|
ỦY
BAN NHÂN DÂN
TỈNH CÀ MAU
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
1182/QĐ-UBND
|
Cà
Mau, ngày 06 tháng 7 năm 2017
|
QUYẾT ĐỊNH
CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH LĨNH VỰC GIÁM ĐỊNH Y KHOA THUỘC PHẠM
VI, CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA SỞ Y TẾ TỈNH CÀ MAU
CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH
Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền
địa phương năm 2015;
Căn cứ Nghị định số
63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị
định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14/5/2013 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số
điều của các Nghị định có liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;
Căn cứ Thông tư số
05/2014/TT-BTP ngày 07/02/2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn công bố, niêm
yết thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ
tục hành chính;
Căn cứ Quyết định số
784/QĐ-BYT ngày 08/3/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế, về việc công bố thủ tục hành
chính được sửa đổi, bổ sung và thủ tục hành chính được bãi bỏ tại Thông tư Liên
tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 về hướng dẫn khám giám định bệnh,
tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với các chất độc hóa học đối với
người hoạt động kháng chiến và con đẻ của họ;
Theo đề nghị của Giám đốc Sở
Y tế tại Tờ trình số 138/TTr-SYT ngày 26/6/2017,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Công bố kèm
theo Quyết định này 02 thủ tục hành chính lĩnh vực Giám định y khoa thuộc phạm
vi chức năng quản lý của Sở Y tế tỉnh Cà Mau.
Điều 2. Quyết định
này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.
Điều 3.
Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh; Giám đốc Sở Y tế;
Giám đốc Sở Tư pháp; Giám đốc Trung tâm Giải quyết thủ tục hành chính tỉnh và
các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
|
KT. CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH
Trần Hồng Quân
|
THỦ
TỤC HÀNH CHÍNH LĨNH VỰC GIÁM ĐỊNH Y KHOA THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA SỞ
Y TẾ TỈNH CÀ MAU
(Công bố kèm theo Quyết định số: 1182/QĐ-UBND ngày 06 tháng 7 năm 2017 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Cà Mau)
PHẦN I
DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
|
STT
|
Tên
thủ tục hành chính
|
|
01
|
Khám Giám
định y khoa lần đầu đối với người hoạt
động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất
độc hóa học quy định tại Điều 38 Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính
phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp
lệnh ưu đãi người có công với cách mạng.
|
|
02
|
Khám Giám
định y khoa lần đầu đối với con đẻ của người hoạt động
kháng chiến bị phơi nhiễm với chất
độc hóa học quy định tại Điều 38 Nghị định số 31/2013/NĐ-CP
ngày 09/4/2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng
dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng
|
PHẦN II
NỘI DUNG CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
|
Thủ tục 1
|
Khám Giám định Y khoa lần đầu đối với người hoạt động kháng chiến bị
phơi nhiễm với chất độc hóa học quy định tại Điều 38 Nghị định số
31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi
hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng
|
|
Trình tự thực hiện
|
|
|
Bước 1. Cá nhân gửi các giấy tờ liên quan đến phơi nhiễm chất độc hóa học đến Sở Lao
động, Thương binh và Xã hội tỉnh Cà Mau (LĐTBXH) để tổng hợp hồ sơ gửi về Hội đồng Giám
định Y khoa (GĐYK) tỉnh Cà Mau tại Trung tâm Giải quyết thủ tục hành
chính tỉnh. Địa chỉ: Tầng 1, tầng 2 Tòa nhà Viettel, số 298, đường
Trần Hưng Đạo, phường 5, thành phố Cà Mau, tỉnh Cà Mau) vào giờ hành chính
các ngày làm việc trong tuần (trừ ngày nghỉ theo quy định),thời gian cụ thể như sau:
+ Buổi sáng: Từ 7 giờ 00 phút đến 11 giờ
00 phút.
+ Buổi chiều: Từ 13 giờ 00 phút đến 17
giờ 00 phút.
Bước 2. Hội đồng Giám định y khoa tỉnh Cà Mau tiếp
nhận hồ sơ khám Giám định y khoa, nếu hồ
sơ khám Giám định y khoa không đúng quy định tại
Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 thì trong vòng 10
ngày làm việc, kể từ khi tiếp nhận hồ sơ, Hội đồng Giám định
y khoa trả lại hồ sơ khám Giám định y khoa cho Sở Lao động, Thương binh và Xã hội
tỉnh kèm theo văn bản nêu rõ lý do.
