|
BẢO HIỂM XÃ HỘI
VIỆT NAM
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 672/BHXH-CSYT
V/v thực hiện BHYT đối với quân nhân, công
an nhân dân,
người làm công tác cơ yếu
|
Hà
Nội, ngày 01 tháng 3
năm 2018
|
|
Kính
gửi:
|
- Bảo hiểm và
hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương;
- Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng;
- Bảo hiểm xã hội Công an nhân dân.
|
Để giải quyết một số khó khăn, vướng mắc trong thực hiện bảo hiểm y tế (BHYT) đối với cán bộ, chiến sĩ quân đội nhân dân (QN), công an nhân dân (CA), người làm công tác cơ
yếu (CY) do Bảo hiểm xã hội (BHXH) Bộ Quốc phòng
(BQP), BHXH CA phát hành thẻ BHYT, BHXH Việt Nam hướng dẫn BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (sau đây gọi tắt là BHXH các tỉnh), BHXH BQP, BHXH CA thực hiện như sau:
1. Về ký hợp đồng
khám bệnh, chữa bệnh (KCB) BHYT:
BHXH các tỉnh tiếp nhận, thẩm định hồ sơ
và ký hợp đồng với các cơ sở KCB thuộc
BQP, Bộ Công an (BCA) đã có đủ
điều kiện KCB BHYT nhưng chưa được BHXH BQP, BHXH CA ký hợp đồng KCB BHYT, để thực hiện KCB BHYT cho đối tượng QN, CA, CY và các đối tượng khác (nếu có),
Hồ sơ ký hợp đồng
KCB BHYT thực hiện theo hướng dẫn tại Khoản 2 Điều 4 Quy định về
tổ chức thực hiện BHYT trong KCB ban hành kèm theo Quyết định số 1399/QĐ-BHXH
ngày 22/12/2014 của BHXH Việt Nam (Quyết định 1399); bổ
sung Danh sách người đăng ký hành nghề tại cơ sở KCB theo mẫu tại Phụ lục IV, Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở KCB để phục vụ công tác giám định BHYT.
2. Về đăng ký KCB BHYT ban đầu và chuyển tuyến KCB BHYT:
2.1. Về đăng ký KCB ban đầu:
BHXH BQP, BHXH CA hướng dẫn đối tượng QN, CA, CY đang sinh sống, học tập và làm việc tại địa phương được đăng ký KCB BHYT ban đầu tại các cơ sở KCB trên địa
bàn theo quy định tại Thông tư số 46/2016/TT-BQP ngày 01/4/2016 của BQP quy định tuyến chuyên môn kỹ thuật KCB, đăng ký và
chuyển tuyến KCB đối với các đối tượng thuộc BQP quản lý (Thông tư 46) và Thông tư số 43/2016/TT-BCA ngày 25/10/2016 của BCA quy định
biện pháp thực hiện BHYT đối với sỹ quan, hạ sỹ quan, chiến
sĩ công an (Thông tư 43), trong đó,
ưu tiên các đối tượng QN, CA, CY được đăng ký KCB BHYT ban đầu tại
các cơ sở KCB thuộc BQP, BCA
2.2. Về chuyển
tuyến KCB BHYT:
Thực hiện theo quy định tại Điều 14 Nghị định số 70/2015/NĐ-CP ngày 01/9/2015 của Chính phủ
quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT đối với
QN, CA, CY (Nghị định 70); Thông tư
40; Thông tư 43 và Thông tư số
40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 cán Bộ
Y tế quy định đăng ký KCB ban đầu và chuyển tuyến KCB BHYT.
BHXH các tỉnh đề nghị các cơ sở KCB
BHYT lưu ý các nội dung:
- Việc chuyển tuyến KCB BHYT không phân biệt giữa cơ sở KCB thuộc BQP và BCA với cơ sở KCB dân y;
- Trường hợp người bệnh là đối tượng QN, CA, CY có nguyện vọng chuyển tuyến từ cơ sở KCB dân y sang cơ
sở KCB thuộc BQP, BCA và ngược lại thì BHXH
tỉnh đề nghị cơ sở KCB BHYT thực hiện
theo quy định;
- Trường hợp đối
tượng QN, CA, CY đi công tác, nghỉ
phép, làm nhiệm vụ đột xuất hoặc hành quân dã ngoại tại địa phương khác thì được KCB tại bất kỳ cơ sở KCB
nào thuộc BQP, BCA hoặc dân y trên địa
phương đó tương đương với tuyến của
cơ sở KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT; trường hợp địa phương đó không có cơ sở KCB tương đương thì đối tượng
QN, CA, CY được lựa chọn cơ sở KCB khác có tổ chức KCB BHYT ban đầu
3. Về quyền lợi và mức hưởng của đối tượng
QN, CA, CY;
Thực hiện theo quy định tại Điều 21, Điều 22 Luật BHYT; Điều 10, Điều
11 Nghị định 70; Điều 7 Thông tư liên tịch số
85/2016/TTLT-BQP-BYT-BTC ngày 20/6/2016 của liên Bộ Quốc phòng - Bộ Y tế - Bộ Tài
chính hướng dẫn thực hiện BHYT đối với
QN, CY (Thông tư 85); Điều
19 Thông tư 46 và Điều 11 Thông tư 43, lưu ý một số nội dung sau:
- Được hưởng 100% chi phí KCB BHYT và không
áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán đối với một số
thuốc, hóa chất vật tư Y tế (VTYT và dịch vụ kỹ thuật (DVKT) theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế khi đi
KCB đúng quy định.
