BỘ Y TẾ - BỘ
LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘ
--------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
Số:
34/2012/TTLT-BYT-BLĐTBXH
|
Hà Nội, ngày
28 tháng 12 năm 2012
|
THÔNG TƯ LIÊN TỊCH
QUY ĐỊNH CHI TIẾT VỀ VIỆC XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT DO HỘI
ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA THỰC HIỆN
Căn cứ Luật người
khuyết tật số 51/2010/QH12 năm 2010;
Căn cứ Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10 tháng 4 năm 2012 của Chính
phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật;
Căn cứ Nghị định số 63/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ
quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức Bộ Y tế;
Căn cứ Nghị định số 186/2007/NĐ-CP ngày 25 tháng 12 năm 2007 của
Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức Bộ Lao động
- Thương binh và Xã hội;
Bộ trưởng Bộ Y tế, Bộ trưởng Bộ Lao động -
Thương binh và Xã hội ban hành Thông tư liên tịch quy định chi tiết về việc xác
định mức độ khuyết tật do Hội đồng Giám định y khoa thực hiện.
Chương I
QUY ĐỊNH CHUNG
Điều 1. Phạm vi điều chỉnh
Thông tư này quy định trình tự và thủ tục hồ sơ
khám giám định để xác định mức độ khuyết tật do Hội đồng Giám định y khoa thực
hiện.
Điều 2. Đối tượng áp dụng
Thông tư này áp dụng đối với những trường hợp
quy định tại Khoản 2, Điều 15 Luật người khuyết tật, cụ thể
như sau:
1. Những trường hợp đã được Hội đồng xác định mức
độ khuyết tật cấp xã được thành lập theo quy định tại Điều 16 Luật
người khuyết tật thực hiện xác định mức độ khuyết tật (sau đây gọi là Hội đồng
xác định mức độ khuyết tật),
nhưng không đưa ra được kết luận về mức độ khuyết
tật.
2. Người khuyết tật hoặc đại diện hợp pháp của
người khuyết tật không đồng ý với kết luận của Hội đồng xác định mức độ khuyết
tật.
3. Người khuyết tật hoặc đại diện hợp pháp của
người khuyết tật hoặc cá nhân hoặc cơ quan hoặc tổ chức có bằng chứng xác thực
về việc xác định mức độ khuyết tật của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật
không khách quan, không chính xác.
Điều 3. Cơ quan thực hiện
1. Chính quyền địa phương nơi người khuyết tật
cư trú.
2. Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện,
quận, thị xã (sau đây gọi tắt là phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện)
nơi người khuyết tật cư trú.
3. Hội đồng Giám định y khoa các tỉnh, thành phố
trực thuộc Trung ương (sau đây gọi tắt là Hội đồng Giám định y khoa tỉnh).
4. Hội đồng Giám định y khoa Trung ương; Phân Hội
đồng Giám định y khoa Trung ương I và Phân Hội đồng Giám định y khoa Trung ương
II (sau đây gọi tắt là Hội đồng Giám định y khoa Trung ương).
Điều 4. Giải thích từ ngữ
Trong Thông tư này, các từ ngữ dưới đây được hiểu
như sau:
1. Khám giám định mức độ khuyết tật là khám lâm
sàng, cận lâm sàng để xác định mức độ khuyết tật tại Hội đồng Giám định y khoa
các trường hợp quy định tại Khoản 2, Điều 15 Luật người khuyết tật.
2. Khám giám định phúc quyết là khám giám định mức
độ khuyết tật cho các đối tượng đã khám giám định mức độ khuyết tật ở Hội
đồng Giám định y khoa cấp tỉnh hoặc cấp Trung ương, nhưng người khuyết tật
hoặc đại diện hợp pháp của người khuyết tật không đồng ý với kết
luận của Hội đồng Giám định y khoa nêu trên, yêu cầu khám phúc quyết.