Bước 3. Hội đồng Giám định y khoa tỉnh phải thực
hiện khám giám định cho đối tượng trong thời gian không quá 36 ngày, kể từ
ngày nhận đủ hồ sơ khám Giám định y khoa; Người
thực hiện khám Giám định y khoa có trách nhiệm kiểm
tra, đối chiếu người đến khám giám định với một trong các
giấy tờ của người đó: Giấy chứng minh
nhân dân hoặc Căn cước công dân hoặc Hộ chiếu hoặc xác
nhận của Công an xã, phường,
thị trấn nơi đăng ký hộ khẩu thường trú,
có dán ảnh chân dung của đối tượng chụp trên nền trắng, cỡ ảnh
4 cm x 6 cm cách ngày lập hồ sơ không quá 6 tháng, đóng dấu
giáp lai của Công an xã.
|
|
Cách thức thực hiện
|
|
|
Gửi qua đường
bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh.
|
|
Thành phần, số
lượng hồ sơ
|
|
|
1. Hồ sơ gồm:
a) Giấy giới thiệu
của Sở Lao động
- Thương binh và Xã hội theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư số
20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016, do Giám đốc hoặc Phó Giám đốc Sở
Lao động, Thương binh và Xã hội ký tên và
đóng dấu.
b) Có một
trong các giấy tờ sau:
- Bản tóm tắt bệnh
án điều trị nội trú của Bệnh
viện công lập từ tuyến huyện trở lên theo mẫu quy định tại Phụ lục 4 ban
hành kèm theo Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016.
- Bản tóm tắt
quá trình điều trị ngoại trú của Bệnh viện công lập từ tuyến huyện trở lên hoặc
Bản tóm tắt quá trình điều trị ngoại trú của Phòng khám Ban Bảo vệ sức
khỏe cán bộ tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương theo mẫu quy định
tại Phụ lục 5 ban hành kèm theo Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày
30/6/2016.
Các giấy tờ trên
do Thủ trưởng đơn vị hoặc người được ủy quyền ký tên, đóng dấu của đơn vị
và được Sở Lao động
- Thương binh và Xã hội tỉnh
sao và xác nhận.
c) Riêng đối với đối tượng mắc bệnh
quy định tại Khoản 10 Điều 7 Thông tư số
20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 chỉ cần có giấy tờ có giá trị
pháp lý được xác lập trước ngày 30/4/1975 ghi nhận mắc bệnh thuộc nhóm
bệnh thần kinh ngoại biên, được Sở Lao động, Thương binh và Xã hội tỉnh
sao và xác nhận, không cần giấy tờ quy định
tại điểm b Khoản 1 Điều 10.
2. Số
lượng: 01 bộ.
|
|
Thời hạn giải
quyết
|
|
|
29 ngày kể
từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ.
|
|
Đối tượng thực
hiện thủ tục hành chính
|
|
|
Cá nhân.
|
|
Cơ quan thực
hiện thủ tục hành chính
|
|
|
Hội đồng Giám
định y khoa cấp tỉnh.
|
|
Kết quả thực
hiện thủ tục hành chính
|
|
|
Biên bản khám Giám
định y khoa.
|
|
Lệ phí
|
|
|
Không có.
|
|
Tên mẫu
đơn, mẫu tờ khai
|
|
|
1. Mẫu số 01: Giấy giới thiệu của Sở Lao động, Thương binh và Xã hội tỉnh
theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 ban hành
kèm theo Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016.
2. Mẫu số 2: Bản tóm tắt bệnh án điều trị nội trú của Bệnh viện
công lập từ tuyến huyện trở lên theo mẫu quy định tại Phụ lục 4 ban
hành kèm theo Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016.
3. Mẫu số 3: Bản tóm tắt quá trình điều trị ngoại trú của Bệnh viện công lập
từ tuyến huyện trở lên hoặc Bản tóm tắt quá trình điều trị ngoại trú của
Phòng khám Ban Bảo vệ sức khỏe cán bộ tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương theo mẫu quy định
tại Phụ lục 5 ban hành kèm theo Thông tư số 20/2016-TTLT-BYT-BLĐTBXH
ngày 30/6/2016.
|
|
Yêu cầu, điều
kiện thủ tục hành chính
|
|
|
Không có.
|
|
Căn cứ pháp lý của thủ
tục hành chính
|
|
|
1. Căn cứ Pháp lệnh
số 26/2005/PL-UBTVQH11 ngày 29/6/2005 của Ủy ban Thường vụ Quốc hội về việc ưu đãi người có
công với cách mạng và Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16/7/2012 của Ủy ban
Thường vụ Quốc hội về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh
ưu đãi người có công với cách mạng;
2. Căn cứ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi
hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;
3. Thông tư Liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng
Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về hướng dẫn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến
phơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt động kháng chiến
và con đẻ của họ.
|
|
|
|
Phụ lục 3
GIẤY GIỚI THIỆU KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN
PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư Liên tịch số
20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng
Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)
|
UBND TỈNH...
SỞ LAO ĐỘNG - TB&XH
--------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: /GGT-SLĐTBXH
|
…….., ngày... tháng... năm....
|
GIẤY GIỚI THIỆU
Kính gửi: Hội đồng Giám định y khoa ……………………
SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH/THÀNH PHỐ...