- Được hưởng
100% chi phí KCB BHYT đối với đối tượng
QN, CA, CY đăng ký KCB ban đầu tại Trạm Y tế xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện và tương đương khi đi KCB tại Trạm y tế xã
hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện và tương đương trong phạm vi cả nước.
- Đối với chi phí KCB ngoài phạm vi được hưởng
BHYT quy định tại Khoản 2 Điều 10 Nghị định 70, điều kiện thanh toán như sau: đối tượng QN, CA, CY đi KCB đúng quy định tại Điều 26, 27 và 28 Luật BHYT; thuốc, hóa chất
phải được phép lưu hành tại Việt Nam; VTYT có trong danh mục được cấp phép
sử dụng; danh mục, giá DVKT phải được cấp có thẩm quyền phê duyệt; phải được hội chẩn hoặc
người đứng đầu cơ sở KCB ký phê duyệt và lưu hồ sơ bệnh án; thực hiện thanh toán các chi phí này cho người bệnh ngay tại
cơ sở KCB,
4. Mã hóa các
chi phí KCB ngoài phạm vi được hưởng BHYT: Trong thời gian Bộ Y tế chưa ban hành bộ mã danh mục dùng
chung đối với thuốc, hóa chất, VTYT và DVKT y tế ngoài phạm vi được hưởng BHYT cơ sở KCB tạm thời thực hiện mã hóa như sau:
4.1. Đối với
danh mục DVKT và Vật tư y tế (file XML.3):
- Trường hợp cơ sở KCB sử dụng DVKT
ngoài phạm vi được hưởng BHYT thì trường Mã dịch vụ (MA_DICH_VU) ghi XX.70P5.YYYY, trường Mã giá ghi 7N.YYYY.ZZZZ,
trong đó XX là mã chuyên khoa, YYYY là số quyết định của cấp có thẩm
quyền phê duyệt giá, ZZZZ là hai ký tự của tháng và hai ký
tự cuối của năm ban hành quyết định.
- Trường hợp VTYT thuộc các nhóm đã được quy định thì trường
MA_VAT_TU ghi NXX.YY.ZZZ.N70 trong đó XX, YY, ZZZ là thứ tự nhóm theo quy định.
Ví dụ: Vật liệu cầm máu, điều
trị các vết thương khác có mã nhóm
theo quy định là N02.04.050 thì ghi N02.04.050.N70.
- Trường hợp
VTYT chưa được quy định nhóm thị trường
MA_VAT_TU ghi N70.N70.
4.2. Đối với danh mục Thuốc (file XML.2)
a) Đối với thuốc tân dược:
- Trường hợp thuốc có 1 hoạt chất thì trường Mã hoạt chất (MA_HOAT_CHAT) ghi
70.T1, trường Số đăng ký (SO_DANG_KY) ghi như các đối tượng khác.
- Trường hợp thuốc
có từ 2 hoạt chất trở lên thì trường
MA_HOAT_CHAT ghi 70.T1+70.T1/40.XXX,
trong đó từ hoạt chất thứ 2 trở đi nếu không có trong danh mục dùng chung thuộc phạm vi được hưởng BHYT thì ghi 70.T1, nếu có trong danh mục thì ghi 40.XXX, XXX là số thứ tự trong
danh mục dùng chung thuộc phạm vi được
hưởng BHYT, Trường SO_DANG_KY ghi như các đối tượng khác.
Ví dụ:
Thuốc A có 2 hoạt chất
B và C không có trong danh mục dùng chung thì trường MA_HOAT_CHAT ghi 70.T1
+ 70.T1. Trường hợp hoạt
chất B không có trong danh mục dùng chung, hoạt chất C là Nimodipin có mã hoạt chất
trong danh mục dùng chung là 40.572 thì trường MA_HOAT_CHAT ghi
70.T1+40.572.