3. Đại diện hợp pháp của người khuyết tật bao gồm:
a) Cá nhân là người từ đủ 18 tuổi trở lên có
năng lực hành vi dân sự đầy đủ và được chính quyền địa phương cấp xã, phường,
thị trấn nơi người khuyết tật cư trú (sau đây gọi tắt là cấp xã) xác nhận bằng
văn bản.
b) Tập thể là một nhóm người (từ hai người trở
lên) mà mỗi cá nhân trong nhóm người đó có đủ tư cách pháp nhân hoặc một hay
nhiều tổ chức có đủ tư cách pháp nhân và được chính quyền địa phương cấp xã nơi
người khuyết tật cư trú xác nhận bằng văn bản.
Chương II
HỒ SƠ KHÁM GIÁM ĐỊNH MỨC
ĐỘ KHUYẾT TẬT
Điều 5. Hồ sơ khám giám định
1. Hồ sơ khám giám định đối với trường hợp Hội đồng
xác định mức độ khuyết tật không đưa ra được kết luận về mức độ khuyết tật bao
gồm:
a) Giấy giới thiệu của Ủy ban nhân dân (UBND)
xã, phường, thị trấn (sau đây gọi tắt là UBND xã) nơi đối tượng cư trú đề nghị
khám giám định khuyết tật, có dán ảnh của đối tượng và đóng dấu giáp lai của
UBND xã nơi đối tượng cư trú.
b) Biên bản họp của Hội đồng xác định mức độ
khuyết tật, trong biên bản ghi rõ Hội đồng xác định mức độ khuyết tật không đưa
ra được kết luận về mức độ khuyết tật (bản sao Biên bản).
Trường hợp đối tượng sống ở Trung tâm nuôi dưỡng
phải có giấy xác nhận, trong giấy xác nhận ghi rõ họ tên, tuổi, dán ảnh đối tượng,
đóng dấu giáp lai của Trung tâm và Trung tâm phải chịu trách nhiệm trước pháp luật
về việc xác nhận đó.
c) Bản sao các giấy tờ khám bệnh, chữa bệnh, tật:
Giấy ra viện, giấy phẫu thuật và các giấy tờ liên quan khác (nếu có).
d) Biên bản xác định mức độ khuyết tật của Hội đồng
Giám định y khoa lần gần nhất (nếu có).
2. Trường hợp người khuyết tật hoặc đại diện hợp
pháp của người khuyết tật không đồng ý với kết luận của Hội đồng xác định mức độ
khuyết tật, hồ sơ khám giám định gồm các giấy tờ sau:
a) Giấy giới thiệu của UBND xã nơi đối tượng cư trú
đề nghị khám giám định khuyết tật, trong giấy giới thiệu ghi rõ người khuyết tật
hoặc đại diện hợp pháp của người khuyết tật không đồng ý với kết luận của Hội đồng
xác định mức độ khuyết tật, có dán ảnh của đối tượng và đóng dấu giáp lai của
UBND xã nơi đối tượng đang cư trú.
b) Biên bản họp của Hội đồng xác định mức độ
khuyết tật (bản sao Biên bản).
c) Các giấy tờ theo quy định tại điểm c, điểm d,
Khoản 1 Điều này.
d) Giấy kiến nghị của người khuyết tật hoặc đại
diện hợp pháp của người khuyết tật về kết luận của Hội đồng xác định mức độ
khuyết tật.
3. Trường hợp có bằng chứng xác thực về việc xác
định mức độ khuyết tật của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật không khách
quan, không chính xác, hồ sơ khám giám định gồm các giấy tờ sau:
a) Các giấy tờ theo quy định tại Khoản 2 Điều
này.
b) Bằng chứng xác thực về việc xác định mức độ
khuyết tật của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật không khách quan, không
chính xác thể hiện qua biên bản, giấy kiến nghị, ảnh chụp, băng ghi âm hoặc các
hình thức thể hiện khác.
Điều 6. Hồ sơ khám giám định
phúc quyết bao gồm
1. Giấy giới thiệu của UBND xã quy định tại điểm a, Khoản 2, Điều 5 Thông tư này.
2. Đơn đề nghị khám giám định phúc quyết của người
khuyết tật hoặc của cá nhân hoặc của cơ quan hoặc tổ chức đại diện hợp pháp của
người khuyết tật.
3. Biên bản Giám định y khoa của Hội đồng Giám định
y khoa tỉnh mà người khuyết tật không đồng ý, đề nghị khám phúc quyết (bản
sao).