………………………………………………………
Trân trọng giới
thiệu: Ông (Bà) …………………. Giới tính: Nam □ Nữ □
Sinh
ngày …… tháng …… năm ………; Điện thoại liên lạc: ....................
Chỗ ở hiện tại: .........................................................................................
Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy
khai sinh số (1): …………………..… Ngày….../…..../……, Nơi cấp:………………………………………….
Ông
(Bà) ………………. hiện đang hưởng chế độ Thương binh/Người hưởng chính
sách như :
Thương binh/Bệnh
Binh/Người khuyết tật……..(2)……………………….
Tỷ lệ thương tật/bệnh
tật: ……………%...................................
Được giới thiệu đến
Hội đồng Giám định y
khoa .......................................
để khám giám định
bệnh, tật, dị dạng, dị tật (3) ...........................................
.......................................................................................................................
có liên quan đến
phơi nhiễm với chất độc hóa học.
|
Các giấy tờ kèm
theo, gồm có
1.……………………………………
2.……………………………………
3.……………………………………
4.……………………………………
5..……………………………………
6……………………………………
|
GIÁM ĐỐC
(Ký, ghi rõ họ và tên và đóng dấu)
|
Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký
Giấy giới thiệu.
(1) Giấy Khai
sinh chỉ dùng cho đối tượng dưới 14 tuổi.
(2) Ghi rõ chế
độ chính sách đối tượng đang hưởng (nếu có). Nếu không đang hưởng chế độ thì
ghi “Không”
(3) Ghi rõ tên
bệnh, tật, dị dạng, dị tật quy định tại Điều 2 và Phụ lục số 2 kèm theo Thông
tư này tùy theo đối tượng khám giám định và ghi rõ tổng hợp tỷ lệ % TTCT (nếu có)
Phụ lục 4
BẢN TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN
PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư Liên tịch số
20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ
trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)
|
CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN ĐƠN VỊ
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
BẢN TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
I. HÀNH CHÍNH
Ông
(Bà) ……………………………………… Giới tính: Nam □ Nữ □
Sinh
ngày ……… tháng …… năm ……………….
Chỗ ở hiện tại: …………………………………………………………….
Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy
khai sinh số (1): ………………….….……. Ngày …..../……..../…………. Nơi cấp:
………........…………………………..
II. TÓM TẮT BỆNH
ÁN ĐIỀU TRỊ
1. Lý do vào viện: …………………………………………………………
2. Quá trình bệnh
lý và diễn biến lâm sàng: ………………………………
3. Tóm tắt khám
lâm sàng và kết quả cận lâm
sàng có giá trị chẩn đoán: …………………………………………………………………………….
4. Chẩn đoán khi
ra viện:
- Bệnh
chính: ................................................................................................
- Bệnh kèm
theo (nếu có): ............................................................................
5. Phương pháp điều
trị:................................................................................
6. Hướng điều trị tiếp theo:...........................................................................
|
|
.... ngày... tháng... năm...
Thủ trưởng
đơn vị
(Ký, ghi rõ họ và tên và đóng dấu)
|
(1)
Giấy
Khai sinh chỉ dùng cho đối tượng dưới 14 tuổi.
Phụ lục 5
BẢN TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ
LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư Liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động -
Thương binh và Xã hội)
|
CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN ĐƠN VỊ
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
BẢN TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
I. HÀNH CHÍNH:
Ông
(Bà) ………………………………………… Giới tính: Nam □ Nữ □
Sinh
ngày …………. tháng …….. năm ………………
Chỗ ở hiện tại: ……………………………………………………………
Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy
khai sinh số (1): ………………….….……. Ngày …..../……..../…………. Nơi cấp:
………........…………………………..
II. TÓM TẮT QUÁ
TRÌNH ĐIỀU TRỊ:
1. Quá trình và diễn
biến của bệnh/tật/dị dạng/dị tật: ……………………
2. Tóm tắt kết quả khám lâm sàng và cận lâm sàng có
giá trị chẩn đoán:
3. Chẩn đoán:
- Bệnh/tật/dị dạng/dị
tật:...............................................................................
- Bệnh kèm
theo (nếu có):.............................................................................
4. Phương pháp điều
trị:................................................................................
|
|
.... ngày... tháng... năm...
Thủ trưởng đơn vị
(Ký, ghi rõ họ và tên và đóng dấu)
|
(1) Giấy Khai
sinh chỉ dùng cho đối tượng dưới 14 tuổi.
Phụ lục 7
BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN
PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư Liên tịch số …./2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH
ngày ../6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương
binh và XH)
|
CƠ QUAN CHỦ QUẢN (1)
HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: ………/GĐYK-CĐHH
|
………, ngày ... tháng ... năm....
|
BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA
Bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học
Hội đồng
Giám định y khoa ………(2).......................................................
Đã họp
ngày: ……. tháng ….. năm ……. để khám giám định, đối với Ông/Bà: …………………………. Sinh
ngày ….. tháng …. năm …….
