|
Kính gửi:
|
- Bảo hiểm xã hội tỉnh,
thành phố trực thuộc Trung ương;
- Bảo hiểm xã hội Bộ
Quốc phòng;
- Bảo hiểm xã hội
Công an nhân dân.
|
Căn cứ Luật Bảo hiểm xã hội (BHXH) số
58/2014/QH13 (sau đây gọi chung là Luật BHXH 2014) có hiệu lực thi hành từ ngày
01/01/2016; Nghị định số 115/2015/NĐ-CP ngày 11 tháng 11 năm 2015 của Chính phủ
quy định chi tiết một số Điều của Luật BHXH về BHXH bắt buộc và Thông tư số
59/2015/TT-BLĐTBXH ngày 29 tháng 12 năm 2015 của Bộ Lao động - Thương
binh và Xã hội quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số Điều của Luật
BHXH về BHXH bắt buộc; Nghị định số 134/2015/NĐ-CP ngày 29/12/2015 của Chính phủ quy định chi
tiết một số Điều của Luật BHXH về BHXH tự nguyện; Công văn số 10465/BYT-PC ngày
31 tháng 12 năm 2015 của Bộ Y tế về việc tổ chức triển khai Luật BHXH và Luật
An toàn vệ sinh lao động. Trong khi các văn bản hướng dẫn thực hiện Luật BHXH
2014 chưa được ban hành đầy đủ, để đảm bảo quyền lợi của người lao động theo
đúng quy định của pháp luật, BHXH Việt Nam hướng dẫn tạm thời một số nội dung liên quan đến hồ sơ và quy
trình giải quyết hưởng các chế độ
BHXH từ ngày 01 tháng 01 năm 2016 cho đến khi có văn bản hướng dẫn mới như sau:
1. Về hồ sơ làm căn cứ giải quyết hưởng các chế độ
BHXH: Thực hiện đúng quy định tại các Điều: 100, 101, 104, 105, 108, 109, 111, 113 và
115 của Luật BHXH 2014; Điều 5 Nghị định số 115/2015/NĐ-CP ngày
11/11/2015 của Chính phủ quy định chi tiết một số Điều của Luật BHXH về BHXH bắt
buộc. Trong đó:
1.1. Đối với các thành phần hồ sơ và
biểu mẫu ban hành kèm theo Quyết định số 01/QĐ-BHXH ngày 03/01/2014; Quyết định
số 1018/QĐ-BHXH ngày 10/10/2014 về sửa đổi một số nội dung tại các quyết định ban hành
quy định quản lý thu, chi BHXH, bảo hiểm y tế (BHYT); Quyết định số 919/QĐ-BHXH
ngày 26/8/2015 về sửa đổi, bổ sung một số Điều của Quyết định số 01/QĐ-BHXH,
Quyết định số 1399/QĐ-BHXH và Quyết định số 488/QĐ-BHXH của BHXH Việt Nam:
a) Sử dụng Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn
trả kết quả theo mẫu số 01 ban hành kèm theo Quyết định số 999/QĐ-BHXH ngày
24/9/2015 của BHXH Việt Nam quy định tiếp nhận hồ sơ, giải quyết và trả kết quả
thủ tục hành chính về BHXH, BHYT, bảo hiểm thất nghiệp (BHTN) và Phụ lục Sửa đổi,
bổ sung Hướng dẫn ghi Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả theo mẫu số 01
ban hành tại Văn bản này để thay thế các giấy tờ ban hành kèm theo Quyết định số
01/QĐ-BHXH, gồm: Đơn đề
nghị hưởng chế độ hưu trí theo mẫu số 12-HSB, đơn đề nghị hưởng trợ cấp BHXH một
lần theo mẫu số 14-HSB, đơn đề nghị chuyển nơi nhận lương hưu/trợ cấp BHXH hàng
tháng theo mẫu số 16A-HSB, đơn đề nghị chuyển hồ sơ chờ hưởng lương hưu/trợ cấp
BHXH hàng tháng theo mẫu số 16B-HSB;
b) Ban hành kèm theo Văn bản này các mẫu
sửa đổi, bổ sung gồm: Tờ khai của thân nhân theo mẫu số 09A-HSB; Quyết định về
việc hưởng trợ cấp BHXH một lần theo mẫu số 07B-HSB; Quyết định về việc hưởng trợ cấp tử
tuất một lần theo mẫu số 08D-HSB; Bản quá trình đóng BHXH theo các mẫu số
04D-HSB và 04G-HSB;
Sửa đổi phần căn cứ “Luật BHXH số
71/2006/QH11” bằng “Luật BHXH số 58/2014/QH13” tại các Quyết định hưởng các chế
độ BHXH đối với các trường hợp hưởng chế độ BHXH theo quy định của Luật BHXH
năm 2014.
c) Ban hành kèm theo
Văn bản này mẫu số 09C-HSB (Biên bản họp của các thân nhân về việc lựa chọn hưởng
trợ cấp tuất một lần); mẫu số 13-HSB (Giấy ủy quyền làm thủ tục hưởng, nhận
thay chế độ BHXH, BHYT, BHTN) thay thế mẫu số 18-CBH ban hành kèm theo Quyết định
số 919/QĐ-BHXH ngày 26/8/2015 của BHXH Việt Nam; Quyết định về việc hưởng trợ cấp
một lần theo mẫu số 07D-HSB;
d) Số lượng hồ sơ: 01 bản cho mỗi
loại thành phần hồ sơ;
đ) Đối với các mẫu biểu không nêu tại
các Điểm a, b và c Khoản này: Tiếp tục thực hiện theo quy định hiện hành cho đến
khi có quy định mới;
e) Bãi bỏ các thành
phần hồ sơ ban hành kèm theo Quyết định số 01/QĐ-BHXH: Đơn đề nghị hưởng chế độ
hưu trí theo mẫu số 12-HSB, Giấy đăng ký nhận lương hưu và nơi khám, chữa bệnh
BHYT ban đầu theo mẫu số 13-HSB, Đơn đề nghị hưởng trợ cấp BHXH một lần theo mẫu
số 14-HSB, Đơn đề nghị chuyển nơi nhận lương hưu/trợ cấp BHXH hàng tháng theo mẫu
số 16A-HSB, Đơn đề nghị chuyển hồ sơ chờ hưởng lương hưu/trợ cấp BHXH hàng
tháng theo mẫu số 16B-HSB.
1.2. Quy trình giải quyết hưởng các chế độ
BHXH
a) Về thời hạn giải quyết: Thực hiện
đúng quy định tại các Điều: 102, 103,106, 107, 110, 112, 114, 115 và 116 của
Luật BHXH năm 2014;
b) Về trình tự thực hiện: Thực hiện
theo quy định tại Quyết định số 01/QĐ-BHXH ngày 03/01/2014; Quyết định số
1018/QĐ-BHXH ngày 10/10/2014 về sửa đổi một số nội dung tại các quyết định ban
hành quy định quản lý thu, chi BHXH, BHYT; Quyết định số 919/QĐ-BHXH ngày
26/8/2015 về sửa đổi, bổ sung một số Điều của Quyết định số 01/QĐ-BHXH, Quyết định
số 1399/QĐ-BHXH và Quyết định số 488/QĐ-BHXH của BHXH Việt Nam.
2. Trong khi chờ hướng dẫn của Bộ Y tế,
tiếp tục sử dụng mẫu Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH theo quy định tại
Công văn số 3789/BHXH-CSXH ngày 07/10/2014 về mẫu, in, cấp và quản lý Giấy chứng
nhận nghỉ
việc
hưởng BHXH cho đến khi có quy định mới.
3. Điều 23 Luật BHXH
năm 2014 bỏ quy định cơ quan BHXH giới thiệu người lao động, thân nhân người
lao động ra hội đồng giám định y khoa. Trong khi chờ hướng dẫn của Bộ Y tế, hồ
sơ giám định tiếp tục thực hiện theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05/4/2010 của Bộ Y tế về hướng dẫn
việc giám định mức suy giảm khả năng lao động của người lao động tham gia bảo
hiểm xã hội bắt buộc nhưng
bỏ các thành phần hồ sơ liên quan đến việc cơ quan BHXH giới thiệu người lao động,
thân nhân người lao động ra hội đồng giám định y khoa.