4. Hồ sơ giám định của Hội đồng Giám định y khoa
tỉnh gửi đến Hội đồng Giám định y khoa Trung ương theo quy định.
Khi đến khám giám định, người khuyết tật hoặc đại
diện hợp pháp của người khuyết tật phải xuất trình bản gốc những giấy tờ quy định
tại Khoản 2 Điều này để Hội đồng Giám định y khoa Trung ương đối chiếu.
Điều 7. Trách nhiệm hoàn chỉnh
hồ sơ
1. Trường hợp quy định tại Điểm
a, Khoản 2, Điều 15 Luật người khuyết tật, Chủ tịch Hội đồng xác định mức độ
khuyết tật có trách nhiệm hoàn chỉnh 01 bộ hồ sơ theo đúng quy định tại Khoản 1, Điều 5 của Thông tư này và chuyển hồ sơ đến Phòng Lao
động - Thương binh và Xã hội của huyện trong thời hạn 03 ngày làm việc.
2. Trường hợp quy định tại Điểm
b, Điểm c, Khoản 2 Điều 15 Luật Người khuyết tật, Chủ tịch Hội đồng xác định
mức độ khuyết tật có trách nhiệm hoàn chỉnh 01 bộ hồ sơ theo đúng quy định tại Khoản 2, Khoản 3 Điều 5 Thông tư này và chuyển hồ sơ đến Phòng
Lao động - Thương binh và Xã hội của huyện trong thời hạn 03 ngày làm việc.
3. Trường hợp khám giám định phúc quyết, Hội đồng
Giám định y khoa cấp tỉnh có trách nhiệm hoàn chỉnh 01 bộ hồ sơ theo quy định tại
Điều 6 Thông tư này và chuyển cho Hội đồng Giám định y khoa
Trung ương trong thời hạn 05 ngày làm việc.
4. Trong quá trình lập hồ sơ khám giám định, cơ
quan, cá nhân lập hồ sơ giám định phải kiểm tra chứng minh thư nhân dân, sổ hộ
khẩu hoặc các giấy tờ cá nhân hợp pháp khác có dán ảnh của người đi khám giám định
để đối chiếu với các giấy tờ trong hồ sơ khám giám định.
Điều 8. Tiếp nhận, giải quyết
và quản lý hồ sơ khám giám định
Ngay sau khi nhận hồ sơ, Phòng Lao động - Thương
binh và Xã hội huyện có trách nhiệm kiểm tra hồ sơ khám giám định do Hội đồng
xác định mức độ khuyết tật chuyển đến:
1. Trường hợp hồ sơ của đối tượng đã hoàn chỉnh
theo quy định tại Điều 5 Thông tư này, Phòng Lao động -
Thương binh và Xã hội nhận hồ sơ và cấp cho người nộp hồ sơ Phiếu tiếp nhận hồ
sơ theo quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông
tư này.
Trong thời gian 02 ngày làm việc kể từ ngày ghi
trên phiếu tiếp nhận hồ sơ, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện chuyển
hồ sơ khám giám định đến Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh.
2. Trường hợp hồ sơ khám giám định chưa đầy đủ
và hợp lệ, trong thời gian 02 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ, Phòng
Lao động - Thương binh và Xã hội huyện có trách nhiệm trả lời bằng văn bản để
Chủ tịch Hội đồng xác định mức độ khuyết tật hoàn chỉnh hồ sơ.
3. Hội đồng Giám định y khoa các cấp có trách
nhiệm quản lý, lưu giữ hồ sơ khám giám định mức độ khuyết tật. Thời gian lưu trữ
hồ sơ được thực hiện theo quy định của pháp luật.
Chương III
TRÌNH TỰ KHÁM GIÁM ĐỊNH
Y KHOA
Điều 9. Tiếp nhận hồ sơ khám
giám định tại Hội đồng Giám định y khoa
1. Sau khi Hội đồng Giám định y khoa nhận được hồ
sơ đề nghị khám giám định mức độ khuyết tật đầy đủ do Phòng Lao động - Thương
binh và Xã hội chuyển đến, trong thời gian 30 ngày làm việc, Hội đồng Giám định
y khoa có trách nhiệm tổ chức khám giám định và kết luận dạng tật và mức độ khyết
tật.