Chỗ ở hiện
tại: ……………………………………………………………
Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy
khai sinh số: …………… Ngày…./……/….
Nơi cấp: ……………………………………………………………………
Cơ quan giới thiệu/
đề nghị khám giám định ……………………………...
Giấy giới thiệu/
văn bản đề nghị số: …… ngày …. tháng ….. năm ………
Khám giám định: ....................................................................................
(3)
Bệnh tật, dị dạng,
dị tật được khám giám định ....................................... (4)
Đang hưởng chế độ ..................................................................................(5)
Tỷ lệ thương tật/bệnh
tật: ……………………..%
KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI
(Ghi rõ tiền sử
bệnh, tật, dị dạng, dị tật/ điều trị, kết
quả khám giám định lâm sàng, cận lâm sàng có giá trị để Hội
đồng Giám định y khoa kết luận)
KẾT LUẬN
Căn cứ Thông tư Liên tịch số /2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày …./…/….
và Thông tư Liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội,
Hội đồng Giám định y khoa kết luận:
Ông (bà): .......................................................................................................
Được xác định
(6) .........................................................................................
Tỷ lệ tổn thương
cơ thể là: ………..%; (ghi bằng chữ …………………%)
Tổng hợp tỷ lệ bệnh
binh với tỷ lệ % TTCT do bệnh tật có liên quan đến CĐHH thì tỷ lệ % TTCT
là:………….%; (ghi bằng chữ …………..………%) (7)
Đề nghị: …………….…………………………………………………. (8)
|
PCT/UV CHÍNH SÁCH
|
PCT/UV THƯỜNG TRỰC/
CHUYÊN MÔN
|
CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG
|
Ghi chú:
(1). Ủy ban nhân dân tỉnh (nếu là Hội đồng Giám
định y khoa tỉnh) hoặc Bộ Y tế (nếu là Hội đồng Giám
định y khoa cấp Trung ương)
(2). Tên Hội đồng
Giám định y khoa tổ
chức cuộc họp.
(3). Khám giám
định: Lần đầu/Khám phúc quyết (vượt
KNCM, đối tượng không đồng ý, theo đề nghị của Cục
QLKCB/Cục NCC)/Khám phúc quyết lần cuối.
(4). Ghi rõ tên
bệnh, tật, dị dạng, dị tật cần khám giám định (có
trong danh mục bệnh tật ban hành kèm theo TT).
(5). Ghi rõ chế
độ đang được hưởng: Thương binh/Người hưởng chính sách như Thương binh/Bệnh
Binh/Người khuyết tật. Trường hợp chưa được hưởng, ghi “Không”.
(6) Ghi rõ mắc
bệnh/không mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học/vượt khả năng chuyên môn.
(7) Chỉ ghi
trong trường hợp đối tượng đang
hưởng chế độ bệnh binh đồng thời được xác định mắc bệnh tật liên quan đến phơi
nhiễm chất độc hóa học
(8) Ghi đề nghị của Hội đồng: Chuyển Hội đồng Giám
định y khoa./.
|
Thủ tục 2
|
Khám Giám định Y khoa lần đầu đối với con đẻ của người hoạt động
kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học quy định tại Điều 38 Nghị định
số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn
thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng
|
|
Trình tự
thực hiện
|
|
|
Bước 1. Cá nhân gửi các giấy tờ liên quan đến phơi nhiễm chất
độc hóa học đến Sở Lao động
- Thương binh và Xã hội tỉnh Cà Mau (LĐTBXH) để tổng hợp
hồ sơ gửi về Hội đồng Giám định y khoa (GĐYK) tỉnh
Cà Mau tại Trung tâm Giải quyết thủ tục hành chính tỉnh. Địa chỉ: Tầng 1, tầng 2 Tòa nhà Viettel, số 298, đường Trần Hưng Đạo,
phường 5, thành phố Cà Mau, tỉnh Cà Mau) vào giờ hành chính các ngày làm việc
trong tuần (trừ ngày nghỉ theo quy định),thời gian cụ
thể như sau:
+ Buổi sáng: Từ 7 giờ 00 phút đến 11 giờ
00 phút.
+ Buổi chiều: Từ 13 giờ 00 phút đến 17
giờ 00 phút.
Bước 2. Hội đồng
GĐYK tỉnh Cà Mau tiếp nhận hồ sơ khám GĐYK, nếu hồ
sơ khám GĐYK không đúng quy định tại Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày
30/6/2016 thì trong vòng 10 ngày làm việc, kể từ khi tiếp nhận hồ
sơ, Hội đồng GĐYK trả lại hồ sơ khám GĐYK cho Sở Lao
động, Thương binh và Xã hội tỉnh kèm theo văn bản
nêu rõ lý do.