4. Ban hành kèm theo văn bản này mẫu
Danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi
sức khỏe (mẫu C70a-HD) và Danh sách giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản,
dưỡng sức phục hồi sức khỏe (mẫu
C70b-HD) và nội dung hướng dẫn lập mẫu để thực hiện thay cho mẫu hiện hành cho đến khi
Bộ Tài chính có quy định mới.
5. Trung tâm Công nghệ thông tin có trách
nhiệm xây dựng phần mềm giải quyết hưởng
các chế độ BHXH theo quy định của Luật BHXH năm 2014, Nghị định số 115/2015/NĐ-CP ngày 11/11/2015 của Chính
phủ quy định chi tiết một số Điều của Luật BHXH về BHXH bắt buộc và Nghị định số
134/2015/NĐ-CP ngày 29/12/2015
của Chính phủ quy định chi tiết một số Điều của Luật BHXH về BHXH tự nguyện để
thực hiện từ ngày 01/01/2016.
Trong quá trình tổ chức thực hiện, đề
nghị BHXH các tỉnh, thành phố kịp
thời phản ánh những vướng mắc và đề xuất hướng giải quyết về BHXH Việt Nam để
nghiên cứu hướng dẫn./.
|
Nơi nhận:
-
Như trên;
- Các Bộ: Lao động - Thương binh và Xã hội, Tài chính, Y tế;
- UBND các tỉnh, thành phố trực thuộc TW;
- Các Phó Tổng Giám đốc;
- Các đơn vị trực thuộc BHXH Việt Nam;
- Website BHXH Việt Nam;
- Lưu: VT, CSXH (2b).
|
TỔNG GIÁM ĐỐC
Nguyễn Thị Minh
|
HƯỚNG
DẪN LẬP, TRÁCH NHIỆM GHI DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT HƯỞNG CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU, THAI
SẢN, DƯỠNG SỨC, PHỤC HỒI SỨC KHỎE
(Mẫu số:
C70a-HD)
1. Mục đích: Là căn cứ đề
nghị giải quyết trợ cấp ốm đau, thai sản, dưỡng sức, phục hồi sức khỏe đối với
người lao động trong đơn vị;
2- Phương pháp lập và trách nhiệm ghi
Danh sách này do đơn vị sử dụng lao động
lập cho từng đợt. Tùy thuộc
vào số người hưởng trợ cấp phát sinh, đơn vị có thể đề nghị làm nhiều đợt trong
tháng, theo tháng hoặc theo quý. Trường hợp
danh sách có nhiều tờ thì giữa các tờ phải có dấu giáp lai.
Góc trên, bên trái của danh sách phải
ghi rõ tên đơn vị sử dụng lao động, mã số đơn vị đăng ký tham gia BHXH.
Phần đầu: Ghi rõ đợt trong tháng thuộc quý, năm
đề nghị xét duyệt;
số hiệu tài Khoản, nơi đơn vị mở tài Khoản để làm cơ sở cho cơ quan BHXH chuyển
tiền.
Cơ sở để lập danh sách ở phần này là hồ
sơ giải quyết chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức, phục hồi sức khỏe theo quy định
như: Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH, giấy khám chữa bệnh của con, bản sao
sổ y bạ của con, phiếu hội chẩn, giấy khám thai, bản sao giấy chứng sinh,
bản sao giấy khai sinh, giấy ra viện, Quyết định công nhận việc nuôi con
nuôi... và Danh sách được cơ quan BHXH duyệt của đợt trước.
Lưu ý: Khi lập danh sách
này phải phân loại chế độ phát sinh theo trình tự ghi trong danh sách, những nội
dung không phát sinh chế độ thì không cần hiển thị; Đơn vị tập hợp hồ sơ đề nghị hưởng chế độ của người
lao động để nộp cho cơ quan BHXH theo trình tự ghi trong danh sách.
PHẦN 1: DANH
SÁCH ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ MỚI PHÁT SINH
Phần này gồm danh sách người lao động đề nghị giải quyết
hưởng chế độ mới phát sinh trong đợt.
Cột A, B: Ghi số thứ tự, họ và
tên đầy đủ của người lao động trong đơn vị đề nghị giải quyết trợ cấp BHXH mới
phát sinh.
Cột 1: Ghi số sổ BHXH hoặc
số định danh của người lao động trong đơn vị
đề nghị giải quyết trợ cấp BHXH.
Cột 2: Ghi Điều kiện tính hưởng trợ cấp
BHXH về tình trạng:
- Đối với người hưởng
chế độ ốm đau:
+ Trường
hợp người lao động bị bệnh thông thường thì để trống và mặc
nhiên được hiểu
là bị bệnh thông thường; trường hợp ngày
nghỉ hàng tuần của đơn vị thực hiện theo
quy định chung thì không phải ghi và mặc nhiên được hiểu là ngày thứ Bảy và Chủ nhật
hoặc ngày Chủ nhật tùy theo quy định đối với từng loại hình đơn vị; trường hợp
cá biệt ngày nghỉ hàng tuần của người lao động không rơi vào ngày nghỉ hàng tuần
theo quy định chung thì cần ghi rõ. Ví dụ: Ngày nghỉ hàng tuần vào thứ Hai hoặc
thứ Ba thì ghi: T2 hoặc T3;
+ Trường hợp bản thân người lao động bị
bệnh cần chữa trị dài ngày thì ghi: BDN.
- Đối với chế độ thai sản:
+ Đối với
khám thai:
Để trống;
+ Đối với
sảy thai, nạo, hút thai hoặc thai chết lưu: Ghi tuổi (số tuần hoặc
số tháng) của thai. Ví dụ: thai 02 tuần tuổi thì ghi: 02T, thai 3 tháng tuổi
thì ghi: 03Th;
+ Đối với sinh con: Lao động nữ sinh con thì
ghi: SC và mặc nhiên được hiểu là sinh 01 con, nếu sinh từ 02 con trở lên thì
ghi: SC và số con được sinh (Ví dụ: Sinh đôi thì ghi: SC02); người lao động nhận
nuôi con nuôi thì ghi: NCN; trường hợp mẹ chết sau khi sinh hoặc mẹ không đủ sức
khỏe để chăm con mà cha hưởng chế độ để chăm con thì ghi: MC01, nếu người nuôi
dưỡng hưởng chế độ để chăm con thì ghi: MC02; trường hợp sau khi sinh, nếu con
dưới 60 ngày tuổi bị chết thì ghi: 60-, con từ 60 ngày tuổi trở lên bị chết thì
ghi 60+;
+ Đối với
lao động nữ mang thai hộ sinh con: Nếu sinh một con thì để trống và mặc
nhiên được hiểu là sinh 01 con; nếu sinh từ hai con trở lên thì ghi số con được
sinh (Ví dụ: sinh hai con thì ghi: 02);
+ Đối với
lao động nữ nhờ mang thai hộ nhận con: Nếu có một con thì để
trống và mặc nhiên được hiểu là có 01 con; nếu có từ hai con trở lên thì ghi số con
(Ví dụ: có hai con thì ghi: 02);
+ Đối với
lao động nam nghỉ việc khi vợ sinh con: Nếu vợ sinh
thường và sinh một con thì để trống và mặc nhiên được hiểu là vợ sinh 01 con; nếu
vợ sinh một lần từ 02 con trở lên thì ghi theo số con mà vợ sinh (Ví dụ: Vợ
sinh một lần ba con thì ghi: 03); nếu vợ sinh con phải phẫu thuật thì ghi: PT;
nếu vợ sinh con dưới 32 tuần tuổi ghi: <32; nếu vợ sinh một lần hai con trở
lên mà phải phẫu thuật thì ghi 02PT;
+ Đối với lao động
nam hưởng trợ cấp một lần khi vợ sinh con: Ghi ghi số con; nếu
vợ sinh một con thì để
trống
và mặc nhiên được hiểu là vợ sinh 01 con; nếu vợ sinh một lần từ 02 con trở lên thì ghi
theo số con mà vợ sinh;
+ Đối với thực hiện các biện pháp tránh thai: Nếu đặt vòng
tránh thai ghi: ĐV; nếu thực hiện biện pháp triệt sản thì ghi: TS.
