Thực hiện Quyết định số 490/QĐ-BHXH ngày 28/3/2023 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam về việc sửa đổi, bổ sung một số điều Quy trình thu BHXH, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; quản lý sổ BHXH, thẻ bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam và sửa đổi, bổ sung Điều 1 của Quyết định số 505/QĐ-BHXH ngày 27/3/2020 có hiệu lực thi hành từ ngày 01/7/2023; Văn bản hợp nhất số 922/VBHN-BHXH ngày 05/4/2023 của BHXH Việt Nam, Công văn 1493/BHXH-CSYT ngày 31/5/2021 của BHXH Việt Nam, BHXH Thành phố hướng dẫn chi tiết một số nghiệp vụ như sau:

1. Phân cấp quản lý thu, sổ BHXH, thẻ BHYT:

1.1. Thu BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ BNN: Thực hiện theo đúng quy định tại Khoản 1 Điều 3 Văn bản hợp nhất số 922/VBHN-BHXH ngày 05/4/2023 của BHXH Việt Nam.

1.2. Phân cấp về cấp, ghi và xác nhận trên sổ BHXH:

1.2.1 BHXH thành phố Thủ đức, quận, huyện (gọi chung là BHXH huyện):

a) Cấp mới, cấp lại, điều chỉnh, xác nhận sổ BHXH và ghi thời gian đóng BHTN chưa hưởng trợ cấp thất nghiệp, ghi thời gian đóng BHXH, BHTN, BHTNLĐ, BNN cho người tham gia tại đơn vị do BHXH huyện trực tiếp thu; người đang bảo lưu thời gian đóng BHXH, BHTN, BHTNLĐ, BNN ở huyện, tỉnh khác.

b) Giải quyết các trường hợp hồ sơ điều chỉnh làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thời gian sau ngày 01/01/1995 tại đơn vị do BHXH huyện trực tiếp thu.

1.2.2. Văn phòng BHXH Thành phố:

a) Cấp mới, cấp lại, điều chỉnh, xác nhận sổ BHXH và ghi thời gian đóng BHTN chưa hưởng trợ cấp thất nghiệp, ghi thời gian đóng BHXH, BHTN, BHTNLĐ, BNN cho người tham gia tại đơn vị do Văn phòng BHXH thành phố trực tiếp thu, người đã hưởng BHXH hoặc đang bảo lưu thời gian đóng BHXH, BHTN, BHTNLĐ, BNN; người đang bảo lưu thời gian đóng BHXH, BHTN, BHTNLĐ, BNN ở huyện, tỉnh khác.

b) Giải quyết các trường hợp hồ sơ đề nghị cộng nối thời gian không phải đóng BHXH và điều chỉnh làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thời gian trước ngày 01/01/1995 tại đơn vị do BHXH quận, huyện thu và Văn phòng BHXH thành phố trực tiếp thu.

1.2.3. Phân cấp về cấp thẻ BHYT

- BHXH huyện: Cấp mới, cấp lại, đổi thẻ BHYT cho người tham gia BHYT do BHXH huyện trực tiếp thu và cấp lại, đổi thẻ BHYT (không thay đổi thông tin) cho người tham gia BHYT ở tỉnh khác.

- Văn phòng BHXH thành phố: cấp mới, cấp lại, đổi thẻ BHYT cho người tham gia BHYT tại các đơn vị do Văn phòng BHXH thành phố trực tiếp thu, người hưởng trợ cấp thất nghiệp và cấp lại, đổi thẻ BHYT (không thay đổi thông tin) cho người tham gia BHYT ở tỉnh khác.

Lưu ý: Cơ quan BHXH hướng dẫn người tham gia BHYT sử dụng hình ảnh thẻ BHYT trên ứng dụng VssID hoặc thẻ căn cước công dân có gắn chíp để khám chữa bệnh BHYT, không thực hiện cấp đổi thẻ BHYT giấy (trừ trường hợp người tham gia không sử dụng điện thoại thông minh hoặc chưa có căn cước công dân có gắn chíp thì đề nghị cơ quan BHXH cấp thẻ BHYT giấy).

