Bảo hiểm

Thủ tục đề nghị thanh toán trực tiếp bảo hiểm y tế được thực hiện như thế nào?

11:11 28/11/22

Để được thanh toán trực tiếp bảo hiểm y tế, người lao động cần chuẩn bị những gì và thực hiện thủ tục như thế nào? – Thùy Vân (Nam Định).

>> Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH được cấp ở bệnh viện công hay bệnh viện tư?

>> Người lao động nghỉ việc từ 14 ngày làm việc trở lên được hưởng quyền lợi bảo hiểm gì?

Nội dung này được Ban Hỗ trợ PHÁP LÝ KHỞI NGHIỆP trả lời như sau:

1. Thủ tục đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh

Hiện nay, để được thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh, người tham gia bảo hiểm y tế cần thực hiện thủ tục sau:

Bước 1. Chuẩn bị hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh

Theo Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh bao gồm:

(1) Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:

- Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân;

- Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

(2) Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

Bước 2. Nộp hồ sơ

Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật của người bệnh trực tiếp nộp hồ sơ nêu trên cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú.

Bước 3. Giải quyết thanh toán trực tiếp
Sau khi nhận được hồ sơ của người bệnh, cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện có trách nhiệm:

- Tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh và lập giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ;

- Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp.

- Trong thời hạn 60 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán của người tham gia bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh tại nước ngoài; hoặc một số trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định, tổ chức bảo hiểm y tế phải thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp cho các đối tượng này.

Lưu ý: Nếu thuộc trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Thủ tục đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh (Ảnh minh họa - Nguồn từ Internet)

2. Mức thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh

- Đối với người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán như sau:

+ Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh;

+ Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

- Đối với người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

- Đối với người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

- Đối với người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu không đúng quy định tại khoản 1 Điều 28 của Luật bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú.

Lưu ý: Kể từ ngày 01/7/2023 mức lương cơ sở cho cán bộ, công chức, viên chức sẽ tăng từ 1.490.000 đồng/tháng lên 1.800.000 đồng/tăng (tăng 20,8%).

>> Xem thêm bài viết: Chính thức tăng mức hưởng thai sản, ốm đau từ ngày 01/7/2023

Chuyên viên pháp lý Đình Huy

- Nội dung nêu trên là phần giải đáp, tư vấn của chúng tôi dành cho khách hàng của Pháp luật doanh nghiệp. Nếu quý khách còn vướng mắc, vui lòng gửi về Email khoinghiep@thuvienphapluat.vn.

- Nội dung bài viết mang tính chất tham khảo;

- Điều khoản được áp dụng có thể đã hết hiệu lực tại thời điểm bạn đang đọc.

Từ khóa