không thuộc diện được miễn trừ hoặc vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân, thiết bị hạt nhân phải khai báo với cơ quan có thẩm quyền quy định tại Điều 8 của Thông tư này.

2. Trường hợp tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ trong thời hạn nêu tại khoản 1 Điều này thì được miễn thực hiện thủ tục khai báo.

3. Tổ chức, cá nhân vận hành kho xử lý, lưu giữ chất thải phóng xạ quốc gia, cơ sở dịch vụ xử lý, lưu giữ chất thải phóng xạ, nguồn phóng xạ đã qua sử dụng, mỗi khi tiếp nhận chất thải phóng xạ hoặc nguồn phóng xạ đã qua sử dụng phải khai báo với cơ quan có thẩm quyền theo quy định tại khoản 1 Điều này.

Điều 5. Quy định đối với việc cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ

1. Tổ chức, cá nhân tiến hành các công việc bức xạ quy định tại khoản 2 Điều 1 của Thông tư này phải làm thủ tục đề nghị cấp giấy phép trước khi tiến hành công việc.

2. Tổ chức, cá nhân có chất phóng xạ mà sau 01 tháng chưa đưa vào sử dụng hoặc chuyển nhượng cho tổ chức, cá nhân khác phải làm thủ tục đề nghị cấp giấy phép lưu giữ chất phóng xạ.

3. Tổ chức, cá nhân sau khi hoàn thành việc xây dựng, thay đổi quy mô và phạm vi hoạt động cơ sở bức xạ phải làm thủ tục đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ trước khi đưa vào cơ sở vận hành.

4. Tổ chức, cá nhân có nguồn phóng xạ đã qua sử dụng trong công việc bức xạ đã được cấp giấy phép, mỗi khi tự xử lý, lưu giữ phải làm thủ tục đề nghị cấp giấy phép xử lý, lưu giữ nguồn phóng xạ đã qua sử dụng. Quy định này không áp dụng đối với kho lưu giữ chất thải phóng xạ quốc gia, cơ sở làm dịch vụ xử lý, lưu giữ chất thải phóng xạ, nguồn phóng xạ đã qua sử dụng.

5. Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép tiến hành đồng thời nhiều công việc bức xạ, sử dụng nhiều nguồn bức xạ có thể được cấp một giấy phép chung.

Điều 6. Yêu cầu chung đối với hồ sơ đề nghị cấp giấy phép, cấp chứng chỉ nhân viên bức xạ

1. Thông tin trong hồ sơ phải chính xác. Các loại văn bằng, chứng chỉ hoặc các loại giấy tờ khác có quy định thời hạn phải còn hiệu lực trong thời gian xử lý hồ sơ. Tài liệu bằng tiếng nước ngoài phải dịch sang tiếng Việt. Bản sao, bản dịch phải được công chứng hoặc có xác nhận của tổ chức đề nghị cấp giấy phép.

2. Hồ sơ được nộp trực tiếp tại trụ sở cơ quan có thẩm quyền hoặc gửi qua bưu điện.

Điều 7. Điều kiện cấp giấy phép, cấp chứng chỉ nhân viên bức xạ

1. Tổ chức, cá nhân được cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ khi đáp ứng đủ các điều kiện sau:

a) Nộp đầy đủ hồ sơ theo quy định tại Thông tư này;

b) Nộp phí thẩm định an toàn bức xạ, lệ phí cấp giấy phép theo quy định của pháp luật;

c) Có đủ điều kiện theo quy định tại Điều 75 Luật Năng lượng nguyên tử;

d) Nhân viên bức xạ có chứng nhận đã được đào tạo về an toàn bức xạ.

2. Cá nhân được cấp chứng chỉ nhân viên bức xạ khi đáp ứng đủ các điều kiện sau:

a) Nộp đầy đủ hồ sơ theo quy định tại Thông tư này;

b) Nộp lệ phí cấp chứng chỉ theo quy định của pháp luật;

c) Có đủ điều kiện theo quy định tại khoản 2 Điều 28 Luật Năng lượng nguyên tử.

Chương 2.

THỦ TỤC KHAI BÁO

Điều 8. Phân cấp khai báo

1. Tổ chức, cá nhân có chất phóng xạ, chất thải phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân, thiết bị hạt nhân và thiết bị bức xạ trừ các thiết bị quy định tại khoản 2 và khoản 3 Điều này khai báo với Cục An toàn bức xạ và hạt nhân.

2. Tổ chức, cá nhân có thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế sử dụng di động trên địa bàn từ hai tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương trở lên (sau đây gọi là tỉnh) khai báo với Sở Khoa học và Công nghệ tỉnh, nơi tổ chức, cá nhân đặt trụ sở chính.

3. Tổ chức, cá nhân có thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế không thuộc loại quy định tại khoản 2 Điều này khai báo với Sở Khoa học và Công nghệ tỉnh nơi thiết bị được lắp đặt, sử dụng.

Điều 9. Thủ tục khai báo

1. Tổ chức, cá nhân thực hiện việc khai báo cho từng nguồn phóng xạ, thiết bị bức xạ, loại vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân, chất thải phóng xạ với cơ quan có thẩm quyền theo mẫu phiếu tương ứng quy định tại Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư này.

2. Trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận được phiếu khai báo, cơ quan có thẩm quyền có trách nhiệm cấp giấy xác nhận khai báo theo mẫu quy định tại Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư này.

Chương 3.

HỒ SƠ ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC BỨC XẠ, CHỨNG CHỈ NHÂN VIÊN BỨC XẠ

Điều 10. Hồ sơ đề nghị cấp giấy phép vận hành thiết bị chiếu xạ, sử dụng thiết bị bức xạ và sử dụng chất phóng xạ

1. Đơn đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ theo mẫu 01-II/ATBXHN quy định tại Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư này;

2. Phiếu khai báo nhân viên bức xạ và người phụ trách an toàn theo mẫu 01-I/ATBXHN quy định tại Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư này;

3. Phiếu khai báo nguồn phóng xạ kín, nguồn phóng xạ hở, máy gia tốc, thiết bị phát tia X, máy phát nơtron theo mẫu tương ứng quy định tại Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư này;

4. Báo cáo đánh giá an toàn đối với công việc vận hành thiết bị chiếu xạ, sử dụng thiết bị bức xạ hoặc sử dụng chất phóng xạ theo mẫu 01-III/ATBXHN quy định tại Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư này;

5. Bản sao quyết định thành lập tổ chức, giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh, giấy chứng nhận đầu tư hoặc giấy đăng ký hành nghề. Trường hợp các loại giấy tờ này bị thất lạc phải có xác nhận của cơ quan ký quyết định thành lập hoặc cấp giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh, giấy chứng nhận đầu tư, giấy đăng ký hành nghề;

6. Bản sao tài liệu của nhà sản xuất cung cấp thông tin như được khai trong phiếu khai báo nguồn phóng xạ kín, nguồn phóng xạ hở, máy gia tốc, thiết bị phát tia X, máy phát nơtron. Trường hợp không có tài liệu của nhà sản xuất về các thông tin này, tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép phải tiến hành xác định lại hoạt độ, tên đồng vị phóng xạ của nguồn phóng xạ kín, nguồn phóng xạ hở và các thông số kỹ thuật của máy gia tốc, thiết bị phát tia X, máy phát nơtron;

7. Bản sao hợp đồng dịch vụ xác định liều chiếu xạ cá nhân với tổ chức, cá nhân được cấp giấy đăng ký hoạt động dịch vụ đo liều chiếu xạ cá nhân;

8. Bản sao chứng chỉ nhân viên bức xạ của người phụ trách an toàn và nhân viên đảm nhiệm công việc được quy định tại khoản 1 Điều 28 Luật Năng lượng nguyên tử. Trường hợp chưa có chứng chỉ, phải nộp hồ sơ đề nghị cấp chứng chỉ nhân viên bức xạ theo quy định tại Điều 22 của Thông tư này cùng hồ sơ đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ;

9. Bản dịch các tài liệu tiếng nước ngoài.

Các quy định tại Điều này không áp dụng đối với việc đề nghị cấp giấy phép sử dụng thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế.

Điều 11. Hồ sơ đề nghị cấp giấy phép sử dụng thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế

1. Đơn đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ theo mẫu 01-II/ATBXHN quy định tại Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư này;

2. Phiếu khai báo nhân viên bức xạ và người phụ trách an toàn theo mẫu 01-I/ATBXHN quy định tại Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư này;

3. Phiếu khai báo thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế theo mẫu 06-I/ATBXHN quy định tại Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư này;

4. Báo cáo đánh giá an toàn đối với công việc sử dụng thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế theo mẫu 02-III/ATBXHN quy định tại Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư này;

5. Bản sao quyết định thành lập tổ chức, giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh, giấy chứng nhận đầu tư hoặc giấy đăng ký hành nghề. Trường hợp các loại giấy tờ này bị thất lạc phải có xác nhận của cơ quan ký quyết định thành lập hoặc cấp giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh, giấy chứng nhận đầu tư, giấy đăng ký hành nghề;

6. Bản sao tài liệu của nhà sản xuất cung cấp thông tin như được khai trong phiếu khai báo thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế. Trường hợp không có tài liệu của nhà sản xuất về các thông tin đã khai báo, tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép phải tiến hành xác định lại các thông số kỹ thuật của thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế;

7. Bản sao hợp đồng dịch vụ xác định liều chiếu xạ cá nhân với tổ chức, cá nhân được cấp giấy đăng ký hoạt động dịch vụ đo liều chiếu xạ cá nhân;

8. Bản sao chứng chỉ nhân viên bức xạ của người phụ trách an toàn. Trường hợp chưa có chứng chỉ, phải nộp hồ sơ đề nghị cấp chứng chỉ nhân viên bức xạ theo quy định tại Điều 22 của Thông tư này cùng hồ sơ đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ;

9. Bản dịch các tài liệu tiếng nước ngoài.

Điều 12. Hồ sơ đề nghị cấp giấy phép sản xuất, chế biến chất phóng xạ

1. Đơn đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ theo mẫu 01-II/ATBXHN quy định tại Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư này;

2. Phiếu khai báo nhân viên bức xạ và người phụ trách an toàn theo mẫu 01-I/ATBXHN quy định tại Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư này;

3. Báo cáo đánh giá an toàn đối với công việc sản xuất, chế biến chất phóng xạ theo mẫu 03-III/ATBXHN quy định tại Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư này;

4. Bản sao quyết định thành lập tổ chức, giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh, giấy chứng nhận đầu tư hoặc giấy đăng ký hành nghề. Trường hợp các loại giấy tờ này bị thất lạc phải có xác nhận của cơ quan ký quyết định thành lập hoặc cấp giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh, giấy chứng nhận đầu tư, giấy đăng ký hành nghề;

5. Bản sao hợp đồng dịch vụ xác định liều chiếu xạ cá nhân với tổ chức, cá nhân được cấp giấy đăng ký hoạt động dịch vụ đo liều chiếu xạ cá nhân;

6. Bản sao chứng chỉ nhân viên bức xạ của người phụ trách an toàn và nhân viên đảm nhiệm công việc được quy định tại khoản 1 Điều 28 Luật Năng lượng nguyên tử. Trường hợp chưa có chứng chỉ, phải nộp hồ sơ đề nghị cấp chứng chỉ nhân viên bức xạ theo quy định tại Điều 22 của Thông tư này cùng hồ sơ đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ.

Điều 13. Hồ sơ đề nghị cấp giấy phép lưu giữ chất phóng xạ

1. Đơn đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ theo mẫu 01-II/ATBXHN quy định tại Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư này;

2. Phiếu khai báo nguồn phóng xạ kín, nguồn phóng xạ hở theo mẫu tương ứng quy định tại Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư này;

3. Báo cáo đánh giá an toàn đối với công việc lưu giữ chất phóng xạ theo mẫu 04-III/ATBXHN quy định tại Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư này.

Điều 14. Hồ sơ đề nghị cấp giấy phép tự xử lý, lưu giữ nguồn phóng xạ đã qua sử dụng

1. Đơn đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ theo mẫu 01-II/ATBXHN quy định tại Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư này;

2. Phiếu khai báo nguồn phóng xạ kín theo mẫu 04-I/ATBXHN quy định tại Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư này;

3. Báo cáo đánh giá an toàn đối với việc lưu giữ nguồn phóng xạ đã qua sử dụng theo mẫu 04-III/ATBXHN quy định tại Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư này.

Điều 15. Hồ sơ đề nghị cấp giấy phép xử lý, lưu giữ chất thải phóng xạ, nguồn phóng xạ đã qua sử dụng tại kho lưu giữ chất thải phóng xạ quốc gia hoặc cơ sở làm dịch vụ xử lý, lưu giữ chất thải phóng xạ, nguồn phóng xạ đã qua sử dụng

1. Đơn đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ theo mẫu 01-II/ATBXHN quy định tại Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư này;

2. Phiếu khai báo nhân viên bức xạ và người phụ trách an toàn bức xạ theo mẫu 01-I/ATBXHN quy định tại Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư này.

3. Báo cáo đánh giá an toàn đối với việc xử lý, lưu giữ chất thải phóng xạ, nguồn phóng xạ đã qua sử dụng tại kho lưu giữ chất thải phóng xạ quốc gia hoặc cơ sở làm dịch vụ xử lý, lưu giữ chất thải phóng xạ, nguồn phóng xạ đã qua sử dụng theo mẫu 05-III/ATBXHN quy định tại Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư này.

4. Bản sao quyết định thành lập tổ chức, giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh, giấy chứng nhận đầu tư hoặc giấy đăng ký hành nghề. Trường hợp các loại giấy tờ này bị thất lạc phải có xác nhận của cơ quan ký quyết định thành lập hoặc cấp giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh, giấy chứng nhận đầu tư, giấy đăng ký hành nghề;

5. Bản sao hợp đồng dịch vụ xác định liều bức xạ cá nhân với tổ chức, cá nhân được cấp giấy đăng ký hoạt động dịch vụ đo liều chiếu xạ cá nhân;

6. Bản sao chứng chỉ nhân viên bức xạ của người phụ trách an toàn và nhân viên đảm nhiệm công việc được quy định tại khoản 1 Điều 28 Luật Năng lượng nguyên tử. Trường hợp chưa có chứng chỉ, phải nộp hồ sơ đề nghị cấp chứng chỉ nhân viên bức xạ theo quy định tại Điều 22 của Thông tư này cùng hồ sơ đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ.

Điều 16. Hồ sơ đề nghị cấp giấy phép xuất khẩu chất phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân, thiết bị hạt nhân

1. Đơn đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ theo mẫu 02-II/ATBXHN quy định tại Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư này.

2. Phiếu khai báo nguồn phóng xạ kín, nguồn phóng xạ hở, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân, thiết bị hạt nhân theo mẫu tương ứng quy định tại Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư này;

3. Báo cáo đánh giá an toàn đối với việc xuất khẩu chất phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân, thiết bị hạt nhân theo mẫu 06-III/ATBXHN quy định tại Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư này;

4. Bản sao quyết định thành lập tổ chức, giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh, giấy chứng nhận đầu tư hoặc giấy đăng ký hành nghề. Trường hợp các loại giấy tờ này bị thất lạc phải có xác nhận của cơ quan ký quyết định thành lập hoặc cấp giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh, giấy chứng nhận đầu tư, giấy đăng ký hành nghề;

5. Bản sao tài liệu của nhà sản xuất cung cấp thông tin như được khai trong phiếu khai báo nguồn phóng xạ kín, nguồn phóng xạ hở, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân, thiết bị hạt nhân. Trường hợp không có tài liệu của nhà sản xuất về các thông tin đã khai báo, tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép phải tiến hành xác định lại hoạt độ, tên đồng vị phóng xạ của nguồn phóng xạ kín, nguồn phóng xạ hở, loại vật liệu, thành phần hóa học của vật liệu hạt nhân nguồn và vật liệu hạt nhân, thông số kỹ thuật của thiết bị hạt nhân;

6. Bản sao hợp đồng mua bán và văn bản thỏa thuận về việc chuyển giao, tiếp nhận nguồn phóng xạ giữa tổ chức, cá nhân xuất khẩu phía Việt Nam với tổ chức, cá nhân tiếp nhận nguồn ở nước ngoài;

7. Bản sao giấy phép nhập khẩu của cơ quan có thẩm quyền nước nhập khẩu cấp cho tổ chức, cá nhân nhập khẩu đối với vật liệu hạt nhân, chất phóng xạ có mức nguy hiểm trên trung bình;

8. Bản dịch các tài liệu tiếng nước ngoài

Điều 17. Hồ sơ đề nghị cấp giấy phép nhập khẩu chất phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân, thiết bị hạt nhân

1. Đơn đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ theo mẫu 02-II/ATBXHN quy định tại Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư này;

2. Phiếu khai báo nguồn phóng xạ kín, nguồn phóng xạ hở, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân, thiết bị hạt nhân theo mẫu tương ứng quy định tại Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư này;

3. Báo cáo đánh giá an toàn đối với việc nhập khẩu chất phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân, thiết bị hạt nhân theo mẫu 06-III/ATBXHN quy định tại Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư này;

4. Bản sao quyết định thành lập tổ chức, giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh, giấy chứng nhận đầu tư hoặc giấy đăng ký hành nghề. Trường hợp các loại giấy tờ này bị thất lạc phải có xác nhận của cơ quan ký quyết định thành lập hoặc cấp giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh, giấy chứng nhận đầu tư, giấy đăng ký hành nghề;

5. Bản sao tài liệu của nhà sản xuất cung cấp thông tin như được khai trong phiếu khai báo nguồn phóng xạ kín, nguồn phóng xạ hở, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân, thiết bị hạt nhân;

6. Bản sao hợp đồng mua bán hoặc văn bản thỏa thuận chuyển giao, tiếp nhận nguồn phóng xạ giữa tổ chức, cá nhân nhập khẩu phía Việt Nam với tổ chức, cá nhân xuất khẩu nước ngoài;

7. Bản sao hợp đồng ủy thác nhập khẩu giữa tổ chức, cá nhân ủy thác và tổ chức, cá nhân nhận ủy thác trong trường hợp nhập khẩu ủy thác;

8. Bản dịch các tài liệu tiếng nước ngoài.

Điều 18. Hồ sơ đề nghị cấp giấy phép đóng gói, vận chuyển và vận chuyển quá cảnh chất phóng xạ, chất thải phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân

1. Đơn đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ theo mẫu 03-II/ATBXHN hoặc mẫu 04-II/ATBXHN tương ứng quy định tại Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư này;

2. Phiếu khai báo nguồn phóng xạ kín, nguồn phóng xạ hở, chất thải phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân theo mẫu tương ứng quy định tại Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư này;

3. Phiếu khai báo nhân viên áp tải hàng theo mẫu 02-I/ATBXHN quy định tại Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư này;

4. Báo cáo đánh giá an toàn đối với việc đóng gói, vận chuyển hoặc vận chuyển quá cảnh chất phóng xạ, chất thải phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân theo mẫu 07-III/ATBXHN quy định tại Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư này;

5. Hợp đồng vận chuyển nếu bên gửi hàng khác với bên vận chuyển;

6. Bản sao chứng chỉ nhân viên bức xạ của người phụ trách ứng phó sự cố. Trường hợp chưa có chứng chỉ, phải nộp hồ sơ đề nghị cấp chứng chỉ nhân viên bức xạ theo quy định tại Điều 22 của Thông tư này cùng hồ sơ đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ.

Điều 19. Hồ sơ đề nghị cấp giấy phép xây dựng cơ sở bức xạ

1. Đơn đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ theo mẫu 01-II/ATBXHN quy định tại Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư này;

2. Báo cáo phân tích an toàn đối với việc xây dựng cơ sở bức xạ theo mẫu 08-III/ATBXHN quy định tại Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư này.

Điều 20. Hồ sơ đề nghị cấp giấy phép thay đổi quy mô, phạm vi hoạt động cơ sở bức xạ

1. Đơn đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ theo mẫu 01-II/ATBXHN quy định tại Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư này;

2. Báo cáo phân tích an toàn đối với việc thay đổi quy mô, phạm vi hoạt động cơ sở bức xạ theo mẫu 09-III/ATBXHN quy định tại Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư này.

Điều 21. Hồ sơ đề nghị cấp giấy phép chấm dứt hoạt động cơ sở bức xạ

1. Đơn đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ theo mẫu 01-II/ATBXHN quy định tại Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư này;

2. Báo cáo phân tích an toàn đối với việc chấm dứt hoạt động cơ sở bức xạ theo mẫu 10-III/ATBXHN quy định tại Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư này.

Điều 22. Hồ sơ đề nghị cấp chứng chỉ nhân viên bức xạ

1. Đơn đề nghị cấp chứng chỉ nhân viên bức xạ có dán ảnh theo mẫu 05-II/ATBXHN quy định tại Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư này;

2. Bản sao giấy chứng nhận đào tạo an toàn bức xạ tại cơ sở được Bộ Khoa học và Công nghệ cho phép đào tạo;

3. Bản sao văn bằng, chứng chỉ chuyên môn phù hợp với công việc đảm nhiệm;

4. Phiếu khám sức khỏe tại cơ sở y tế từ cấp huyện trở lên được cấp không quá 6 tháng tính đến thời điểm nộp hồ sơ đề nghị cấp chứng chỉ nhân viên bức xạ;

5. 03 ảnh cỡ 3 x 4.

Chương 4.

CẤP GIẤY PHÉP TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC BỨC XẠ VÀ CHỨNG CHỈ NHÂN VIÊN BỨC XẠ

Điều 23. Thẩm quyền cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ và chứng chỉ nhân viên bức xạ

1. Bộ Khoa học và Công nghệ cấp các loại giấy phép tiến hành công việc bức xạ và chứng chỉ nhân viên bức xạ sau:

a) Giấy phép vận hành thiết bị chiếu xạ;

b) Giấy phép sản xuất chất phóng xạ;

c) Giấy phép chế biến chất phóng xạ;

d) Giấy phép vận chuyển quá cảnh chất phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân;

đ) Giấy phép đóng gói, vận chuyển vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân;

e) Giấy phép xuất khẩu, nhập khẩu vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân và thiết bị hạt nhân;

g) Chứng chỉ nhân viên bức xạ cho kỹ sư trưởng lò phản ứng hạt nhân, trưởng ca vận hành lò phản ứng hạt nhân, người quản lý nhiên liệu hạt nhân, nhân viên vận hành lò phản ứng hạt nhân.

2. Cục An toàn bức xạ và hạt nhân cấp các loại giấy phép tiến hành công việc bức xạ và chứng chỉ nhân viên bức xạ, trừ trường hợp quy định tại các khoản 1 và khoản 3 Điều này;

3. Sở Khoa học và Công nghệ tỉnh cấp giấy phép sử dụng thiết bị X-quang chẩn đoán y tế, cấp chứng chỉ nhân viên bức xạ cho người phụ trách an toàn tại cơ sở X-quang chẩn đoán y tế hoạt động trên địa bàn tỉnh.

Trường hợp thiết bị X-quang chẩn đoán y tế của tổ chức, cá nhân có trụ sở chính ở tỉnh A nhưng được lắp đặt, sử dụng tại tỉnh B thì Sở Khoa học và Công nghệ tỉnh B cấp giấy phép sử dụng thiết bị X-quang chẩn đoán y tế, cấp chứng chỉ nhân viên bức xạ cho người phụ trách an toàn.

Trường hợp thiết bị X-quang chẩn đoán y tế di động được sử dụng tại các tỉnh khác nhau thì Sở Khoa học và Công nghệ của tỉnh nơi tổ chức, cá nhân sở hữu thiết bị X-quang đặt trụ sở chính cấp giấy phép sử dụng thiết bị X-quang chẩn đoán y tế, cấp chứng chỉ nhân viên bức xạ cho người phụ trách an toàn.

4. Trường hợp cơ sở y tế tiến hành nhiều công việc bức xạ, trong đó có sử dụng thiết bị X-quang chẩn đoán y tế đồng thời sử dụng chất phóng xạ (y học hạt nhân) hoặc vận hành thiết bị chiếu xạ (xạ trị) thì có thể đề nghị Cục An toàn bức xạ và hạt nhân hoặc Sở Khoa học và Công nghệ địa phương cấp chứng chỉ nhân viên bức xạ cho người phụ trách an toàn.

Điều 24. Thủ tục cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ và cấp chứng chỉ nhân viên bức xạ

1. Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ, chứng chỉ nhân viên bức xạ quy định tại các khoản 1, 2 và 4 Điều 23 của Thông tư này nộp hồ sơ tại Cục An toàn bức xạ và hạt nhân và nộp phí, lệ phí cấp giấy phép, cấp chứng chỉ theo quy định của pháp luật.

Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ sử dụng thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế, chứng chỉ nhân viên bức xạ quy định tại khoản 3 và khoản 4 Điều 23 của Thông tư này nộp hồ sơ tại Sở Khoa học và Công nghệ tỉnh và nộp phí, lệ phí cấp giấy phép, cấp chứng chỉ theo quy định của pháp luật.