- Đối với nghỉ dưỡng
sức, phục hồi sức khỏe
+ Đối với nghỉ dưỡng
sức, phục hồi sức khỏe sau ốm đau: Trường hợp ốm đau do mắc bệnh thông
thường thì để trống và mặc
nhiên được hiểu là bị bệnh thông thường; nếu ốm đau phải phẫu thuật thì ghi:
PT; nếu ốm đau do mắc các bệnh cần chữa trị dài ngày thì ghi: BDN; đối với trường hợp nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức
khỏe phát sinh theo quy định của Luật BHXH năm 2006, thì ghi tiếp hình thức nghỉ,
nếu nghỉ tại gia đình thì không phải ghi và mặc nhiên được hiểu là nghỉ tại gia
đình, nếu nghỉ tập trung thì ghi: TT (Ví dụ: Nghỉ dưỡng sức tập trung do mắc bệnh
thông thường nhưng phải phẫu thuật thì ghi: PT/TT);
+ Đối với
nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau thai sản: Trường
hợp nghỉ sau khi sẩy thai, nạo, hút thai, thai chết lưu hoặc sinh thường
một con thì để trống và mặc
nhiên được hiểu là sẩy thai, nạo, hút thai, thai chết lưu hoặc sinh thường một
con; nếu nghỉ do sinh con phải phẫu thuật thì ghi: PT; nếu sinh một lần từ 2
con trở lên thì ghi SC02; đối với trường hợp nghỉ dưỡng sức,
phục hồi sức khỏe phát sinh theo quy định của Luật BHXH năm 2006, thì ghi tiếp
hình thức nghỉ, nếu nghỉ tại gia đình thì không phải ghi và mặc nhiên được hiểu
là nghỉ tại gia đình, nếu nghỉ tập trung thì ghi: TT. Cách thức ghi như ví dụ
nêu trên.
+ Đối với
nghỉ dưỡng sức, phục
hồi sức khỏe
sau tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp: Ghi tỷ lệ suy giảm
khả năng lao động; trường hợp nghỉ tại
gia đình thì để trống và mặc
nhiên được hiểu là nghỉ tại gia đình, nếu nghỉ tại cơ sở tập trung thì ghi: TT
(Ví dụ: Nghỉ do suy giảm khả năng lao động 35% tại gia đình thì ghi: 35, cũng trường hợp này nếu nghỉ tại cơ sở tập trung thì
ghi: 35/TT)
Cột 3: Điều kiện tính hưởng về thời Điểm
- Ghi ngày, tháng, năm trở lại làm việc
sau ốm đau, thai sản đối với trường hợp
nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau ốm đau, thai sản (Ví dụ: Trở lại làm việc
ngày 15 tháng 6 năm 2015 thì ghi: 15/06/2015);
- Ghi ngày, tháng, năm Hội đồng Giám định
y khoa kết luận mức suy giảm khả năng lao động do tai nạn lao động, bệnh nghề
nghiệp đối với trường hợp nghỉ dưỡng sức,
phục hồi sức khỏe sau tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp. Cách thức ghi như ví
dụ nêu trên.
Cột 4: Ghi ngày, tháng, năm
đầu tiên người lao động thực tế nghỉ việc hưởng chế độ theo quy định. Cách thức
ghi như ví dụ nêu tại Cột 3;
Cột 5: Ghi ngày, tháng, năm
cuối cùng người lao động thực tế nghỉ hưởng
chế độ theo quy định.
Cách thức ghi như ví dụ nêu tại Cột 3;
Cột 6: Ghi tổng số ngày thực
tế người lao động
nghỉ việc trong kỳ đề nghị giải quyết;
Cột C: Ghi hình thức người lao động
đăng ký nhận tiền trợ cấp: Nếu để trống thì mặc nhiên được hiểu là nhận tiền mặt thông qua người
sử dụng lao động; nếu nhận tiền qua tài Khoản tiền gửi thì ghi số tài Khoản của
người lao động; nếu nhận liền trực tiếp tại cơ quan BHXH thì ghi: BHXH
PHẦN 2: DANH
SÁCH ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH SỐ ĐÃ ĐƯỢC GIẢI QUYẾT
Phần danh sách này được lập đối với
người lao động đã được cơ quan BHXH giải quyết hưởng trợ cấp trong các đợt trước
nhưng do tính
sai mức hưởng hoặc phát sinh về hồ sơ, về chính sách hoặc tiền lương...
làm thay đổi mức hưởng, phải Điều chỉnh lại theo quy định.
Cột A, B, 1: Ghi như hướng dẫn tại
Phần I.
Cột 2: Ghi đợt/tháng/năm đã
được giải quyết.
Cột 3: Ghi rõ nội dung phải
Điều chỉnh như: tiền lương làm căn cứ tính hưởng, số ngày nghỉ, mức hưởng...
Cột C: Lý do Điều chỉnh:
Ghi cụ thể lý do phải Điều chỉnh mức hưởng. Ví dụ: Tiền lương tính hưởng BHXH
do Điều chỉnh theo lương cơ sở, do được nâng lương, do tính sai, do bổ sung hồ
sơ...
Phần cuối danh sách phải có đầy đủ xác
nhận của người lập, Thủ trưởng của đơn vị sử dụng lao động. Nếu trong danh
sách có người hưởng trợ cấp dưỡng
sức, phục hồi sức khỏe thì có thêm phần xác nhận của người đại diện có thẩm quyền
của công đoàn cơ sở (trường hợp đơn vị chưa có tổ chức công đoàn thì
để trống).
Danh sách này được lập trên giấy khổ
A3 hoặc A4, nộp cho cơ quan BHXH nơi đơn vị
đóng BHXH 01 bản kèm theo bản điện tử cơ sở dữ liệu của danh sách và toàn bộ hồ
sơ theo quy định. Đơn vị sử dụng lao động
chịu trách nhiệm về các thông tin nêu trong danh sách.
Lưu ý: Danh sách chỉ
cần thể hiện những nội
dung có phát sinh chế độ hưởng, các nội dung không phát sinh thì không cần hiển thị.
HƯỚNG
DẪN LẬP, TRÁCH NHIỆM GHI DANH SÁCH GIẢI QUYẾT HƯỞNG CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU, THAI SẢN, DƯỠNG
SỨC, PHỤC HỒI SỨC KHỎE
(Mẫu số:
C70b-HD)
1. Mục đích: Là danh sách
người lao động được cơ quan BHXH giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng
sức phục hồi sức khỏe làm căn cứ chi trả chế độ cho người lao động.
2- Phương
pháp lập và trách nhiệm ghi
Danh sách này do cơ quan BHXH lập trên
cơ sở và theo trình
tự của Danh sách đề
nghị
giải quyết chế độ ốm đau, thai sản,
dưỡng sức, phục hồi sức khỏe (mẫu số C70a-HD) do người sử dụng lao động chuyển đến,
kèm theo hồ sơ đề nghị giải quyết chế độ. Cơ quan BHXH căn cứ hồ sơ, cơ sở dữ liệu về quản
lý thu BHXH đối với người lao động
và quy định của chính sách, xác định thời gian, mức hưởng trợ cấp của người lao
động. Trường hợp danh sách có nhiều tờ thì giữa các tờ phải có dấu giáp lai.
Góc trên, bên trái của danh sách phải
ghi rõ tên cơ quan quản lý cấp trên, tên cơ quan BHXH giải quyết.
Phần đầu: Ghi rõ đợt, tháng, năm xét
duyệt; tên cơ quan, đơn vị sử dụng lao động; mã số đơn vị; số hiệu tài Khoản;
nơi đơn vị mở tài Khoản để làm cơ sở cho cơ quan BHXH chuyển tiền.
Phần A: SỐ GIẢI QUYẾT
MỚI
Mục 1: Danh sách được
giải quyết
Các cột A, B, 1: Ghi như nội dung hướng
dẫn tại các cột A, B, 1 của Phần 1 “Danh sách đề nghị hưởng chế độ mới phát
sinh” của Danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản,
dưỡng sức phục hồi sức khỏe tại mẫu số C70a-HD.