Bước 3. Hội đồng GĐYK tỉnh phải thực
hiện khám giám định cho đối tượng trong thời gian không quá 36
ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ khám GĐYK; Người thực hiện khám GĐYK
có trách nhiệm kiểm tra, đối chiếu người
đến khám giám định với một trong các giấy tờ của người đó: Giấy chứng minh
nhân dân hoặc Căn cước công dân hoặc Hộ chiếu hoặc xác nhận của Công an xã,
phường, thị trấn nơi đăng ký hộ khẩu thường trú, có dán ảnh chân
dung của đối tượng chụp trên nền trắng cỡ ảnh 4 cm x 6 cm cách
ngày lập hồ sơ không quá 6 tháng, đóng dấu giáp lai của Công an xã.
|
|
Cách thức thực
hiện
|
|
|
Gửi qua đường
bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại Hội đồng GĐYK cấp tỉnh.
|
|
Thành phần, số
lượng hồ sơ
|
|
|
1. Hồ sơ gồm:
a) Giấy giới
thiệu của Sở Lao
động -
Thương binh và Xã hội tỉnh theo
mẫu quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 do Giám đốc hoặc Phó Giám đốc Sở Lao
động, Thương binh và Xã hội
tỉnh ký tên và đóng dấu.
b) Có một
trong các giấy tờ sau:
- Bản tóm tắt bệnh
án điều trị nội trú của Bệnh
viện công lập từ tuyến huyện trở lên theo mẫu quy định tại Phụ lục 4 ban
hành kèm theo Thông tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 đối với đối tượng đã được khám bệnh,
chữa bệnh về các dị dạng, dị tật có trong Phụ lục 2 ban hành kèm theo
Thông tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016;
- Bản tóm tắt
quá trình điều trị ngoại trú của Bệnh
viện công lập từ tuyến huyện trở lên theo mẫu quy định tại Phụ
lục 5 ban hành kèm theo Thông tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày
30/6/2016 đối với đối tượng đã khám
bệnh, chữa bệnh về các dị dạng, dị tật có trong Phụ lục 2 ban
hành theo Thông tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016;
- Giấy xác nhận
dị dạng, dị tật bẩm sinh của các cơ sở y tế công lập từ tuyến
xã, phường, thị trấn trở lên theo mẫu quy định tại Phụ lục 6 ban
hành theo Thông tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 đối với đối tượng chưa khám bệnh, chữa
bệnh về các dị dạng, dị tật
có trong Phụ lục 2 hành kèm theo Thông tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày
30/6/2016.
Các giấy tờ trên
do Thủ trưởng đơn vị hoặc người được ủy quyền ký tên, đóng dấu của đơn vị và được Sở Lao
động, Thương binh và Xã hội
tỉnh sao và xác nhận.
2. Số lượng: 01 bộ.
|
|
Thời hạn giải
quyết
|
|
|
29 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ.
|
|
Đối tượng thực
hiện thủ tục hành chính
|
|
|
Cá nhân.
|
|
Cơ
quan thực hiện thủ tục hành chính
|
|
|
Hội đồng GĐYK
cấp tỉnh.
|
|
Kết quả thực
hiện thủ tục hành chính
|
|
|
Biên bản khám
GĐYK.
|
|
Lệ phí
|
|
|
Không có.
|
|
Tên mẫu đơn,
mẫu tờ khai
|
|
|
1. Mẫu số 01: Giấy giới thiệu của Sở Lao động, Thương binh và Xã hội
tỉnh theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 ban
hành kèm theo Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 do Giám đốc hoặc Phó Giám đốc Sở Lao
động, Thương binh và Xã hội ký tên và đóng dấu.
2. Mẫu số 2: Bản tóm tắt bệnh án điều trị nội trú của Bệnh viện
công lập từ tuyến huyện trở lên theo mẫu quy định tại Phụ lục 4 ban
hành kèm theo Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 đối với
đối tượng đã được khám bệnh, chữa bệnh về các dị dạng, dị
tật có trong Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016.
3. Mẫu số 3: Bản tóm tắt quá trình điều trị ngoại trú của Bệnh viện công lập
từ tuyến huyện trở lên theo mẫu quy định tại Phụ lục 5 ban hành kèm
theo Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 đối với đối tượng
đã được khám bệnh, chữa bệnh về các dị dạng, dị tật có trong
Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016.
4. Mẫu số
4. Giấy xác nhận dị dạng, dị tật bẩm sinh của
các cơ sở y tế công lập từ tuyến xã, phường, thị trấn trở lên
theo mẫu quy định tại Phụ lục 6 ban hành kèm theo Thông tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 đối với đối tượng đã được khám bệnh, chữa
bệnh về các dị dạng, dị tật có trong Phụ lục 2 ban
hành kèm theo Thông tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016.
|
|
Yêu cầu, điều
kiện thủ tục hành chính
|
|
|
Không có.
|
|
Căn cứ pháp
lý của thủ tục hành chính
|
|
|
1. Căn cứ Pháp lệnh
số 26/2005/PL-UBTVQH11 ngày 29/6/2005 của Ủy ban Thường vụ Quốc hội về việc ưu
đãi người có công với cách mạng và Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13
ngày 16/7/2012 của Ủy ban Thường vụ Quốc
hội về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người
có công với cách mạng;
2. Căn cứ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi
hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;
3. Thông tư Liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng
Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về hướng dẫn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến
phơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt động kháng chiến
và con đẻ của họ.
|
|
|
|
Phụ lục 3
GIẤY GIỚI THIỆU KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN
ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư Liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH
ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương
binh và Xã hội)
|
UBND TỈNH…….