2. Trong thời hạn quy định tại điểm a, điểm c khoản 2 Điều 77 Luật Năng lượng nguyên tử, Cục An toàn bức xạ và hạt nhân có trách nhiệm thẩm định hồ sơ và cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ cho các trường hợp quy định tại khoản 2 Điều 23 của Thông tư này hoặc trình Bộ Khoa học và Công nghệ cho các trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 23 của Thông tư này. Giấy phép do Bộ Khoa học và Công nghệ cấp theo mẫu 01-V/ATBXHN quy định tại Phụ lục V ban hành kèm theo Thông tư này. Giấy phép do Cục An toàn bức xạ và hạt nhân cấp theo mẫu 02-V/ATBXHN quy định tại Phụ lục V ban hành kèm theo Thông tư này.

Trong thời hạn quy định tại điểm b khoản 2 Điều 77 Luật Năng lượng nguyên tử, Sở Khoa học và Công nghệ tỉnh có trách nhiệm thẩm định hồ sơ và cấp giấy phép sử dụng thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế theo mẫu 03-V/ATBXHN quy định tại Phụ lục V ban hành kèm theo Thông tư này.

3. Trong thời hạn 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, cơ quan có thẩm quyền có trách nhiệm thẩm định hồ sơ và cấp chứng chỉ nhân viên bức xạ trừ trường hợp quy định tại khoản 4 Điều này. Chứng chỉ nhân viên bức xạ được cấp theo mẫu quy định tại Phụ lục VI ban hành kèm theo Thông tư này.

4. Trường hợp hồ sơ đề nghị cấp chứng chỉ nhân viên bức xạ được nộp kèm theo hồ sơ đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ, thời hạn thẩm định hồ sơ và cấp chứng chỉ nhân viên bức xạ sẽ theo thời hạn xử lý hồ sơ cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ.

5. Trường hợp không đồng ý cấp giấy phép hoặc chứng chỉ nhân viên bức xạ thì chậm nhất trong thời hạn quy định tại các khoản 2, 3 và 4 Điều này, cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép, cấp chứng chỉ phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Điều 25. Thời hạn của giấy phép tiến hành công việc bức xạ và chứng chỉ nhân viên bức xạ

1. Giấy phép xuất khẩu, nhập khẩu chất phóng xạ hở sử dụng trong y học hạt nhân, ứng dụng đánh dấu đồng vị phóng xạ có thời hạn 12 tháng và được cấp cho nhiều chuyến hàng. Giấy phép xuất khẩu, nhập khẩu vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân, thiết bị hạt nhân và chất phóng xạ khác có thời hạn 06 tháng và được cấp cho từng chuyến hàng.

2. Giấy phép vận chuyển chất phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân quá cảnh lãnh thổ Việt Nam có thời hạn 06 tháng.

3. Giấy phép vận hành thiết bị chiếu xạ có thời hạn 05 năm.

4. Giấy phép tiến hành công việc bức xạ khác với các công việc quy định tại các khoản 1, 2 và 3 Điều này có thời hạn 03 năm.

5. Chứng chỉ nhân viên bức xạ có thời hạn 05 năm.

Chương 5.

GIA HẠN, SỬA ĐỔI, BỔ SUNG, CẤP LẠI GIẤY PHÉP VÀ CẤP LẠI CHỨNG CHỈ NHÂN VIÊN BỨC XẠ

Điều 26. Gia hạn giấy phép

1. Tổ chức, cá nhân tiếp tục tiến hành công việc bức xạ sau thời hạn ghi trong giấy phép phải làm thủ tục gia hạn giấy phép gửi đến cơ quan có thẩm quyền chậm nhất là 60 ngày trước khi giấy phép hết hạn. Sau thời điểm này, tổ chức, cá nhân phải làm thủ tục và nộp phí, lệ phí như đề nghị cấp giấy phép mới.

2. Hồ sơ đề nghị gia hạn giấy phép bao gồm:

a) Đơn đề nghị gia hạn giấy phép theo mẫu 06-II/ATBXHN quy định tại Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư này;

b) Phiếu khai báo đối với nhân viên bức xạ hoặc người phụ trách an toàn bức xạ mới so với hồ sơ đề nghị cấp hoặc gia hạn giấy phép lần trước;

c) Báo cáo đánh giá an toàn bức xạ theo mẫu tương ứng quy định tại Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư này;

d) Bản sao giấy phép đã được cấp và sắp hết hạn.

3. Hồ sơ đề nghị gia hạn giấy phép được nộp tại cơ quan có thẩm quyền quy định tại khoản 1 Điều 24 của Thông tư này.

4. Trong thời hạn quy định tại khoản 2 Điều 77 Luật Năng lượng nguyên tử, cơ quan có thẩm quyền có trách nhiệm cấp giấy phép gia hạn hoặc từ chối bằng văn bản có nêu rõ lý do.

5. Thời hạn của giấy phép gia hạn được tính từ ngày hết hạn của giấy phép cũ.

Điều 27. Sửa đổi, bổ sung giấy phép

1. Tổ chức, cá nhân phải đề nghị sửa đổi, bổ sung giấy phép trong các trường hợp sau:

a) Thay đổi các thông tin về tổ chức, cá nhân được ghi trong giấy phép bao gồm tên, địa chỉ, số điện thoại, số fax;

b) Thay đổi các thông tin về cửa khẩu xuất khẩu, nhập khẩu đối với giấy phép xuất khẩu, nhập khẩu, vận chuyển quá cảnh; tuyến đường vận chuyển đối với giấy phép vận chuyển, vận chuyển quá cảnh;

c) Sau khi giảm bớt số lượng nguồn phóng xạ, thiết bị bức xạ đã được cấp giấy phép do chuyển nhượng, xuất khẩu hoặc bị mất.

2. Hồ sơ đề nghị sửa đổi, bổ sung giấy phép bao gồm:

a) Đơn đề nghị sửa đổi, bổ sung giấy phép theo mẫu 07-II/ATBXHN quy định tại Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư này;

b) Bản gốc giấy phép cần sửa đổi;

c) Các văn bản xác nhận thông tin sửa đổi cho các trường hợp thay đổi tên, địa chỉ, số điện thoại, số fax;

d) Bản sao hợp đồng chuyển nhượng đối với trường hợp giảm số lượng nguồn phóng xạ, thiết bị bức xạ do chuyển nhượng; bản sao giấy phép xuất khẩu kèm tờ khai hải quan đối với trường hợp giảm số lượng nguồn phóng xạ do xuất khẩu; văn bản xác nhận nguồn phóng xạ bị mất đối với trường hợp mất nguồn.

3. Hồ sơ đề nghị sửa đổi, bổ sung giấy phép được nộp tại cơ quan có thẩm quyền quy định tại khoản 1 Điều 24 của Thông tư này.

4. Trong thời hạn 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, cơ quan có thẩm quyền có trách nhiệm cấp giấy phép sửa đổi, bổ sung hoặc từ chối bằng văn bản có nêu rõ lý do.

5. Giấy phép sửa đổi, bổ sung có thời hạn như giấy phép cũ.

Điều 28. Cấp lại giấy phép

1. Tổ chức, cá nhân được đề nghị cấp lại giấy phép khi bị rách, nát, mất.

Trường hợp mất giấy phép, tổ chức, cá nhân phải khai báo với cơ quan công an nơi mất và thông báo trên phương tiện thông tin đại chúng. Sau 30 ngày kể từ ngày thông báo, nếu không tìm được giấy phép đã mất thì tổ chức, cá nhân đề nghị cơ quan có thẩm quyền cấp lại.

2. Hồ sơ đề nghị cấp lại giấy phép bao gồm:

a) Đơn đề nghị cấp lại giấy phép theo mẫu 08-II/ATBXHN quy định tại Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư này;

b) Xác nhận của cơ quan công an về việc khai báo mất giấy phép và giấy biên nhận của cơ quan báo, đài về việc nhận đăng thông báo mất giấy phép khi đề nghị cấp lại giấy phép do bị mất;

c) Bản gốc giấy phép khi đề nghị cấp lại giấy phép do bị rách, nát.

3. Hồ sơ đề nghị cấp lại giấy phép được nộp tại cơ quan có thẩm quyền quy định tại khoản 1 Điều 24 của Thông tư này.

4. Trong thời hạn 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, cơ quan có thẩm quyền có trách nhiệm cấp lại giấy phép hoặc từ chối bằng văn bản có nêu rõ lý do.

5. Giấy phép cấp lại có thời hạn như giấy phép cũ.

Điều 29. Cấp lại chứng chỉ nhân viên bức xạ

1. Nhân viên bức xạ phải làm thủ tục cấp lại chứng chỉ nhân viên bức xạ khi chứng chỉ hết hạn hoặc bị rách, nát, mất.

2. Hồ sơ đề nghị, thủ tục cấp lại và thời hạn của chứng chỉ nhân viên bức xạ trong trường hợp cấp lại thực hiện như đối với cấp mới.

Chương 6.

TỔ CHỨC THỰC HIỆN

Điều 30. Xử lý chuyển tiếp

Trường hợp hồ sơ đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ đã nộp nhưng chưa được cấp giấy phép trước ngày Thông tư này có hiệu lực, tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép có trách nhiệm nộp bổ sung các loại hồ sơ, tài liệu theo quy định mới của Thông tư này. Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, tài liệu bổ sung, cơ quan có thẩm quyền có trách nhiệm thẩm định hồ sơ và cấp giấy phép theo quy định của Thông tư này.

Điều 31. Hiệu lực thi hành

1. Thông tư này có hiệu lực thi hành sau 45 ngày, kể từ ngày ký. Thông tư này thay thế Thông tư số 05/2006/TT-BKHCN ngày 11/01/2006 của Bộ Khoa học và Công nghệ hướng dẫn thủ tục khai báo, cấp giấy đăng ký và cấp giấy phép cho các hoạt động liên quan đến bức xạ.

2. Trong quá trình thực hiện, nếu có vướng mắc đề nghị kịp thời phản ánh bằng văn bản về Bộ Khoa học và Công nghệ để xem xét giải quyết.

Nơi nhận: - Thủ tướng Chính phủ (để báo cáo); - Các Phó Thủ tướng Chính phủ (để báo cáo); - Các Bộ, CQ ngang Bộ, CQ thuộc Chính phủ; - Tòa án NDTC; Viện KSNDTC; - UBND các tỉnh, TP trực thuộc Trung ương; - Cục Kiểm tra văn bản (Bộ Tư pháp); - Công báo; - Lưu: VT, ATBXHN, PC.

KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Lê Đình Tiến

PHỤ LỤC I

MẪU PHIẾU KHAI BÁO
(Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22 tháng 7 năm 2010 của Bộ Khoa học và Công nghệ)

TT	Phiếu khai báo	Mẫu
1	Phiếu khai báo nhân viên bức xạ	Mẫu 01-I/ATBXHN
2	Phiếu khai báo nhân viên áp tải hàng trong vận chuyển	Mẫu 02-I/ATBXHN
3	Phiếu khai báo nguồn phóng xạ kín	Mẫu 03-I/ATBXHN
4	Phiếu khai báo nguồn phóng xạ kín đã qua sử dụng	Mẫu 04-I/ATBXHN
5	Phiếu khai báo nguồn phóng xạ hở	Mẫu 05-I/ATBXHN
6	Phiếu khai báo thiết bị X-quang chẩn đoán y tế	Mẫu 06-I/ATBXHN
7	Phiếu khai báo thiết bị phát tia X (trừ thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế và máy gia tốc)	Mẫu 07-I/ATBXHN
8	Phiếu khai báo máy gia tốc	Mẫu 08-I/ATBXHN
9	Phiếu khai báo máy phát nơtrôn	Mẫu 09-I/ATBXHN
10	Phiếu khai báo vật liệu hạt nhân nguồn	Mẫu 10-I/ATBXHN
11	Phiếu khai báo vật liệu hạt nhân	Mẫu 11-I/ATBXHN
12	Phiếu khai báo thiết bị hạt nhân	Mẫu 12-I/ATBXHN
13	Phiếu khai báo chất thải phóng xạ	Mẫu 13-I/ATBXHN

Mẫu 01-I/ATBXHN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-----------------

PHIẾU KHAI BÁO NHÂN VIÊN BỨC XẠ

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1. Tên tổ chức, cá nhân:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại:                                                        4. Fax:

5. Email:

II. NGƯỜI PHỤ TRÁCH AN TOÀN

1. Họ và tên:

2. Ngày tháng năm sinh:                                         3. Giới tính:

4. Số CMND / Hộ chiếu:                        Ngày cấp:                     Nơi cấp:

5. Trình độ nghiệp vụ:

6. Phòng/khoa/phân xưởng đang làm việc:

Điện thoại:

8. Số quyết định bổ nhiệm phụ trách an toàn^1:                            Ký ngày:

9. Giấy chứng nhận đào tạo về an toàn bức xạ:

- Số giấy chứng nhận;

- Ngày cấp:

- Cơ quan cấp:

III. NHÂN VIÊN BỨC XẠ KHÁC

Tổng số: …………. nhân viên

TT	Họ và tên	Năm sinh	Giới tính	Đào tạo an toàn bức xạ	Chứng chỉ nhân viên bức xạ^2	Chuyên môn nghiệp vụ	Công việc đảm nhiệm	Nơi làm việc khác có tiếp xúc với bức xạ
1				Số chứng nhận: Ngày cấp Cơ quan cấp	Số chứng chỉ Ngày cấp: Cơ quan cấp
2
3

NGƯỜI LẬP PHIẾU (Ký, ghi rõ họ tên)

……., ngày … tháng … năm … NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/ CÁ NHÂN KHAI BÁO (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

^1 Nếu chưa có quyết định bổ nhiệm người phụ trách an toàn thì không phải khai mục này

^2 Chỉ áp dụng đối với những nhân viên đảm nhiệm công việc quy định tại Điều 28 Luật NLNT.

Mẫu 02-I/ATBXHN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-----------------

PHIẾU KHAI BÁO NHÂN VIÊN ÁP TẢI HÀNG TRONG VẬN CHUYỂN

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1. Tên tổ chức, cá nhân:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại:                                                      4. Fax:

5. Email:

II. NHÂN VIÊN ÁP TẢI HÀNG

1. Họ và tên:

2. Giới tính:

3. Ngày tháng năm sinh:

4. CMND / Hộ chiếu:

- Số CMND/ Hộ chiếu:

- Ngày cấp:

- Nơi cấp:

5. Trình độ nghiệp vụ:

6. Tổ chức nơi đang làm việc:

7. Điện thoại:

8. Giấy chứng nhận đào tạo về an toàn bức xạ:

- Số giấy chứng nhận:

- Ngày cấp:

- Cơ quan cấp:

NGƯỜI LẬP PHIẾU (Ký, ghi rõ họ tên)

……., ngày … tháng … năm … NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/ CÁ NHÂN KHAI BÁO (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Mẫu 03-I/ATBXHN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-----------------

PHIẾU KHAI BÁO NGUỒN PHÓNG XẠ KÍN

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1. Tên tổ chức, cá nhân:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại:                                                    4. Fax:

5. E-mail:

II. ĐẶC TÍNH CỦA NGUỒN

1. Tên đồng vị phóng xạ:

2. Mã hiệu (Model):

3. Số sêri (Serial Number):

4. Hãng, nước sản xuất:

5. Hoạt độ (Bq hoặc Ci):                                    Ngày xác định hoạt độ:

6. Mục đích sử dụng:

* Xạ trị từ xa                                                    * Xạ trị áp sát

* Nghiên cứu, đào tạo                                      * Máy đo trong công nghiệp^1

* Thăm dò địa chất                                           * Chụp ảnh phóng xạ

* Chiếu xạ công nghiệp                                    * Phân tích huỳnh quang tia X

* Chuẩn thiết bị

* Các ứng dụng khác (ghi rõ):

7. Xuất xứ nguồn:

* Nhập khẩu

Số giấy phép nhập khẩu:                                   cấp ngày:

* Nhận chuyển giao từ tổ chức / cá nhân khác

Số giấy phép tiến hành công việc bức xạ liên quan đến nguồn của tổ chức / cá nhân chuyển giao:                                           cấp ngày:

8. Khi nhập nguồn có văn bản cam kết trả lại nguồn cho nhà cung cấp không?

* Không                                                           * Có

III. THIẾT BỊ ĐI KÈM SỬ DỤNG NGUỒN NÓI TRÊN

1. Mã hiệu (Model)

2. Số Sêri (Serial Number):

3. Hãng, nước sản xuất:

4. Năm sản xuất:

5. Thiết bị di động hay lắp đặt cố định:  * Di động         * Cố định

6. Nơi đặt (đối với thiết bị lắp đặt cố định):

7. Khối lượng urani nghèo dùng để che chắn nguồn (nếu có):

NGƯỜI LẬP PHIẾU (Ký, ghi rõ họ tên)

….., ngày … tháng … năm … NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/ CÁ NHÂN KHAI BÁO (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

^1 Máy đo trong công nghiệp như máy đo mức, đo chiều dày, v.v.

Mẫu 04-I/ATBXHN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-----------------

PHIẾU KHAI BÁO NGUỒN PHÓNG XẠ KÍN ĐÃ QUA SỬ DỤNG

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1. Tên tổ chức, cá nhân:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại:                                                    4. Fax:

5. E-mail:

II. ĐẶC TÍNH CỦA NGUỒN

1. Tên đồng vị phóng xạ:

2. Mã hiệu (Model):                                           3. Số sêri (Serial Number):

4. Hãng, nước sản xuất:

5. Hoạt độ (Bq hoặc Ci):                                    Ngày xác định hoạt độ:

6. Đã từng được sử dụng trong lĩnh vực:

* Xạ trị từ xa                                                    * Xạ trị áp sát

* Nghiên cứu và đào tạo                                   * Máy đo trong công nghiệp^1

* Thăm dò địa chất                                           * Chụp ảnh phóng xạ

* Chiếu xạ công nghiệp                                    * Phân tích huỳnh quang tia X

* Chuẩn thiết bị                                                * Các ứng dụng khác (ghi rõ):

III. THIẾT BỊ/ CONTAINER SỬ DỤNG KÈM NGUỒN

1. Mã hiệu (Model)

2. Số sêri (Serial Number):

3. Hãng, nước sản xuất:

4. Năm sản xuất:

5. Mô tả sơ bộ về hiện trạng của thiết bị/ container chứa nguồn:

IV. XỬ LÝ TRƯỚC KHI LƯU GIỮ

1. Phương pháp xử lý:

2. Địa điểm lưu giữ:

NGƯỜI LẬP PHIẾU (Ký, ghi rõ họ tên)

….., ngày … tháng … năm … NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/ CÁ NHÂN KHAI BÁO (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

^1 Máy đo trong công nghiệp như máy đo mức, đo chiều dày, v.v.

Mẫu 05-I/ATBXHN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-----------------

PHIẾU KHAI BÁO NGUỒN PHÓNG XẠ HỞ

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1. Tên tổ chức, cá nhân:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại:                                                    4. Fax:

5. E-mail:

II. ĐẶC TÍNH CỦA NGUỒN

1. Tên đồng vị phóng xạ:

2. Hãng, nước sản xuất:

3. Công thức hóa học:

4. Trạng thái vật lý:

5. Tổng hoạt độ sản xuất/ chế biến / nhập khẩu / xuất khẩu / sử dụng trong năm hoặc tổng hoạt độ trong một đợt vận chuyển (Bq hoặc Ci):

6. Mục đích sử dụng:

* Chẩn đoán y tế                                              * Điều trị y tế

* Nghiên cứu, đào tạo                                      * Đánh dấu đồng vị phóng xạ

* Mục đích khác (ghi rõ):

NGƯỜI LẬP PHIẾU (Ký, ghi rõ họ tên)

….., ngày … tháng … năm … NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/ CÁ NHÂN KHAI BÁO (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Mẫu 06-I/ATBXHN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-----------------

PHIẾU KHAI BÁO THIẾT BỊ X-QUANG CHẨN ĐOÁN Y TẾ

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1. Tên tổ chức, cá nhân:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại:                                                    4. Fax:

5. E-mail:

II. ĐẶC TÍNH CỦA THIẾT BỊ

1. Tên thiết bị:

2. Mã hiệu (Model):

3. Hãng, nước sản xuất:

4. Năm sản xuất:

5. Điện áp cực đại (kV):

6. Dòng cực đại (mA):

7. Mục đích sử dụng:

* Soi, chụp chẩn đoán tổng hợp                       * Soi chẩn đoán có tăng sáng truyền hình

* Chụp can thiệp                                              * Chụp răng

* Chụp vú                                                        * Chụp cắt lớp CT

* Đo mật độ xương:                                         * Chụp thú y

* Mục đích khác (ghi rõ):

8. Cố định hay di động:

* Cố định                     * Di động

9. Nơi đặt thiết bị cố định (ghi rõ vị trí phòng đặt thiết bị):

III. ĐẦU BÓNG PHÁT TIA X

1. Mã hiệu (Model):

2. Số sêri (Serial Number):

3. Hãng, nước sản xuất:

4. Năm sản xuất:

IV. BÀN ĐIỀU KHIỂN

1. Mã hiệu (Model):

2. Số sêri (Serial Number):

3. Hãng, nước sản xuất:

IV. BỘ PHẬN TĂNG SÁNG (đối với thiết bị tăng sáng truyền hình)

1. Mã hiệu (Model):

2. Số sêri (Serial Number):

3. Hãng, nước sản xuất:

NGƯỜI LẬP PHIẾU (Ký, ghi rõ họ tên)

….., ngày … tháng … năm … NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/ CÁ NHÂN KHAI BÁO (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Mẫu 07-I/ATBXHN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-----------------

PHIẾU KHAI BÁO THIẾT BỊ PHÁT TIA X^1

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1. Tên tổ chức, cá nhân:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại:                                                    4. Fax:

5. E-mail:

II. ĐẶC TÍNH THIẾT BỊ

1. Tên thiết bị:

2. Mã hiệu (Model):

3. Số sêri (Serial Number):

4. Hãng, nước sản xuất:

5. Năm sản xuất:

6. Điện áp cực đại (kV):

7. Dòng cực đại (mA):

8. Mục đích sử dụng:

* Chụp ảnh công nghiệp                                   * Kiểm tra bo mạch điện tử

* Soi kiểm tra an ninh                                       * Phân tích huỳnh quang tia X

* Máy đo trong công nghiệp^2

* Mục đích khác (ghi rõ):

9. Cố định hay di động:

* Cố định                     * Di động

10. Nơi đặt thiết bị cố định (ghi rõ vị trí phòng đặt thiết bị):

NGƯỜI LẬP PHIẾU (Ký, ghi rõ họ tên)

….., ngày … tháng … năm … NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/ CÁ NHÂN KHAI BÁO (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

^1 Sử dụng cho khai báo thiết bị phát tia X không phải là thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế hay máy gia tốc.

^2 Máy đo trong công nghiệp như máy đo mức, đo chiều dày, v.v.