Cột 2: Thời
gian đóng BHXH
- Đối với người hưởng chế độ ốm đau: Nếu thời gian đóng
BHXH được tính hưởng chế độ ốm đau đến tháng liền kề trước tháng người lao động
nghỉ ốm dưới 15 năm thì không phải ghi và mặc nhiên được hiểu là thời gian dưới
15 năm; nếu đủ 15 năm đến dưới 30 năm thì ghi: 15+; nếu đủ 30 năm trở lên thì
ghi: 30+. Không phải ghi trong trường hợp
người lao động nghỉ trông con ốm; trường hợp hưởng chế độ do mắc các bệnh cần
chữa trị dài ngày thì ghi cụ thể thời gian đóng BHXH được tính hưởng chế độ ốm
đau (Ví dụ: Thời gian đóng BHXH được tính hưởng chế độ ốm đau là 02 năm 3 tháng thì ghi:
02-03);
- Đối với người hưởng chế độ thai sản:
Ghi số tháng đóng BHXH trong 12 tháng liền kề trước khi nghỉ việc hoặc sinh
con, nhận nuôi con nuôi theo quy định. Ví dụ: Người lao động có 8 tháng đóng
BHXH thì ghi: 08.
Cột 3: Tiền lương tính hưởng BHXH của người lao động:
- Đối với người hưởng chế độ ốm đau,
thai sản: Ghi mức tiền lương làm căn cứ tính hưởng trợ cấp theo quy định;
- Không phải ghi đối với trường hợp nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe.
Cột 4: Ghi Điều kiện tính hưởng trợ cấp
BHXH về tình trạng
- Đối với chế độ ốm đau: Căn cứ hồ sơ
hưởng chế độ ốm đau, ghi Điều kiện hưởng theo quy định tương ứng với từng loại.
Cụ thể như sau:
+ Trường
hợp bản thân ốm do mắc bệnh thông
thường và Điều kiện làm việc bình thường thì để trống và mặc nhiên được hiểu là bị bệnh thông
thường và Điều kiện làm việc bình thường; nếu Điều kiện làm việc nặng nhọc, độc
hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thì ghi: NN-ĐH; nếu
làm việc tại nơi có
phụ
cấp khu vực hệ số 0,7 trở lên thì ghi: KV0,7; trường hợp ngày nghỉ hàng tuần của
đơn vị thực hiện theo quy định chung thì không phải ghi và mặc nhiên được hiểu là ngày thứ
Bảy và Chủ nhật
hoặc ngày Chủ nhật tùy theo quy định đối với từng loại hình đơn vị; trường hợp cá biệt ngày nghỉ hàng tuần của người
lao động không rơi vào ngày nghỉ hàng tuần theo quy định chung thì cần ghi rõ
ngày đó (Ví dụ: Người lao động nghỉ ốm do mắc bệnh thông trường và trong Điều
kiện làm nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm và được nghỉ hàng tuần vào ngày thứ Ba thì
ghi: NNĐH/T3);
+ Trường
hợp người lao động bị bệnh cần Điều trị dài ngày thì ghi đúng tên bệnh
quy định trong Danh Mục bệnh cần chữa trị dài ngày.
- Đối với chế độ thai
sản:
Căn cứ hồ sơ hưởng chế độ thai sản, ghi Điều kiện tính thời gian hưởng chế độ thai
sản theo quy định tương ứng với từng loại. Cụ thể như sau:
+ Đối với khám
thai:
Để trống;
+ Đối với
sảy thai, nạo, hút thai hoặc thai chết lưu: Ghi tuổi (số tuần
hoặc số tháng) của thai. Ví dụ: thai 02 tuần tuổi thì ghi: 02T, thai 3 tháng tuổi
thì ghi: 03Th;
+ Đối với
sinh con:
Lao động nữ sinh con thì ghi: SC và mặc nhiên được hiểu là sinh 01 con, nếu
sinh từ 2 con trở lên thì ghi: SC và số con được sinh (Ví dụ: Sinh đôi thì ghi:
SC02); người lao động nhận nuôi con nuôi thì ghi: NCN; trường hợp mẹ chết sau
khi sinh hoặc mẹ không đủ sức khỏe để chăm con mà cha hưởng chế độ để chăm con
thì ghi: MC01, nếu người nuôi dưỡng hưởng chế độ để chăm con thì ghi: MC02; trường
hợp sau khi sinh, nếu con dưới 60 ngày tuổi bị chết thì ghi: 60-, con từ 60
ngày tuổi trở lên bị chết thì ghi 60+;
+ Đối với lao động nữ mang thai hộ
sinh con:
Nếu sinh một con thì để trống và mặc nhiên được hiểu là sinh 01 con; nếu sinh từ
hai con trở
lên
thì ghi số con được sinh sau đó ghi ngày tháng, năm sinh của con (Ví dụ: sinh
hai con và ngày sinh của các con là ngày 15 tháng 7 năm 2015 thì ghi:
02,15/7/2015);
+ Đối với lao động
nữ nhờ mang thai hộ nhận con: Nếu có một con thì để trống và mặc nhiên được
hiểu là có 01 con; nếu có từ hai con trở lên thì ghi số con sau đó ghi ngày tháng,
năm sinh của con. Cách thức ghi như ví dụ trên;
+ Đối với lao động
nam nghỉ việc khi vợ sinh, con: Nếu vợ sinh thường
và sinh một con thì để
trống
và mặc nhiên được hiểu là vợ sinh 01 con; nếu vợ sinh một lần từ 02 con trở lên
thì ghi theo số con mà vợ
sinh
(Ví dụ: Vợ
sinh
một lần ba con thì ghi: 03); nếu vợ sinh con phải phẫu thuật thì ghi: PT; nếu vợ sinh
con dưới 32 tuần tuổi ghi: <32; nếu vợ sinh một lần hai con trở lên mà phải
phẫu thuật thì ghi 02PT;
+ Đối với lao động nam hưởng trợ cấp một lần khi vợ sinh con: Ghi mã số
công dân của con trong trường hợp con được cấp mã số công dân, sau
đó ghi số con; nếu vợ sinh một con thì để trống và mặc nhiên được hiểu là vợ sinh 01 con;
nếu vợ sinh một lần
từ 02 con trở lên thì ghi theo số con mà vợ sinh (Ví dụ: mã số công dân của con
là 012315762246 và vợ sinh một lần ba con thì ghi: 015762246/03);
+ Đối với thực hiện
các biện pháp tránh thai: Nếu đặt vòng tránh thai ghi: ĐV; nếu thực hiện
biện pháp triệt sản thì ghi: TS.
- Đối với nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức
khỏe
+ Đối với nghỉ dưỡng
sức, phục hồi sức khỏe sau ốm đau: Trường hợp ốm đau do mắc bệnh thông thường thì để
trống và mặc nhiên được
hiểu
là bị bệnh thông thường; nếu ốm đau phải phẫu thuật thì ghi: PT; nếu ốm đau do mắc các bệnh cần
chữa trị dài ngày thì ghi: BDN; đối với trường hợp nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức
khỏe phát sinh theo quy định của Luật BHXH năm 2006, thì sau đó ghi tiếp hình
thức nghỉ, nếu nghỉ tại gia đình thì không phải ghi và mặc nhiên được hiểu là
nghỉ tại gia đình, nếu nghỉ tập trung thì ghi: TT (Ví dụ: Nghỉ dưỡng sức tập
trung do mắc bệnh thông thường nhưng phải phẫu thuật thì ghi: PT/TT);
+ Đối với
nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau thai sản: Trường hợp nghỉ sau khi sẩy
thai, nạo, hút thai, thai chết lưu hoặc sinh thường 01 con thì để trống và mặc
nhiên được hiểu là sẩy thai, nạo, hút thai, thai chết lưu hoặc sinh thường một
con; nếu nghỉ do sinh con phải phẫu thuật thì ghi: PT; nếu sinh một lần từ 2
con trở lên thì ghi SC02; đối với trường hợp
nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe phát sinh theo quy định của Luật BHXH năm
2006, thì sau đó ghi tiếp hình thức nghỉ, nếu nghỉ tại gia đình thì không phải
ghi và mặc nhiên được hiểu là nghỉ tại gia đình, nếu nghỉ tập trung thì ghi:
TT. Cách thức ghi như ví dụ nêu trên.