- Trường hợp thuốc do cơ sở KCB tự bào chế: trường MA_HOAT_CHAT
ghi 70.T2, trường SO_DANG_KY ghi 70.TD.XXXXX, trong đó XXXXX là mã cơ sở KCB.
b) Đối với thuốc chế phẩm Y học cổ truyền:
- Trường MA_HOAT_CHAT ghi 70C.1, trường SO_ĐANG_KY ghi như các đối tượng
khác.
- Đối với thuốc do cơ sở KCB tự bào chế: trường MA_HOAT_CHAT ghi 70C.2, trường
SO_DANG_KY ghi 70.CP.XXXXX, trong đó XXXXX là mã cơ sở KCB.
c) Đối với vị
thuốc Y học cổ truyền: Trường MA_HOAT_CHAT ghi 70V.0
5. Về dữ
liệu thẻ BHYT của các đối tượng do BHXH BQP, BHXH CA phát hành thẻ:
- Cơ sở KCB
không thực hiện tra cứu thông tin về thẻ BHYT của đối tượng QN, CA, CY khi đi KCB do cần bảo
mật thông tin.
- BHXH BQP có trách nhiệm cập nhật vào cơ sở dữ liệu thẻ BHYT tập
trung của BHXH Việt Nam ngay khi phát
hành hoặc điều chỉnh, bổ sung thông tin cho các đối tượng
do BHXH BQP cấp thẻ (trừ đối tượng QN, CY).
6. BHXH BQP, BHXH CA, nơi phát hành thẻ BHYT
của đối tượng QN, CA, CY thanh toán
trực tiếp chi phí KCB BHYT các trường hợp sau:
- Các đối tượng
mới được tuyển chọn vào các đơn vị của quân đội, công an và tổ chức cơ yếu đã triển khai cấp thẻ BHYT nhưng chưa được cấp thẻ BHYT;
- Để đảm bảo quyền lợi cho đối tượng QN, CA, CY theo đúng quy định của Luật BHYT, trong thời gian chờ ý kiến của Bộ Y tế về chi phí trong phạm vi hưởng BHYT tại Khoản 1 Điều 10 Nghị định 70 nhưng
giới hạn tỷ lệ thanh toán tại Thông
tư số 35/2016/TT-BYT ngày 28/9/2016 của Bộ Y tế ban hành Danh mục và tỷ lệ,
điều kiện thanh toán đối với dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc
phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT và ngoài định mức, giới hạn tỷ lệ thanh toán tại Thông tư số 04/2017/TT-BYT ngày 14/4/2017 của Bộ Y tế ban
hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện
thanh toán đối với vật tư y tế
thuộc phạm vi được hướng
của người tham gia BHYT, cơ sở KCB BHYT cung cấp hóa đơn, chứng từ để người bệnh thanh toán trực tiếp chi phí theo quy định.
Phần chi phí này được chi trả từ nguồn kinh phí BHYT dành cho KCB của đối tượng QN, CA, CY.
7. Về sử dụng thuốc tại bệnh xá trực thuộc BCA, bệnh xá công an tỉnh, bệnh xá trực thuộc BQP chưa được Xếp hạng:
Trong thời gian
chưa được cấp có
thẩm quyền phân hạng bệnh viện đối với bệnh xá, tạm thời áp dụng
danh mục thuốc sử dụng cho Trạm Y tế xã, phường, thị trấn và tương đương
theo quy định tại Thông tư số
40/2014/TT-BYT ngày 17/11/2014 của Bộ Y tế ban hành và hướng dẫn thực hiện danh mục thuốc tân dược thuốc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT. Trường hợp
bệnh xá thực hiện các dịch vụ kỹ thuật theo phân tuyến
chuyên môn kỹ thuật cao hơn, được cấp có thẩm quyền phê duyệt thì được
sử dụng thuốc của tuyến cao hơn theo quy định tại Khoản 8 Điều 5 Thông tư số 40/2014/TT-BYT.
8. Về tạm ứng,
thanh quyết toán chi phí KCB BHYT:
8.1. Tạm ứng kinh phí KCB BHYT
a) BHXH Việt Nam tạm ứng kinh phí cho BHXH các tỉnh để tạm ứng kinh phí KCB BHYT cho các cơ sở KCB thuộc BQP, BCA do BHXH các tỉnh ký hợp đồng theo quy định tại Điểm b Khoản 1 Điền 32 Luật BHYT, Khoản 1 Điều
15 Quyết định 1399.
b) Về mẫu biểu:
- Cơ sở KCB thuộc
BQP, BCA tổng hợp chi phí KCB BHYT của
đối tượng QN, CA, CY theo Mẫu QNCAa-HD ban hành kèm theo Công văn số 2032/BHXH-CSYT
ngày 03/6/2016 của BHXH Việt Nam giải quyết một số vướng
mắc trong thực hiện chính sách BHYT gửi
BHXH tỉnh theo quy định.