Mẫu 08-I/ATBXHN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-----------------

PHIẾU KHAI BÁO MÁY GIA TỐC

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1. Tên tổ chức, cá nhân:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại:                                                    4. Fax:

5. E-mail:

II. ĐẶC TÍNH MÁY

1. Tên máy:

2. Mã hiệu (Model):

3. Số sêri (Serial Number):

4. Hãng, nước sản xuất:

5. Năm sản xuất:

6. Phát tia:        * Photon                                  Năng lượng cực đại: ………………. MV

                        * Electron                                 Năng lượng cực đại: ………………. MV

                        * Tia khác (ghi rõ): ………….     Năng lượng cực đại: ………………. MV

7. Dòng cực đại: ……………….. mA

8. Loại:               * Tuyến tính                            * Cyclotron

9. Mục đích sử dụng:

* Điều trị                                                          * Nghiên cứu và đào tạo

* Sản xuất đồng vị phóng xạ                            * Chiếu xạ khử trùng, xử lý vật liệu

* Mục đích khác (ghi rõ):

10. Nơi đặt máy cố định (ghi rõ vị trí phòng đặt máy):

NGƯỜI LẬP PHIẾU (Ký, ghi rõ họ tên)

….., ngày … tháng … năm … NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/ CÁ NHÂN KHAI BÁO (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Mẫu 09-I/ATBXHN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-----------------

PHIẾU KHAI BÁO MÁY PHÁT NƠTRON

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1. Tên tổ chức, cá nhân:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại:                                                    4. Fax:

5. E-mail:

II. ĐẶC TÍNH MÁY

1. Tên máy:

2. Mã hiệu (Model):

3. Số sêri (Serial Number):

4. Hãng, nước sản xuất:

5. Năm sản xuất:

6. Năng lượng nơtron cực đại:

- Điện áp gia tốc cực đại:

- Loại bia:

- Hoạt độ phóng xạ của bia:

7. Mục đích sử dụng:

* Nghiên cứu và đào tạo

* Thăm dò địa chất

* Phân tích

* Mục đích khác (ghi rõ):

8. Dùng cố định hay di động:

* Cố định               * Di động

9. Nơi đặt máy cố định (ghi rõ vị trí phòng đặt máy):

NGƯỜI LẬP PHIẾU (Ký, ghi rõ họ tên)

….., ngày … tháng … năm … NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/ CÁ NHÂN KHAI BÁO (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Mẫu 10-I/ATBXHN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-----------------

PHIẾU KHAI BÁO VẬT LIỆU HẠT NHÂN NGUỒN

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1. Tên tổ chức, cá nhân:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại:                                                    4. Fax:

5. E-mail:

II. ĐẶC TÍNH VẬT LIỆU

1. Loại vật liệu hạt nhân nguồn

2. Khối lượng:

3. Thành phần hóa học:

4. Trạng thái vật lý:

5. Nơi lưu giữ, sử dụng:

6. Mục đích sử dụng:

7. Đặc tính của thùng chứa, bình chứa:

NGƯỜI LẬP PHIẾU (Ký, ghi rõ họ tên)

….., ngày … tháng … năm … NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/ CÁ NHÂN KHAI BÁO (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Mẫu 11-I/ATBXHN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-----------------

PHIẾU KHAI BÁO VẬT LIỆU HẠT NHÂN

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1. Tên tổ chức, cá nhân:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại:                                                    4. Fax:

5. E-mail:

II. ĐẶC TÍNH VẬT LIỆU

II.1. DẠNG VẬT LIỆU HẠT NHÂN

* Bó nhiên liệu^1                                                 * Không ở dạng bó nhiên liệu^2

II.2. VẬT LIỆU HẠT NHÂN Ở DẠNG BÓ NHIÊN LIỆU

1. Mã hiệu từng bó nhiên liệu:

2. Hãng, nước sản xuất:

3. Khối lượng từng bó nhiên liệu:

4. Khối lượng của vật liệu hạt nhân trong từng bó nhiên liệu:

5. Khối lượng urani:

6. Khối lượng đồng vị U-235:

7. Độ làm giàu trung bình của một bó nhiên liệu:

8. Thành phần hóa học hoặc thành phần hợp kim chính của nhiên liệu:

9. Vật liệu vỏ bọc bó nhiên liệu:

10. Mục đích sử dụng:

11. Nơi sử dụng:

III.3. VẬT LIỆU HẠT NHÂN KHÔNG CÓ Ở DẠNG BÓ NHIÊN LIỆU

1. Loại vật liệu hạt nhân:

2. Khối lượng:

3. Thành phần hóa học:

4. Trạng thái vật lý:

5. Khối lượng của đồng vị phân hạch:

6. Độ làm giàu của thành phần đồng vị:

7. Số hạng mục:

8. Mục đích sử dụng:

9. Nơi sử dụng và lưu giữ:

10. Đặc tính của thùng chứa, bình chứa:

NGƯỜI LẬP PHIẾU (Ký, ghi rõ họ tên)

….., ngày … tháng … năm … NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/ CÁ NHÂN KHAI BÁO (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

^1 Nếu vật liệu hạt nhân ở dạng bó nhiên liệu thì khai tiếp mục II.2

^2 Nếu vật liệu hạt nhân không ở dạng bó nhiên liệu thì khai tiếp mục II.3.

Mẫu 12-I/ATBXHN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-----------------

PHIẾU KHAI BÁO THIẾT BỊ HẠT NHÂN

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1. Tên tổ chức, cá nhân:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại:                                                    4. Fax:

5. E-mail:

II. ĐẶC TÍNH THIẾT BỊ

1. Tên thiết bị:

2. Mã hiệu (Model):

3. Số sêri (Serial Number):

4. Hãng, nước sản xuất:

5. Năm sản xuất:

6. Các thông số kỹ thuật chính:

7. Mục đích sử dụng:

8. Nơi đặt thiết bị:

NGƯỜI LẬP PHIẾU (Ký, ghi rõ họ tên)

….., ngày … tháng … năm … NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/ CÁ NHÂN KHAI BÁO (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Mẫu 13-I/ATBXHN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-----------------

PHIẾU KHAI BÁO CHẤT THẢI PHÓNG XẠ

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1. Tên tổ chức, cá nhân:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại:                                                    4. Fax:

5. E-mail:

II. ĐẶC TÍNH CHẤT THẢI PHÓNG XẠ

1. Tên các đồng vị phóng xạ chính trong chất thải:

2. Xuất xứ chất thải:

3. Hoạt độ riêng (Bq/kg hoặc Bq/l):

4. Trạng thái vật lý:

* Rắn                           * Lỏng

5. Khối lượng (đối với dạng rắn) hoặc thể tích (đối với dạng lỏng):

III. XỬ LÝ TRƯỚC KHI LƯU GIỮ

1. Phương pháp xử lý:

2. Địa điểm lưu giữ:

NGƯỜI LẬP PHIẾU (Ký, ghi rõ họ tên)

….., ngày … tháng … năm … NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/ CÁ NHÂN KHAI BÁO (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

PHỤ LỤC II

MẪU ĐƠN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22 tháng 7 năm 2010 của Bộ Khoa học và Công nghệ)

TT	Đơn đề nghị	Mẫu
1	Đơn đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ (Vận hành thiết bị chiếu xạ; Sử dụng chất phóng xạ; Sử dụng thiết bị bức xạ; Sản xuất, chế biến chất phóng xạ; Lưu giữ chất phóng xạ; Xử lý, lưu giữ chất thải phóng xạ, nguồn phóng xạ đã qua sử dụng; Xây dựng cơ sở bức xạ; Thay đổi quy mô và phạm vi hoạt động cơ sở bức xạ; Chấm dứt hoạt động cơ sở bức xạ)	Mẫu 01-II/ATBXHN
2	Đơn đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ (Xuất khẩu, nhập khẩu chất phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân, thiết bị hạt nhân)	Mẫu 02-II/ATBXHN
3	Đơn đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ (Đóng gói, vận chuyển chất phóng xạ, chất thải phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân)	Mẫu 03-II/ATBXHN
4	Đơn đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ (Vận chuyển chất phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân quá cảnh lãnh thổ Việt Nam)	Mẫu 04-II/ATBXHN
5	Đơn đề nghị cấp chứng chỉ nhân viên bức xạ	Mẫu 05-II/ATBXHN
6	Đơn đề nghị gia hạn giấy phép tiến hành công việc bức xạ	Mẫu 06-II/ATBXHN
7	Đơn đề nghị sửa đổi, bổ sung giấy phép tiến hành công việc bức xạ	Mẫu 07-II/ATBXHN
8	Đơn đề nghị cấp lại giấy phép tiến hành công việc bức xạ	Mẫu 08-II/ATBXHN

Mẫu 01-II/ATBXHN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-----------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC BỨC XẠ
(……..^1…….)

Kính gửi: ……………. ^2 ……………….........................

1. Tên tổ chức^3/cá nhân đề nghị cấp giấy phép:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại:                                                     4. Fax:

5. E-mail:

6. Người đứng đầu tổ chức^4:

- Họ và tên:

- Chức vụ:

- Số giấy CMND / Hộ chiếu:

7. Đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ sau:

TT	Tên công việc bức xạ	Nơi tiến hành công việc bức xạ
1
2
…..

8. Các tài liệu kèm theo:

(1)

(2)

…

Tôi cam đoan các khai báo là đúng sự thật, bảo đảm chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật về an toàn bức xạ và các điều kiện ghi trong giấy phép.

….., ngày … tháng … năm … NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/ CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

^1 Ghi rõ tên (các) công việc bức xạ đề nghị cấp giấy phép.

^2 Ghi rõ tên cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép theo quy định tại Điều 23 Thông tư này.

^3Tổ chức đề nghị cấp giấy phép là tổ chức có quyết định thành lập hoặc đăng ký kinh doanh, có con dấu riêng do cơ quan công an có thẩm quyền cấp và phải trực tiếp tiến hành công việc bức xạ.

^4 Là người đại diện theo pháp luật của tổ chức. Trường hợp cá nhân đề nghị cấp giấy phép thì chỉ cần khai Số giấy CMND / Hộ chiếu.

Mẫu 02-II/ATBXHN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
----------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC BỨC XẠ
(Xuất khẩu, nhập khẩu chất phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân, thiết bị hạt nhân)

Kính gửi: ……………. ^1………………........................

1. Tên tổ chức^2/cá nhân đề nghị cấp giấy phép:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại:                                                4. Fax:

5. E-mail:

6. Người đứng đầu tổ chức^3:

- Họ và tên:

- Chức vụ:

- Số giấy CMND / Hộ chiếu:

7. Đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ sau:

* Xuất khẩu:

                       * Chất phóng xạ

                       * Vật liệu hạt nhân / Vật liệu hạt nhân nguồn

                       * Thiết bị hạt nhân

* Nhập khẩu

                       * Chất phóng xạ

                       * Vật liệu hạt nhân / Vật liệu hạt nhân nguồn

                       * Thiết bị hạt nhân

8. Thông tin bên sản xuất, sử dụng/ tiếp nhận tại Việt Nam:

- Tên tổ chức / cá nhân:

- Địa chỉ:

- Điện thoại:                                           Fax:

- E-mail:

9. Thông tin bên tiếp nhận / cung cấp tại nước ngoài:

- Tên tổ chức / cá nhân:

- Địa chỉ:

- Quốc gia:

- Điện thoại:                                          Fax:

- E-mail:

10. Chi tiết việc nhập khẩu / xuất khẩu chất phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân, thiết bị hạt nhân:

10.1. Trường hợp nhập khẩu:

- Ngày dự kiến nhập khẩu:

- Cửa khẩu nhập khẩu:                           Tỉnh/thành phố:

- Ngày và địa điểm dự kiến tháo dỡ vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân ra khỏi kiện hàng:

10.2. Trường hợp xuất khẩu:

+ Ngày dự kiến xuất khẩu:

+ Cửa khẩu xuất khẩu:                                         Tỉnh/thành phố:

+ Ngày dự kiến đến được nước tiếp nhận^4:

11. Các tài liệu kèm theo:

(1)

(2)

(3)

…

Tôi cam đoan các khai báo là đúng sự thật, bảo đảm chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật về an toàn bức xạ và các điều kiện ghi trong giấy phép.

….., ngày … tháng … năm … NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/ CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

^1 Ghi rõ tên cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép theo quy định tại Điều 23 Thông tư này.

^2Tổ chức đề nghị cấp giấy phép là tổ chức có quyết định thành lập hoặc đăng ký kinh doanh, có con dấu riêng do cơ quan công an có thẩm quyền cấp và phải trực tiếp tiến hành công việc bức xạ.

^3 Là người đại diện theo pháp luật của tổ chức. Trường hợp cá nhân đề nghị cấp giấy phép thì chỉ cần khai Số giấy CMND / Hộ chiếu.

^4 Chỉ áp dụng đối với trường hợp xuất khẩu vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân.

Mẫu 03-II/ATBXHN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-----------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC BỨC XẠ
(Đóng gói, vận chuyển chất phóng xạ, chất thải phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân)

Kính gửi: ……………. ^1………………............

1. Tên tổ chức^2/cá nhân đề nghị cấp giấy phép:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại:                                                     4. Fax:

5. E-mail:

6. Người đứng đầu tổ chức^3:

- Họ và tên:

- Chức vụ:

- Số giấy CMND / Hộ chiếu:

7. Đề nghị cấp giấy phép đóng gói, vận chuyển với thông tin như sau:

- Ngày dự kiến vận chuyển:

- Tuyến đường vận chuyển:

- Phương tiện vận chuyển:

- Số kiện hàng chất phóng xạ, chất thải phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân:

8. Thông tin bên vận chuyển:

- Tên tổ chức / cá nhân:

- Địa chỉ:

- Điện thoại:                                           Fax:

- E-mail:

9. Thông tin bên nhận hàng:

- Tên tổ chức / cá nhân:

- Địa chỉ:

- Điện thoại:                                           Fax:

- E-mail:

10. Các tài liệu kèm theo:

(1)

(2)

(3)

…

Tôi cam đoan các khai báo là đúng sự thật, bảo đảm chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật về an toàn bức xạ và các điều kiện ghi trong giấy phép.

….., ngày … tháng … năm … NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/ CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

^1 Ghi rõ tên cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép theo quy định tại Điều 23 Thông tư này.

^2Tổ chức đề nghị cấp giấy phép là tổ chức có quyết định thành lập hoặc đăng ký kinh doanh, có con dấu riêng do cơ quan công an có thẩm quyền cấp và phải trực tiếp tiến hành công việc bức xạ.

^3 Là người đại diện theo pháp luật của tổ chức gửi hàng. Trường hợp cá nhân đề nghị cấp giấy phép thì chỉ cần khai Số giấy CMND / Hộ chiếu.

Mẫu 04-II/ATBXHN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-----------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC BỨC XẠ
(Vận chuyển chất phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân quá cảnh lãnh thổ Việt Nam)

Kính gửi: ……………. ^1……………….

1. Tên tổ chức^2/cá nhân đề nghị cấp giấy phép:

2. Địa chỉ:                                                           3. Quốc gia:

4. Điện thoại:                                                       5. Fax:

6. E-mail:

7. Người đứng đầu tổ chức^3:

- Họ và tên:

- Chức vụ:

- Số giấy CMND / Hộ chiếu:

8. Đề nghị cấp giấy phép vận chuyển chất phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân quá cảnh lãnh thổ Việt Nam với thông tin như sau:

- Ngày dự kiến vào Việt Nam:

- Ngày dự kiến ra khỏi Việt Nam:

- Tuyến đường vận chuyển thuộc lãnh thổ Việt Nam:

- Phương tiện vận chuyển:

- Số kiện hàng chất phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân:

9. Thông tin bên nhận hàng:

- Tên tổ chức / cá nhân:

- Địa chỉ:

- Quốc gia:

- Điện thoại:                                           Fax:

- E-mail:

10. Thông tin bên vận chuyển:

- Tên tổ chức / cá nhân:

- Địa chỉ:

- Điện thoại:                                          Fax:

- E-mail:

11. Các tài liệu kèm theo:

(1)

(2)

(3)

…

Tôi cam đoan các khai báo là đúng sự thật, bảo đảm chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật về an toàn bức xạ và các điều kiện ghi trong giấy phép.

….., ngày … tháng … năm … NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/ CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

^1 Ghi rõ tên cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép theo quy định tại Điều 23 Thông tư này.

^2Tổ chức đề nghị cấp giấy phép là tổ chức có quyết định thành lập hoặc đăng ký kinh doanh, có con dấu riêng do cơ quan công an có thẩm quyền cấp và là tổ chức trực tiếp gửi hàng.

^3 Là người đại diện theo pháp luật của tổ chức. Trường hợp cá nhân đề nghị cấp giấy phép thì không phải khai mục này.

Mẫu 05-II/ATBXHN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-----------------

Ảnh 3 x 4

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG CHỈ NHÂN VIÊN BỨC XẠ Kính gửi: ………………… ^1 ……………………..

1. Tên cá nhân đề nghị cấp chứng chỉ nhân viên bức xạ:

2. Số giấy CMND / Hộ chiếu:                 Ngày cấp:                     Nơi cấp:

3. Địa chỉ:

4. Điện thoại:                                              5. E-mail:

6. Tên tổ chức nơi làm việc:

7. Đề nghị cấp chứng chỉ nhân viên bức xạ để đảm nhiệm công việc sau:

* Kỹ sư trưởng lò phản ứng hạt nhân;

* Trưởng ca vận hành lò phản ứng hạt nhân;

* Người phụ trách an toàn;

* Người phụ trách tẩy xạ;

* Người phụ trách ứng phó sự cố bức xạ, sự cố hạt nhân;

* Người quản lý nhiên liệu hạt nhân;

* Nhân viên vận hành lò phản ứng hạt nhân;

* Nhân viên vận hành máy gia tốc;

* Nhân viên vận hành thiết bị chiếu xạ sử dụng nguồn phóng xạ;

* Nhân viên sản xuất đồng vị phóng xạ;

* Nhân viên chụp ảnh phóng xạ công nghiệp.

8. Các tài liệu kèm theo:

(1)

(2)

…………

Tôi cam đoan các khai báo là đúng sự thật.

….., ngày … tháng … năm … NGƯỜI ĐỀ NGHỊ (Ký, ghi rõ họ tên)

^1 Ghi rõ tên cơ quan có thẩm quyền cấp chứng chỉ theo quy định tại Điều 23 Thông tư này.

Mẫu 06-II/ATBXHN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-----------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN GIẤY PHÉP TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC BỨC XẠ

Kính gửi: ………………… ^1 ……………………..

1. Tên tổ chức/cá nhân đề nghị gia hạn giấy phép:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại:                                                      4. Fax:

5. E-mail:

6. Người đứng đầu tổ chức^2:

- Họ và tên:

- Chức vụ:

- Số giấy CMND / Hộ chiếu:

7. Đề nghị gia hạn giấy phép sau:

- Số giấy phép:

- Cấp ngày:

- Có thời hạn đến ngày:

8. Các tài liệu kèm theo:

(1)

(2)

(3)

Tôi cam đoan các khai báo là đúng sự thật, bảo đảm chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật về an toàn bức xạ và các điều kiện ghi trong giấy phép.

….., ngày … tháng … năm … NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/ CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

^1 Ghi rõ tên cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép theo quy định tại Điều 23 Thông tư này.

^2 Là người đại diện theo pháp luật của tổ chức. Trường hợp cá nhân đề nghị cấp giấy phép thì không phải khai mục này.

Mẫu 07-II/ATBXHN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-----------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ SỬA ĐỔI, BỔ SUNG GIẤY PHÉP
TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC BỨC XẠ

Kính gửi: ………………… ^1 ……………………..

1. Tên tổ chức/cá nhân đề nghị sửa đổi, bổ sung giấy phép:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại:                                                        4. Fax:

5. E-mail:

6. Người đứng đầu tổ chức^2:

- Họ và tên:

- Chức vụ:

- Số giấy CMND / Hộ chiếu:

7. Đề nghị sửa đổi, bổ sung giấy phép sau:

- Số giấy phép:

- Ngày cấp:

- Có thời hạn đến ngày:

8. Các nội dung đề nghị sửa đổi, bổ sung:

(1)

(2)

…

9. Các tài liệu kèm theo:

(1)

(2)

…

Tôi cam đoan các khai báo là đúng sự thật, bảo đảm chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật về an toàn bức xạ và các điều kiện ghi trong giấy phép.

….., ngày … tháng … năm … NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/ CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

^1 Ghi rõ tên cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép theo quy định tại Điều 23 Thông tư này.

^2 Là người đại diện theo pháp luật của tổ chức. Trường hợp cá nhân đề nghị cấp giấy phép thì không phải khai mục này.

Mẫu 08-II/ATBXHN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-----------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY PHÉP TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC BỨC XẠ

Kính gửi: ………………… ^1 ……………………..

1. Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp lại giấy phép tiến hành công việc bức xạ:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại:                                                4. Fax:

5. E-mail:

6. Người đứng đầu tổ chức^2:

- Họ và tên:

- Chức vụ:

- Số giấy CMND / Hộ chiếu:

7. Đề nghị cấp lại giấy phép sau:

- Số giấy phép:

- Ngày cấp:

- Có thời hạn đến ngày:

8. Lý do đề nghị cấp lại:

9. Các tài liệu kèm theo:

(1)

(2)

…

Tôi cam đoan các khai báo là đúng sự thật, bảo đảm chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật về an toàn bức xạ và các điều kiện ghi trong giấy phép.

….., ngày … tháng … năm … NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/ CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

^1 Ghi rõ tên cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép theo quy định tại Điều 23 Thông tư này.

^2 Là người đại diện theo pháp luật của tổ chức. Trường hợp cá nhân đề nghị cấp giấy phép thì không phải khai mục này.

PHỤ LỤC III

CẤU TRÚC VÀ NỘI DUNG BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ AN TOÀN, BÁO CÁO PHÂN TÍCH AN TOÀN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22 tháng 7 năm 2010 của Bộ Khoa học và Công nghệ)

1. Thể thức bản báo cáo đánh giá an toàn, báo cáo phân tích an toàn

a) Bản báo cáo đánh giá an toàn/báo cáo phân tích an toàn gồm trang bìa chính, trang bìa phụ, báo cáo đánh giá an toàn/báo cáo phân tích an toàn và các tài liệu kèm theo.

b) Bản báo cáo đánh giá an toàn, báo cáo phân tích an toàn và các tài liệu kèm theo trong báo cáo phải đóng thành quyển.

2. Cấu trúc và nội dung bản báo cáo đánh giá an toàn/báo cáo phân tích an toàn

TT	Báo cáo đánh giá an toàn/báo cáo phân tích an toàn
1	Trang bìa chính
2	Trang bìa phụ
3	Mẫu báo cáo đánh giá an toàn và báo cáo phân tích an toàn	Mẫu
3.1	Báo cáo đánh giá an toàn khi đề nghị cấp giấy phép vận hành thiết bị chiếu xạ, sử dụng thiết bị bức xạ và sử dụng chất phóng xạ	01-III/ATBXHN
3.2	Báo cáo đánh giá an toàn khi đề nghị cấp giấy phép sử dụng thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế	02-III/ATBXHN
3.3	Báo cáo đánh giá an toàn khi đề nghị cấp giấy phép sản xuất, chế biến chất phóng xạ	03-III/ATBXHN
3.4	Báo cáo đánh giá an toàn khi đề nghị cấp giấy phép lưu giữ chất phóng xạ, giấy phép tự xử lý, lưu giữ nguồn phóng xạ đã qua sử dụng	04-III/ATBXHN
3.5	Báo cáo đánh giá an toàn khi đề nghị cấp giấy phép xử lý, lưu giữ chất thải phóng xạ, nguồn đã qua sử dụng tại kho lưu giữ chất thải phóng xạ quốc gia hoặc tại cơ sở làm dịch vụ xử lý, lưu giữ chất thải phóng xạ, nguồn đã qua sử dụng	05-III/ATBXHN
3.6	Báo cáo đánh giá an toàn khi đề nghị cấp giấy phép xuất khẩu, nhập khẩu chất phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân, thiết bị hạt nhân	06-III/ATBXHN
3.7	Báo cáo đánh giá an toàn khi đề nghị cấp giấy phép đóng gói, vận chuyển chất phóng xạ, chất thải phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân và giấy phép vận chuyển quá cảnh chất phóng xạ, vật liệu hạt nhân, vật liệu hạt nhân nguồn	07-III/ATBXHN
3.8	Báo cáo phân tích an toàn khi đề nghị cấp giấy phép xây dựng cơ sở bức xạ	08-III/ATBXHN
3.9	Báo cáo phân tích an toàn khi đề nghị cấp giấy phép thay đổi quy mô và phạm vi hoạt động cơ sở bức xạ	09-III/ATBXHN
3.10	Báo cáo phân tích an toàn khi đề nghị cấp giấy phép chấm dứt hoạt động cơ sở bức xạ	10-III/ATBXHN

… TÊN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP ... BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ AN TOÀN/ BÁO CÁO PHÂN TÍCH AN TOÀN (TÊN CÔNG VIỆC BỨC XẠ ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP) (Địa danh), tháng .... năm …

… TÊN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP ... BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ AN TOÀN/ BÁO CÁO PHÂN TÍCH AN TOÀN (TÊN CÔNG VIỆC BỨC XẠ ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP) TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP (Người đứng đầu tổ chức ký, ghi họ tên, đóng dấu) (Địa danh), tháng .... năm …

Mẫu 01-III/ATBXHN

BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ AN TOÀN

(Ghi rõ tên công việc bức xạ là Vận hành thiết bị chiếu xạ, Sử dụng thiết bị bức xạ hay Sử dụng chất phóng xạ)

Phần I. Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép

- Tên tổ chức đề nghị cấp giấy phép; địa chỉ nơi đặt trụ sở chính; địa chỉ gửi thư (nếu khác so với địa chỉ nơi đặt trụ sở chính); điện thoại liên lạc, số fax, e-mail; địa chỉ nơi tiến hành công việc bức xạ.

- Họ tên, chức vụ, địa chỉ liên lạc (số điện thoại cố định, số điện thoại di động, số fax, địa chỉ, e-mail) của người đứng đầu tổ chức.

- Họ tên, chức vụ, địa chỉ liên lạc (số điện thoại cố định, số điện thoại di động, số fax, địa chỉ, e-mail) của Lãnh đạo được phân công trách nhiệm tổ chức quản lý an toàn (nếu khác với người đứng đầu tổ chức).

- Họ tên, địa chỉ liên lạc (số điện thoại cố định, số điện thoại di động, số fax, địa chỉ, e-mail), trình độ chuyên môn, chứng nhận đào tạo an toàn bức xạ (số giấy chứng nhận đào tạo an toàn bức xạ, nơi cấp và ngày cấp giấy chứng nhận); số và ngày ký quyết định bổ nhiệm của người phụ trách an toàn.