+ Đối với nghỉ dưỡng
sức, phục hồi sức khỏe sau tai nạn lao động, bệnh
nghề
nghiệp: Ghi tỷ lệ
suy giảm khả năng lao động; trường hợp
nghỉ tại gia đình thì để
trống
và mặc nhiên được hiểu là nghỉ tại gia đình, nếu nghỉ tại cơ sở tập trung thì
ghi: TT. Ví dụ: Nghỉ do suy giảm khả năng lao động 35% tại gia đình thì ghi:
35, cũng trường hợp này nếu nghỉ tại cơ sở tập trung thì
ghi: 35/TT.
Cột 5: Điều kiện tính hưởng về thời Điểm
- Đối với chế độ ốm đau: Ghi ngày,
tháng, năm sinh của con đối với trường hợp
nghỉ trông con ốm (Ví dụ: Con sinh ngày 08 tháng 7 năm 2015 thì ghi:
08/7/2015);
- Đối với chế độ thai sản:
+ Ghi ngày, tháng, năm sinh của con đối
với trường hợp sinh con, nhận nuôi con nuôi, lao động nữ mang thai hộ, người mẹ
nhờ mang thai hộ, lao động nam nghỉ việc khi vợ sinh con, lao động nam hưởng trợ
cấp một lần khi
vợ sinh con. Cách thức ghi như ví dụ trên; đối với lao động nữ mang thai hộ và
người mẹ nhờ mang thai hộ thì ghi bổ sung
ngày, tháng, năm lao động nữ mang thai hộ giao con cho người mẹ nhờ mang thai hộ
vào sau ngày, tháng, năm sinh của con (Ví dụ: Con sinh ngày 05 tháng 4 năm
2016, đến ngày 17 tháng 5 năm 2016 thì giao con cho người mẹ nhờ mang thai hộ
thì ghi: 05/4/2016,17/5/2016);
- Ghi ngày, tháng, năm trở lại làm việc
sau ốm đau, thai sản đối với trường hợp nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe
sau ốm đau, thai sản. Cách thức ghi như ví dụ ví dụ đối với chế độ ốm đau;
- Ghi ngày, tháng, năm Hội đồng Giám định
y khoa kết luận mức
suy giảm khả năng lao động do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp đối với trường
hợp nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp. Cách
thức ghi như ví dụ đối với chế độ ốm đau.
Cột 6: Ghi ngày, tháng, năm
đầu tiên người lao động thực tế nghỉ việc hưởng chế độ theo quy định. Cách thức
ghi như ví dụ nêu tại Cột 5.
Cột 7: Ghi ngày, tháng, năm
cuối cùng người lao động thực tế nghỉ hưởng chế độ theo quy định. Cách thức ghi như ví
dụ nêu tại Cột 5.
Cột 8: Ghi tổng số ngày được nghỉ hưởng chế độ theo quy định
trong kỳ giải quyết.
Cột 9: Ghi tổng số ngày nghỉ được giải quyết hưởng chế độ
cộng dồn từ đầu năm đến hết kỳ giải quyết.
Cột 10: Ghi tổng số tiền trợ
cấp BHXH được hưởng trong kỳ.
Cột C: Người lao động ký
vào cột này trong trường hợp nhận tiền trợ
cấp ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe bằng tiền mặt.
Trường hợp người lao động nhận tiền trợ cấp thông qua tài Khoản cá nhân tại
ngân hàng hoặc nhận cùng với tiền lương hàng tháng hoặc nhận tiền trực tiếp từ
cơ quan BHXH hoặc nhận tiền trực tiếp từ tổ chức
dịch vụ được cơ quan BHXH ủy quyền thì người lao động không phải ký nhận ở cột
này.
Mục 2: Danh sách chưa
được giải quyết:
Các cột A, B, 1: Ghi như nội
dung hướng dẫn tại các cột A, B, 1 của Mục 1
Cột C: Ghi rõ lý do chưa được
giải quyết. Nếu không có trường hợp chưa được duyệt thì không cần hiển
thị Mục này.
Phần B: SỐ ĐIỀU
CHỈNH
Mục 1: Danh sách Điều
chỉnh
Lập trong Mục này danh sách người lao
động (nêu tại Phần II mẫu C70a-HD) của các đợt xét duyệt trước đã được người sử dụng lao động đề nghị và được cơ quan
BHXH Điều chỉnh lại mức hưởng theo đúng quy định. Nếu không có trường hợp được Điều chỉnh chế độ của kỳ trước
thì không cần hiển thị Mục này.
Các cột A, B, 1: Ghi như nội
dung hướng dẫn tại các cột A, B, 1 Mục 1 Phần A Mẫu này.
Cột 2: Ghi số ngày hưởng trợ
cấp tăng thêm hoặc giảm đi sau Điều chỉnh, trường hợp không có thay đổi thì để
trống. Đối với
trường hợp Điều chỉnh giảm số ngày hưởng thì ghi giá trị (-). Ví dụ: Số ngày chênh
lệch giảm 02 ngày thì ghi: -2.
Cột 3: Ghi số ngày hưởng trợ
cấp lũy kế từ
đầu năm đối với trường hợp số ngày nghỉ hưởng trợ cấp sau khi Điều chỉnh có
tăng thêm hoặc giảm đi, trường hợp không
có thay đổi thì để trống.
Cột 4: Ghi mức hưởng tăng
lên hoặc giảm đi sau Điều chỉnh. Đối với
trường hợp Điều chỉnh giảm mức hưởng thì ghi giá trị (-). Ví dụ mức hưởng sau
Điều chỉnh giảm 20.000 đồng thì ghi: -20.000.
Cột C: Ghi rõ nội dung (làm
thay đổi mức hưởng, thời gian hưởng) và lý do Điều chỉnh. Ví dụ: Tiền lương
tính hưởng BHXH do Điều chỉnh theo lương tối thiểu chung, do được nâng lương...
Cột D: Ghi đợt xét duyệt
trước (đợt/tháng/năm) của người lao động, nay phải Điều chỉnh.
Cột E: Người lao động ký
vào cột này sau khi nhận tiền trợ cấp ốm đau, thai sản,
dưỡng sức phục hồi sức khỏe chênh lệch. Trường hợp
người lao động nhận tiền trợ cấp thông qua tài Khoản cá nhân tại ngân hàng hoặc
nhận cùng với tiền lương hàng tháng hoặc nhận tiền bằng hình thức chi trả khác
thì người lao động không phải ký nhận ở cột này.
Mục 2: Danh sách chưa
được Điều chỉnh.
Lập trong Mục này danh sách người lao
động (nêu tại Phần II mẫu C70a-HD) của các đợt xét duyệt trước đã được người sử dụng lao động
đề nghị nhưng không được cơ quan BHXH giải quyết do không đúng quy định hoặc
không đảm bảo căn cứ để Điều chỉnh; đồng thời phải ghi rõ lý do không được Điều
chỉnh. Nếu không có
trường hợp không được Điều chỉnh thì không cần hiển thị Mục này.
Các cột A, B, 1: Ghi như nội
dung hướng dẫn tại các cột A, B, 1 Mục 1 Phần này.
Cột C: Ghi lý do chưa được
Điều chỉnh.
Phần C: SỐ BỔ
SUNG, THU HỒI KINH PHÍ SAU KIỂM TRA, RÀ SOÁT HỒ SƠ
Lập trong phần này các trường hợp qua
kiểm tra phát hiện các trường hợp giải quyết chưa đúng cần bổ sung hoặc
thu hồi kinh phí đã giải quyết của các đợt
xét duyệt trước. Nếu không có trường hợp được Điều chỉnh chế độ của kỳ trước
thì không cần hiển thị Mục này.
Các cột A, B, 1: Ghi như nội
dung hướng dẫn tại các cột A, B, 1 Mục 1 Phần A Mẫu này.
Cột 2: Ghi số ngày hưởng trợ
cấp tăng thêm hoặc giảm đi sau kiểm tra,
rà soát hồ sơ trường hợp không có thay đổi thì để trống. Đối với trường hợp Điều chỉnh giảm số ngày hưởng
thì ghi giá trị (-). Ví dụ: số ngày chênh lệch giảm 02 ngày thì ghi: -2.
Cột 3: Ghi số ngày hưởng trợ
cấp lũy kế từ
đầu năm đối với trường hợp số ngày nghỉ hưởng trợ cấp sau khi Điều chỉnh có tăng
thêm hoặc giảm đi, trường hợp không có
thay đổi thì để trống.