SỞ LAO ĐỘNG-TB&XH
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: ………./GGT-SLĐTBXH
|
…….., ngày... tháng... năm....
|
GIẤY GIỚI THIỆU
Kính gửi: Hội đồng Giám định y khoa ……………………
SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH/THÀNH PHỐ...
………………………………………………………
Trân trọng giới
thiệu: Ông (Bà) …………………. Giới tính: Nam □ Nữ □
Sinh
ngày … tháng … năm …………..; Điện thoại liên lạc: ....................
Chỗ ở hiện tại: ..............................................................................................
Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy
khai sinh số (…………… Ngày..../ ..../ …..), Nơi cấp:…………………………………………………………………………
Ông
(Bà) ………………. hiện đang hưởng chế độ Thương binh/Người hưởng chính
sách như :
Thương binh/Bệnh
Binh/Người khuyết tật……..(2)…………… ………
Tỷ lệ thương tật/bệnh
tật: ……………%...................................
Được giới thiệu đến
Hội đồng Giám định y
khoa ......................................
để khám giám định
bệnh, tật, dị dạng, dị tật (3) ...........................................
.............................................
có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học.
|
Các giấy tờ kèm theo,
gồm có
1.……………………………………
2.……………………………………
3.……………………………………
4.……………………………………
5..……………………………………
6……………………………………
|
GIÁM ĐỐC
(Ký, ghi rõ họ và tên và đóng dấu)
|
Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký
Giấy giới thiệu.
(1) Giấy Khai
sinh chỉ dùng cho đối tượng dưới 14 tuổi.
(2) Ghi rõ chế
độ chính sách đối tượng đang hưởng (nếu có). Nếu không đang hưởng chế độ thì
ghi “Không”
(3) Ghi rõ tên
bệnh, tật, dị dạng, dị tật quy định tại Điều 2 và Phụ lục số 2 kèm theo Thông
tư này tùy theo đối tượng khám giám định và ghi rõ tổng hợp tỷ lệ % TTCT (nếu có)
Phụ lục 4
BẢN TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN
PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư Liên tịch số
20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ
trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)
|
CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN ĐƠN VỊ
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
BẢN TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
I. HÀNH CHÍNH:
Ông
(Bà) ………………………………………. Giới tính: Nam □ Nữ □
Sinh
ngày ……… tháng …… năm ……………….
Chỗ ở hiện tại: …………………………………………………………….
Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy
khai sinh số (1): …………….……………. Ngày..../..../ …………. Nơi cấp:…………
………………………………..
II. TÓM TẮT BỆNH
ÁN ĐIỀU TRỊ:
1. Lý do vào viện: …………………………………………………………
2. Quá trình bệnh
lý và diễn biến lâm sàng: ……………………………
3. Tóm tắt khám
lâm sàng và kết quả cận lâm
sàng có giá trị chẩn đoán: ………………………………………………………………………… …………
4. Chẩn đoán khi
ra viện:
- Bệnh
chính: ................................................................................................
- Bệnh kèm
theo (nếu có): ............................................................................
5. Phương pháp điều
trị:............................................................................
6. Hướng điều trị tiếp
theo:.......................................................................
|
|
.... ngày... tháng... năm...
Thủ trưởng
đơn vị
(Ký, ghi rõ họ và tên và đóng dấu)
|
(1) Giấy Khai
sinh chỉ dùng cho đối tượng dưới 14 tuổi.
Phụ lục 5
BẢN TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ
LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư Liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương
binh và Xã hội)
|
CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN ĐƠN VỊ
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
BẢN TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
I. HÀNH CHÍNH
Ông
(Bà) …………………………………………. Giới tính: Nam □ Nữ □
Sinh
ngày …………. tháng …….. năm ………………
Chỗ ở hiện tại: ……………………………………………………………
Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy
khai sinh số (1) ………….…………..……. Ngày..../..../ ….. Nơi cấp:……………………
……………………………
II. TÓM TẮT QUÁ
TRÌNH ĐIỀU TRỊ
1. Quá trình và diễn
biến của bệnh/tật/dị dạng/dị tật: ……………………
2. Tóm tắt kết quả khám lâm sàng và cận lâm sàng có
giá trị chẩn đoán:
3. Chẩn đoán:
- Bệnh/tật/dị dạng/dị
tật:...........................................................................
