|
BẢO HIỂM XÃ HỘI
VIỆT NAM
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------
|
|
Số: 2065/BHXH-CSYT
V/v
hướng dẫn thanh toán chi phí KCB của bệnh nhân đa tuyến điều trị tại bệnh
viện tuyến tỉnh trở lên
|
Hà Nội, ngày 21
tháng 05 năm 2010
|
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội các
tỉnh thành phố trực thuộc Trung ương
Để thống nhất việc thanh toán và phân bổ chi
phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh và tương đương trở lên theo phương
thức đa tuyến, Bảo hiểm xã hội Việt Nam hướng dẫn thực hiện như sau:
1. Xác định tổng mức thanh toán chi phí KCB
BHYT
- Tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT của
các trường hợp chuyển đến điều trị (sau đây gọi tắt là trần thanh toán tuyến 2)
được áp dụng đối với các cơ sở KCB BHYT tuyến tỉnh, tuyến trung ương và tương
đương (quy định tại điểm a và điểm b, khoản 1, mục I Quy định
Phân tuyến kỹ thuật và danh mục kỹ thuật trong khám chữa bệnh ban hành kèm theo
Quyết định số 23/2005/QĐ-BYT ngày 30/8/2005 của Bộ trưởng Bộ Y tế), không
áp dụng với các cơ sở KCB từ tuyến huyện trở xuống. Trần thanh toán tuyến 2
được tính riêng cho từng loại hình khám chữa bệnh ngoại trú, nội trú.
- Cơ quan BHXH thống nhất với cơ sở KCB để
xác định trần thanh toán tuyến 2 chung cho toàn bệnh viện hay theo từng chuyên
khoa và ghi vào hợp đồng KCB BHYT.
- Đối với các cơ sở KCB chuyên khoa tuyến
tỉnh lần đầu ký hợp đồng KCB BHYT, trần thanh toán tuyến 2 được xác định căn cứ
chi phí bình quân năm trước của khoa điều trị tương ứng tại bệnh viện đa khoa
tỉnh. Các trường hợp khác, BHXH tỉnh báo cáo BHXH Việt Nam để được hướng dẫn
giải quyết cụ thể.
- Trần thanh toán tuyến 2 bằng mức chi phí bình
quân một lần điều trị trong phạm vi được hưởng của các trường hợp được chuyển
đến năm trước, nhân với hệ số điều chỉnh biến động chi phí khám, chữa bệnh hàng
năm (k=1,1) và nhân với số lượt bệnh nhân chuyển đến điều trị trong năm.
Tổng số bệnh nhân chuyển đến điều trị bao gồm
các trường hợp được chuyển viện theo quy định; người bệnh không đăng ký KCB ban
đầu tại cơ sở KCB nhưng nhập viện trong tình trạng cấp cứu và các trường hợp
khám, chữa bệnh vượt tuyến, trái tuyến tại cơ sở KCB.
Mức chi phí bình quân một lần điều trị bằng
tổng chi phí KCB BHYT năm trước chia cho số lượt khác, chữa bệnh năm trước.
- Tổng chi phí KCB BHYT bao gồm: phần chi phí
do cơ quan BHXH thanh toán; phần chi phí do người bệnh cùng chi trả khi khám
chữa bệnh theo quy định; phần chi phí người bệnh tự trả khi KCB vượt tuyến,
trái tuyến và không bao gồm chi phí vận chuyển người bệnh.
2. Thanh toán chi phí KCB BHYT bệnh nhân
chuyển đến tuyến 2
- Cơ quan BHXH thanh toán với cơ sở KCB chi
phí điều trị của bệnh nhân chuyển đến tuyến 2 theo chi phí thực tế thuộc phạm
vi được hưởng nhưng tối đa không vượt quá trần thanh toán tuyến 2 nói trên sau
khi đã trừ đi phần chi phí thuộc trách nhiệm chi trả của người bệnh.