Cột 4: Ghi mức hưởng tăng
lên hoặc giảm đi sau kiểm tra, rà soát hồ sơ. Đối với trường hợp Điều chỉnh giảm
mức hưởng thì ghi giá trị (-). Ví dụ mức hưởng sau Điều chỉnh giảm 20.000 đồng
thì ghi: -20.000.
Cột C: Ghi rõ nội dung và
lý do chi bổ sung hoặc thu hồi kinh phí giải quyết.
Cột D: Ghi đợt xét duyệt
trước (đợt/tháng/năm) của người lao động, nay phải phải bổ sung, thu hồi kinh
phí.
Cột E: Người lao động ký
vào cột này sau khi nhận tiền trợ cấp ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức
khỏe chênh lệch. Trường hợp người sử dụng
lao động chi trả tiền trợ cấp cho
người lao động thông qua tài Khoản cá nhân tại ngân hàng hoặc chi trả cùng với
tiền lương hàng
tháng thì người lao động không nhất thiết phải ký nhận ở cột này.
Dòng dưới cùng của Danh sách ghi tổng
cộng số tiền được Điều chỉnh.
Phần D: TỔNG
HỢP SỐ TIỀN ĐƯỢC GIẢI QUYẾT
Ghi số tiền cơ quan
BHXH giải quyết trong đợt này, số tiền được cơ quan BHXH giải quyết Điều chỉnh
của các đợt trước và tổng cộng số tiền được duyệt (ghi rõ số tiền bằng số và bằng
chữ).
Danh sách giải quyết hưởng chế độ ốm
đau, thai sản, dưỡng sức, phục hồi sức khỏe do cơ quan BHXH giải quyết có đầy đủ
chữ ký của cán bộ
xét duyệt, trưởng phòng hoặc phụ trách CĐBHXH, Giám đốc cơ quan
BHXH mới là căn cứ để chi trả chế độ BHXH đối với đơn vị
sử dụng lao động. Trong trường hợp cơ
quan BHXH chưa áp dụng công nghệ thông tin
đầy đủ thì
trên
danh sách phải có chữ ký của cán bộ thu BHXH để đối chiếu xác nhận các chỉ tiêu
liên quan đến thu BHXH.
Danh sách này được lập thành 02 bản
trên giấy khổ A3 hoặc A4, bộ phận kế toán cơ quan BHXH giữ 01 bản để lưu và ghi sổ
kế toán; 01 bản gửi cho đơn vị sử dụng lao động kèm theo hồ sơ hưởng trợ cấp
để chi trả trợ cấp BHXH cho người lao động; đơn vị quản lý và lưu trữ theo quy
định đối với chứng từ kế toán.
Phụ lục
Sửa đổi, bổ sung hướng dẫn ghi Giấy tiếp nhận hồ sơ và trả
kết quả theo mẫu số 01
(ban
hành kèm theo Quyết định số 999/QĐ-BHXH ngày
24/9/2015 của BHXH Việt Nam quy định tiếp nhận hồ sơ, giải
quyết và trả kết quả thủ tục hành chính về BHXH, BHYT,
BHTN) đối
với thủ tục giải quyết chế độ BHXH
1. Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả được
lập thành 02 liên, một liên giao cho cá nhân, tổ chức nộp hồ sơ, một
liên chuyển cùng hồ sơ
cho Bộ phận nghiệp vụ sau đó lưu tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả:
2. Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết
quả được lập cho từng loại hồ sơ theo từng thủ tục hành chính (ví dụ: một đơn vị nộp 3 loại
hồ sơ khác nhau thì sẽ có 3 giấy tiếp
nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả).
3. Tại phần Nội dung yêu cầu giải quyết:
Ghi tóm tắt yêu cầu giải quyết thủ tục hành
chính.
Một số trường hợp cần lưu ý:
a) Trường hợp cá nhân yêu cầu cấp lại, gộp,
đổi, Điều chỉnh thông tin
đã ghi trên sổ
BHXH, thẻ BHYT: viên chức Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả ghi đầy đủ nội dung
mà cá nhân yêu cầu giải quyết;
b) Trường hợp đơn vị yêu cầu cấp lại, gộp,
đổi, Điều chỉnh thông tin
đã ghi trên sổ BHXH,
thẻ BHYT: viên chức Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả kiểm tra
tính đầy đủ, hợp lệ của
hồ sơ kèm theo Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia
BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS) ban
hành kèm theo Quyết
định
số 959/QĐ-BHXH
ngày 09/9/2015:
- Đối với những hồ sơ đầy đủ, hợp lệ: ghi
số lượng hồ sơ vào cột “Số lượng”.
- Đối với những hồ sơ chưa đủ thì chuyển lại để
cung cấp bổ sung theo Mẫu số 02 ban hành kèm theo Quyết định này.
c) Trường hợp người tham gia BHYT đề nghị cấp Giấy chứng
nhận không
cùng
chi trả trong năm có thời
gian tham gia BHYT ở nhiều nơi khác nhau ghi cụ thể tên đơn vị tham gia BHYT,
BHXH tỉnh/thành phố nơi đã đóng BHYT.
4. Cá nhân đăng ký nhận kết quả trực tiếp
tại cơ quan BHXH, khi đến nhận kết quả là tiền giải quyết các chế độ BHXH, BHYT, viên chức
bộ phận tiếp nhận hồ sơ và
trả
kết quả hướng dẫn cá nhân như sau:
4.1. Đối với hồ sơ giải quyết chế độ BHXH
4.1.1. Tại dòng địa chỉ: Ghi đầy đủ địa
chỉ nơi đang cư trú
của người nộp hồ sơ: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp),
xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố;
4.1.2. Nội dung yêu cầu giải quyết: Ghi cụ thể
loại chế yêu cầu giải quyết (như loại chế
độ: lương hưu, BHXH 1 lần, chế độ tử tuất,
tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; hưởng lại chế độ gì; di chuyển hưởng đến tỉnh
khác, di chuyển hồ sơ chờ hưởng
chế độ…).
Lưu
ý đối với một số trường hợp sau:
a) Đối với người đề nghị hưởng lương
hưu hàng tháng:
- Trường
hợp nộp hộ hồ sơ cho người khác thì ghi đầy đủ địa chỉ nơi người được hưởng
chế độ đang cư trú: số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp),
xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố;
- Trường hợp nộp hồ sơ chậm hơn so với
thời Điểm hưởng lương hưu từ 03 tháng trở lên hoặc bị mất giấy chứng nhận chờ
hưởng thì bổ sung giải trình trong thời gian nộp hồ sơ chậm có xuất
cảnh trái phép hoặc bị Tòa án tuyên bố mất tích hoặc bị phạt tù giam không (nếu có
thì ghi cụ thể thời gian xuất cảnh trái
phép, bị tuyên bố mất tích hoặc thời gian bị phạt tù giam) hoặc nêu rõ mất giấy chứng
nhận chờ hưởng chế độ và cam kết chịu trách nhiệm về
nội dung giải trình;
- Trường
hợp thay đổi nơi đăng ký
khám chữa bệnh BHYT ban đầu thì ghi bổ sung
tên cơ sở khám, chữa bệnh BHYT ban đầu mà người hưởng lựa chọn theo quy định của
Bộ Y tế (Trạm y tế xã, hoặc Bệnh viện đa khoa huyện/tương đương, hoặc các cơ sở
KCB khác theo phân cấp của ngành y tế); trường hợp đã có thẻ BHYT thì ghi đầy đủ
số thẻ đã có.
b) Đối với người di chuyển hưởng chế độ
hoặc di chuyển hồ sơ chờ
hưởng chế
độ
đến tỉnh khác:
- Ghi bổ
sung địa chỉ nơi cư trú mới: số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp),
xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố;
- Trường
hợp di chuyển hưởng chế độ đến tỉnh khác thì ghi bổ sung nơi đăng ký
khám chữa bệnh BHYT ban đầu như Điểm a nêu trên;
- Trường hợp không thống nhất về họ,
tên đệm, tên, ngày, tháng, năm sinh giữa chứng minh thư và hồ sơ hưởng, chờ hưởng BHXH
thì ghi bổ sung trong giấy tiếp nhận kèm
theo bản sao chứng minh thư
- Cơ quan BHXH đề nghị người nộp ký
tên, không hẹn trả hồ sơ và thu hồi giấy này đưa vào hồ sơ di chuyển.
c) Đối với người đề nghị hưởng lại
lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng sau khi xuất cảnh trái phép, trở về nước định
cư hợp pháp; người mất tích trở về được Tòa án tuyên bố hủy bỏ quyết định tuyên
bố mất tích; người chấp hành xong hình phạt tù thì ghi bổ sung số hồ sơ hưởng BHXH; đồng thời ghi nơi đăng ký khám, chữa
bệnh BHYT ban đầu theo hướng dẫn trên.
d) Đối với
người đang hưởng lương hưu, trợ cấp
BHXH hàng tháng ra nước ngoài để định cư đề nghị hưởng BHXH một lần thì ghi bổ
sung số hồ sơ BHXH đang hưởng.