- BHXH các tỉnh:
+ Lập Bảng tổng
hợp đề nghị tạm ứng kinh phí KCB BHYT theo Mẫu số 12/BHYT ban hành
kèm theo Công văn số 79/BHXH-TCKT
ngày 09/01/2017 của BHXH Việt Nam hướng dẫn một số nội
dung về hạch toán, tạm ứng, thanh quyết toán kinh phí KCB BHYT đối với đối tượng QN, CA, CY do BHXH BQP, BHXH CA phát hành
thẻ BHYT để tạm ứng cho cơ sở KCB và
đề nghị BHXH Việt Nam cấp tạm ứng kinh phí.
+ Tổng hợp chi phí KCB BHYT của đối tượng QN, CA, CY do BHXH, BQP, BHXH CA phát hành thẻ đến KCB tại các cơ sở KCB thuộc
BQP, BCA do BHXH tỉnh ký hợp đồng vào số liệu Tổng hợp thanh
toán đa tuyến ngoại tỉnh theo Mẫu số 11/BHYT ban hành kèm
theo Quyết định số 1399, tách riêng dòng chi phí KCB BHYT của đối tượng QN, CA, CY; chi phí trong phạm vi BHYT, ngoài phạm vi BHYT.
8.2. Thanh quyết toán kinh phí KCB BHYT
a) Cơ sở KCB thuộc
BQP, BCA:
Lập biểu mẫu
theo đúng quy định tại Quyết định
1399, Việc tổng hợp chi phí KCB BHYT phải phân tích riêng
chi phí trong phạm vi thanh toán của
quỹ BHYT chi trả và chi phí ngoài phạm vi quỹ BHYT chi trả.
b) BHXH các tỉnh:
- BHXH tỉnh thực
hiện thanh toán chi phí KCB BHYT của đối tượng QN, CA, CY, do BHXH BQP, BHXH CA cấp thẻ BHYT, chi phí trong phạm vi hưởng BHYT được tính
trong trần như các đối tượng tham gia BHYT khác; chi phí của
đối tượng QN, CA, CY ngoài phạm vi BHYT được tính ngoài
trần đa tuyến đến.
- Hàng quý, BHXH các tỉnh thực hiện thanh quyết toán chi phí KCB BHYT với
cơ sở KCB thuộc BQP, BCA do BHXH tỉnh ký hợp đồng theo quy định tại Khoản
3 Điều 15 Quyết định 1399.
- Hàng quý, lập
Mẫu số 15/BHYT-QNCA
ban hành kèm theo Công văn số 79/BHXH-TCKT để tổng hợp, báo cáo BHXH Việt Nam.
c) BHXH BQP, BHXH
CA:
Hàng quý, khi nhận được thông báo của
Trung tâm Giám định BHYT và thanh
toán đa tuyến khu vực phía Bắc, BHXH BQP và BHXH CA chủ động
chuyển tiền tạm ứng và thanh toán chi
phí KCB BHYT về BHXH Việt Nam theo
đúng quy định tại Điểm b Khoản 1 Điều 16 Thông tư 85 và Điểm b Khoản 1 Điều 14 Thông tư 43,
Yêu cầu BHXH các
tỉnh đề nghị cơ sở KCB đảm bảo quyền
lợi hưởng BHYT cho đối tượng QN, CA,
CY và thân nhân QN, CA, CY; không, thu thêm các khoản chi phí đã kết cấu trong giá dịch vụ kỹ thuật,
các chi phí thuộc phạm vi hưởng BHYT của đối tượng QN, CA, CY theo đúng quy định của
pháp luật về BHYT, khẩn trương triển
khai tổ chức thực
hiện, nếu có khó khăn, vướng mắc kịp thời báo cáo BHXH Việt Nam để có chỉ đạo, giải
quyết./.
|
Nơi nhận:
- Như trên;
- Bộ Quốc
phòng;
- Bộ Công an;
- Tổng Giám đốc (để
b/c);
- Các đơn vị:
TCKT, DVT, GĐB, PC, CNTT, VP;
- Lưu: VT, CSYT
(5 bản)./.
|
KT. TỔNG GIÁM ĐỐC
PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC
Phạm Lương Sơn
|