Phần II. Tổ chức quản lý an toàn bức xạ  

- Trình bày sơ đồ tổ chức các phòng ban, đơn vị trong cơ sở và vị trí của phòng, ban, đơn vị trực tiếp tiến hành công việc bức xạ.

- Nêu rõ chính sách quản lý an toàn bức xạ của cơ sở (quan điểm và cam kết trong việc bảo đảm an toàn bức xạ).

- Liệt kê các văn bản quy phạm pháp luật về an toàn bức xạ được sử dụng làm căn cứ để xây dựng chương trình quản lý an toàn bức xạ tại cơ sở.

Phần III. Các biện pháp bảo đảm an toàn bức xạ, an ninh nguồn phóng xạ

- Mô tả cách thức kiểm soát đối với thiết bị chiếu xạ, thiết bị bức xạ, nguồn phóng xạ, bao gồm: cách thức lập hồ sơ quản lý cho từng thiết bị chiếu xạ, thiết bị bức xạ, nguồn phóng xạ; quy định về kiểm kê, kiểm tra định kỳ thiết bị chiếu xạ, thiết bị bức xạ, nguồn phóng xạ.

- Mô tả biện pháp kiểm soát chất thải phóng xạ trong trường hợp sử dụng nguồn phóng xạ hở, bao gồm cách thức thu gom, xử lý và thải bỏ chất thải rắn, lỏng, khí.

- Mô tả biện pháp bảo vệ chống chiếu ngoài:

Đối với trường hợp sử dụng thiết bị chiếu xạ, thiết bị bức xạ, nguồn phóng xạ lắp đặt cố định, mô tả biện pháp bảo vệ chống chiếu ngoài, bao gồm: cách thức phân vùng trong cơ sở chỉ rõ khu vực kiểm soát, khu vực giám sát và biện pháp kiểm soát người ra vào khu vực này (kiểm soát hành chính, sử dụng các rào chắn, biển cảnh báo, tín hiệu cảnh báo); thiết kế của các phòng đặt thiết bị bức xạ, nguồn phóng xạ, các phòng bảo quản nguồn phóng xạ khi không sử dụng và thuyết minh tính toán che chắn bức xạ; các biện pháp che chắn bức xạ bổ sung tại nơi sử dụng nguồn phóng xạ, các trang thiết bị bảo hộ cá nhân và các dụng cụ để thao tác với nguồn phóng xạ.

Đối với trường hợp sử dụng thiết bị bức xạ, nguồn phóng xạ di động, mô tả biện pháp bảo vệ chống chiếu ngoài, bao gồm: cách thức phân vùng kiểm soát khi tiến hành công việc bức xạ và biện pháp kiểm soát người ra vào khu vực này (kiểm soát hành chính, sử dụng các rào chắn, biển cảnh báo, tín hiệu cảnh báo); các trang thiết bị bảo hộ cá nhân; các dụng cụ để thao tác với nguồn phóng xạ.

- Mô tả biện pháp bảo vệ chống chiếu trong đối với trường hợp sử dụng nguồn phóng xạ hở, bao gồm: cách thức phân vùng làm việc kết hợp giữa mức độ nguy hiểm chiếu ngoài và mức độ nguy hiểm chiếu trong và biện pháp kiểm soát người ra vào khu vực (kiểm soát hành chính, sử dụng các rào chắn, biển cảnh báo, tín hiệu cảnh báo); thiết kế khu vực lưu giữ, khu vực làm việc với nguồn phóng xạ hở (như thiết kế các bề mặt làm việc để hạn chế nhiễm bẩn bề mặt, thông số thiết kế của hệ thống thông gió, tủ hút); các biện pháp và dụng cụ hạn chế sự nhiễm bẩn chất phóng xạ và các trang thiết bị bảo hộ cá nhân chống chiếu trong, các dụng cụ để thao tác với nguồn phóng xạ; quy định vận chuyển nguồn phóng xạ ở trong cơ sở.

- Mô tả chi tiết quy trình vận hành thiết bị chiếu xạ, sử dụng thiết bị bức xạ, sử dụng chất phóng xạ khi tiến hành công việc bức xạ và quy trình sửa chữa, bảo dưỡng.

- Mô tả biện pháp bảo đảm an ninh nguồn phóng xạ: xác định phân loại nguồn phóng xạ theo yêu cầu bảo đảm an ninh; các biện pháp ngăn chặn việc lấy cắp hoặc phá hoại nguồn; quy định về kiểm đếm và kiểm kê xác nhận sự tồn tại của nguồn phóng xạ; các biện pháp ứng phó khi mất an ninh đối với nguồn phóng xạ; tổ chức bộ máy và phân công trách nhiệm trong bảo đảm an ninh nguồn phóng xạ; các biện pháp khác theo quy định của pháp luật.

Phần IV. Kiểm soát liều chiếu xạ nghề nghiệp và sức khỏe nhân viên bức xạ

- Nêu rõ quy định nội bộ về việc sử dụng liều kế cá nhân; tần suất đo, đánh giá liều chiếu xạ cá nhân; đơn vị cung cấp dịch vụ đo, đánh giá; cách thức lập và quản lý hồ sơ liều chiếu xạ cá nhân của nhân viên bức xạ; quy định về việc thông báo kết quả đánh giá liều chiếu xạ cá nhân cho nhân viên bức xạ.

- Liệt kê danh sách nhân viên bức xạ được đo, đánh giá liều chiếu xạ cá nhân.

- Nêu rõ quy định về kiểm tra sức khỏe khi tuyển dụng và kiểm tra sức khỏe định kỳ cho nhân viên bức xạ; tần suất kiểm tra.

- Liệt kê danh sách nhân viên bức xạ đã được khám sức khỏe khi lập hồ sơ đề nghị cấp giấy phép.

Phần V. Bảo đảm an toàn bức xạ đối với bệnh nhân

Chỉ trình bày phần này đối với trường hợp sử dụng chất phóng xạ, thiết bị bức xạ trong y tế. Nội dung bao gồm:

- Nội quy an toàn bức xạ đối với bệnh nhân.

- Quy định về kiểm tra các thiết bị bức xạ, nêu rõ tần suất kiểm tra.

- Kết quả kiểm tra của từng thiết bị khi lập hồ sơ đề nghị cấp giấy phép.

- Chương trình bảo đảm chất lượng trong định liều điều trị trong xạ trị sử dụng thiết bị xạ trị nguồn Cobalt, máy gia tốc, thiết bị xạ trị áp sát suất liều cao.

Phần VI. Kế hoạch ứng phó sự cố bức xạ

Trình bày kế hoạch ứng phó sự cố bức xạ, bao gồm các nội dung:

- Liệt kê các tình huống sự cố bức xạ có thể xảy ra đối với công việc bức xạ.

- Phân công trách nhiệm trong tham gia ứng phó sự cố.

- Quy trình ứng phó cho từng tình huống sự cố.

- Quy định về huấn luyện và tổ chức diễn tập ứng phó sự cố.

- Danh sách nhân viên được phân công chịu trách nhiệm tham gia ứng phó sự cố, họ và tên người được giao phụ trách ứng phó sự cố.

- Quy định lập và lưu giữ hồ sơ về sự cố.

Phần VII. Các tài liệu kèm theo

- Sơ đồ mặt bằng tổng thể khu vực nơi công việc bức xạ được tiến hành.

- Bản vẽ thiết kế xây dựng phòng lắp đặt, sử dụng nguồn phóng xạ, thiết bị bức xạ.

- Bản sao quyết định bổ nhiệm người phụ trách an toàn.

- Bản sao nội quy an toàn bức xạ.

- Bản sao quy trình vận hành, sử dụng thiết bị hoặc nội quy làm việc với nguồn phóng xạ.

- Bản sao biên bản đo kiểm tra an toàn bức xạ.

- Kết quả đọc liều cá nhân của nhân viên bức xạ (chỉ áp dụng đối với trường hợp gia hạn giấy phép).

- Bản sao kế hoạch ứng phó sự cố.

Mẫu 02-III/ATBXHN

BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ AN TOÀN

(Sử dụng thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế)

Phần I. Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép

- Tên tổ chức đề nghị cấp giấy phép; địa chỉ nơi đặt trụ sở chính; địa chỉ gửi thư (nếu khác so với địa chỉ nơi đặt trụ sở chính); điện thoại liên lạc, số fax, e-mail; địa chỉ nơi tiến hành công việc bức xạ.

- Họ tên, chức vụ, địa chỉ liên lạc (số điện thoại cố định, số điện thoại di động, số fax, địa chỉ, e-mail) của người đứng đầu tổ chức.

- Họ tên, chức vụ, địa chỉ liên lạc (số điện thoại cố định, số điện thoại di động, số fax, địa chỉ, e-mail) của Lãnh đạo được phân công trách nhiệm tổ chức quản lý an toàn (nếu khác với người đứng đầu tổ chức).

- Họ tên, địa chỉ liên lạc (số điện thoại cố định, số điện thoại di động, số fax, địa chỉ, e-mail) trình độ chuyên môn, chứng nhận đào tạo an toàn bức xạ (số giấy chứng nhận đào tạo an toàn bức xạ, nơi cấp và ngày cấp giấy chứng nhận); số và ngày ký quyết định bổ nhiệm của người phụ trách an toàn.

Phần II. Tổ chức quản lý an toàn bức xạ  

- Trình bày sơ đồ tổ chức các phòng ban, đơn vị trong cơ sở và vị trí của phòng, ban, đơn vị trực tiếp tiếp hành công việc bức xạ.

- Nêu rõ chính sách quản lý an toàn bức xạ của cơ sở (quan điểm và cam kết trong việc bảo đảm an toàn bức xạ).

- Liệt kê các văn bản quy phạm pháp luật được sử dụng làm căn cứ khi xây dựng chương trình quản lý an toàn bức xạ tại cơ sở.

Phần III. Các biện pháp bảo đảm an toàn bức xạ

- Mô tả cách thức lập hồ sơ quản lý cho từng thiết bị X-quang; quy định về kiểm kê, kiểm tra định kỳ đối với các thiết bị X-quang.

- Mô tả biện pháp bảo vệ chống chiếu ngoài, bao gồm: các biện pháp kiểm soát người ra vào phòng đặt thiết bị X-quang (kiểm soát hành chính, sử dụng biển cảnh báo, tín hiệu cảnh báo); thiết kế của phòng đặt thiết bị X-quang và thuyết minh tính toán che chắn bức xạ; các trang thiết bị bảo hộ cá nhân chống bức xạ hiện có.

Đối với trường hợp sử dụng thiết bị X-quang di động, mô tả quy trình tiến hành chụp và biện pháp bảo vệ chống bức xạ trong quá trình chụp.

- Mô tả chi tiết quy trình vận hành thiết bị X-quang và quy trình sửa chữa, bảo dưỡng.

Phần IV. Kiểm soát liều chiếu xạ nghề nghiệp và sức khỏe nhân viên bức xạ

- Nêu rõ quy định nội bộ về việc sử dụng liều kế cá nhân; tần suất đo, đánh giá liều chiếu xạ cá nhân; đơn vị cung cấp dịch vụ đo, đánh giá chiếu xạ cá nhân; cách thức lập và quản lý hồ sơ liều chiếu xạ cá nhân của nhân viên bức xạ; quy định về việc thông báo kết quả đánh giá liều chiếu xạ cá nhân cho nhân viên bức xạ.

- Liệt kê danh sách nhân viên bức xạ được đo, đánh giá liều chiếu xạ cá nhân.

- Nêu rõ quy định về kiểm tra sức khỏe khi tuyển dụng và kiểm tra sức khỏe định kỳ cho nhân viên bức xạ; tần suất kiểm tra.

- Liệt kê danh sách nhân viên bức xạ đã được khám sức khỏe khi lập hồ sơ đề nghị cấp giấy phép.

Phần V. Bảo đảm an toàn bức xạ đối với bệnh nhân

- Nội quy an toàn bức xạ đối với bệnh nhân.

- Các quy định về kiểm tra các thiết bị X-quang, nêu rõ tần suất kiểm tra.

- Kết quả kiểm tra của từng thiết bị khi lập hồ sơ đề nghị cấp giấy phép.

Phần VI. Kế hoạch ứng phó sự cố bức xạ

Trình bày kế hoạch ứng phó sự cố bức xạ, bao gồm các nội dung:

- Liệt kê các tình huống sự cố bức xạ có thể xảy ra.

- Phân công trách nhiệm xử lý khi có sự cố xảy ra.

- Quy trình ứng phó cho từng tình huống sự cố.

- Quy định về huấn luyện.

- Quy định lập và lưu giữ hồ sơ về sự cố.

- Họ và tên người được phân công phụ trách ứng phó sự cố.

Phần VII. Các tài liệu kèm theo

- Sơ đồ mặt bằng tổng thể khu vực nơi lắp đặt, sử dụng thiết bị X-quang.

- Bản vẽ thiết kế xây dựng phòng đặt máy X-quang.

- Bản sao quyết định bổ nhiệm người phụ trách an toàn.

- Bản sao nội quy an toàn bức xạ.

- Bản sao quy trình vận hành, sử dụng thiết bị X-quang.

- Bản sao biên bản đo kiểm tra an toàn bức xạ.

- Kết quả đọc liều cá nhân của nhân viên bức xạ trong thời gian thời hạn của giấy phép (áp dụng đối với trường hợp gia hạn giấy phép).

- Bản sao biên bản kiểm tra thiết bị X-quang do tổ chức được phép kiểm tra thực hiện.

- Bản sao kế hoạch ứng phó sự cố.

- Danh sách nhân viên bức xạ mới so với hồ sơ đề nghị cấp phép lần trước (áp dụng đối với trường hợp gia hạn giấy phép).

Mẫu 03-III/ATBXHN

BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ AN TOÀN

(Sản xuất, chế biến chất phóng xạ)

Phần I. Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép

- Tên tổ chức đề nghị cấp giấy phép; địa chỉ nơi đặt trụ sở chính; địa chỉ gửi thư (nếu khác so với địa chỉ nơi đặt trụ sở chính); điện thoại liên lạc, số fax, e-mail; địa chỉ nơi tiến hành công việc bức xạ.

- Họ tên, chức vụ, địa chỉ liên lạc (số điện thoại cố định, số điện thoại di động, số fax, địa chỉ, e-mail) của người đứng đầu tổ chức.

- Họ tên, chức vụ, địa chỉ liên lạc (số điện thoại cố định, số điện thoại di động, số fax, địa chỉ, e-mail) của Lãnh đạo được phân công trách nhiệm tổ chức quản lý an toàn (nếu khác với người đứng đầu tổ chức).

- Họ tên, địa chỉ liên lạc (số điện thoại cố định, số điện thoại di động, số fax, địa chỉ, e-mail), trình độ chuyên môn, chứng nhận đào tạo an toàn bức xạ (số giấy chứng nhận đào tạo an toàn bức xạ, nơi cấp và ngày cấp giấy chứng nhận); số và ngày ký quyết định bổ nhiệm của người phụ trách an toàn.

Phần II. Tổ chức quản lý an toàn bức xạ  

- Trình bày sơ đồ tổ chức các phòng ban, đơn vị trong cơ sở và vị trí của phòng, ban, đơn vị trực tiếp tiếp hành công việc bức xạ.

- Nêu rõ chính sách quản lý an toàn bức xạ của cơ sở (quan điểm và cam kết trong việc bảo đảm an toàn bức xạ).

- Liệt kê các văn bản quy phạm pháp luật về an toàn bức xạ được sử dụng làm căn cứ để xây dựng chương trình quản lý an toàn bức xạ tại cơ sở.

Phần III. Các biện pháp bảo đảm an toàn bức xạ, an ninh

- Mô tả chi tiết quy trình sản xuất, chế biến chất phóng xạ từ khâu chuẩn bị, đến khâu sản xuất, chế biến và kết thúc công việc.

- Liệt kê tên, tính chất vật lý, tính chất hóa học, mục đích sử dụng và số lượng trung bình của các chất phóng xạ được sản xuất, chế biến.

- Mô tả biện pháp thu gom, xử lý và quản lý đối với các dạng chất thải phóng xạ.

- Mô tả cách thức lập hồ sơ quản lý đối với chất phóng xạ; quy định về nhập, lưu kho, xuất kho đối với chất phóng xạ; quy định về kiểm kê, kiểm tra định kỳ đối với chất phóng xạ được sản xuất, chế biến.

- Mô tả biện pháp bảo vệ chống chiếu ngoài và chống chiếu trong, bao gồm: cách thức phân vùng làm việc trong cơ sở kết hợp giữa mức độ nguy hiểm chiếu ngoài và mức độ nguy hiểm chiếu trong; biện pháp kiểm soát người ra vào các khu vực này (biện pháp hành chính, sử dụng các rào chắn, biển cảnh báo, tín hiệu cảnh báo); thiết kế của các phòng nơi chất phóng xạ được sản xuất, chế biến và bảo quản (thuyết minh tính toán che chắn bức xạ, thiết kế của các bề mặt làm việc, thiết kế của hệ thống thông gió, tủ hút của các phòng này); các trang thiết bị bảo hộ cá nhân và các dụng cụ để thao tác với chất phóng xạ; các quy định về việc vận chuyển chất phóng xạ ở phạm vi bên trong cơ sở.

- Mô tả biện pháp bảo đảm an ninh đối với chất phóng xạ, bao gồm các biện pháp ngăn chặn việc lấy cắp hoặc để thất thoát chất phóng xạ; các biện pháp ứng phó khi chất phóng xạ bị mất hoặc bị đánh cắp; tổ chức bộ máy và phân công trách nhiệm trong bảo đảm an ninh đối với chất phóng xạ; các biện pháp khác theo quy định của pháp luật.

Phần IV. Kiểm soát liều chiếu xạ nghề nghiệp và sức khỏe nhân viên bức xạ

- Nêu rõ quy định nội bộ về việc sử dụng liều kế cá nhân; tần suất đo, đánh giá; đơn vị cung cấp dịch vụ đo, đánh giá; cách thức lập và quản lý hồ sơ liều chiếu xạ cá nhân của nhân viên bức xạ; quy định về việc thông báo kết quả đánh giá liều chiếu xạ cá nhân cho nhân viên bức xạ.

- Liệt kê danh sách nhân viên bức xạ được đo, đánh giá liều chiếu xạ cá nhân.

- Nêu rõ quy định về kiểm tra sức khỏe khi tuyển dụng và kiểm tra sức khỏe định kỳ cho nhân viên bức xạ.

- Liệt kê danh sách nhân viên bức xạ đã được khám sức khỏe khi lập hồ sơ đề nghị cấp giấy phép.

Phần V. Kế hoạch ứng phó sự cố bức xạ

Trình bày kế hoạch ứng phó sự cố bức xạ, bao gồm các nội dung:

- Liệt kê các tình huống sự cố bức xạ có thể xảy ra đối với công việc bức xạ.

- Phân công trách nhiệm trong tham gia ứng phó sự cố.

- Quy trình ứng phó cho từng tình huống sự cố.

- Các trang thiết bị sử dụng cho ứng phó sự cố đã được mua tại cơ sở.

- Quy định về huấn luyện và tổ chức diễn tập ứng phó sự cố.

- Danh sách nhân viên chịu trách nhiệm tham gia ứng phó sự cố, họ và tên người được phân công phụ trách ứng phó sự cố.

- Quy định lập và lưu giữ hồ sơ về sự cố.

Phần VI. Các tài liệu kèm theo

- Sơ đồ mặt bằng tổng thể khu vực nơi tiến hành sản xuất, chế biến chất phóng xạ.

- Bản vẽ thiết kế phòng sản xuất, chế biến chất phóng xạ và phòng nơi lưu giữ chất phóng xạ.

- Bản sao quyết định bổ nhiệm người phụ trách an toàn.

- Bản sao nội quy an toàn bức xạ.

- Bản sao nội quy làm việc và quy trình sản xuất, chế biến chất phóng xạ.

- Bản sao biên bản đo kiểm tra an toàn bức xạ.

- Kết quả đọc liều cá nhân của nhân viên bức xạ (áp dụng đối với trường hợp đề nghị gia hạn giấy phép).

- Bản sao kế hoạch ứng phó sự cố bức xạ.

Mẫu 04-III/ATBXHN

BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ AN TOÀN

(Ghi rõ tên công việc bức xạ là Lưu giữ chất phóng xạ hay tự xử lý, lưu giữ nguồn phóng xạ đã qua sử dụng)

Phần I. Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép

- Tên tổ chức đề nghị cấp giấy phép; địa chỉ nơi đặt trụ sở chính; địa chỉ gửi thư (nếu khác so với địa chỉ nơi đặt trụ sở chính); điện thoại liên lạc, số fax, e-mail; địa chỉ nơi tiến hành công việc bức xạ.

- Họ và tên, chức vụ, địa chỉ liên lạc (số điện thoại cố định, số điện thoại di động, số fax, địa chỉ, e-mail) của người đứng đầu tổ chức.

Phần II. Các biện pháp bảo đảm an toàn bức xạ, an ninh nguồn phóng xạ

- Mô tả vị trí nơi lưu giữ và các khu vực làm việc lân cận.

- Mô tả biện pháp bảo đảm an toàn bức xạ: biện pháp xử lý trước khi lưu giữ; cách thức lưu giữ chất phóng xạ, nguồn phóng xạ đã qua sử dụng; biện pháp hành chính, sử dụng các rào chắn, biển cảnh báo, tín hiệu cảnh báo để kiểm soát người ra vào khu vực lưu giữ; người chịu trách nhiệm theo dõi, kiểm tra việc lưu giữ.

Trường hợp lưu giữ chất phóng xạ dạng nguồn hở, mô tả thêm biện pháp ngăn chặn chất phóng xạ rò rỉ gây nhiễm bẩn môi trường.

- Mô tả biện pháp bảo đảm an ninh: các biện pháp ngăn chặn việc lấy cắp hoặc phá hoại nguồn phóng xạ; quy định kiểm đếm và kiểm kê xác nhận sự tồn tại của nguồn phóng xạ; các biện pháp ứng phó khi mất an ninh đối với nguồn phóng xạ; tổ chức bộ máy và phân công trách nhiệm trong bảo đảm an ninh nguồn phóng xạ; các biện pháp khác theo quy định của pháp luật.

Phần III. Các tài liệu kèm theo

- Sơ đồ mặt bằng tổng thể khu vực nơi lưu giữ chất phóng xạ.

- Ảnh chụp vị trí, cách lưu giữ và các biện pháp kiểm soát khu vực lưu giữ.

- Bản sao biên bản đo kiểm tra an toàn bức xạ nơi lưu giữ nguồn phóng xạ. 

Mẫu 05-III/ATBXHN

BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ AN TOÀN

(Ghi rõ tên công việc bức xạ là Xử lý, lưu giữ chất thải phóng xạ, nguồn phóng xạ đã qua sử dụng tại kho lưu giữ chất thải phóng xạ quốc gia hay Xử lý, lưu giữ chất thải phóng xạ, nguồn đã qua sử dụng tại cơ sở làm dịch vụ)

Phần I. Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép

- Tên tổ chức đề nghị cấp giấy phép; địa chỉ nơi đặt trụ sở chính; địa chỉ gửi thư (nếu khác so với địa chỉ nơi đặt trụ sở chính); điện thoại liên lạc, số fax, e-mail; địa chỉ nơi tiến hành công việc bức xạ.

- Họ tên, chức vụ, địa chỉ liên lạc (số điện thoại cố định, số điện thoại di động, số fax, địa chỉ, e-mail) của người đứng đầu tổ chức.

- Họ tên, chức vụ, địa chỉ liên lạc (số điện thoại cố định, số điện thoại di động, số fax, địa chỉ, e-mail) của Lãnh đạo được phân công trách nhiệm tổ chức quản lý an toàn (nếu khác với người đứng đầu tổ chức).

- Họ tên, địa chỉ liên lạc (số điện thoại cố định, số điện thoại di động, số fax, địa chỉ, e-mail) trình độ chuyên môn, chứng nhận đào tạo an toàn bức xạ (số giấy chứng nhận đào tạo an toàn bức xạ, nơi cấp và ngày cấp giấy chứng nhận); số và ngày ký quyết định bổ nhiệm của người phụ trách an toàn.

Phần II. Tổ chức quản lý an toàn bức xạ  

- Nêu rõ chính sách quản lý an toàn bức xạ của cơ sở (quan điểm và cam kết trong việc bảo đảm an toàn bức xạ).

- Liệt kê các văn bản quy phạm pháp luật về an toàn bức xạ được sử dụng làm căn cứ để xây dựng chương trình quản lý an toàn bức xạ tại cơ sở.