4.1.3. Người hưởng chế độ trực tiếp
nhận: cung cấp giấy hẹn và chứng minh thư.
4.1.4. Người khác nhận thay: cung cấp
giấy hẹn, chứng minh nhân
dân của người nhận thay, giấy ủy quyền
theo Mẫu số 13-HSB
ban hành kèm theo Công văn số 5435/BHXH-CSXH ngày 31/12/2015 của BHXH Việt Nam.
4.2. Đối với hồ sơ thanh toán chi phí
khám chữa bệnh BHYT:
a) Người hưởng chế độ trực tiếp nhận:
cung cấp giấy hẹn và chứng minh thư.
b) Người khác nhận thay:
- Nếu là thân nhân của người hưởng chế độ: cung cấp giấy hẹn, chứng minh nhân
dân, giấy tờ chứng minh là thân nhân của người hưởng BHYT (bản sao sổ hộ khẩu hoặc giấy
khai sinh hoặc giấy chứng sinh hoặc giấy đăng ký kết
hôn...)
- Nếu là người giám hộ: Cung cấp giấy hẹn, chứng minh nhân
dân, giấy tờ chứng minh là
giám hộ đương nhiên của người hưởng BHYT (bản sao sổ hộ khẩu hoặc giấy
khai sinh hoặc giấy chứng sinh hoặc
giấy đăng ký kết hôn...). Trong trường hợp không có người giám hộ đương nhiên theo quy
định của pháp luật thì cung cấp giấy hẹn, chứng minh nhân dân, quyết định công nhận việc
giám hộ của cấp có thẩm quyền.
- Nếu không phải là thân nhân hoặc người giám hộ
nêu trên: cung cấp giấy hẹn, chứng minh thư,
giấy ủy quyền theo Mẫu số 13-HSB
ban hành kèm theo Công văn số 5435/BHXH-CSXH ngày 31/12/2015 của BHXH Việt
Nam./.
Mẫu số
07B-HSB
|
BẢO HIỂM XÃ
HỘI .............
BẢO HIỂM XÃ HỘI .............
--------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
|
|
Số:
................/QĐ-BHXH
|
....... ,
ngày .... tháng …. năm .….
|
|
|
TRỢ CẤP BHXH 1 LẦN (1)
SỐ SỔ BHXH………………
SỐ ĐỊNH DANH …………
|
|
|
|
|
QUYẾT ĐỊNH
Về việc hưởng
trợ cấp bảo hiểm xã hội một lần
GIÁM ĐỐC BẢO
HIỂM XÃ HỘI .....................
Căn cứ Luật Bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13;
Căn cứ Quyết định số ........... ngày
...... tháng ..... năm ..... của .................................
................................ về việc thành lập Bảo hiểm xã hội
................................................;
Căn cứ hồ sơ giải quyết hưởng bảo hiểm
xã hội một lần của ông/bà .......................................... cư trú tại.....................................................................................................,
QUYẾT ĐỊNH
Điều 1: Ông/Bà
............................................................................................................
Sinh ngày ............ tháng
............ năm ............. Số sổ BHXH
.......................................
Chức danh nghề nghiệp, cấp bậc, chức vụ(2):
.............................................................
Cơ quan, đơn vị(2):
.......................................................................................................
Tổng số thời gian đóng BHXH: .......
năm ..... tháng, trong đó có ....... năm ..... tháng đóng BHXH bắt buộc.
Mức bình quân tiền lương, tiền công hoặc
bình quân tiền lương, tiền công và thu nhập tháng để tính trợ cấp BHXH một lần:
.................................................... đồng
Được hưởng trợ cấp một lần như sau:
a. Trợ cấp bảo hiểm xã hội một lần(a1+a2):................................
đồng,
trong đó:
a1. Mức hưởng đối với thời gian đã đóng
BHXH trước năm 2014:
Mức lương bình quân x số năm x 1,5 = …………………………….. đồng.
a2. Mức hưởng đối với thời gian đã
đóng BHXH từ năm 2014 trở đi
Mức lương bình quân x số năm x 2 = ………………………………… đồng.
b. Trợ cấp khu vực một lần (nếu có): ……………………………………………. đồng
Tổng số tiền trợ cấp (a1+ a2+b): …………………………………………………. đồng
(Số tiền bằng chữ: ………………………………………………………………………..)
Nơi nhận trợ cấp (3): ……………………………………………………………………….
Điều 2: Ông/Bà Kế toán trưởng
(4) và ông/bà có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.
|
Nơi nhận:
-
Ông/Bà ……………………;
- (5)…………………………;
- Lưu hồ sơ.
|
GIÁM ĐỐC
(Ký,
đóng dấu)
|
Ghi chú:
- (1) Nếu thuộc đối tượng thực hiện
BHXH tự nguyện thì thay bằng TRỢ CẤP BHXH TN 1 lần;
- (2) Nếu thuộc đối tượng thực hiện
BHXH tự nguyện thì không hiển thị các dòng này.
- (3) Nếu nhận tiền trợ cấp qua tài
Khoản cá nhân thì ghi tên Ngân hàng, chi nhánh.
- (4) Nếu BHXH tỉnh giải quyết thì
thay cụm từ “Kế toán trưởng” bằng “Trưởng phòng Chế độ BHXH, Kế hoạch - Tài
chính và Giám đốc BHXH huyện/quận .........”.
- (5) Nếu BHXH huyện chi trả thì ghi
tên BHXH huyện; nếu BHXH tỉnh chi trả thì ghi Phòng Kế hoạch - Tài chính.
Trường hợp thời gian
đóng BHXH dưới 01 năm thì không hiện thị tiết a1 và a2 mà hiện thị mức
hưởng tại Điểm a
Điều 1 theo quy định
Mẫu số
04D-HSB
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
Số sổ BHXH:
.....................
Số định danh ………………
BẢN QUÁ TRÌNH
ĐÓNG BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Sử
dụng đối với người hưởng BHXH một lần)
Họ và tên:
........................................................................... Nam
(nữ) .......................
Ngày tháng năm sinh:
......./......../..........
Chức danh nghề, cấp bậc, chức vụ(1):.............................................................
Cơ quan, đơn vị(1):
.....................................................................................................
Nghỉ việc theo(2)
....................................................... ngày ..... tháng ......
năm ........
của
.............................................................................................................................
Nơi cư
trú:....................................................................................................................
I/ QUÁ TRÌNH
ĐÓNG BHXH
|
Từ tháng
năm
|
Đến tháng
năm
|
Cấp bậc, chức
vụ, chức danh nghề, công việc; nơi làm việc (tên cơ quan, đơn vị, địa chỉ)
đóng BHXH bắt buộc hoặc địa chỉ nơi đóng BHXH tự nguyện
|
Thời gian
đóng BHXH
|
Mức đóng
BHXH
|
|
Tiền lương,
tiền công hoặc thu nhập
|
Phụ cấp
|
|
Năm
|
Tháng
|
Chức vụ
|
TN nghề
|
TN VK
|
HS BL
|
Khu vực
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II/ CHẾ ĐỘ BẢO
HIỂM XÃ HỘI MỘT LẦN
1. Tính mức trợ cấp khu vực một lần (nếu
có):
2. Tính mức bình quân tiền lương, tiền
công tháng hoặc bình quân tiền lương, tiền công và thu nhập tháng để tính trợ cấp
BHXH một lần:
3. Mức hưởng:
- Thời gian đóng BHXH tính đến
ngày...tháng...năm....bằng. .năm...tháng, trong đó có.......năm ..... tháng
đóng BHXH bắt buộc.