2. Thẻ BHYT

2.1. Thời hạn cấp thẻ BHYT:

2.1. Thời hạn thẻ BHYT có giá trị sử dụng:

- Thời điểm thẻ BHYT có giá trị sử dụng thực hiện theo quy định tại Khoản 2 Điều 47 Văn bản hợp nhất số 922/VBHN-BHXH ngày 05/4/2023 của BHXH Việt Nam. Cụ thể:

a) Đối tượng cùng tham gia BHXH, BHYT thẻ có giá trị sử dụng kể từ ngày đóng tiền BHYT (ngày 1 của tháng đóng tiền và có phát sinh nộp hồ sơ).

b) Đối tượng chỉ tham gia BHYT do NSNN hoặc cơ quan BHXH đóng: thẻ có giá trị sử dụng kể từ ngày 01 của tháng phát sinh nộp hồ sơ.

c) Đối tượng hưu trí và ốm đau dài ngày, thẻ BHYT có giá trị từ ngày hưởng chế độ hưu trí và ốm dài ngày.

d) Đối với người hiến bộ phận cơ thể, thẻ BHYT có giá trị sử dụng ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.

e) Đối tượng trẻ em: trường hợp trẻ em sinh trước ngày 30/9, thẻ BHYT có giá trị sử dụng đến hết ngày 30/9 của năm trẻ đủ 72 tháng tuổi; Trường hợp trẻ sinh sau ngày 30/9, thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến hết ngày cuối của tháng trẻ đủ 72 tháng tuổi.

f) Đối tượng thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng, thẻ BHYT có giá trị sử dụng từ ngày được hưởng trợ cấp xã hội tại quyết định của UBND cấp huyện.

g) Đối với người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, người sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; người thuộc hộ gia đình cận nghèo mà được ngân sách nhà nước hỗ trợ 100% mức đóng BHYT, người được phong tặng danh hiệu nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu tú thuộc hộ gia đình có mức thu nhập bình quân đầu người hàng tháng thấp hơn mức lương cơ sở, thẻ BHYT có giá trị sử dụng từ ngày 01 của tháng quyết định có hiệu hiệu lực.

h) Đối với học sinh, sinh viên:

+ Đối với học sinh lớp 1: Giá trị sử dụng bắt đầu từ ngày 01/10 năm đầu tiên của cấp tiểu học;

+ Đối với học sinh lớp 12: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng đến hết ngày 30/9 của năm đó.

+ Đối với học sinh, sinh viên năm thứ nhất của khóa học: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng từ ngày nhập học, trừ trường hợp thẻ của học sinh lớp 12 đang còn giá trị sử dụng;

+ Đối với học sinh, sinh viên năm cuối của khóa học: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng đến ngày cuối của tháng kết thúc khóa học.

2.2. Đối tượng quy định tại Điểm 4.3 Khoản 4, Khoản 5 và Khoản 8 Điều 17 có thời gian tham gia BHYT liên tục (kể cả đối tượng tham gia BHYT bắt buộc trước đó), thẻ BHYT có giá trị sử dụng từ ngày đóng BHYT. Trường hợp tham gia BHYT lần đầu hoặc tham gia không liên tục từ 3 tháng trở lên trong năm tài chính thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng sau 30 ngày kể từ ngày người tham gia nộp tiền đóng BHYT.

2.3. Quy định về cấp giá trị sử dụng thẻ BHYT: Theo bảng Phụ lục đính kèm.

2.4. Gia hạn thẻ BHYT do hết giá trị sử dụng:

Hàng năm trước khi thẻ BHYT hết hạn, Phòng/Tổ Thu - sổ, thẻ thực hiện gia hạn tiếp giá trị sử dụng thẻ BHYT theo quy định tại Điểm 2.3 văn bản này trên Hệ thống TST nhưng không in thẻ, đồng thời chuyển file mẫu D10a-TS qua địa chỉ email đã đăng ký với cơ quan BHXH để thông báo cho đơn vị, Tổ chức dịch vụ thu. Người tham gia tiếp tục sử dụng thẻ BHYT cũ đã cấp.