Phần III. Quy trình xử lý, lưu giữ chất thải phóng xạ, nguồn phóng xạ đã qua sử dụng

- Mô tả vị trí nơi xử lý và nơi lưu giữ chất thải phóng xạ, nguồn phóng xạ; chỉ rõ vị trí các khu vực làm việc xung quanh vị trí nơi xử lý và nơi lưu giữ chất thải phóng xạ, nguồn phóng xạ.

- Mô tả chi tiết quy trình xử lý và lưu giữ chất thải phóng xạ, nguồn phóng xạ.

Phần IV. Các biện pháp bảo đảm an toàn bức xạ, an ninh nguồn phóng xạ

- Thuyết minh chi tiết thông số thiết kế về số lượng, loại nguồn phóng xạ, chất thải phóng xạ và tổng hoạt độ sẽ được lưu giữ.

- Mô tả cách thức kiểm soát đối với nguồn phóng xạ đã qua sử dụng, kiện chất thải phóng xạ, bao gồm: cách thức lập hồ sơ quản lý cho từng nguồn phóng xạ, từng kiện chất thải phóng xạ; quy định về kiểm kê, kiểm tra định kỳ các nguồn phóng xạ, kiện chất thải phóng xạ; quy trình tiếp nhận, khai báo nguồn phóng xạ đã qua sử dụng, chất thải phóng xạ.

- Mô tả biện pháp bảo vệ chống chiếu ngoài và chiếu trong, bao gồm: cách thức phân vùng làm việc kết hợp giữa mức độ nguy hiểm chiếu ngoài và mức độ nguy hiểm chiếu trong, các biện pháp kiểm soát người ra vào các khu vực này (biện pháp hành chính, sử dụng các rào chắn, biển cảnh báo, tín hiệu cảnh báo); thiết kế kho lưu giữ, các vị trí lưu giữ chất thải phóng xạ, nguồn phóng xạ (thuyết minh tính toán che chắn bức xạ, thiết kế các bề mặt làm việc để hạn chế nhiễm bẩn bề mặt, thông số thiết kế của hệ thống thông gió); đánh giá mức phông bức xạ tại khu vực tiến hành xử lý, khu vực lưu giữ khi lưu giữ với số lượng nhất theo thiết kế; các trang thiết bị bảo hộ cá nhân và các dụng cụ để thao tác với chất phóng xạ.

- Mô tả biện pháp bảo đảm an ninh: các biện pháp ngăn chặn việc lấy cắp hoặc phá hoại; quy định kiểm đếm và kiểm kê xác nhận sự tồn tại của nguồn phóng xạ đã qua sử dụng, kiện chất thải; các biện pháp ứng phó khi mất an ninh; tổ chức bộ máy và phân công trách nhiệm trong bảo đảm an ninh; các biện pháp khác theo quy định của pháp luật.

Phần V. Kiểm soát liều chiếu xạ nghề nghiệp và sức khỏe nhân viên bức xạ

- Nêu rõ quy định nội bộ về việc sử dụng liều kế cá nhân; tần suất đo, đánh giá; đơn vị cung cấp dịch vụ đo, đánh giá; cách thức lập và quản lý hồ sơ liều chiếu xạ cá nhân của nhân viên bức xạ; quy định về việc thông báo kết quả đánh giá liều chiếu xạ cá nhân cho nhân viên bức xạ.

- Liệt kê danh sách nhân viên bức xạ được đo, đánh giá liều chiếu xạ cá nhân.

- Nêu rõ quy định về kiểm tra sức khoẻ khi tuyển dụng và kiểm tra sức khoẻ định kỳ cho nhân viên bức xạ.

- Liệt kê danh sách nhân viên bức xạ đã được khám sức khỏe khi lập hồ sơ đề nghị cấp giấy phép.

Phần VI. Kế hoạch ứng phó sự cố bức xạ

Trình bày kế hoạch ứng phó sự cố bức xạ, bao gồm các nội dung:

- Liệt kê các tình huống sự cố bức xạ có thể xảy ra đối với công việc bức xạ.

- Phân công trách nhiệm trong tham gia ứng phó sự cố.

- Quy trình ứng phó cho từng tình huống sự cố.

- Quy định về huấn luyện và tổ chức diễn tập ứng phó sự cố.

- Danh sách nhân viên chịu trách nhiệm tham gia ứng phó sự cố, họ và tên người được phân công phụ trách ứng phó sự cố.

- Quy định lập và lưu giữ hồ sơ về sự cố.

Phần VII. Các tài liệu kèm theo

- Sơ đồ mặt bằng tổng thể khu vực nơi xử lý và nơi lưu giữ chất thải phóng xạ, nguồn phóng xạ đã qua sử dụng.

- Bản vẽ thiết kế xây dựng kho lưu giữ chất thải phóng xạ, nguồn phóng xạ đã qua sử dụng.

- Bản sao Quyết định bổ nhiệm người phụ trách an toàn.

- Bản sao nội quy an toàn bức xạ.

- Bản sao quy trình xử lý chất thải phóng xạ, nguồn phóng xạ.

- Bản sao nội quy quản lý kho lưu giữ chất thải phóng xạ, nguồn phóng xạ.

- Bản sao kế hoạch ứng phó sự cố.

- Kết quả đọc liều cá nhân của nhân viên bức xạ (chỉ áp dụng đối với trường hợp gia hạn giấy phép).

Mẫu 06-III/ATBXHN

BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ AN TOÀN

(Ghi rõ tên công việc bức xạ là: Xuất khẩu hay nhập khẩu chất phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân hay thiết bị hạt nhân)

Phần I. Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép

- Tên tổ chức đề nghị cấp giấy phép; địa chỉ nơi đặt trụ sở chính; địa chỉ gửi thư (nếu khác so với địa chỉ nơi đặt trụ sở chính); điện thoại liên lạc, số fax, địa chỉ, e-mail; địa chỉ nơi tiến hành công việc bức xạ.

- Họ tên, chức vụ, địa chỉ liên lạc (số điện thoại cố định, số điện thoại di động, số fax, địa chỉ, e-mail) của người đứng đầu tổ chức.

Phần II. Năng lực bảo đảm an toàn bức xạ, an ninh nguồn phóng xạ của tổ chức, cá nhân Việt Nam tiếp nhận chất phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân nhập khẩu^1

Trường hợp nhập khẩu chất phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân thì phải mô tả chi tiết về các nội dung liên quan đến năng lực của tổ chức, cá nhân tiếp nhận chất phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân trong việc bảo đảm an toàn, an ninh khi lưu giữ tạm thời và khi đưa vào sử dụng, bao gồm:

- Mục đích sử dụng chất phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân.

- Biện pháp lưu giữ chất phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân cho đến khi đưa vào sử dụng.

- Dự kiến thời gian đưa chất phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân vào sử dụng.

- Các điều kiện nhân lực, cơ sở vật chất của tổ chức, cá nhân tiếp nhận chất phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân để có thể được cấp giấy phép sử dụng.

^1Trường hợp xuất khẩu không phải báo cáo nội dung này.

Mẫu 07-III/ATBXHN

BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ AN TOÀN

(Ghi rõ tên công việc bức xạ là Đóng gói, vận chuyển hay Vận chuyển quá cảnh chất phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn hay vật liệu hạt nhân)

Phần I. Bên gửi hàng, bên vận chuyển và bên nhận hàng

- Tên tổ chức đề nghị cấp giấy phép; địa chỉ nơi đặt trụ sở chính; địa chỉ gửi thư (nếu khác so với địa chỉ nơi đặt trụ sở chính); điện thoại liên lạc, số fax, e-mail.

- Họ tên, chức vụ, địa chỉ liên lạc (số điện thoại cố định, số điện thoại di động, số fax, địa chỉ, e-mail) của người đứng đầu tổ chức bên gửi hàng.

- Tên tổ chức bên vận chuyển; địa chỉ nơi đặt trụ sở chính; địa chỉ gửi thư (nếu khác so với địa chỉ nơi đặt trụ sở chính); điện thoại liên lạc, số fax, e-mail.

- Họ tên, chức vụ, địa chỉ liên lạc (số điện thoại cố định, số điện thoại di động, số fax, địa chỉ, e-mail) của người đứng đầu tổ chức bên vận chuyển.

- Tên tổ chức bên nhận hàng; địa chỉ nơi đặt trụ sở chính; địa chỉ gửi thư (nếu khác so với địa chỉ nơi đặt trụ sở chính); điện thoại liên lạc, số fax, e-mail.

- Họ tên, chức vụ, địa chỉ liên lạc (số điện thoại cố định, số điện thoại di động, số fax, địa chỉ, e-mail) của người đứng đầu tổ chức bên nhận hàng.

Phần II. Kiện hàng, lô hàng và phương tiện vận chuyển

- Chỉ rõ phân loại nhóm, hạng của kiện hàng theo hoạt độ tổng trong kiện và hoạt độ riêng của chất phóng xạ.

- Mô tả cấu trúc che chắn của kiện hàng.

- Mô tả cách đánh dấu, dán nhãn trên mặt ngoài kiện hàng và thông tin được mô tả trong nhãn kiện hàng.

- Mô tả thông tin đối với chất phóng xạ hoặc vật liệu hạt nhân, vật liệu hạt nhân nguồn trong từng kiện hàng:

Đối với kiện hàng chứa chất phóng xạ dạng nguồn kín, liệt kê đầy đủ và mô tả chi tiết về số lượng, mã hiệu, số hiệu, đặc trưng kỹ thuật, hoạt độ phóng xạ của từng nguồn phóng xạ trong kiện.

Đối với kiện cùng chứa chất phóng xạ dạng nguồn hở, nêu rõ tên chất phóng xạ, đặc trưng kỹ thuật và tổng hoạt độ.

Đối với vật liệu hạt nhân và vật liệu hạt nhân nguồn, nêu rõ tên, đặc trưng kỹ thuật và khối lượng tổng cộng trong kiện.

Đối với các lô hàng gồm các kiện trong côngtenơ, ghi chi tiết nội dung của mỗi kiện bên trong côngtenơ và tổng hoạt độ của từng côngtenơ.

- Mô tả phương tiện vận chuyển, bao gồm: loại phương tiện dùng vận chuyển, kích thước phương tiện, cách xếp kiện hàng trên phương tiện, biện pháp gia cố kiện hàng trên phương tiện khi vận chuyển. Trường hợp vận chuyển quá cảnh phải khai rõ số đăng ký của phương tiện vận chuyển kèm theo ảnh chụp của phương tiện vận chuyển.

- Mô tả cách sử dụng biển cảnh báo trên côngtennơ, phương tiện vận chuyển.

Phần III. Kế hoạch bảo đảm an toàn bức xạ, an ninh nguồn phóng xạ

- Chỉ rõ mức bức xạ cực đại tại bề mặt kiện hàng, chỉ số vận chuyển TI và mức độ nhiễm bẩn phóng xạ trên bề mặt của kiện hàng. Trường hợp vận chuyển nhiên liệu hạt nhân đã qua sử dụng thì phải chỉ rõ chỉ số tới hạn của kiện hàng.

- Đánh giá mức bức xạ tại các vị trí có người trên phương tiện và xung quanh thành phương tiện, gầm phương tiện.

- Họ tên, địa chỉ liên lạc (số điện thoại cố định, số điện thoại di động, số fax, địa chỉ, e-mail), trình độ chuyên môn, chứng nhận đào tạo an toàn bức xạ (số giấy chứng nhận đào tạo an toàn bức xạ, nơi cấp và ngày cấp giấy chứng nhận) của người áp tải hàng.

- Tên và đặc trưng kỹ thuật của thiết bị đo bức xạ sử dụng trong quá trình vận chuyển.

- Biện pháp kiểm soát liều chiếu xạ đối với lái phương tiện, nhân viên áp tải hàng và người đi cùng trên phương tiện.

- Quy trình vận chuyển, bao gồm từ khâu kiểm tra kiện hàng, xếp kiện hàng lên phương tiện, đo kiểm tra trước khi vận chuyển, quy định trong trường hợp dừng phương tiện trên đường vận chuyển, bốc dỡ kiện hàng tại điểm dỡ hàng trung gian, bốc dỡ hàng tại kho tiếp nhận.

- Nội dung việc lập và lưu giữ hồ sơ về chuyến hàng.

- Mô tả biện pháp bảo đảm an ninh theo quy định của pháp luật.

Phần IV. Kế hoạch ứng phó sự cố bức xạ

Trình bày kế hoạch ứng phó sự cố bức xạ, bao gồm các nội dung:

- Quy trình ứng phó cho từng tình huống sự cố: kiện hàng bị hư hỏng, nhiễm bẩn phóng xạ; phương tiện vận chuyển gặp tai nạn; kiện hàng rơi khỏi phương tiện; kiện hàng bị đánh cắp; giao thông ùn tắc trên đường vận chuyển; kiện hàng không có người nhận.

- Danh sách các số điện thoại khẩn cấp để liên lạc khi có sự cố.

- Danh sách nhân viên chịu trách nhiệm tham gia ứng phó sự cố.

- Chương trình phổ biến kế hoạch ứng phó sự cố cho nhân viên chịu trách nhiệm ứng phó sự cố.

Phần VIII. Các tài liệu kèm theo

- Bản sao chứng chỉ đào tạo an toàn bức xạ của người áp tải hàng.

Mẫu 08-III/ATBXHN

BÁO CÁO PHÂN TÍCH AN TOÀN

(Xây dựng cơ sở bức xạ)

Phần I. Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép

- Tên tổ chức đề nghị cấp giấy phép; địa chỉ nơi đặt trụ sở chính; địa chỉ gửi thư (nếu khác so với địa chỉ nơi đặt trụ sở chính); điện thoại liên lạc, số fax, e-mail; địa chỉ nơi tiến hành công việc bức xạ.

- Họ tên, chức vụ, địa chỉ liên lạc (số điện thoại cố định, số điện thoại di động, số fax, địa chỉ e-mail) của người đứng đầu tổ chức.

Phần II. Công việc bức xạ dự kiến tiến hành tại cơ sở bức xạ

- Mô tả nguồn bức xạ dự kiến sử dụng trong công việc bức xạ.

Đối với cơ sở sử dụng máy gia tốc, mô tả loại thiết bị dự kiến lắp đặt, bức xạ phát ra, năng lượng cực đại của bức xạ.

Đối với cơ sở sử dụng thiết bị dùng nguồn phóng xạ, mô tả loại thiết bị dự kiến lắp đặt, tên đồng vị phóng xạ, hoạt độ nguồn phóng xạ sử dụng trong thiết bị.

Đối với cơ sở sản xuất chất phóng xạ, mô tả tên đồng vị phóng xạ sẽ sản xuất, số lượng cực đại chất phóng xạ dự kiến sản xuất tại một thời điểm.

Đối với cơ sở xử lý, lưu giữ chất thải phóng xạ, nguồn phóng xạ đã qua sử dụng, mô tả loại chất thải phóng xạ, loại nguồn phóng xạ đã qua sử dụng và số lượng cực đại dự kiến sẽ xử lý, lưu giữ tại cơ sở.

- Mô tả công việc bức xạ dự kiến sẽ tiến hành, tải làm việc cực đại sử dụng để tính toán thiết kế.

Phần III. Phân tích an toàn

- Mô tả chi tiết tính toán che chắn.

- Mô tả thiết kế liên quan đến bảo vệ chống chiếu trong đối với các cơ sở có chất phóng xạ dạng hở.

- Mô tả thiết kế bảo đảm an ninh cho nguồn phóng xạ.

- Dự kiến kế hoạch xây dựng, vận hành thử, nghiệm thu đưa vào sử dụng.

- Đánh giá mức bức xạ tại các khu vực trong cơ sở khi đưa vào vận hành.

Phần IV. Các tài liệu kèm theo

- Sơ đồ mặt bằng tổng thể cơ sở.

- Bản vẽ thiết kế xây dựng khu vực tiến hành công việc bức xạ.

Mẫu 09-III/ATBXHN

BÁO CÁO PHÂN TÍCH AN TOÀN

(Thay đổi quy mô và phạm vi hoạt động cơ sở bức xạ)

Phần I. Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép

- Tên tổ chức đề nghị cấp giấy phép; địa chỉ nơi đặt trụ sở chính; địa chỉ gửi thư (nếu khác so với địa chỉ nơi đặt trụ sở chính); điện thoại liên lạc, số fax, e-mail; địa chỉ nơi tiến hành công việc bức xạ.

- Họ tên, chức vụ, địa chỉ liên lạc (số điện thoại cố định, số điện thoại di động, số fax, địa chỉ, e-mail) của người đứng đầu tổ chức.

- Số giấy phép của công việc bức xạ đang tiến hành tại cơ sở bức xạ.

Phần II. Thông tin thay đổi so với điều kiện của giấy phép cũ

- Mô tả thay đổi dự kiến đối với cơ sở và lý do của việc thay đổi.

- Mô tả công việc bức xạ dự kiến sẽ tiến hành, tải làm việc cực đại sử dụng để tính toán thiết kế.

Phần III. Phân tích an toàn

- Mô tả chi tiết tính toán mức bức xạ tại các khu vực nơi tiến hành công việc bức xạ khi thực hiện sự thay đổi.

- Mô tả thiết kế bổ sung nếu có, thuyết minh thiết kế xây dựng bổ sung.

- Dự kiến kế hoạch thay đổi, vận hành thử, nghiệm thu đưa vào sử dụng.

- Đánh giá mức bức xạ tại các khu vực trong cơ sở khi đưa vào vận hành lại sau khi thay đổi.

Phần IV. Các tài liệu kèm theo

- Sơ đồ mặt bằng tổng thể cơ sở sau khi thay đổi.

- Bản vẽ thiết kế xây dựng bổ sung nếu có.

Mẫu 10-III/ATBXHN

BÁO CÁO PHÂN TÍCH AN TOÀN

(Chấm dứt hoạt động cơ sở bức xạ)

Phần I. Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép

- Tên tổ chức đề nghị cấp giấy phép; địa chỉ nơi đặt trụ sở chính; địa chỉ gửi thư (nếu khác so với địa chỉ nơi đặt trụ sở chính); điện thoại liên lạc, số fax, e-mail; địa chỉ nơi tiến hành công việc bức xạ.

- Họ tên, chức vụ, địa chỉ liên lạc (số điện thoại cố định, số điện thoại di động, số fax, địa chỉ e-mail) của người đứng đầu tổ chức.

- Số giấy phép của công việc bức xạ đang tiến hành tại cơ sở bức xạ.

Phần II. Phân tích an toàn khi chấm dứt hoạt động

- Lý do chấm dứt hoạt động.

- Kế hoạch chi tiết cho việc tháo dỡ, tẩy xạ; quy trình tẩy xạ.

- Kế hoạch xử lý nguồn phóng xạ, chất thải phóng xạ; quy trình xử lý nguồn phóng xạ, chất thải phóng xạ; kế hoạch quản lý đối với nguồn phóng xạ và chất thải phóng xạ sau khi chấm dứt hoạt động.

- Kế hoạch và quy trình kiểm xạ cơ sở sau khi hoàn thành việc tháo dỡ, tẩy xạ.

PHỤ LỤC IV

MẪU GIẤY XÁC NHẬN KHAI BÁO
(Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22 tháng 7 năm 2010 của Bộ Khoa học và Công nghệ)

… TÊN CƠ QUAN XÁC NHẬN KHAI BÁO -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc --------------
Số: ……	………, ngày … tháng … năm …

GIẤY XÁC NHẬN KHAI BÁO

……….. (^1) …………

1. Tên tổ chức, cá nhân khai báo:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại:                                                           4. Fax:

5. Họ và tên người đứng đầu tổ chức:

6. Chức vụ:

7. Số giấy CMND/ Hộ chiếu:

8. Đã khai báo:….. ^1 ….. với thông tin kèm theo giấy xác nhận này.

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN XÁC NHẬN KHAI BÁO (Ký tên, đóng dấu)

^1Ghi rõ Chất phóng xạ, chất thải phóng xạ, thiết bị bức xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân hoặc thiết bị hạt nhân. Xác nhận khai báo cho loại nào thì gửi kèm bảng thông tin theo mẫu tương ứng ở các trang sau.

THÔNG TIN VỀ THIẾT BỊ BỨC XẠ

(Kèm theo giấy xác nhận khai báo số … ngày … tháng …. năm ….)

TT	Tên thiết bị	Mã hiệu, sêri	Hãng, nước sản xuất	Mục đích sử dụng	Địa điểm đặt máy

THÔNG TIN VỀ CHẤT PHÓNG XẠ

(Kèm theo giấy xác nhận khai báo số … ngày … tháng …. năm ….)

TT	Tên đồng vị phóng xạ	Dạng nguồn hở hay nguồn kín	Mã hiệu, sêri (đối với nguồn kín)	Hoạt độ/Ngày xác định	Địa điểm lưu giữ

THÔNG TIN VỀ CHẤT THẢI PHÓNG XẠ

(Kèm theo giấy xác nhận khai báo số … ngày … tháng …. năm ….)

TT	Lô chất thải	Tên các đồng vị phóng xạ chính trong chất thải	Hoạt độ riêng (Bq/kg hoặc Bq/l)	Trạng thái vật lý (rắn hoặc lỏng)	Khối lượng (đối với thể rắn) hoặc thể tích (đối với thể lỏng)	Địa điểm lưu giữ

THÔNG TIN VỀ VẬT LIỆU HẠT NHÂN NGUỒN, VẬT LIỆU HẠT NHÂN KHÔNG Ở DẠNG BÓ NHIÊN LIỆU

(Kèm theo giấy xác nhận khai báo số … ngày … tháng …. năm ….)

TT	Loại	Khối lượng	Thành phần hóa học	Trạng thái vật lý	Nguồn gốc xuất xứ

THÔNG TIN VỀ VẬT LIỆU HẠT NHÂN Ở DẠNG BÓ NHIÊN LIỆU

(Kèm theo giấy xác nhận khai báo số … ngày … tháng …. năm ….)

TT	Mã hiệu bó nhiên liệu	Khối lượng bó nhiên liệu	Khối lượng U-235 trong bó nhiên liệu	Độ làm giàu trung bình	Thành phần hóa học	Vật liệu bỏ bọc thanh nhiên liệu	Hãng, nước sản xuất

THÔNG TIN VỀ THIẾT BỊ HẠT NHÂN

(Kèm theo giấy xác nhận khai báo số … ngày … tháng …. năm ….)

TT	Tên thiết bị	Mã hiệu, Sêri	Hãng, nước sản xuất	Năm sản xuất	Mục đích sử dụng	Nơi đặt thiết bị

PHỤ LỤC V

MẪU GIẤY PHÉP
(Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22 tháng 7 năm 2010 của Bộ Khoa học và Công nghệ)

TT	Giấy phép	Mẫu
1	Giấy phép do Bộ Khoa học và Công nghệ cấp	Mẫu 01-V/ATBXHN
2	Giấy phép do Cục An toàn bức xạ và hạt nhân cấp	Mẫu 02-V/ATBXHN
3	Giấy phép do Sở Khoa học và Công nghệ cấp	Mẫu 03-V/ATBXHN

Mẫu 01-V/ATBXHN

BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc --------------
Số:          /GP-BKHCN	Hà Nội, ngày … tháng … năm …

GIẤY PHÉP

Tiến hành công việc bức xạ

(…. ^1….)

BỘ TRƯỞNG BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ 

- Căn cứ Luật Năng lượng nguyên tử ngày 03/6/2008;

- Xét hồ sơ đề nghị cấp giấy phép của … ^2…. ngày … tháng … năm …;

- Xét đề nghị của Cục trưởng Cục An toàn bức xạ và hạt nhân,

CHO PHÉP

…………………………….^3......................................................................................................

Địa chỉ: ...............................................................................................................................

Điện thoại: ……………………………. Fax:..............................................................................

Được phép: ……………^4........................................................................................................

............................................................................................................................................

Trong quá trình tiến hành công việc bức xạ, tổ chức, cá nhân được cấp giấy phép phải nghiêm chỉnh thực hiện các quy định pháp luật về bảo đảm an toàn bức xạ và các điều kiện của Giấy phép.

Giấy phép này có giá trị đến ngày ………..

Nơi nhận: - …..^5 ….; - Cục ATBXHN; - Sở KHCN….^6….; - Lưu VT.

BỘ TRƯỞNG (ký tên, đóng dấu)

1 Ghi rõ tên công việc bức xạ.

2 Tên tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép.

3 Tên tổ chức, cá nhân được cấp giấy phép. Viết chữ thường, in đậm

4 Ghi rõ tên công việc bức xạ, dùng thiết bị bức xạ hoặc nguồn bức xạ gì, mục đích công việc bức xạ. Ví dụ: Vận hành thiết bị chứa nguồn gamma có các đặc trưng nêu tại phần kèm theo của Giấy phép này để chụp ảnh phóng xạ công nghiệp.