Chi phí vận chuyển được cơ quan BHXH thanh
toán theo quy định tại khoản 7, mục II, Phần II Quy định về tổ
chức thực hiện hợp đồng KCB, giám định và thanh toán chi phí KCB, quản lý và sử
dụng quỹ BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 82/QĐ-BHXH ngày 20/01/2010
của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam.
- Việc thanh, quyết toán với cơ sở KCB được
thực hiện hàng quý và có sự bù trừ giữa trần thanh toán tuyến 2 của bệnh nhân
ngoại trú và nội trú hoặc ngược lại. Đến kỳ quyết toán cuối năm, cơ quan BHXH
thực hiện cân đối, bù trừ phần chi phí vượt trần thanh toán tuyến 2 giữa các
quý trong năm (nếu có). Phần chi vượt trần còn lại không thuộc phạm vi thanh
toán của quỹ BHYT.
3. Phân bổ và thông báo kinh phí thanh toán
tuyến 2
3.1. Nguyên tắc phân bổ và thông báo chi phí
thanh toán tuyến 2:
- Đối với cơ sở KCB ban đầu mà tổng chi phí
tuyến 2 của những bệnh nhân đăng ký ban đầu tại đó không vượt trần thanh toán
tuyến 2 tính cho số bệnh nhân này: chi phí thanh toán đa tuyến được thông báo
bằng chính tổng chi phí thực tế đã quyết toán với cơ sở KCB.
- Đối với cơ sở KCB ban đầu mà tổng chi phí
tuyến 2 của những bệnh nhân đăng ký ban đầu tại đó vượt trần thanh toán tuyến 2
tính cho số bệnh nhân này: chi phí thanh toán đa tuyến được thông báo bằng trần
thanh toán tuyến 2 cộng với phần chi phí được phân bổ tương ứng với tỷ lệ chi
vượt trần.
3.2. Phương pháp phân bổ phần chi phí vượt trần
tuyến 2:
Bước 1: Xác định tổng số tiền phải phân bổ
cho các cơ sở KCB ban đầu có số chi vượt trần (Cpb):
ΣCpb = Σ(Mi
– Ci) (1)
Trong đó:
- Mi là trần thanh toán tuyến 2
của số bệnh nhân đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB không vượt trần.
- Ci là chi phí thực tế thuộc phạm
vi được hưởng phát sinh trong kỳ quyết toán của số bệnh nhân đăng ký KCB ban
đầu tại cơ sở KCB không vượt trần.
Bước 2: Xác định tỷ lệ vượt trần phân bổ theo
nơi đăng ký ban đầu (Ti):
(2)
Trong đó: CVi là chi phí vượt trần
của cơ sở KCB ban đầu thứ i
Bước 3: Xác định phần kinh phí vượt trần phân
bổ theo cơ sở KCB ban đầu có số chi vượt trần (Cpbi):
Cpbi = Ti
x ΣCpb (3)
Bước 4: Xác định chi phí thanh toán đa tuyến
(Mđt) khấu trừ vào nguồn kinh phí tại các cơ sở KCB ban đầu.
Mđt = Mi
+ Cpbi - Bni (4)
Trong đó Bni là số tiền bệnh nhân
đăng ký tại cơ sở KCB i đã thanh toán cho bệnh viện tỉnh X.
Ví dụ 1: phân bổ chi phí KCB nội trú thanh
toán đa tuyến
Bệnh viện tỉnh X trong quý 1/2010, đã điều
trị cho 73 bệnh nhân nội trú chuyển đến từ 7 cơ sở KCB ban đầu. Tổng chi phí
thực tế thuộc phạm vi được hưởng là 274,2 triệu đồng trong đó phần bệnh nhân
cùng chi trả là 10,2 triệu đồng, bệnh nhân vượt tuyến, trái tuyến đã tự trả 50%
chi phí cho cơ sở KCB là 25 triệu đồng. Mức chi phí bình quân một đợt điều trị
nội trú năm trước tại cơ sở KCB là 3 triệu đồng.