2.4. Dữ liệu thẻ BHYT đối với đơn vị nợ:

- Chậm nhất ngày 05 hàng tháng, chuyên quản Thu - Sổ, thẻ kiểm tra số tiền nợ BHYT của các đơn vị đang quản lý. Trường hợp đơn vị có số tiền nợ BHYT từ 30 ngày trở lên thì thực hiện khóa nợ trên Hệ thống TST và thông báo cho các đơn vị qua địa chỉ email đơn vị đăng ký. Dữ liệu thẻ BHYT của người lao động sẽ bị tạm khóa trên Cổng tiếp nhận dữ liệu thông tin giám định BHYT, người lao động sẽ không được KCB tại các cơ sở y tế. Chuyên quản Thu - Sổ, thẻ thường xuyên chủ động theo dõi khi có phát sinh Ủy nhiệm chi nộp tiền BHYT thì mở khóa nợ trên Hệ thống TST để dữ liệu thẻ BHYT tiếp tục có giá trị sử dụng.

- Không thực hiện khóa nợ đối với các đối tượng tham gia BHYT do NSNN hoặc cơ quan BHXH đóng.

3. Sổ BHXH:

- Người lao động có sổ BHXH bảo lưu quá trình đóng ở tỉnh khác trước năm 2009, sổ BHXH bảo lưu quá trình đóng ở Thành phố Hồ Chí Minh trước năm 2004, sổ BHXH do BHXH Bộ Quốc phòng, Bộ Công an quản lý nhưng chưa có dữ liệu chốt sổ tại BHXH Việt Nam, đăng ký tham gia tiếp hoặc giải quyết chế độ: căn cứ sổ BHXH đã được xác nhận cập nhật quá trình đóng BHXH, BHTN, BHTNLĐ, BNN chưa hưởng vào phần mềm quản lý trình phê duyệt.

- Trường hợp người lao động đã được cấp số sổ BHXH mà không có quá trình tham gia (do tăng giảm trong tháng) thì tiếp tục sử dụng số sổ này làm mã số BHXH khi tham gia tại đơn vị mới và cấp lại tờ bìa.

- Đối với đơn vị chậm đóng tiền BHXH, BHTN, BHTNLĐ, BNN, nếu người lao động đủ điều kiện hưởng BHXH hoặc chấm dứt HĐLĐ, HĐLV thì đơn vị có trách nhiệm đóng đủ BHXH, BHTN, BHTNLĐ, BNN, bao gồm cả tiền lãi chậm đóng theo quy định. Cán bộ thu - sổ, thẻ thực hiện xác nhận sổ đến thời điểm đơn vị đóng đủ tiền, đồng thời, thông báo đơn vị sau khi nộp đủ số tiền nợ thì lập hồ sơ xác nhận bổ sung quá trình đóng.

- Trường hợp đơn vị nợ dưới 0,01 tháng (tính tại tháng người lao động tham gia sau cùng) hoặc có Thông báo đồng ý của cơ quan BHXH cho đơn vị đóng trước tiền BHXH, BHYT, BHTN để chốt sổ khi người lao động nghỉ việc. Khi đơn vị đã nộp tiền, gửi hồ sơ cho cơ quan BHXH phải kèm Thông báo và ủy nhiệm chi đóng tiền vào tài khoản cơ quan BHXH tương ứng với số tiền trong Thông báo; Cán bộ thu - sổ, thẻ tiếp nhận hồ sơ, lập Phiếu trình giải quyết công việc, trình lãnh đạo BHXH quận phê duyệt mở quyền chốt sổ cho người lao động

- Khi gộp sổ, thực hiện theo nguyên tắc quá trình đóng BHXH, BHTN của các sổ phải được xác nhận bảo lưu. Trường hợp sổ có quá trình đóng BHXH, BHTN đã được in tờ rời lũy kế và dữ liệu trên TST ở mục ”cấp đổi theo CV4027” người lao động chưa nghỉ việc thì vẫn được gộp sổ tại đơn vị đang tham gia (chỉ áp dụng trên địa bàn TP.HCM).