5 Tên tổ chức, cá nhân được cấp phép.

6 Sở KHCN nơi công việc bức xạ được tiến hành.

CÁC ĐIỀU KIỆN CỦA GIẤY PHÉP

(Kèm theo Giấy phép số    /GP-BKHCN ngày    tháng    năm của Bộ Khoa học và Công nghệ)

1. Chỉ được phép tiến hành công việc bức xạ với … ^1… có các đặc trưng nêu tại phần kèm theo của Giấy phép này.

2. Trường hợp tiếp tục tiến hành công việc bức xạ sau thời hạn ghi trong Giấy phép này, phải làm thủ tục đề nghị gia hạn trước khi Giấy phép hết hạn ít nhất sáu mươi ngày.

3. Trường hợp chuyển nhượng nguồn bức xạ cho tổ chức, cá nhân khác, phải báo cáo với Cục An toàn bức xạ và hạt nhân.

4. Trường hợp xảy ra sự cố bức xạ, phải thông báo khẩn cấp cho các cơ quan liên quan và:

CỤC AN TOÀN BỨC XẠ VÀ HẠT NHÂN

Địa chỉ:

Điện thoại:

Fax:

E-mail:

5. …….^2…….

^1Ghi rõ chất phóng xạ, thiết bị bức xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân hay thiết bị hạt nhân có trong công việc bức xạ.

2 Ghi rõ các điều kiện khác nếu có.

CÁC ĐẶC TRƯNG CỦA …. ^1 ….. TRONG CÔNG VIỆC BỨC XẠ ĐƯỢC CẤP GIẤY PHÉP

(Kèm theo Giấy phép số      /GP-BKHCN ngày   tháng    năm của Bộ Khoa học và Công nghệ)

THIẾT BỊ BỨC XẠ

TT	Tên thiết bị	Mã hiệu, sêri	Hãng, nước sản xuất	Mục đích sử dụng	Địa điểm đặt máy

VẬT LIỆU HẠT NHÂN NGUỒN, VẬT LIỆU HẠT NHÂN KHÔNG Ở DẠNG BÓ NHIÊN LIỆU

TT	Loại	Khối lượng	Thành phần hóa học	Trạng thái vật lý	Nguồn gốc xuất xứ

VẬT LIỆU HẠT NHÂN Ở DẠNG BÓ NHIÊN LIỆU

TT	Mã hiệu bó nhiên liệu	Khối lượng bó nhiên liệu	Khối lượng U-235 trong bó nhiên liệu	Độ làm giàu trung bình	Thành phần hóa học	Vật liệu vỏ bọc thanh nhiên liệu	Hãng, nước sản xuất

THIẾT BỊ HẠT NHÂN

TT	Tên thiết bị	Mã hiệu, Sêri	Hãng, nước sản xuất	Năm sản xuất	Mục đích sử dụng	Nơi đặt thiết bị

1 Ghi rõ là chất phóng xạ, thiết bị bức xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân hay thiết bị hạt nhân. Sử dụng các bảng tương ứng với chất phóng xạ, thiết bị bức xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân hay thiết bị hạt nhân có trong công việc bức xạ và không sử dụng các bảng còn lại. Ví dụ hồ sơ đề nghị cấp giấy phép chỉ có nguồn phóng xạ kín thì chỉ dùng bảng nguồn phóng xạ kín và không dùng các bảng còn lại.

Mẫu 02-V/ATBXHN

BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CỤC AN TOÀN BỨC XẠ VÀ HẠT NHÂN -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc --------------
Số:       /GP-ATBXHN	Hà Nội, ngày … tháng … năm …

GIẤY PHÉP

Tiến hành công việc bức xạ

(…. ^1….)

CỤC TRƯỞNG CỤC AN TOÀN BỨC XẠ VÀ HẠT NHÂN

- Căn cứ Luật Năng lượng nguyên tử ngày 03/6/2008;

- Xét hồ sơ đề nghị cấp giấy phép của … ^2…. ngày … tháng … năm …;

- Xét đề nghị của Trưởng phòng Cấp phép,

CHO PHÉP

…………………………….^3......................................................................................................

Địa chỉ: ...............................................................................................................................

Điện thoại: ……………………………. Fax:..............................................................................

Được phép: ……………^4........................................................................................................

............................................................................................................................................

Trong quá trình tiến hành công việc bức xạ, tổ chức, cá nhân được cấp giấy phép phải nghiêm chỉnh thực hiện các quy định pháp luật về bảo đảm an toàn bức xạ và các điều kiện của Giấy phép.

Giấy phép này có giá trị đến ngày ………..

Nơi nhận: - …..^5 ….; - Sở KHCN….^6….; - Lưu VT.

CỤC TRƯỞNG (ký tên, đóng dấu)

1 Ghi rõ tên công việc bức xạ.

2 Tên tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép.

3 Tên tổ chức, cá nhân được cấp giấy phép. Viết chữ thường, in đậm

4 Ghi rõ tên công việc bức xạ, dùng thiết bị bức xạ hoặc nguồn bức xạ gì, mục đích công việc bức xạ. Ví dụ: Vận hành thiết bị chứa nguồn gamma có các đặc trưng nêu tại phần kèm theo của Giấy phép này để chiếu xạ công nghiệp.

5 Tên tổ chức, cá nhân được cấp phép.

6 Sở KHCN nơi được tiến hành công việc bức xạ.

CÁC ĐIỀU KIỆN CỦA GIẤY PHÉP

(Kèm theo Giấy phép số    /GP-ATBXHN ngày    tháng    năm của Cục An toàn bức xạ và hạt nhân)

1. Chỉ được phép tiến hành công việc bức xạ với … ^1… có các đặc trưng nêu tại phần kèm theo của Giấy phép này.

2. Trường hợp tiếp tục tiến hành công việc bức xạ sau thời hạn ghi trong Giấy phép này, phải làm thủ tục đề nghị gia hạn trước khi cấp Giấy phép hết hạn ít nhất sáu mươi ngày.

3. Trường hợp chuyển nhượng nguồn bức xạ cho tổ chức, cá nhân khác, phải báo cáo với Cục An toàn bức xạ và hạt nhân.

4. Trường hợp xảy ra sự cố bức xạ, phải thông báo khẩn cấp cho các cơ quan liên quan và:

CỤC AN TOÀN BỨC XẠ VÀ HẠT NHÂN

Địa chỉ:

Điện thoại:

Fax:

E-mail:

5. ……. ^2…….

1 Ghi rõ chất phóng xạ, thiết bị bức xạ có trong công việc bức xạ.

2 Ghi rõ các điều kiện khác nếu có.

CÁC ĐẶC TRƯNG CỦA …. 1 ….. TRONG CÔNG VIỆC BỨC XẠ ĐƯỢC CẤP GIẤY PHÉP

(Kèm theo Giấy phép số      /GP-ATBXHN ngày   tháng    năm của Cục An toàn bức xạ và hạt nhân)

THIẾT BỊ BỨC XẠ

TT	Tên thiết bị	Mã hiệu, số sêri	Hãng, nước sản xuất	Mục đích sử dụng	Địa điểm đặt máy

CHẤT PHÓNG XẠ

TT	Tên đồng vị phóng xạ	Dạng nguồn hở hay nguồn kín	Mã hiệu, số sêri (đối với nguồn kín)	Hãng, nước sản xuất	Trạng thái vật lý (đối với nguồn hở)	Hoạt độ/Ngày xác định	Công việc bức xạ liên quan	Thiết bị đi kèm/Nơi sử dụng

CHẤT THẢI PHÓNG XẠ

TT	Lô chất thải	Tên các đồng vị phóng xạ chính trong chất thải	Nguồn gốc phát sinh	Hoạt độ riêng (Bq/kg hoặc Bq/l)	Trạng thái vật lý (rắn hoặc lỏng)	Khối lượng (đối với thể rắn) hoặc thể tích (đối với thể lỏng)	Địa điểm lưu giữ

1 Ghi rõ là chất phóng xạ, thiết bị bức xạ hay chất thải phóng xạ. Sử dụng các bảng tương ứng với chất phóng xạ, thiết bị bức xạ, chất thải phóng xạ có trong công việc bức xạ và không sử dụng các bảng còn lại. Ví dụ hồ sơ đề nghị cấp giấy phép chỉ có nguồn phóng xạ thì chỉ dùng bảng nguồn phóng xạ và không dùng các bảng còn lại.

Mẫu 03-V/ATBXHN

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH/TP…. SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc --------------
Số:          /	Hà Nội, ngày … tháng … năm …

GIẤY PHÉP

Tiến hành công việc bức xạ
(Sử dụng thiết bị X-quang chẩn đoán y tế)

GIÁM ĐỐC SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ …

- Căn cứ Luật Năng lượng nguyên tử ngày 03/6/2008;

- Xét hồ sơ đề nghị cấp giấy phép của … 1…. ngày … tháng … năm …;

- Xét đề nghị của ….. 2…..,

CHO PHÉP

…………………………….3......................................................................................................

Địa chỉ: ...............................................................................................................................

Điện thoại: ……………………………. Fax:..............................................................................

Được phép: ……………4........................................................................................................

............................................................................................................................................

Trong quá trình tiến hành công việc bức xạ, tổ chức, cá nhân được cấp giấy phép phải nghiêm chỉnh thực hiện các quy định pháp luật về bảo đảm an toàn bức xạ và các điều kiện của Giấy phép.

Giấy phép này có giá trị đến ngày ………..

Nơi nhận: - …..5 ….; - UBND tỉnh (để báo cáo); - Lưu VT

GIÁM ĐỐC (ký tên, đóng dấu)

1 Tên tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép.

2 Tên đơn vị thuộc Sở được giao nhiệm vụ xử lý hồ sơ cấp giấy phép.

3 Tên tổ chức, cá nhân được cấp giấy phép. Viết chữ thường, in đậm

4 Ghi rõ sử dụng thiết bị X-quang chẩn đoán với số lượng bao nhiêu. Ví dụ: Sử dụng 2 thiết bị X-quang chẩn đoán y tế có các đặc trưng nêu tại phần kèm theo của Giấy phép này để chụp chẩn đoán bệnh.

5 Tên tổ chức, cá nhân được cấp phép.

CÁC ĐIỀU KIỆN CỦA GIẤY PHÉP

(Kèm theo Giấy phép số ….. ngày …. tháng … năm của Sở Khoa học và Công nghệ...)

1. Chỉ được phép sử dụng thiết bị X-quang y tế có các đặc trưng và tại địa điểm nêu tại phần kèm theo của Giấy phép này.

2. Trường hợp chuyển nhượng thiết bị X-quang chẩn đoán y tế cho tổ chức, cá nhân khác phải báo cáo cho Sở Khoa học và Công nghệ.

3. Trường hợp tiếp tục tiến hành công việc bức xạ sau thời hạn ghi trong Giấy phép này, phải làm thủ tục đề nghị gia hạn trước khi Giấy phép hết hạn ít nhất sáu mươi ngày.

4. Khi sử dụng thiết bị tại tỉnh, thành phố khác, phải thông báo với Sở Khoa học và Công nghệ địa phương trước khi tiến hành công việc1.

5. ……. 2…….

1 Áp dụng cho thiết bị X-quang di động.

2 Ghi rõ các điều kiện khác nếu có.

CÁC ĐẶC TRƯNG CỦA THIẾT BỊ X-QUANG CHẨN ĐOÁN Y TẾ ĐƯỢC SỬ DỤNG THEO GIẤY PHÉP

(Kèm theo Giấy phép số      /        ngày   tháng    năm của Sở Khoa học và Công nghệ...........)

STT	Tên thiết bị	Mã hiệu, Số sêri	Hãng SX, Nước SX, Năm SX	Thông số làm việc cực đại kV max, mA max / mAs max	Mục đích sử dụng, Nơi sử dụng, Sử dụng cố định hay di động	Các bộ phận của thiết bị
						Tên bộ phận	Hãng SX	Mã hiệu	Số series
						Bản điều khiển
						Đầu bóng phát tia X
						Bộ phận tăng sáng1
						...

1 Chỉ áp dụng với thiết bị tăng sáng truyền hình.

PHỤ LỤC VI

MẪU CHỨNG CHỈ
(Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22 tháng 7 năm 2010 của Bộ Khoa học và Công nghệ)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------

ảnh 3 x 4

CHỨNG CHỈ NHÂN VIÊN BỨC XẠ ……1….. Chứng nhận:

Ông/Bà: …………………^2........................................... Ngày sinh:................................................................ Nơi sinh:................................................................... Số CMND:................................................................ Cấp ngày:................................................................. Tại:.......................................................................... Nơi làm việc:............................................................. Địa chỉ:..................................................................... Đủ điều kiện đảm nhiệm công việc sau: …… 3…….

Số: Chứng chỉ này có giá trị đến ngày ….

….., ngày …. tháng …. năm …. THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN CẤP CHỨNG CHỈ (ký tên, đóng dấu)

1 Tên cơ quan có thẩm quyền cấp chứng chỉ nhân viên bức xạ. Viết chữ đậm, in hoa, cỡ chữ 16.

^2Viết chữ đậm, in nghiêng, cỡ chữ 14.

3 Ghi rõ loại công việc bức xạ theo quy định tại khoản 1 Điều 28 Luật Năng lượng nguyên tử. Viết chữ đậm, in hoa cỡ chữ 14. Ví dụ: NGƯỜI PHỤ TRÁCH AN TOÀN.

Tiếng Anh (English)

THE MINISTRY OF SCIENCE AND TECHNOLOGY -------	SOCIALIST REPUBLIC OF VIET NAM Independence - Freedom – Happiness ---------
No. 08/2010/TT-BKHCN	Hanoi, July 22, 2010

CIRCULAR

GUIDING THE DECLARATION AND LICENSING OF RADIATION JOBS, AND GRANT OF RADIATION EMPLOYEE'S CERTIFICATES

Pursuant to the June 3, 2008 Law on Atomic Energy;

Pursuant to the Government's Decree No. 07/ 2010/ND-CP of January 25, 2010, detailing and guiding a number of articles of the Law on Atomic Energy;

Pursuant to the Government s Decree No. 28/ 2008/ND-CP of March 14, 2008, defining the functions, tasks, powers and organizational structure of the Ministry of Science and Technology;

The Ministry of Science and Technology guides the declaration of, and grant of licenses for, radiation jobs, and grant of radiation employee's certificates as follows:

Chapter 1

GENERAL PROVISIONS

...

...

...

1. The declaration of radioactive substances, radioactive waste, source nuclear materials, nuclear materials, radiation devices and nuclear devices.

2. The grant, extension, modification and re-grant of licenses for the following radiation jobs:

a/ Operating irradiation devices;

b/ Using radiation devices;

c/ Using radioactive substances;

d/ Producing radioactive substances;

e/ Processing radioactive substances;

f/ Storing radioactive substances;

g/ Treating and storing radioactive waste and spent radioactive sources;

...

...

...

i/ Importing radioactive substances, source nuclear materials, nuclear materials and nuclear devices;

j/ Packing and transporting radioactive substances, source nuclear materials and nuclear materials;

k/ Transporting radioactive substances, source nuclear materials and nuclear materials in transit via the Vietnamese territory;

l/ Building radiation facilities;

m/ Changing the sizes and operation scopes of radiation facilities;

n/ Terminating the operation of radiation facilities.

3. The grant of certificates to radiation employees who perform the jobs specified in Clause 1. Article 28 of the Law on Atomic Energy.

Article 2. Subjects of application

This Circular applies to organizations and individuals involved in the jobs specified in Article 1 of this Circular.

...

...

...

In this Circular, the terms below are construed as follows:

1. Use of radioactive substances means the use of an open radioactive source and discrete sealed radioactive sources not mounted in devices.

2. Operation of irradiation devices means the use of accelerators, radiotherapy devices or irradiation devices for sterilizing and treating materials.

3. Use of radiation devices means the use of radiation devices mounted with radioactive sources or X-ray emitting devices, excluding accelerators, radiotherapy devices or irradiation devices for sterilizing and treating materials.

4. Use of radiographic devices for medical diagnosis means the use of X-ray emitting devices for medical diagnosis, including integrated endoscopic devices, light intensifier X-ray image devices, devices for dental radiography, devices for breast radiography, mobile radiographic devices, computed tomography (CT) scanners, radiographic devices for bone densitometry, devices for intervention and angiography radiography, and veterinary radiographic devices,

5. Storage of radioactive substances means the temporary storage of radioactive substances from the time they exist to the time they are put into use or transferred to other organizations or individuals.

6. Change of the size and operation scope of a radiation facility means the relocation of a fixed radiation source or change of the operation limit against those indicated in the license, change of safety-affecting technical parameters of radiation devices, or restructuring of the radiation safety assurance system.

Article 4. Declaration

1. Within 7 working days after possessing radioactive substances, radioactive waste and radiation devices ineligible for declaration exemption or source nuclear materials, nuclear materials and nuclear devices, organizations and individuals shall declare them to competent agencies defined in Article 8 of this Circular.

...

...

...

3. When receiving radioactive waste or spent radioactive sources, operators of national radioactive waste repositories or radioactive waste and spent radioactive source treatment and storage service establishments shall declare them to competent agencies under Clause 1 of this Article.

Article 5. Licensing of radiation jobs

1. Before performing radiation jobs specified in Clause 2. Article 1 of this Circular, organizations and individuals shall carry out procedures to apply for licenses.

2. If organizations and individuals fail to use radioactive substances or to transfer radioactive substances to other organizations or individuals, within one month after possessing them, they shall carry out procedures to apply for licenses to store radioactive substances.

3. After completing the construction or changing the sizes and operation scopes of radiation facilities, organizations and individuals shall, before putting such facilities into operation, carry out procedures to apply for licenses to perform radiation jobs.

4. Organizations and individuals that possess spent radioactive sources in licensed radiation jobs shall carry out procedures to apply for licenses to treat and store spent radioactive sources before doing so. This provision is not applicable to national radioactive substance repositories and radioactive waste and spent radioactive source treatment and storage service establishments.

5. An applicant for permission to simultaneously perform different radiation jobs or use different radiation sources may be granted a common license-

Article 6. General requirements on dossiers of application for licenses or radiation employee's certificates

1. Information provided in the dossiers must be accurate. Diplomas, certificates or other papers subject to the validity requirement must remain valid in the dossier processing time. Foreign-language documents must be translated into Vietnamese. Copies and translations must be notarized or certified by applicants.

...

...

...

Article 7. Conditions for obtaining licenses or radiation employee's certificates

1. To obtain a license to perform radiation jobs, an organization or individual must fully meet the following conditions:

a/ Submitting a complete dossier under this Circular;

b/ Paying the radiation safety appraisal charge and licensing fee under law;

c/ Satisfying all the conditions specified in Article 75 of the Law on Atomic Energy;

d/ Radiation employees possess certificates of training in radiation safety.

2. To obtain a radiation employee's certificate, an individual must fully meet the following conditions:

a/ Submitting a complete dossier under this Circular;

b/ Paying the licensing fee under law; d Satisfying all the conditions specified in Clause 2, Article 28 of the Law on Atomic Energy.

...

...

...

DECLARATION PROCEDURES

Article 8. Decentralization for declaration

1. Organizations and individuals that possess radioactive substances, radioactive waste, source nuclear materials, nuclear materials, nuclear devices or radiation devices, except those specified in Clauses 2 and 3 of this Article, shall declare them to the Radiation and Nuclear Safety Department.

2. Organizations and individuals that possess radiographic devices for medical diagnosis to be used in two or more provinces or centrally run cities (below referred to as provinces) shall declare them to the Science and Technology Departments of the provinces in which they are headquartered.

3. Organizations and individuals that possess radiographic devices for medical diagnosis other than those specified in Clause 2 of this Article shall declare them to the Science and Technology Departments of the provinces in which such devices are installed and used-

Article 9. Declaration procedures

1. Organizations and individuals shall declare each radioactive source, radiation device, source nuclear material, nuclear material and radioactive waste to a competent agency in relevant forms provided in Appendix I to this Circular.

2. Within 5 working days after receiving a slip of declaration, a competent agency shall issue a written certification of declaration, made according to the form provided in Appendix IV to this Circular.

Chapter III

...

...

...

Article 10. Dossier of application for a license to operate irradiation devices or use radiation devices and radioactive substances

1. An application for a license to perform radiation jobs, made according to form 01-II/ ATBXHN provided in Appendix II to this Circular;

2. A slip of declaration of the radiation employee and person in charge of safety work, made according to form 01 -I/ATBXHN provided in Appendix I to this Circular;

3. A slip of declaration of sealed and open radiation sources, accelerators, X-ray emitting devices and neutron emitting devices, made according to the relevant form provided in Appendix I to this Circular;

4. A report on safety assessment of the operation of irradiation devices, use of radiation devices or radioactive substances, made according to form 01-III/ATBXHN provided in Appendix III to this Circular;

5. A copy of the organization's establishment decision, business registration certificate, investment certificate or professional practice registration paper. When this decision, certificate or paper is lost, certification of the agency that signs such decision or grants such certificate or paper is required:

6. A copy of the producer's document providing information as declared in the slip of declaration of sealed and open radiation sources, accelerators. X-ray emitting devices and neutron emitting devices. When this document is unavailable, the applicant shall re-determine the activity rates and names of radioisotopes of sealed and open radioactive sources and technical parameters of accelerators. X-ray emitting devices and neutron emitting devices;

7. A copy of the service contract on individual irradiation dosimetry, for organizations and individuals that possess service registration papers for individual irradiation dosimetry;

8. Copies of radiation employee's certificates of the person in charge of safety work and employee performing the jobs specified in Clause 1, Article 28 of the Law on Atomic Energy. When this certificate is unavailable, a dossier of application for a radiation employee's certificate under Article 22 of this Circular shall be submitted together with a dossier of application for a license to perform radiation jobs;

...

...

...

This Article is not applicable to applications for a license to use radiographic devices for medical diagnosis.

Article 11. Dossier of application for a license to use radiographic devices for medical diagnosis

1. An application for a license to perform radiation jobs, made according to form 01-II/ ATBXHN provided in Appendix II to this Circular;

2. A slip of declaration of the radiation employee and person in charge of safety work, made according to form 01-I/ATBXHN provided in Appendix I to this Circular;

3. A slip of declaration of radiographic devices for medical diagnosis, made according to form 06-I/ATBXHN provided in Appendix I to this Circular;

4. A report on safety assessment of the use of radiographic devices for medical diagnosis, made according to form 02-III/ATBXHN provided in Appendix III to this Circular;

5. A copy of the organization's establishment decision, business registration certificate, investment certificate or professional practice registration paper. When this decision, certificate or paper is lost, certification of the agency that signs such decision or grants such certificate or paper is required;

6. A copy of the producer's document providing information as declared in the slip of declaration of radiographic devices for medical diagnosis. When this document is unavailable, the applicant shall re-determine technical parameters of such devices;

7. A copy of the service contract on individual irradiation dosimetry, for organizations and individuals that possess service registration papers for individual irradiation dosimetry;

...

...

...

9. Translations of foreign-language documents.

Article 12. Dossier of application for a license to produce and process radioactive substances

1. An application for a license to perform radiation jobs, made according to form 01-II/ ATBXHN provided in Appendix II to this Circular;

2. A slip of declaration of the radiation employee and person in charge of safety work, made according to form 01-I/ATBXHN provided in Appendix I to this Circular;

3. A report on safety assessment of the production and processing of radioactive substances, made according to form 03-111/ ATBXHN provided in Appendix III to this Circular;

4. A copy of the organization's establishment decision, business registration certificate, investment certificate or professional practice registration paper. When this decision, certificate or paper is lost, certification of the agency that signs such decision or grants such certificate or paper is required;

5. A copy of the service contract on individual irradiation dosimetry, for organizations and individuals that possess service registration papers for individual irradiation dosimetry;

 6. Copies of radiation employee's certificates of the person in charge of safety work and employee performing the jobs specified in Clause 1, Article 28 of the Law on Atomic Energy. When this certificate is unavailable, a dossier of application for a radiation employee's certificate under Article 22 of this Circular shall be submitted together with a dossier of application for a license to perform radiation jobs.

Article 13. Dossier of application for a license to store radioactive substances

...

...

...

2. A slip of declaration of sealed or open radioactive sources, made according to the relevant form provided in Appendix I to this Circular;

3. A report on safety assessment of the storage of radioactive substances, made according to form 04-III/ATBXHN provided in Appendix III to this Circular.

Article 14. Dossier of application for a license to treat and store spent radioactive sources

1. All application for a license to perform radiation jobs, made according to form 01-II/ ATBXHN provided in Appendix II to this Circular;

2. A slip of declaration of sealed radioactive sources, made form 04-1/ATBXHN provided in Appendix 1 to this Circular;

3. A report on safety assessment of the storage of spent radioactive substances, made according to form 04-III/ATBXHN provided in Appendix III to this Circular.

Article 15.Dossier of application for a license to treat and store radioactive waste and spent radioactive sources in national radioactive waste repositories or radioactive waste and spent radioactive source treatment and storage service establishments

1. An application for a license to perform radiation jobs, made according to form 01-II/ ATBXHN provided in Appendix II to this Circular;

2. A slip of declaration of the radiation employee and person in charge of radiation safety work, made according to form 01-1/ATBXHN provided in Appendix I to this Circular;

...

...

...