2. Đại diện hợp pháp của người khuyết tật khi
làm thủ tục khám giám định cho người khuyết tật phải có các giấy tờ sau:
- Giấy chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ tùy thân
có ảnh hợp pháp.
- Giấy xác nhận của UBND cấp xã nơi người khuyết
tật đăng ký hộ khẩu thường trú về quyền đại diện hợp pháp đối với người khuyết
tật.
- Trường hợp đại diện hợp pháp của người khuyết
tật là cơ quan, tổ chức thì phải có giấy giới thiệu của cơ quan, tổ chức đó
theo quy định.
Điều 10. Quy trình khám
giám định y khoa
1. Quy trình khám giám định: Quy trình khám giám
định thực hiện theo quy định hiện hành về khám giám định y khoa.
2. Quy trình khám giám định phúc quyết
a) Cá nhân hoặc cơ quan hoặc tổ chức hoặc đại diện
hợp pháp của người khuyết tật không đồng ý với kết luận của Hội đồng Giám định
y khoa thì làm đơn đề nghị khám giám định phúc quyết gửi đến Hội đồng Giám định
y khoa đã ban hành biên bản khám giám định (giải quyết lần 01).
b) Trong thời gian 15 ngày làm việc, kể từ ngày
nhận được văn bản đề nghị, Hội đồng Giám định y khoa đã ban hành Biên bản giám
định có trách nhiệm giải quyết (giải quyết lần 02). Nếu cá nhân, cơ quan, tổ chức
đề nghị vẫn chưa đồng ý với giải quyết của Hội đồng Giám định y khoa, chậm nhất
sau 15 ngày làm việc kể từ ngày ban hành Biên bản giải quyết lần 02, phải có kiến
nghị bằng văn bản gửi Hội đồng Giám định y khoa.
Sau 15 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được kiến
nghị, Hội đồng Giám định y khoa bị kiến nghị hoàn chỉnh hồ sơ giám định theo
quy định và gửi đến Hội đồng Giám định y khoa cấp trên.
c) Các trường hợp kiến nghị về kết quả giám định
của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh thì Hội đồng Giám định y khoa Trung
ương, Phân Hội đồng Giám định y khoa Trung ương I hoặc Phân Hội đồng Giám định
y khoa Trung ương II khám phúc quyết theo quy định.
d) Trường hợp đã khám giám định phúc quyết tại Hội
đồng Giám định y khoa Trung ương, Phân Hội đồng Giám định y khoa Trung ương I hoặc
Phân Hội đồng Giám định y khoa Trung ương II nhưng vẫn còn kiến nghị hoặc khiếu
nại, tố cáo, Bộ trưởng Bộ Y tế thành lập Hội đồng Giám định y khoa khám phúc
quyết lần cuối và kết luận của Hội đồng này là kết luận cuối cùng.
đ) Sau khi có kết quả khám phúc quyết lần cuối,
nếu đối tượng vẫn còn kiến nghị, thì các cơ quan có thẩm quyền giải quyết kiến
nghị hoặc khiếu nại, tố cáo theo đúng quy định của pháp luật về khiếu nại, tố
cáo.
3. Trong quá trình lập hồ sơ khám giám định, cơ
quan, cá nhân lập hồ sơ khám giám định phải kiểm tra, đối chiếu giấy chứng minh
nhân dân hoặc giấy tờ cá nhân hợp pháp khác có ảnh của người đi khám giám định
với các giấy tờ trong hồ sơ khám giám định.
Điều 11. Xác định dạng tật
và mức độ khuyết tật
1. Xác định dạng tật và mức độ khuyết tật được
thực hiện theo quy định tại Điều 3 của Luật người khuyết tật
và theo quy định của Chính phủ.
2. Trong thời gian 10 ngày làm việc, kể từ khi
có kết luận của Hội đồng, Hội đồng Giám định y khoa có trách nhiệm gửi 01 biên
bản khám giám định mức độ khuyết tật theo mẫu quy định tại phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư này về: Phòng Lao
động - Thương binh và Xã hội huyện 01 bản, Hội đồng xác định mức độ khuyết tật
cấp xã nơi đối tượng cư trú 01 bản và người khuyết tật hoặc đại điện hợp pháp của
người khuyết tật 01 bản.