- Bệnh kèm
theo (nếu có):.............................................................................
4. Phương pháp điều
trị:..............................................................................
|
|
.... ngày... tháng... năm...
Thủ trưởng đơn vị
(Ký, ghi rõ họ và tên và đóng dấu)
|
(1) Giấy Khai
sinh chỉ dùng cho đối tượng dưới 14 tuổi.
Phụ lục 6
GIẤY XÁC NHẬN DỊ DẠNG, DỊ TẬT BẨM SINH
(Ban hành kèm theo Thông tư Liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động
- Thương binh và Xã hội)
|
CƠ QUAN CHỦ QUẢN
ĐƠN VỊ ……(1)
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: ……../GXN-...
|
………………, ngày ... tháng ...
năm………
|
GIẤY XÁC NHẬN
BỊ DỊ TẬT, DỊ DẠNG BẨM SINH
Ông
(bà): ………………………………………… Giới tính: □ Nam □ Nữ
Sinh
ngày ………. tháng …… năm ……………….
Giấy CMND/Hộ chiếu/Giấy
khai sinh số (2): …………….……………….
Ngày …./ …./ ………..Nơi cấp: ............................................................................
Chỗ ở hiện tại: ..............................................................................................
Bị dị tật, dị dạng
bẩm sinh:
(3) ...............................................................
|
|
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký, ghi rõ họ và tên và đóng dấu)
|
(1) Ghi tên cơ
sở y tế cấp Giấy xác nhận
(2) Giấy Khai
sinh chỉ dùng cho trẻ dưới 14 tuổi.
(3) Ghi cụ thể tên dị dạng, dị tật bẩm sinh kèm
theo vào Giấy xác nhận này và đánh dấu (X) vào ô tương ứng trong Danh mục dị dạng,
dị tật bẩm sinh dưới đây:
|
STT
|
Danh mục các dị dạng, dị tật bẩm sinh
|
Đánh dấu (X) vào ô tương ứng
|
|
I. Các dị dạng,
dị tật bẩm sinh ở sọ não và cột sống
|
|
|
1
|
Thai vô sọ
(Anecephaly)
|
|
|
2
|
Thoát vị não tủy
(encephalomyelocele), thoát vị
não - màng não (encephalocele - menigocele)
|
|
|
3
|
Tật đầu nhỏ
(Mycroencephaly)
|
|
|
4
|
Tật não úng thủy
bẩm sinh (hydrocephaly):
|
|
|
5
|
Thiếu/không phát triển một phần não (Absence
Agenesis a part of brain)
|
|
|
6
|
Tật nứt đốt sống
/Tật gai sống chẻ đôi (Spina bifida)
|
|
|
7
|
Hội chứng
Arnold-Chiari (Arnold-Chiari Syndrom)
|
|
|
8
|
Dị tật bẩm sinh
não không đặc hiệu (Congenital malfomation of brain, unspecified) gây một
trong các tình trạng sau:
- F70. Chậm phát
triển tâm thần nhẹ
- F71. Chậm phát
triển tâm thần vừa
- F72. Chậm
phát triển tâm thần nặng
- F73. Chậm
phát triển tâm thần trầm trọng
|
|
|
II. Các dị dạng,
dị tật bẩm sinh ở mắt
|
|
|
9
|
Không có mí mắt
(Ablepharon)
|
|
|
10
|
Tật khuyết mí mắt
(Coloboma of eyelid)
|
|
|
11
|
Tật nhãn cầu bé
(Microphthalmos)
|
|
|
12
|
Không có nhãn cầu
(Anophthalmus)
|
|
|
13
|
Tật không có mống
mắt
|
|
|
III. Các dị dạng,
dị tật bẩm sinh ở tai
|
|
|
14
|
Dị tật thiếu tai
ngoài bẩm sinh - Tật không tai (Congenital absence of (ear) auricle)
|
|
|
15
|
Thiếu, teo hoặc
chít hẹp bẩm sinh ống tai ngoài (Congenital absence, atresia and stricture of
auditory canal (external))
|
|
|
16
|
Dị tật thừa ở
vành tai (biến dạng vành tai - Accessory auricle):
- Gờ bình tai phụ
(Accessory tragus)
- Tật thừa tai
(Polyotia)
- Thịt thừa trước
tai (Preauricular appendage or tag)
- Thừa: tai; dái
tai (Supernumerary: ear, lobule)
|
|
|
17
|
Dị tật tai bé (Dị
tật tai nhỏ - Microtia)
|
|
IV. Các dị dạng,
dị tật bẩm sinh ở hàm miệng
|
|
|
18
|
Tật sứt môi kèm
hoặc không kèm nứt khẩu cái (Sứt môi hở hàm)
|
|
|
V. Các dị dạng,
dị tật bẩm sinh ở chi
|
|
|
19
|
Tật đa ngón
(Polydactyly)
|
|
|
20
|
Tật dính ngón
(Syndactyly)
|
|
|
21
|
Các khuyết tật
hoặc thiếu hụt của chi trên
|
|
|
22
|
- Bàn tay vẹo bẩm
sinh (Clubhand congenital)
- Bàn tay vẹo
xương quay (Radial clubhand)
|
|
|
23
|
Các khuyết tật
hoặc thiếu hụt của chi dưới (Reduction defects of lower limb)
|
|
|
24
|
Bàn chân vẹo
(Clubfoot) bàn chân vẹo
|
|
|
25
|
Tật không có chi