4. A copy of the organization's establishment decision, business registration certificate, investment certificate or professional practice registration paper. When this decision, certificate or paper is lost, certification of the agency that signs such decision or grants such certificate or paper is required;

5. A copy of the service contract on individual irradiation dosimetry, for organizations and individuals that possess service registration papers for individual irradiation dosimetry;

6. Copies of radiation employee's certificates of the person in charge of safety work and employee performing the jobs specified in Clause 1, Article 28 of the Law on Atomic Energy. When this certificate is unavailable, a dossier of application for a radiation employee's certificate under Article 22 of this Circular shall be submitted together with a dossier of application for a license to perform radiation jobs.

Article 16. Dossier of application for a license to export radioactive substances, source nuclear materials, nuclear materials or nuclear devices

1. An application for a license to perform radiation jobs, made according to form 02-11/ ATBXHN provided in Appendix II to this Circular;

2. A slip of declaration of sealed and open radiation sources, source nuclear materials, nuclear materials or nuclear devices, made according to the relevant form provided in Appendix I to this Circular;

3. A report on safety assessment of the export of radioactive substances, source nuclear materials, nuclear materials or nuclear devices, made according to form 06-III/ATBXHN provided in Appendix HI to this Circular;

4. A copy of the organization's establishment decision, business registration certificate, investment certificate or professional practice registration paper. When this decision, certificate or paper is lost, certification of the agency that signs such decision or grants such certificate or paper is required;

5. A copy of the producer's document providing information as declared in the slip of declaration of sealed and open radiation sources, radioactive substances, source nuclear materials, nuclear materials or nuclear devices. When this document is unavailable, the applicant shall re-determine the activity rates and names of radioisotopes of sealed and open radioactive sources, types and chemical composition of source nuclear materials and nuclear materials. and technical parameters of nuclear devices;

...

...

...

7. A copy of the import license issued by a competent authority of the importing country to the importer, for nuclear materials and radioactive substances of a danger level above average;

8. Translations of foreign-language documents.

Article 17. Dossier of application for a license to import radioactive substances, source nuclear materials, nuclear materials or nuclear devices

1. An application for a license to perform radiation jobs, made according to form 02-11/ ATBXHN provided in Appendix II to this Circular;

2. A slip of declaration of sealed and open radiation sources, source nuclear materials, nuclear materials or nuclear devices, made according to the relevant form provided in Appendix I to this Circular;

3. A report on safety assessment of the import of radioactive substances, source nuclear materials, nuclear materials or nuclear devices, made according to form 06-III/ATBXHN provided in Appendix III to this Circular:

4. A copy of the organization's establishment decision, business registration certificate, investment certificate or professional practice registration paper. When this decision, certificate or paper is lost, certification of the agency that signs such decision or grants such certificate or paper is required;

5. A copy of the producer's document providing information as declared in the slip of declaration of sealed or open radiation sources, radioactive substances, source nuclear materials, nuclear materials or nuclear devices;

6. A copy of the purchase and sale contract or agreement on the transfer and receipt of radioactive sources, signed between the Vietnamese importer and foreign exporter;

...

...

...

8. Translations of foreign-language documents.

Article 18. Dossier of application for a license to pack, transport and transit radioactive substances, radioactive waste, source nuclear materials and nuclear materials

1. An application for a license to perform radiation jobs, made according to form 03-II/ ATBXHN or 04-II/ATBXHN provided in Appendix II to this Circular;

2. A slip of declaration of sealed and open radioactive sources, radioactive waste, source nuclear materials and nuclear materials, made according to the relevant form provided in Appendix I to this Circular;

3. A slip of declaration of the goods escort, made according to form 02-1/ATBXHN provided in Appendix I to this Circular;

4. A report on safety assessment of the packing, transportation or transit of radioactive substances, radioactive waste, source nuclear materials and nuclear materials, made according to form 07-III/ATBXHN provided in Appendix III to this Circular;

5. The transportation contract, in case the consigner is not the transporter;

6. A copy of radiation employee's certificate of the person in charge of incident response. When this certificate is unavailable, a dossier of application for a radiation employee's certificate under Article 22 of this Circular shall be submitted together with a dossier of application for a license to perform radiation jobs.

Article 19. Dossier of application for a license to build radiation facilities

...

...

...

2. A report on safety analysis of the construction of a radiation facility, made according to form 08-III/ATBXHN provided in Appendix III to this Circular.

Article 20. Dossier of application for a license to change the size and operation scope of a radiation facility

1. An application for a license to perform radiation jobs, made according to form 01-II/ ATBXHN provided in Appendix II to this Circular;

2. A report on safety analysis of the change of the size and operation scope of a radiation facility, made according to form 09-III/ATBXHN provided in Appendix III to this Circular.

Article 21. Dossier of application for a license to terminate the operation of a radiation facility

1. An application for a license to perform radiation jobs, made according to form 01-II/ ATBXHN provided in Appendix II to this Circular;

2. A report on safety analysis of the termination of the operation of a radiation facility, made according to form 10-III/ATBXHN provided in Appendix III to this Circular.

Article 22. Dossier of application for a radiation employee's certificate

1. An application for the certificate, stuck with a photo and made according to form 05-II/ATBXHN provided in Appendix II to this Circular;

...

...

...

3. Copies of diplomas and professional certificates relevant to the to-be-performed job;

4. A health certificate issued by a district- or higher-level health establishment within 6 months by the time of submission of the certificate application dossier;

5. Three 3 x 4 cm photos.

Chapter IV

GRANT OF LICENSES FOR RADIATION JOBS OR RADIATION EMPLOYEE'S CERTIFICATES

Article 23. Competence to grant licenses for radiation jobs and radiation employee's certificates

1. The Ministry of Science and Technology may grant the following licenses for radiation jobs and radiation employee's certificates:

a/ License for operating irradiation devices;

b/ License for producing radioactive substances;

...

...

...

d/ License for transiting radioactive substances, source nuclear materials or nuclear materials;

e/ License for packing and transporting source nuclear materials or nuclear materials;

f/ License for exporting or importing source nuclear materials, nuclear materials and nuclear devices;

g/ Radiation employee's certificate to chief engineers of nuclear reactors, heads of operating shifts of nuclear reactors, managers of nuclear fuels, and operators of nuclear reactors.

2. The Radiation and Nuclear Safely Department may grant licenses for radiation jobs and radiation employee's certificates, except the cases specified in Clauses I and 3 of this Article;

3. Provincial Science and Technology Departments may grant licenses for using radiographic devices for medical diagnosis and radiation employee's certificates to persons in charge of safety work at medical-diagnosis radiographic institutions operating in provinces.

In case medical-diagnosis radiographic devices of an organization or individual headquartered in province A are installed and used in province B, the Science and Technology Department of province B may grant a license for using medical-diagnosis radiographic devices and a radiation employee's certificate to the person in charge of safety work.

In case mobile medical-diagnosis radiographic devices are used in different provinces, the Science and Technology Department of the province in which device owners are headquartered may grant a license for using medical diagnosis radiographic devices, and a radiation employee's certificate to the person in charge of safety work.

4. When a health establishment performs different radiation jobs involving the concurrent use of medical-diagnosis radiographic devices and radioactive substances (nuclear medicine) or operating irradiation (radiotherapy) devices, it may request the Radiation and Nuclear Safety Department or local Science and Technology Department to grant a radiation employee's certificate to the person in charge of safety work.

...

...

...

1. Applicants for licenses to perform radiation jobs or radiation employee's certificates specified in Articles 1. 2 and 4. Article 23 of this Circular shall submit dossiers at the Radiation and Nuclear Safety Department and pay charges and fees under law.

Applicants for licenses to perform radiation jobs involving the use of medical-diagnosis radiographic devices or for radiation employee's certificates specified in Clauses 3 and 4, Article 23 of this Circular shall submit dossiers at provincial Science and Technology Departments and pay charges and fees under law.

2. Within the time limit specified at Point a or c, Clause 2, Article 77 of the Law on Atomic Energy, the Radiation and Nuclear Safety Department shall appraise dossiers and grant licenses for radiation jobs in the case specified in Clause 2, Article 23 of this Circular, made according to form 02-V/ATBXHN provided in Appendix V to this Circular, or submit dossiers to the Ministry of Science and Technology for the grant of licenses in the case specified in Clause 1. Article 23 of this Circular, made according to form 01-V/ATBXHN provided in Appendix V to this Circular.

Within the time limit specified at Point b. Clause 2. Article 77 of the Law on Atomic Energy, the provincial Science and Technology Department shall appraise dossiers and grant licenses for use of radiographic devices for medical diagnosis, made according to form 03-V/ATBXHN provided in Appendix V to this Circular.

3. Within 10 working days after receiving a complete and valid dossier, a competent agency shall appraise it and grant a radiation employee's certificate, made according to a form provided in Appendix VI to this Circular, except the case specified in Clause 4 of this Article.

4. When a dossier of application for a radiation employee's certificate is submitted together with a dossier of application for a license for radiation jobs, the time limit for appraisal of the dossier of application for, and grant of, a radiation employee's certificate will correspond to the time limit for processing the dossier of application for a license for radiation jobs.

5. If refusing to grant a license or certificate, within the time limit specified in Clause 2. 3 or 4 of this Article, a competent agency shall issue a written reply clearly stating the reason.

Article 25. Validity term of a license for radiation jobs and radiation employee's certificate

1. A license for exporting and importing open radioactive substances for use in nuclear medicine or application of radioisotope marking is valid for 12 months for many shipments. A license for exporting and importing source nuclear materials, nuclear materials, nuclear devices and other radioactive substances is valid for 6 months for each shipment.

...

...

...

3. A license for operating irradiation devices is valid for 5 years.

4. A license for radiation jobs other than those specified in Clauses I, 2 and 3 of this Article is valid for 3 years.

5. A radiation employee's certificate is valid for 5 years.

Chapter V

EXTENSION. MODIFICATION AND RE-GRANT OF LICENSES AND RE-GRANT OF RADIATION EMPLOYEE'S CERTIFICATES

Article 26. Extension of licenses

1. If wishing to continue performing radiation jobs beyond the validity term indicated in their licenses, organizations or individuals shall carry out license extension procedures and submit dossiers to a competent agency at least 60 days before their licenses expire. After this time limit, they shall carry out procedures and pay charges and fees as for a new license.

2. A dossier of request for extension of a license comprises:

a/ A written request for extension of a license, made according to form 06-II/ATBXHN provided in Appendix II to this Circular;

...

...

...

c/ A report on radiation safety assessment, made according to the relevant form provided in Appendix III to this Circular;

d/ A copy of the license.

3. Dossiers of request for extension of licenses shall be submitted at competent agencies defined in Clause 1. Article 24 of this Circular.

Within the time limit specified in Clause 2, Article 77 of the Law on Atomic Energy, a competent agency shall extend a license or issue a written refusal clearly stating the reason.

4. The term of an extended license will be counted from the date the old license expires.

Article 27. Modification of licenses

1. An organization or individual shall request modification of its/his/her license in the following cases:

a/ There is a change in its/his/her information indicated in the license, such as name, address. telephone number or fax number;

b/ There is a change in the information on the border gate of exportation or importation, for export, import or transit license, or on the route of transportation, for transportation or transit licenses;

...

...

...

2. A dossier of request for modification of a license comprises:

a/ A written request for modification of a license, made according to form 07-11/ATBXHN provided in Appendix II to this Circular;

b/ The original license;

c/ A written certification of information details to be modified, in case of change in name, address, telephone number or fax number;

d/ A copy of the transfer contract, in case the quantity of radioactive sources or radiation devices decreases as a result of transfer; a copy of the export license enclosed with the customs declaration, in case the quantity of radioactive sources decreases as a result of export; a written certification of lost radioactive sources.

3. Dossiers of request for modification of licenses shall be submitted at competent agencies defined in Clause 1. Article 24 of this Circular.

4. Within 10 working days after receiving a complete and valid dossier, a competent agency shall grant a modified license or issue a written refusal clearly stating the reason.

5. A modified license has the same validity term as that of the old license.

Article 28. Re-grant of licenses

...

...

...

When a license is lost, an organization or individual shall declare the loss to the police office of the locality in which the license is lost and announce such in the mass media. Past 30 days after such announcement, if the lost license cannot be found, the organization or individual may request a competent agency to re-grant it.

2. A dossier of application for a re-granted license comprises:

a/ An application for a re-granted license, made according to form 08-II/ATBXHN provided in Appendix II to this Circular;

b/ The police office's certification of declaration of the loss of the license and the press agency's receipt accepting to publish information on such loss;

c/ The original license, in case it is torn or rumpled.

3. Dossiers of application for re-granted licenses shall be submitted at competent agencies defined in Clause 1. Article 24 of this Circular.

4. Within 10 working days after receiving a complete and valid dossier, a competent agency shall re-grant a license or issue a written refusal clearly stating the reason.

5. A re-granted license has the same validity term as that of the old license. the dossiers and grant licenses under this Circular,

Article 29. Re-grant of radiation employee's certificates

...

...

...

2. Dossiers and procedures for certificate re-grant and the term of a re-granted certificate are the same as those for a new certificate.

Chapter VI

ORGANIZATION OF IMPLEMENTATION

Article 30. Transitional handling

In case applicants have submitted dossiers of application for licenses for radiation jobs but not been licensed before the effective date of this Circular, they shall submit additional dossiers and documents under this Circular. Within 30 days after receiving adequate additional dossiers and documents, a competent agency shall appraise

Article 31. Effect

1. This Circular lakes effect 45 days from the date of its signing. This Circular replaces the Science and Technology Ministry's Circular No, 05/2006/TT-BKHCN of January 11. 2006, guiding procedures for declaration and grant of registration papers and licenses for radiation-related activities.

2. Any problems arising in the course of implementation should be promptly reported in writing to the Ministry of Science and Technology for consideration and settlement.-

...

...

...

FOR THE MINISTER OF SCIENCE AND TECHNOLOGY
DEPUTY MINISTER




Le Dinh Tien

* Note: All the appendices mentioned in this Circular are not printed herein.

APPENDIX I

DECLARATION SLIP
(Issued together with Circular No.08/2010/TT-BKHCN dated July 22, 2010 of the Ministry of Science and Technology)

No.

Slip of declaration

Form

1

...

...

...

Form 01-I/ATBXHN

2

Slip of declaration of goods escort 

Form 02-I/ATBXHN

3

Slip of declaration of sealed radiation source 

Form 03-I/ATBXHN

4

Slip of declaration of spent sealed radiation source  

...

...

...

5

Slip of declaration of open radiation source 

Form 05-I/ATBXHN

6

Slip of declaration of radiographic device for medical diagnosis

Form 06-I/ATBXHN

7

Slip of declaration of X-ray generator (excluding radiographic devices for medical diagnosis)

Form 07-I/ATBXHN

...

...

...

Slip of declaration of accelerator

Form 08-I/ATBXHN

9

Slip of declaration of neutron generator

Form 09-I/ATBXHN

10

Slip of declaration of nuclear source material

Form 10-I/ATBXHN

11

...

...

...

Form 11-I/ATBXHN

12

Slip of declaration of nuclear device 

Form 12-I/ATBXHN

13

Slip of declaration of radioactive  waste

Form 13-I/ATBXHN

Form 01-I/ATBXHN

...

...

...

SLIP OF DECLARATION OF RADIATION EMPLOYEES

I. DECLARANT INFORMATION

1. Name of declarant:

2. Address:

3. Tel:                                                                         4. Fax:

5. Email:

II. SAFETY OFFICER

1. Full name:

...

...

...

4. ID Card No./Passport No:                   Date of issuance:              Place of issuance:

5. Professional qualifications:

6. Workplace:

Tel:

8. Number of appointment decision of safety officer: ^1                     Sign date:

9. Certificate of radiation safety:

- Certificate No.

- Date of issuance:

- Issuance agency:

...

...

...

Total: ……. employees

No.

Full name

Year of birth

Gender

Certificate of radiation safety

Radiation employee certificate^2

Professional qualifications

Job description 

...

...

...

1

Certificate No.

Date of issuance:

Issuance agency:

Certificate No.

Date of issuance:

...

...

...

2

...

...

...

3

...

...

...

PREPARED BY
(Sign and full name)

(Location and date)
DECLARANT
(Sign, full name and seal)

^1Not required if the appointment decision of safety officer is not available

^2 Only apply for employees performing tasks prescribed in Article 28 of the Law on Atomic Energy

Form 02-I/ATBXHN

...

...

...

SLIP OF DECLARATION OF GOODS ESCORT 

I. DECLARANT INFORMATION

1. Name of declarant:

2. Address:

3. Tel:                                                                4. Fax:

5. Email:

II. GOODS ESCORT

1. Full name:

...

...

...

3. Date of birth:

4. ID Card/Passport:

- ID Card No./Passport No.

- Date of issuance:

- Place of issuance:

5. Professional qualifications:

6. Workplace:

7. Tel:

8. Certificate of radiation safety:

...

...

...

- Date of issuance:

- Issuance agency:

PREPARED BY
(Sign and full name)

(Location and date)
DECLARANT
(Sign, full name and seal)

Form 03-I/ATBXHN

SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence - Freedom - Happiness
----------------

...

...

...

I. DECLARANT INFORMATION

1. Name of declarant:

2. Address:

3. Tel:                                                                       4. Fax:

5. Email:

II. CHARACTERISTICS OF THE SOURCE

1. Name of radioisotope:

2. Model:

3. Serial Number:

...

...

...

5. Activity rate (Bq or Ci):                                          Date of activity rate re-determination:

6. Purpose:

* Teletherapy                                                       * Brachytherapy

* Research and education                                      * Industrial meters ^1

* Geological exploration                                      * Radiography

* Industrial irradiation                                           * X-ray fluorescence analysis

* Device standard 

* Other applications (clearly specified):

7. Origin:

...

...

...

Number of import license                                      Date of issuance:

* Transfer from other organization or individual

Number of license for performing radiation jobs relating to the source of the transferor: …. Date of issuance:

8. Is there any written commitment on returning the source to the supplier made by the time importing such source?

* No                                                                     * Yes

III. ATTACHED EQUIPMENT

1. Model:

2. Serial Number:

3. Production country:

...

...

...

5. Movable or fixed equipment:    * Movable   * Fixed

6. Installation place (for fixed equipment):

7. Mass of depleted urani used to cover the source (if any):

PREPARED BY
(Sign and full name)

(Location and date)
DECLARANT
(Sign, full name and seal)

^1 Industrial meters such as level and depth meters, etc

...

...

...

SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence - Freedom - Happiness
----------------

SLIP OF DECLARATION OF SPENT SEALED RADIOACTIVE SOURCE

I. DECLARANT INFORMATION

1. Name of declarant:

2. Address:

3. Tel:                                                                       4. Fax:

5. Email:

II. CHARACTERISTICS OF THE SOURCE

...

...

...

2. Model:                                                                   3. Serial Number:

4. Production country:

5. Activity rate (Bq or Ci)                                            Date of activity rate determination:

6. Purpose:

* Teletherapy                                                       * Brachytherapy

* Research and education                                   * Industrial meters^1

* Geological exploration                                      * Radiography

* Industrial irradiation                                          * X-ray fluorescence analysis

* Equipment standard                                         * Other applications (clearly specified):

...

...

...

1. Model:

2. Serial Number:

3. Production country:

4. Production year:

5. Brief description of the status of equipment/container carrying the source:

IV. HANDLING BEFORE STORING

1. Handling method:

2. Storing location:

...

...

...

(Location and date)
DECLARANT
(Sign, full name and seal)

^1 Industrial meters such as level and depth meters, etc

Form 05-I/ATBXHN

SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence - Freedom - Happiness
----------------

SLIP OF DECLARATION OF OPEN RADIOACTIVE SOURCE

I. DECLARANT INFORMATION

...

...

...

2. Address:

3. Tel:                                                                       4. Fax:

5. Email:

II. CHARACTERISTICS OF THE SOURCE

1. Name of radioisotope:

2. Production country:

3. Chemical formula:

4. State of matter:

5. Total rate of production/processing/import/export/use in a year or total activity rate in one transport (Bq or Ci):

...

...

...

* Medical diagnosis                                              * Medical treatment                     

* Research and education                                   * Radioisotope marking

* Other applications (clearly specified):

PREPARED BY
(Sign and full name)

(Location and date)
DECLARANT
(Sign, full name and seal)

Form 06-I/ATBXHN

SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence - Freedom - Happiness
----------------

...

...

...

SLIP OF DECLARATION OF RADIOGRAPHIC DEVICE FOR MEDICAL DIAGNOSIS

I. DECLARANT INFORMATION

1. Name of declarant:

2. Address:

3. Tel:                                                                       4. Fax:

5. Email:

II. CHARACTERISTICS OF THE DEVICE

1. Name:

2. Model:

...

...

...

4. Production year:

5. Maximum voltage (kV):

6. Maximum amp (mA):

7. Purpose:

* Radiography for general diagnosis                   * Diagnostic fluoroscopy

* Intervention radiography                                   * Dental radiography

* Mammography                                                  *  CT scan

* Dual-energy X-ray absorptiometry                    * Veterinary radiology

* Other applications (clearly specified):

...

...

...

* Fixed                           * Movable

9. Place of fixed device (location of the room where the device is placed):

III. X-RAY TUBE

1. Model:

2. Serial Number:

3. Production country:

4. Production year:

IV. CONTROLLER

1. Model:

...

...

...

3. Production country:

IV. IMAGE INTENSIFIER (for fluoroscope)

1. Model:

2. Serial Number:

3. Production country:

PREPARED BY
(Sign and full name)

(Location and date)
DECLARANT
(Sign, full name and seal)

...

...

...

SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence - Freedom - Happiness
----------------

SLIP OF DECLARATION OF X-RAY GENERATOR^1

I. DECLARANT INFORMATION

1. Name of declarant:

2. Address:

3. Tel:                                                                      4. Fax:

5. Email:

II. CHARACTERISTICS OF THE DEVICE

...

...

...

2. Model:

3. Serial Number:

4. Production country:

5. Production year:

6. Maximum voltage (kV):

7. Maximum amp (mA):

8. Purpose:

* Industrial radiography                                        * Circuit board testing

* Security screening test                                      * X-ray fluorescence analysis

...

...

...

* Other applications (clearly specified):

9. Fixed or movable

* Fixed                          * Movable

10. Place of fixed device (location of the room where the device is placed):

PREPARED BY
(Sign and full name)

(Location and date)
DECLARANT
(Sign, full name and seal)

^1 This part is only for the slip of declaration of X-ray generator, not radiographic devices for medical diagnosis or accelerator

...

...

...

Form 08-I/ATBXHN

SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence - Freedom - Happiness
----------------

SLIP OF DECLARATION OF ACCELERATOR

I. DECLARANT INFORMATION

1. Name of declarant:

2. Address:

3. Tel:                                                                        4. Fax:

...

...

...

II. CHARACTERISTICS OF THE DEVICE

1. Name:

2. Model:

3. Serial Number:

4. Production country:

5. Production year:

6. Ray emitted:      * Photon                                   Maximum energy:………………… MV

                            * Electron                                  Maximum energy: ......................... MV

                            * Other ray (clearly specified):           Maximum energy: …………. MV

...

...

...

8. Type:               * Linearity                                      * Cyclotron

9. Purpose:

* Medical treatment                                             * Research and education 

* Radioisotope production                                   * Sterilization by irradiation and material processing 

* Other applications (clearly specified):

10. Place of fixed device (location of the room where the device is placed):

PREPARED BY
(Sign and full name)

(Location and date)
DECLARANT
(Sign, full name and seal)

...

...

...

Form 09-I/ATBXHN

SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence - Freedom - Happiness
----------------

SLIP OF DECLARATION OF NEUTRON GENERATOR

I. DECLARANT INFORMATION

1. Name of declarant:

2. Address:

3. Tel:                                                                       4. Fax:

5. Email:

...

...

...

1. Name:

2. Model:

3. Serial Number:

4. Production country:

5. Production year:

6. Maximum neutron energy: 

- Maximum accelerating voltage:

- Type of target

- Radioactivity of the target:

...

...

...

* Research and education 

* Geological exploration

* Analysis

* Other applications (clearly specified):

8. Fixed or movable

* Fixed                   * Movable

9. Place of fixed generator (location of the room where the generator is placed):

PREPARED BY
(Sign and full name)

...

...

...

Form 10-I/ATBXHN

SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence - Freedom - Happiness
----------------

SLIP OF DECLARATION OF NUCLEAR SOURCE MATERIAL

I. DECLARANT INFORMATION

1. Name of declarant:

2. Address:

3. Tel:                                                                       4. Fax:

...

...

...

II. CHARACTERISTICS OF MATERIAS

1. Type of nuclear source material:

2. Mass:

3. Chemical composition:

4. State of matter:

5. Place of storage or use: 

6. Purpose:

7. Characteristic of the container:

...

...

...