Điều 12. Thời gian có hiệu
lực pháp lý của biên bản xác định mức độ khuyết tật
1. Đối với người khuyết tật từ đủ 06 tuổi trở
lên: Thời gian có hiệu lực pháp lý của biên bản xác định mức độ khuyết tật là
05 (năm) năm kể từ ngày ban hành biên bản.
2. Đối với người khuyết tật dưới 06 tuổi: Thời
gian có hiệu lực pháp lý của biên bản xác định mức độ khuyết tật là 03 (ba) năm
kể từ ngày ban hành biên bản.
Điều 13. Phí khám giám định
y khoa
1. Những trường hợp quy định tại điểm
a, Khoản 2, Điều 15 Luật người khuyết tật, phí giám định y khoa do ngân
sách nhà nước bảo đảm.
2. Những trường hợp quy định tại điểm
b, điểm c Khoản 2, Điều 15 Luật người khuyết tật được thực hiện như sau:
a) Nếu kết quả khám giám định đúng như khiếu nại,
tố cáo thì phí giám định y khoa do ngân sách nhà nước bảo đảm.
b) Nếu kết quả khám giám định không đúng với khiếu
nại, tố cáo thì phí giám định y khoa do cá nhân hoặc tổ chức khiều nại, tố cáo
chi trả.
Chương IV
ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH
Điều 14. Hiệu lực thi hành
Thông tư này có hiệu lực thi hành từ ngày 20
tháng 3 năm 2013.
Điều 15. Trách nhiệm thi
hành
1. Bộ Y tế giao Cục Quản lý khám, chữa bệnh có
trách nhiệm chỉ đạo và hướng dẫn Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung
ương, Y tế các Bộ, ngành, Hội đồng Giám định y khoa các cấp thực hiện theo đúng
các quy định tại Thông tư này.
2. Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội giao Cục
Bảo trợ xã hội có trách nhiệm chỉ đạo và hướng dẫn Sở Lao động - Thương binh và
Xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương thực hiện đúng các quy định tại
Thông tư này.
3. Sở Lao động - Thương binh và Xã hội các tỉnh,
thành phố trực thuộc Trung ương có trách nhiệm chỉ đạo và hướng dẫn Phòng Lao động
- Thương binh và Xã hội huyện thực hiện đúng các quy định tại Thông tư này.
4. Hàng năm, định kỳ hoặc đột xuất, Cục Quản lý
khám, chữa bệnh Bộ Y tế, Cục Bảo trợ xã hội Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội
có trách nhiệm tổ chức kiểm tra, đánh giá tình hình thực hiện Thông tư này, báo
cáo Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.
Trong quá trình thực hiện nếu có khó khăn, vướng
mắc, các đơn vị, địa phương cần phản ánh kịp thời về Bộ Y tế, Bộ Lao động -
Thương binh và Xã hội để xem xét giải quyết./.
KT. BỘ TRƯỞNG
BỘ LAO ĐỘNG -THƯƠNG BINH
VÀ XÃ HỘI
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Trọng Đàm
|
KT. BỘ TRƯỞNG
BỘ Y TẾ
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Viết Tiến
|
Nơi nhận:
- Văn phòng Chính phủ (Vụ KGVX, Công
báo, Cổng TTĐT Chính phủ);
- Viện Kiểm sát nhân dân tối cao;
- Tòa án nhân dân tối cao;
- Các Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc Chính phủ;
- Sở Y tế, Sở Lao động - Thương binh và Xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc
Trung ương;
- Các cơ quan, đơn vị trực thuộc Bộ Y tế, trực thuộc Bộ LĐTBXH;
- Cục Kiểm tra văn bản QPPL (Bộ Tư pháp);
- Cổng TTĐT Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội;
- Lưu: VT, Cục QL KCB, Vụ PC Bộ Y tế; VT, Cục Bảo trợ xã hội Bộ LĐTBXH.
|
PHỤ LỤC 1
MẪU PHIẾU TIẾP NHẬN HỒ SƠ KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 34/2012/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 28
tháng 12 năm 2012 của Liên Bộ Y tế - Lao động-Thương binh và Xã hội)
...........[1]..........