(Phocomelia)
|
|
|
26
|
Khuyết tật Chi
giống hải cẩu (Phocomelia)
|
|
|
27
|
Loạn sản sụn từng
đám nhỏ (Chondrodysplasia punctata)
|
|
|
28
|
Lồi xương bẩm
sinh nhiều nơi (Other specified osteochondrodysplasias):
|
|
|
VI. Các dị dạng,
dị tật bẩm sinh về bất thường
nhiễm sắc thể
|
|
|
29
|
Hội chứng Down
(Down syndrome) (Tam bội thể 21)
|
|
|
30
|
Hội chứng
Edwards và hội chứng Patau (Edwards syndrome and Patau syndrome) (Tam bội thể
18)
|
|
|
VII. Tật song
thai dính nhau
|
|
|
31
|
Sinh đôi dính
nhau (conjoined twins)
|
|
Phụ lục 7
BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN
PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư Liên tịch số …../2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH
ngày …/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động, Thương binh
và Xã hội)
|
CƠ QUAN CHỦ QUẢN (1)
HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: ……/GĐYK-CĐHH
|
………, ngày... tháng... năm....
|
BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA
Bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học
Hội đồng Giám định y khoa ………(2).................................................................
Đã họp
ngày: ……. tháng ….. năm ……. để khám giám định, đối với Ông/Bà: ………………… Sinh
ngày ….. tháng …. năm ………
Chỗ ở hiện
tại: ……………………………………………………………
Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy
khai sinh số: ……………………..……….. Ngày…./……/…., Nơi cấp: ………………………………………………
Cơ quan giới thiệu/
đề nghị khám giám định ……………………………
Giấy giới thiệu/
văn bản đề nghị số: …… ngày …. tháng ….. năm ………
Khám giám định: ...................................................................................
(3)
Bệnh tật, dị dạng,
dị tật được khám giám định ..................................... (4)
Đang hưởng chế độ ..................................................................................(5)
Tỷ lệ thương tật/bệnh
tật: ……………………..%
KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI
(Ghi rõ tiền sử
bệnh, tật, dị dạng, dị tật/điều trị, kết quả khám
giám định lâm sàng, cận lâm sàng có giá trị để Hội đồng GĐYK kết luận)
KẾT LUẬN
Căn cứ Thông tư liên
tịch số /2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày /
/ và Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội,
Hội đồng Giám định y khoa kết luận:
Ông
(bà): .....................................................................................................
Được xác định
(6) ........................................................................................
Tỷ lệ tổn thương
cơ thể là: …………..%; (ghi bằng chữ ……………%)
Tổng hợp tỷ lệ bệnh
binh với tỷ lệ % TTCT do bệnh tật có liên quan đến CĐHH thì tỷ lệ % TTCT
là:………….% ; (ghi bằng chữ …………………%) (7)
Đề nghị: ………………………………………………………………. (8)
|
PCT/UV CHÍNH SÁCH
|
PCT/UV THƯỜNG TRỰC/CHUYÊN MÔN
|
CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG
|
Ghi chú:
(1). Ủy ban nhân dân tỉnh (nếu là Hội đồng GĐYK
tỉnh) hoặc Bộ Y tế (nếu là Hội đồng GĐYK cấp TƯ).
(2). Tên Hội đồng
GĐYK tổ chức cuộc họp.
(3). Khám giám
định: Lần đầu/Khám phúc quyết (vượt
KNCM, đối tượng không đồng ý, theo đề nghị của Cục
QLKCB/Cục NCC)/Khám phúc quyết lần cuối.
(4). Ghi rõ tên
bệnh, tật, dị dạng, dị tật cần khám giám định (có
trong danh mục bệnh tật ban hành kèm theo TT).
(5). Ghi rõ chế
độ đang được hưởng: Thương binh/Người hưởng chính sách như Thương binh/Bệnh
Binh/Người khuyết tật. Trường hợp chưa được hưởng, ghi “Không”.
(6) Ghi rõ mắc
bệnh/không mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học/vượt khả năng chuyên môn.
(7) Chỉ ghi
trong trường hợp đối tượng đang
hưởng chế độ bệnh binh đồng thời được xác định mắc bệnh tật liên quan đến phơi
nhiễm chất độc hóa học.
(8) Ghi đề nghị của Hội đồng: Chuyển Hội đồng GĐYK./.