4. Truy thu:

4.1 Cơ quan có thẩm quyền hoặc cơ quan BHXH thanh tra buộc truy thu

4.2 Đơn vị đề nghị truy thu đối với người lao động

4.3 Hồ sơ đúng đủ theo quy định tại Phụ lục 02 ban hành kèm theo Văn bản hợp nhất số 922/VBHN-BHXH ngày 05/4/2023 của BHXH Việt Nam.

a) Trường hợp đơn vị đề nghị truy thu cộng nối tổng thời gian dưới 03 tháng:

cán bộ thu chịu trách nhiệm kiểm tra hồ sơ theo Phụ lục 02 trước khi truy thu.

b) Trường hợp đơn vị đề nghị truy thu cộng nối tổng thời gian từ 03 đến 06 tháng: Trong thời hạn 07 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định, cán bộ thu lập biên bản (Mẫu D04h-TS), cập nhật dữ liệu theo quy định và trình lãnh đạo phê duyệt

c) Trường hợp đơn vị đề nghị truy thu cộng nối tổng thời gian trên 06 tháng trở lên: Trong thời hạn 07 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định, cán bộ thu lập biên bản (Mẫu D04h-TS) trình Giám đốc BHXH thực hiện thanh tra đột xuất và xử lý theo quy định.

5. Quản lý BHXH, BHYT, BHTN đơn vị chuyển địa bàn hoạt động:

Thực hiện theo đúng quy định tại Công văn số 185/BHXH-TST ngày 26/01/2021 của BHXH Thành phố về việc hướng dẫn nghiệp vụ thu; cấp sổ BHXH, thẻ BHYT đối với đơn vị chuyển địa bàn quản lý.

6. Hoàn trả tiền đóng:

- Cơ quan BHXH chuyển trả lại số tiền được xác định không phải tiền đóng BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN hoặc đóng thừa khi ngừng giao dịch với cơ quan BHXH; đóng trùng cho cơ quan, đơn vị, cá nhân đã nộp cho cơ quan BHXH. Cụ thể:

+ Đối với đơn vị đóng thừa tiền khi ngừng giao dịch với cơ quan BHXH; đóng trùng; đóng nhầm thì hoàn trả cho đơn vị.

+ Một người có thời gian đóng BHXH, BHTN trùng nhau (do có từ 02 sổ BHXH trở lên, có thời gian đóng trùng tại nhiều đơn vị) thì cơ quan BHXH thực hiện hoàn trả cho người lao động số tiền đơn vị và người lao động đã đóng vào quỹ hưu trí, tử tuất là 22% và số tiền đã đóng vào quỹ BHTN là 2% (bao gồm cả số tiền thuộc trách nhiệm đóng BHXH, BHTN của người sử dụng lao động), không bao gồm tiền lãi.

- Các đối tượng khác thực hiện theo quy định tại Khoản 3 Điều 43 Văn bản hợp nhất số 922/VBHN-BHXH ngày 05/4/2023 của BHXH Việt Nam.

7. Thu tiền trực tiếp của người tham gia

- Khi người tham gia BHYT hộ gia đình, BHXH tự nguyện, người lao động đi làm việc có thời hạn ở nước ngoài trở về nước... có yêu cầu đóng tiền trực tiếp tại BHXH quận thì BHXH huyện trực tiếp nhận hồ sơ, thu tiền và giải quyết hồ sơ theo quy trình.

- Đối với người tham gia đóng BHXH tự nguyện một lần cho những năm còn thiếu đối với người tham gia BHXH đã đủ điều kiện về tuổi để hưởng lương hưu theo quy định nhưng thời gian đóng BHXH còn thiếu không quá 10 năm (120 tháng) thì được đóng cho đủ 20 năm để hưởng lương hưu, BHXH quận trực tiếp hướng dẫn, tiếp nhận hồ sơ, thu tiền đóng, xác nhận sổ và giải quyết chế độ hưu trí cho người tham gia theo quy định.

Văn bản này có hiệu lực từ ngày ký, các quy định trước đây trái văn bản này đều bị bãi bỏ. Trường hợp các văn bản dẫn chiếu trong văn bản này bị thay thế hoặc sửa đổi, bổ sung thì thực hiện theo văn bản thay thế hoặc văn bản đã được sửa đổi, bổ sung./.

PHỤ LỤC GIÁ TRỊ SỬ DỤNG THẺ BHYT

(Ban hành kèm theo Công văn số /BHXH-TST ngày /4/2023 của BHXH TP.Hồ Chí Minh)