--------
Số:
/PTN-....[2].....
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
......[3]......., ngày.......tháng.......năm........
|
PHIẾU TIẾP NHẬN
Hồ sơ khám giám định
Tên cơ sở nộp hồ sơ: Hội đồng xác định khuyết tật xã/Phường/Thị trấn..................
Địa chỉ: ...........................................[4]
.................................................................
Điện thoại:
................................................. Email ( nếu có):
................................
Phòng Lao động-Thương binh và Xã hội ...[5]..............................đã nhận
hồ sơ khám giám định bao gồm:
1.
|
Giấy
giới thiệu của Ủy ban nhân dân (UBND) cấp xã:
|
□
|
2.
|
Biên
bản họp của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật:
|
□
|
3.
|
Giấy
chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ tùy thân có ảnh hợp pháp, hợp lệ của đối tượng
được đề nghị khám giám định (bản sao):
|
□
|
4.
|
Các
giấy tờ khám bệnh, chữa bệnh, tật: Giấy ra viện, giấy phẫu thuật và các giấy
tờ liên quan khác (nếu có):
|
□
|
5.
|
Các
giấy tờ chứng minh là đại diện hợp pháp của người khuyết tật khi làm thủ tục
khám giám định cho người khuyết tật phải có:
|
□
|
6
|
Biên
bản khám giám định xác định mức độ khuyết tật của Hội đồng Giám định y khoa lần
liền kề gần nhất (nếu có):
|
□
|
|
NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ chức
danh, họ và tên)
|
Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần:
ngày tháng
năm
Ký nhận
Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần:
ngày tháng
năm
Ký nhận
Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần:
ngày
tháng
năm
Ký nhận
|
PHỤ LỤC 2
MẪU BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 34 /2012/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày
28 tháng 12 năm 2012 của Liên Bộ Y tế- Lao động-Thương binh và Xã hội)
HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH
Y KHOA......[6]..........
----------
Số........../GĐYK-KT
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------
......[7]......., ngày.......tháng.......năm........
|
BIÊN BẢN KHÁM
GIÁM ĐỊNH
XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ
KHUYẾT TẬT
Hội đồng Giám
định ykhoa…………………………….
Họp ngày.......tháng.......
năm………để khám giám định, xác định dạng tật và mức độ khuyết tật đối với:
Ông (bà):…………………………………….. Năm
sinh.….……......
Nguyên quán:
………………………………………………………….…
Trú
quán:……………………………………………………………………
Theo Giấy giới thiệu số: …………
ngày…… tháng….. năm……....
của Ủy ban nhân dân xã/phường/thị
trấn: ………………………………………
huyện/quận:………………………….tỉnh/thành
phố: ……….……….…..…...
Tình trạng bệnh, tật và sức khỏe theo giấy giới thiệu của
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn:
KẾT QUẢ KHÁM
HIỆN TẠI
KẾT LUẬN
Căn cứ Bảng quy định về tiêu
chuẩn mất sức lao động do bệnh tật ban hành kèm theo Thông tư Liên Bộ số 12/TT-LB[8]
ngày 26 tháng 7 năm 1995 của Liên Bộ Y tế - Lao động - Thương binh và Xã hội,
tập thể Hội đồng Giám định y khoa …………………………………………………quyết định:
Ông (bà):
………………………………………………..…………………………
- Dạng khuyết tật:
………….……………………………...………………………
- Tỷ lệ tổn thương cơ thể do
bệnh tật/khuyết tật là: ………..…..…..…..…..…..%
- Mức độ khuyết tật:
………………………………………………………………
Ủy viên
|
Ủy viên thường
trực
|
Chủ tịch Hội
đồng
|
[1] Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ
[2] Chữ viết tắt tên cơ quan tiếp
nhận hồ sơ
[4] Địa chỉ cụ thể của xã/phường
nộp hồ sơ
[5] Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ
[6] Tên Hội đồng Giám định y
khoa
[8]
Khi Thông tư Liên Bộ số 12/TT-LB được thay
thế bởi một Thông tư khác thì căn cứ vào những quy định của Thông tư đó để xác
định dạng tật và tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh tật/ khuyết tật.