- Trần thanh toán tuyến 2 trong kỳ quyết toán
là:
3.000.000 x 1,1 x 73 =
240.900.000 (đồng)
- Số tiền chi KCB thực tế lớn hơn so với trần
thanh toán tuyến 2 nên BHXH tỉnh X đã quyết toán với cơ sở KCB số tiền là:
240.900.000 –
(10.200.000 + 25.000.000) = 205.700.000 (đồng)
- Các công thức trên được sử dụng để xác định
và phân bổ chi phí KCB tuyến 2 thông báo cho các cơ sở KCB ban đầu như bảng 1
kèm theo công văn này.
- Bệnh viện huyện C và huyện F không vượt
trần nên số tiền thanh toán đa tuyến được thông báo là số chi thực tế.
- Các bệnh viện còn lại có số chi vượt trần
nên số kinh phí được phân bổ và thông báo để khấu trừ vào nguồn kinh phí KCB
ban đầu được ghi tại cột 8, bảng 1 gửi kèm công văn này.
Ví dụ 2: phân bổ chi phí KCB nội trú thanh
toán đa tuyến có bù trừ với phần không vượt trần ngoại trú tuyến 2
Giả định tình huống như ví dụ 1 ở trên nhưng
chi phí KCB ngoại trú tuyến 2 sau khi so sánh với trần ngoại trú tuyến 2 còn dư
10 triệu đồng. Khi đó số tiền cần phân bổ cho các cơ sở KCB ban đầu tăng 10
triệu đồng.
Trong trường hợp này, chi phí thanh toán đa
tuyến nội trú được xác định cho từng cơ sở KCB ban đầu được cộng thêm phần chi
phí phân bổ bổ sung (Cbsi) tương ứng với tỷ lệ vượt trần như kết quả
tại bảng 2 kèm theo công văn này.
4. Trách nhiệm tổng hợp và phân bổ chi phí
thanh toán đa tuyến:
4.1. BHXH tỉnh nơi bệnh nhân đến điều trị có
trách nhiệm:
- Tổng hợp, thông báo chi phí đa tuyến nội
tỉnh theo từng cơ sở KCB ban đầu trên địa bàn.
- Tổng hợp, chuyển dữ liệu chi tiết và thông
báo chi phí đa tuyến ngoại tỉnh cho BHXH tỉnh nơi bệnh nhân đi, đồng thời báo
cáo BHXH Việt Nam.
Đối với bệnh nhân là trẻ em dưới 6 tuổi chưa
có thẻ BHYT, BHXH tỉnh nơi bệnh nhân đến gửi (bằng file điện tử) cho BHXH tỉnh
nơi bệnh nhân đi danh sách thống kê cụ thể họ tên và ngày tháng năm sinh của
trẻ, họ tên cha, mẹ hoặc người giám hộ và địa chỉ nơi cư trú trên giấy khai
sinh, giấy chứng sinh của trẻ.
4.2. BHXH tỉnh nơi bệnh nhân đi có trách
nhiệm: Kiểm tra các trường hợp đa tuyến đi, khấu trừ phần chi phí thanh toán đa
tuyến vào nguồn kinh phí của cơ sở KCB ban đầu trên địa bàn.
Các trường hợp đăng ký KCB ban đầu tại địa
bàn giáp ranh trong tỉnh và ngoài tỉnh hoặc trẻ em dưới 6 tuổi chưa có thẻ
BHYT: chi phí thanh toán đa tuyến được khấu trừ vào nguồn kinh phí KCB do BHXH
tỉnh quản lý.
Nhận được công văn này, đề nghị BHXH các tỉnh
nghiên cứu để triển khai thực hiện, nếu có khó khăn, vướng mắc báo cáo BHXH
Việt Nam xem xét, giải quyết.
|
Nơi nhận:
- Như trên;
- Tổng giám đốc, các Phó TGĐ (để báo cáo);
- BHXH Bộ Quốc phòng;
- Các Ban: Chi, KHTC;
- Lưu VT, CSYT (5b).
|
TL. TỔNG GIÁM ĐỐC
KT. TRƯỞNG BAN THỰC HIỆN CS BHYT
PHÓ TRƯỞNG BAN
Phạm Lương Sơn
|