(Location and date)
DECLARANT
(Sign, full name and seal)

Form 11-I/ATBXHN

SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence - Freedom - Happiness
----------------

SLIP OF DECLARATION OF NUCLEAR MATERIAL 

I. DECLARANT INFORMATION

1. Name of declarant:

2. Address:

...

...

...

5. Email:

II. CHARACTERISTICS OF MATERIAL

II. 1. FORM OF NUCLEAR MATERIAL

* Fuel assembly^1                                                  * Not in form of fuel assembly^2

II. 2. NUCLEAR MATERIAL IN THE FORM OF FUEL ASSEMBLY

1. Model of each fuel assembly: 

2. Production country:

3. Mass of each fuel assembly:

4.  Mass of nuclear material in each fuel assembly:

...

...

...

6.  Mass of Uranium-235:

7. Average enrichment capacity of a fuel assembly:

8. Chemical composition or alloy composition of the fuel:

9. Material of the wrapping of the fuel assembly:

10. Purpose:

11. Place of use:

III. 3. NUCLEAR MATERIAL NOT IN THE FORM OF FUEL ASSEMBLY

1. Type of nuclear source material:

2.  Mass:

...

...

...

4. State of matter:

5.  Mass of isotope of fission:

6. Enrichment capacity of isotopic composition:

7. Number of section:

8. Purpose:

9. Place of use and storage:

10. Characteristic of the container:

PREPARED BY
(Sign and full name)

...

...

...

^1Fill in item II.2 if the nuclear material is in the form of fuel assembly

^2Fill in item II.3 if the nuclear material is not in the form of fuel assembly

Form 12-I/ATBXHN

SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence - Freedom - Happiness
----------------

SLIP OF DECLARATION OF NUCLEAR DEVICE

I. DECLARANT INFORMATION

...

...

...

2. Address:

3. Tel:                                                                       4. Fax:

5. Email:

II. CHARACTERISTICS OF THE DEVICE

1. Name:

2. Model:

3. Serial Number:

4. Production country:

5. Production year:

...

...

...

7. Purpose:

8. Installation place:

PREPARED BY
(Sign and full name)

(Location and date)
DECLARANT
(Sign, full name and seal)

Form 13-I/ATBXHN

SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence - Freedom - Happiness
----------------

...

...

...

I. DECLARANT INFORMATION

1. Name of declarant:

2. Address:

3. Tel:                                                                       4.Fax:

5. Email:

II. CHARACTERISTICS OF RADIOACTIVE WASTE

1. Names of main radioisotopes:

2. Origin:

3. Activity rate (Bq/kg or Bq/I):  

...

...

...

* Solid                           * Liquid

5. Mass (for solid waste) or volume (for liquid waste):

III. WASTE TREATMENT BEFORE STORING

1. Treating method:

2. Storing location:

PREPARED BY
(Sign and full name)

(Location and date)
DECLARANT
(Sign, full name and seal)

...

...

...

APPLICATION FORM
(Issued together with Circular No.08/2010/TT-BKHCN dated July 22, 2010 of the Ministry of Science and Technology)

No.

APPLICATION

Form

1

Application form for a license to perform radiation jobs such as operating irradiation devices, using radioactive substances, using radioactive devices, producing and processing radioactive substances, storing radioactive substances, treating and storing radioactive waste and spent radioactive sources, building radioactive facilities; changing size and operation scopes of radioactive facilities and terminating the operation of radioactive facilities.

Form 01-II/ATBXHN

2

Application form for a license to perform radiation jobs such as exporting and importing radioactive substances, nuclear source materials, nuclear materials and nuclear devices

...

...

...

3

Application form for a license to perform radiation jobs such as packaging and transporting radioactive substances, radioactive waste, nuclear source materials and nuclear materials

Form 03-II/ATBXHN

4

Application form for a license to perform radiation jobs such as transporting radioactive substances, nuclear source materials and nuclear materials in transit through the territory of Vietnam

Form 04-II/ATBXHN

5

Application form for a radiation employee certificate

Form 05-II/ATBXHN

...

...

...

Application form for extension of the license for performing radiation job

Form 06-II/ATBXHN

7

Application form for amendments to the license for performing radiation job

Form 07-II/ATBXHN

8

Application form for re-issuance of the license for performing radiation job

Form 08-II/ATBXHN

...

...

...

SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence - Freedom - Happiness
----------------

APPLICATION FORM FOR A LICENSE TO PERFFORM RADIATION JOB(S)
(…….^1…….)

To: ……………… ^2 ……………….........................

1. Name of the applicant (organization^3/individual):

2. Address:

3. Tel:                                                                4. Fax:

5. Email:

6. Head of the organization^4:

...

...

...

- Job position:

- ID Card No./Passport No.

7. I respectively request for a license to perform the following radiation jobs:

No.

Name of radiation job

Place for job performance

1

...

...

...

…..

8. Enclosure:

(1)

(2)

…

...

...

...

(Location and date)
APPLICANT
(Sign, full name and seal)

^1Name(s) of radiation job(s) requiring the license

^2Name of the authority competent to issue the license as prescribed in Article 23 herein

^3Name of the organization applying for the license which receives the foundation decision or business registration certificate and has its own seal granted by competent police authority as well as directly performs radiation job(s)

^4Name of the legal representative of the organization
 If the applicant is an individual, only ID Card No./Passport No. is required.

...

...

...

SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence - Freedom - Happiness
----------------

APPLICATION FORM FOR A LICENSE TO PERFORM RADIATION JOB(S)
(Importing/exporting radioactive substances, nuclear source materials, nuclear materials and nuclear devices)

To: ……………… ^1………………........................

1. Name of the applicant (organization^2/individual):

2. Address:

3. Tel:                                                                4. Fax:

5. Email:

6. Head of the organization^3:

...

...

...

- Job position:

- ID Card No./Passport No.

7. I respectively request for a license to perform the following radiation job(s):

* Import:

                       * Radioactive substances

                       * Nuclear materials/nuclear source materials

                       * Nuclear devices

* Export

                       * Radioactive substances

...

...

...

                       * Nuclear devices

8. Information on domestic producer/use/receiver:

- Name of organization/individual:

- Address:

- Tel:                                                           Fax:

- Email:

9. Information on foreign receiver/supplier:

- Name of organization/individual:

- Address:

...

...

...

- Tel:                                                           Fax:

- Email:

10. Details of import/export of radioactive substances, nuclear source materials, nuclear materials and nuclear devices;

10.1. For import:

-  Date expected for import:

- Importing checkpoint:                                    Province/city:

- Date and place expected for discharging nuclear source materials/nuclear materials:

10.2. For export:

+ Date expected for export:

...

...

...

+ Date expected for arrival^4:

11. Enclosure:

(1)

(2)

(3)

…

I hereby commit that the above-mentioned information is correct and will strictly comply with provisions of the law on radiation safety as well as requirements specified in the license.

...

...

...

^1Name of the authority competent to issue the license as prescribed in Article 23 herein

^2 Name of the organization applying for the license which receives the foundation decision or business registration certificate and has its own seal granted by competent police authority as well as directly performs the radiation job

^3Name of the legal representative of the organization
 If the applicant is an individual, only ID Card No./Passport No. is required.

^4For export of nuclear source materials or nuclear materials

Form 03-II/ATBXHN

SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence - Freedom - Happiness
----------------

...

...

...

To: ……………… ^1………………............

1. Name of the applicant (organization^2/individual):

2. Address:

3. Tel:                                                                4. Fax:

5. Email:

6. Head of the organization^3:

- Full name:

- Job position:

- ID Card No./Passport No.

...

...

...

- Date expected for transport:

- Transporting route:

- Means of transport:

- Number of package of radioactive substances, radioactive waste, nuclear source materials and nuclear materials:

8. Carrier information:

- Name of organization/individual:

- Address:

- Tel:                                                          Fax:

- Email:

...

...

...

- Name of organization/individual:

- Address:

- Tel:                                                           Fax:

- Email:

10. Enclosure:

(1)

(2)

(3)

…

...

...

...

(Location and date)
APPLICANT
(Sign, full name and seal)

^1Name of the authority competent to issue the license as prescribed in Article 23 herein

^2Name of the organization applying for the license which receives the foundation decision or business registration certificate and has its own seal granted by competent police authority as well as directly performs the radiation job

^3Name of the legal representative of the organization
 If the applicant is an individual, only ID Card No./Passport No. is required.

Form 04-II/ATBXHN

...

...

...

APPLICATION FORM FOR A LICENSE TO PERFORM RADIATION JOB(S)
(Transporting radioactive substances, nuclear source materials and nuclear materials in transit through the territory of Vietnam)

To: ……………… ^1……………….

1. Name of the applicant (organization^2/individual):

2. Address:                                                         3. Country:

4. Tel:                                                                5. Fax:

6. Email:

7. Head of the organization^3:

- Full name:

...

...

...

- ID Card No./Passport No.

8. I respectively request for the license with the following information:

- Date expected to enter Vietnam:

- Date expected to exit Vietnam:

- Transporting route through Vietnamese territory:

- Means of transport:

- Number of package of radioactive substances, radioactive waste, nuclear source materials and nuclear materials:

9. Receiver information:

- Name of organization/individual:

...

...

...

- Country:

- Tel:                                                           Fax:

- Email:

10. Carrier information:

- Name of organization/individual:

- Address:

- Tel:                                                           Fax:

- Email:

11. Enclosure:

...

...

...

(2)

(3)

…

I hereby commit that the above-mentioned information is correct and will strictly comply with provisions of the law on radiation safety as well as requirements specified in the license.

(Location and date)
APPLICANT
(Sign, full name and seal)

^1Name of the authority competent to issue the license as prescribed in Article 23 herein

...

...

...

^3Name of the legal representative of the organization
Individual applicant is not required to fill in this item.

Form 05-II/ATBXHN

SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence - Freedom - Happiness
----------------

Photo sized 3 x 4

APPLICATION FORM FOR A RADIATION EMPLOYEE CERTIFICATE

To: ………………… ^1 ……………………..

1. Name of the applicant:

...

...

...

3. Address:

4. Tel:                                                                5. Email:

6. Workplace:

7. I respectively request for a radiation employee certificate for:

* Chief engineer of nuclear reactor;

* Head of the operation shift of nuclear reactor;

* Safety officer;

* Person in charge of radioactive decontamination; 

* Person in charge of response to radiation and nuclear accidents;

...

...

...

* Operator of nuclear reactor;

* Operator of accelerator;

* Operator of irradiation device using radioactive sources;

* Producer of radioisotope;

* Industrial radiographer

8. Enclosure:

(1)

(2)

…………

...

...

...

(Location and date)
APPLICANT
(Sign and full name)

^1Name of the authority competent to issue the license as prescribed in Article 23 herein

Form 06-II/ATBXHN

SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence - Freedom - Happiness
----------------

...

...

...

To: ………………… ^1 ……………………..

1. Name of the applicant (organization/individual):

2. Address:

3. Tel:                                                                4. Fax:

5. Email:

6. Head of the organization^2:

- Full name:

- Job position:

- ID Card No./Passport No.:

...

...

...

- License No.

- Date of issuance:

- Expiry date:

8. Enclosure:

(1)

(2)

(3)

I hereby commit that the above-mentioned information is correct and will strictly comply with provisions of the law on radiation safety as well as requirements specified in the license.

...

...

...

(Location and date)
APPLICANT
(Sign, full name and seal)

^1Name of the authority competent to issue the license as prescribed in Article 23 herein

^2Name of the legal representative of the organization   Individual applicant is not required to fill in this item.

Form 07-II/ATBXHN

SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence - Freedom - Happiness
----------------

APPLICATION FORM FOR AMENDMENTS TO THE LICENSE FOR PERFORMING RADIATION JOB

...

...

...

1. Name of the applicant (organization/individual):

2. Address:

3. Tel:                                                                4. Fax:

5. Email:

6. Head of the organization^2:

- Full name:

- Job position:

- ID Card No./Passport No.

7. I respectively request for amendments to the license containing the following information:

...

...

...

- Date of issuance:

- Expiry date:

8. Contents to be amended:

(1)

(2)

…

9. Enclosure:

(1)

(2)

...

...

...

I hereby commit that the above-mentioned information is correct and will strictly comply with provisions of the law on radiation safety as well as requirements specified in the license.

(Location and date)
APPLICANT
(Sign, full name and seal)

^1Name of the authority competent to issue the license as prescribed in Article 23 herein

^2Name of the legal representative of the organization   Individual applicant is not required to fill in this item.

Form 08-II/ATBXHN

...

...

...

APPLICATION FORM FOR RE-ISSUANCE OF THE LICENSE FOR PERFORMING RADIATION JOB

To: ………………… ^1 ……………………..

1. Name of the applicant (organization/individual):

2. Address:

3. Tel:                                                                4. Fax:

5. Email:

6. Head of the organization^2:

- Full name:

...

...

...

- ID Card No./Passport No.

7. I respectively request for re-issuance of the license containing the following information:

- License No.

- Date of issuance:

- Expiry date:

8. Re-issuance reason:

9. Enclosure:

(1)

(2)

...

...

...

I hereby commit that the above-mentioned information is correct and will strictly comply with provisions of the law on radiation safety as well as requirements specified in the license.

(Location and date)
APPLICANT
(Sign, full name and seal)

^1Name of the authority competent to issue the license as prescribed in Article 23 herein

^2Name of the legal representative of the organization   Individual applicant is not required to fill in this item.

APPENDIX IV

...

...

...

(NAME OF THE CERTIFICATION AUTHORITY)
-------

SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence - Freedom - Happiness
----------------

No….

(Location and date)

CERTIFICATION OF DECLARATION 

……….. (^1) …………

1. Name of declarant (organization/individual): 

2. Address:

...

...

...

5. Full name of the head of the organization:

6. Job position: 

7. ID Card No./Passport No.

8. Declaration of:…. ^1….with information attached to this certification 

DIRECTOR OF THE CERTIFICATION AUTHORITY
(Sign and seal) 

^1 Clearly specify whether the certification is made for radioactive substances, radioactive waste, radiation devices, nuclear source materials, nuclear materials or nuclear devices The following tables shall be attached to equivalent certifications of declaration

...

...

...

RADIATION DEVICE INFORMATION

(Issued together with Certification of Declaration No…. dated ….)

No.

Name  

Model, serial number

Production country: 

Purpose:

Installation location:

...

...

...

...

...

...

RADIOACTIVE SUBSTANCE INFORMATION

(Issued together with Certification of Declaration No…. dated ….)

No.

Name of radioisotope: 

Sealed or open source

Model, serial number (for sealed source)

Activity rate/Determination date

Storing location: 

...

...

...

...

...

...

RADIOACTIVE WASTE INFORMATION

(Issued together with Certification of Declaration No…. dated ….)

No.

Waste lot

Names of main radioisotopes in radioactive waste  

Activity rate (Bq/kg or Bq/I) 

State of matter (solid or liquid)

...

...

...

Storing location 

...

...

...

INFORMATION ON NUCLEAR SOURCE MATERIALS AND NUCLEAR MATERIALS NOT IN THE FORM OF FUEL ASSEMBLY 

(Issued together with Certification of Declaration No…. dated ….)

No.

...

...

...

Mass

Chemical composition

State of matter 

Origin

...

...

...

INFORMATION ON NUCLEAR MATERIALS IN THE FORM OF FUEL ASSEMBLY

(Issued together with Certification of Declaration No…. dated ….)

...

...

...

Model of  fuel assembly: 

Mass of fuel assembly

Mass of Uranium 235 in the fuel assembly

Average enrichment capacity 

Chemical composition

Material of the wrapping of the fuel assembly:

Production country

...

...

...

...

...

...

NUCLEAR DEVICE INFORMATION 

(Issued together with Certification of Declaration No…. dated ….)

No.

Name  

Model, serial number

...

...

...

Production year

Purpose

Installation place

...

...

...

APPENDIX V

...

...

...

No.

License 

Form

1

License issued by the Ministry of Science and Technology 

Form 01-I/ATBXHN

2

License issued by the Radiation and Nuclear Safety Department 

Form 02-I/ATBXHN

...

...

...

License issued by the Department of Science and Technology

Form 03-I/ATBXHN

Form 01-I/ATBXHN

MINISTRY OF SCIENCE AND TECHNOLOGY
-------

SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence - Freedom - Happiness
----------------

No.      /GP-BKHCN

Hanoi, on…/…/…

...

...

...

For performing radiation job 

(…. ^1….)

MINISTER OF SCIENCE AND TECHNOLOGY 

- Pursuant to the Law on Atomic Energy dated June 03, 2008;

- Consider the application for license of …^2…. on …/…/….;

- At the request of the Director of the Radiation and Nuclear Safety Department

HEREBY LICENSES 

…………………………….^3..................................................................................................

Address: ...........................................................................................................................

...

...

...

Be licensed for: ……………^4............................................................................................

...........................................................................................................................................

The licensed organization or individual must strictly comply with provisions of the Law on Radiation Safety and requirements specified in the License during the performance of radiation job.

This license will expire on.../.../...

MINISTER
(Sign, full name and seal)

...

...

...

^2Name of the organization or individual asking for the license  

^3Name of the licensed organization or individual in lower case and bold

^4Name of radiation job, radiation device or radioactive source to be used and purpose   For instance: Operation of the device containing gamma source for industrial radiography which has characteristics specified in the attachment of this license

^5 Name of the licensed organization or individual 

^6The Department of Science and Technology of the locality where the radiation job is performed

REQUIREMENTS OF THE LICENSE 

(Issued together with the License No.  /GP-BKHCN dated…. of the Ministry of Science and Technology)

1. Only perform radiation job using ….^1…. with characteristics specified in the attachment hereinafter

...

...

...

3. Notify the transfer of radioactive source to another organization or individual to the Radiation and Nuclear Safety Department in case of such transfer

4. Immediately notify radiation accidents to relevant agencies and 

RADIATION AND NUCLEAR SAFETY DEPARTMENT

Address:

Tel:

Fax:

Email: 

5. …….^2…….

...

...

...

^2Other requirements (if any) 

CHARACTERISTICS OF ….. ^1 ….. USED IN THE LICENSED RADIATION JOB

(Issued together with the License No.  /GP-BKHCN dated…. of the Ministry of Science and Technology)

RADIATION DEVICES 

No.

Name 

Model, serial number

Production country

...

...

...

Installation location

...

...

...

...

...

...

No.

Type

Mass

Chemical composition

State of matter 

Origin

...

...

...

...

...

...

NUCLEAR MATERIALS IN THE FORM OF FUEL ASSEMBLY 

No.

Model of  fuel assembly:  

Mass of fuel assembly

Mass of Uranium 235 in the fuel assembly

...

...

...

Chemical composition

Material of the wrapping of the fuel assembly: 

Production country

...

...

...

...

...

...

NUCLEAR DEVICES

No.

...

...

...

Model, serial number

Production country

Production year

Purpose

Installation place

...

...

...

...

...

...

^1 Clearly specify whether radioactive substances, radiation devices, nuclear source materials, nuclear materials or nuclear devices are used in the radiation job  Only attach the table corresponding to the radioactive substances, radiation devices, nuclear source materials, nuclear materials or nuclear devices used in the radiation job  For instance: with regard to the application for a license to perform radiation job with use of the sealed radioactive source then only the table of sealed radioactive source may be attached to such license.

Form 02-I/ATBXHN

...

...

...

SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence - Freedom - Happiness
----------------

No.      /GP-ATBXHN

Hanoi, on…/…/…

LICENSE 

For performing radiation job 

(…. ^1….)

DIRECTOR OF THE RADIATION AND NUCLEAR SAFETY DEPARTMENT

- Pursuant to the Law on Atomic Energy dated June 03, 2008;

...

...

...

- At the request of the Chief of Licensing Division

HEREBY LICENSES 

…………………………….^3..................................................................................................

Address: ...........................................................................................................................

Tell: ……………………………. Fax:..................................................................................

Be licensed for: ……………4...........................................................................................

...........................................................................................................................................

The licensed organization or individual must strictly comply with provisions of the Law on Radiation Safety and requirements specified in the License during the performance of radiation job.

This license will expire on.../.../...

...

...

...

.

MINISTER
(Sign, full name and seal)

^1Name of radiation job

^2Name of the organization or individual asking for the license  

^3Name of the licensed organization or individual  in slower case and bold

^4 Name of radiation job, radiation device or radioactive source to be used and purpose   For instance: Operation of the device containing gamma source for industrial irradiation that has characteristics specified in the attachment of this license

^5 Name of the licensed organization or individual 

...

...

...

REQUIREMENTS OF THE LICENSE 

(Issued together with the License No.  /GP-ATBXHN dated…. of the Radiation and Nuclear Safety Department)

1. Only perform radiation job using ….^1…. with characteristics specified in the attachment hereinafter

2. Ask for the extension of the license at least 60 days before its expiry date if the radiation job is performed after the expiry date specified in such license

3. Notify the transfer of radioactive source to another organization or individual to the Radiation and Nuclear Safety Department in case of such transfer

4. Immediately notify radiation accidents to relevant agencies and 

RADIATION AND NUCLEAR SAFETY DEPARTMENT

Address:

...

...

...

Fax:

Email: 

5. ……. ^2…….

^1 Clearly specify whether radioactive substances or radiation devices are used in the radiation job

^2Other requirements (if any) 

CHARACTERISTICS OF ….. 1 ….. USED IN THE LICENSED RADIATION JOB

(Issued together with the License No.  /GP-ATBXHN dated…. of the Radiation and Nuclear Safety Department)

...

...

...

No.

Name 

Model, serial number

Production country

Purpose

Installation location

...

...

...

RADIOACTIVE SUBSTANCES

...

...

...

Name of radioisotope: 

Sealed or open source

Model, serial number (for sealed source)

Production country

State of matter (for open source)

Activity rate/Determination date

Relevant radiation job 

Attached device/place of use

...

...

...

...

...

...

RADIOACTIVE WASTE

No.

Waste lot

...

...

...

Discharging place

Activity rate (Bq/kg or Bq/I) 

State of matter (solid or liquid)

Mass (for solid waste) or volume (for liquid waste):  

Storing location

...

...

...

...

...

...

...

...

...

Form 03-I/ATBXHN

PEOPLE’S COMMITTEE OF …
DEPARTMENT OF SCIENCE AND TECHNOLOGY
-------

SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence - Freedom - Happiness
----------------

No.  /

Hanoi, on…/…/…

LICENSE 

For performing radiation job
(Use of radiographic devices for medical diagnosis)

...

...

...

- Pursuant to the Law on Atomic Energy dated June 03, 2008;

- Consider the application for license of …^1…. on …/…/….;

- At the request of … 2…..,

HEREBY LICENSES 

…………………………….3...................................................................................................

Address: ............................................................................................................................

Tell: ……………………………. Fax:...................................................................................

Be licensed for: ……………4............................................................................................

............................................................................................................................................

...

...

...

This license will expire on.../.../...

DIRECTOR
(Sign, full name and seal)

^1Name of the organization or individual asking for the license  

^2Name of the entity affiliated to the Department assigned to process the application for the license

^3 Name of the licensed organization or individual  in slower case and bold

...

...

...

^5 Name of the licensed organization or individual 

REQUIREMENTS OF THE LICENSE 

(Issued together with the License No.   dated…. of the Department of Science and Technology)

1. Only use the radiographic device for medical purpose that has characteristics specified in the attachment hereinafter

2. Notify the transfer of radiographic device for medical diagnosis to another organization or individual to the Science and Technology Department in case of such transfer

3. Ask for the extension of the license at least 60 days before its expiry date if the radiation job is performed after the expiry date specified in such license

4. Notify the use of the device in another province or city to the Department of Science and Technology of such province or city before such use

5. ……. 2…….

...

...

...

^1For movable radiographic devices

^2Other requirements (if any) 

CHARACTERISTICS OF RADIOGRAPHIC DEVICE FOR MEDICAL DIAGNOSIS LICENSED FOR USE

(Issued together with the License No.   dated…. of the Department of Science and Technology)

No.

Name  

Model, serial number

Production country and production year

...

...

...

Purpose, Place of use/movable or fixed use

Components

Name

Producer

Model

Serial number

...

...

...

Controller

X-ray tube

...

...

...

Image intensifier^1

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

^1for fluoroscope only

APPENDIX VI

CERTIFICATE FORM
(Issued together with Circular No.08/2010/TT-BKHCN dated July 22, 2010 of the Ministry of Science and Technology)

SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence - Freedom - Happiness
----------------

...

...

...

RADIATION EMPLOYEE CERTIFICATE 

……1…..

Certify

Mr./Mrs. ………………^2..............................................

Date of birth:.............................................................

Place of birth:............................................................

ID Card No................................................................

...

...

...

Place of issuance:.....................................................

Workplace: ..............................................................

Address:...................................................................

Eligible to perform the job of a(n) :

…… 3…….

No.
Expiry date:

(Location and date)
DIRECTOR OF THE ISSUANCE AUTHORITY
(Sign, full name and seal)

...

...

...

^1Name of the authority competent to issue the radiation employee certificate written in bold and capital and 14 point font 

^2Full name in bold, italic and 14 point font