- Mức bình quân tiền lương, tiền công
tháng hoặc bình quân tiền lương, tiền công và thu nhập tháng để tính trợ cấp
BHXH một lần: …………………..........đồng
- Số tháng tính hưởng trợ cấp BHXH 1 lần:
....... tháng
a1. Mức hưởng đối với thời gian đã đóng BHXH
trước năm 2014:
Mức lương bình quân x số năm x 1,5 = …………………………đồng.
a2. Mức hưởng đối với thời gian đã
đóng BHXH từ năm 2014 trở đi
Mức lương bình quân x số năm x 2 = ………………………………… đồng.
Tổng tiền trợ cấp BHXH một lần: (a1+ a2) (3)
b- Trợ cấp khu vực một lần (nếu có): …………………………………………. đồng
Tổng số tiền trợ cấp (a1+ a2+b): …………………………………………………….đồng
(Số tiền bằng chữ: ………………………………………………………………………….)
|
CÁN BỘ
XÉT DUYỆT
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
.............,
ngày .........tháng .........năm..........
PHỤ
TRÁCH CHẾ ĐỘ BHXH (4)
(Ký,
ghi rõ họ tên)
|
Ghi chú: - Trường hợp
sử dụng trên 2 tờ rời thì phải đánh số trang, hiện thị số sổ BHXH phía trên góc
phải từ tờ thứ 2 trở đi và đóng dấu giáp lai;
- (1) Trường hợp thuộc đối tượng tham
gia BHXH tự nguyện thì không hiển thị các dòng này.
- (2) Trường hợp thuộc đối tượng bảo
lưu thời gian đóng BHXH, đối tượng đang tham gia BHXH tự nguyện và người tự
đóng tiếp BHXH bắt buộc thì không hiển thị các dòng này.
- (3) Nếu chỉ đóng BHXH tự nguyện mà
thời gian chưa đủ 1 năm thì chỉ hiển thị kết quả, không hiển thị nội dung a1 và a2;
- (4) Nếu BHXH tỉnh giải quyết thì ghi
Trưởng phòng chế độ BHXH.
Mẫu số
07D-HSB
|
BẢO HIỂM XÃ
HỘI VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH/TP……
-------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: …………/QĐ-BHXH
|
………….., ngày … tháng … năm ……….
|
SỐ HỒ SƠ/SỐ SỔ BHXH
SỐ
ĐỊNH DANH …………
QUYẾT ĐỊNH
Về việc hưởng trợ cấp một lần
GIÁM ĐỐC BẢO
HIỂM XÃ HỘI TỈNH, THÀNH PHỐ ...........
Căn cứ Luật Bảo hiểm xã hội số
58/2014/QH13;
Căn cứ Quyết định số ..../QĐ-TCCB ngày
... tháng .... năm ... của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc thành
lập Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố ………………
Căn cứ hồ sơ giải quyết trợ cấp một lần
của ông/bà………………………………..,
QUYẾT ĐỊNH
Điều 1. Ông/Bà …………………………………………………………………………………
Sinh ngày ……. tháng ……. năm ………………
Hưởng lương hưu, trợ cấp
BHXH hàng tháng ………………..(1) …………………………….. từ ngày ……. tháng ……. năm …………
Thôi hưởng ………………..(1)………………….. từ ngày …………/ ………/……….. để hưởng trợ cấp một lần do ra nước ngoài để định
cư.
Điều 2. Mức hưởng trợ cấp một
lần:
1. Đối với người đang hưởng lương hưu:
1.1. Thời gian đóng BHXH trước năm
2014 = số năm x 1,5
1.2. Thời gian đóng BHXH từ năm 2014
trở đi = số năm x 2
1.3. Thời gian đã hưởng = số tháng đã
hưởng x 0,5.
1.4. Mức trợ cấp (2)= (1.1 + 1.2 -
1.3) x mức hiện hưởng.
2. Đối với người đang hưởng trợ cấp
BHXH hằng tháng
Mức trợ cấp = mức hiện hưởng x 3 tháng
Nơi nhận trợ cấp: ………………………………… (3) …………………………………………
Điều 3. Các ông, bà Trưởng phòng chế độ
BHXH, Giám đốc BHXH ………………
(4) ……… và ông/bà có
tên nêu tại Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
Nơi nhận:
-
Ông/Bà ……………..;
- BHXH ………(4) …..;
- Lưu hồ sơ
(2
bản).
|
GIÁM ĐỐC
(ký,
đóng dấu)
|
Ghi chú:
- (1) là một trong những trường hợp:
lương hưu, trợ cấp tuất hàng tháng,
tai nạn lao động hàng tháng, bệnh nghề nghiệp hàng tháng, trợ cấp mất sức lao động
hàng tháng, trợ cấp hàng tháng theo Quyết định số 91/2000/QĐ-TTg, Quyết định số
613/QĐ-TTg, trợ cấp hàng tháng của cán bộ xã;
- (2) Trường hợp kết quả thấp
hơn 03 tháng lương hưu đang hưởng thì trợ cấp
bằng 03 tháng
lương hưu đang hưởng;
- (3) Nếu nhận trợ cấp một lần
qua tài Khoản cá nhân thì ghi tên Ngân hàng, chi nhánh;
- (4) Ghi theo đơn vị hành chính cấp
huyện.
Mẫu số
08D-HSB
|
BẢO HIỂM XÃ
HỘI VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH/TP....
--------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
|
|
Số:
.........../QĐ-BHXH
|
....... ,
ngày .... tháng …. năm .….
|
|
|
TRỢ CẤP TỬ TUẤT
MỘT LẦN (1)
SỐ SỔ BHXH
……………
SỐ ĐỊNH DANH ………………….
|
|
|
|
|
QUYẾT ĐỊNH
Về việc hưởng
chế độ tử tuất một lần
GIÁM ĐỐC BẢO
HIỂM XÃ HỘI TỈNH/THÀNH PHỐ...........
Căn cứ Luật Bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13;
Căn cứ Quyết định số ..........................
ngày... tháng... năm... của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc
thành lập Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố
........................................................................;
Căn cứ hồ sơ giải quyết chế độ tử tuất
đối với thân nhân của ông/bà ......................................... chết
ngày .... tháng ... năm ....,
QUYẾT ĐỊNH
Điều 1: Giải quyết chế độ tử
tuất một lần đối với thân nhân của ông/bà ..................
...................................... số sổ BHXH
................................ có thời gian đóng BHXH là ... năm ... tháng,
trong đó có ... năm ... tháng đóng BHXH bắt buộc.
Chế độ tử tuất gồm:
1. Trợ cấp mai táng (nếu có):
.................................................................. đồng
2. Trợ cấp chết do TNLĐ, BNN (nếu có):
.................................................. đồng
3. Trợ cấp khu vực một lần (nếu có):
.......................................................... đồng
4. Trợ cấp tuất một lần:
4.1. Mức hưởng đối với thời gian đã đóng
BHXH trước năm 2014:
Mức lương bình quân x số năm x 1,5 = …………………………………….đồng.
4.2. Mức hưởng đối với thời gian đã đóng BHXH từ năm 2014
trở đi
Mức lương bình quân x số năm x 2 = ……………………………………… đồng.
Tổng số tiền trợ cấp (1+ 2+ 3+ 4): …………………………………………. đồng (2)
(Số tiền bằng chữ:
........................................................................................)
Nơi nhận trợ cấp:
...............................................................................................
Họ và tên người đứng nhận trợ cấp
........................................................; mối quan hệ với người
chết .....................................................
Điều 2: Các ông, bà Trưởng
phòng Chế độ BHXH, Giám đốc BHXH (3)............... ...........................................
và người đứng tên nhận trợ cấp nêu tại Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định
này./.
|
Nơi nhận:
-
(4).....................................;
- BHXH...............................;
- Lưu hồ sơ.
|
GIÁM ĐỐC
(ký,
đóng dấu)
|
Ghi chú: (1) Trường hợp người
chết thuộc đối tượng thực hiện chế độ BHXH tự nguyện thì thay bằng TRỢ CẤP TỬ
TUẤT TN MỘT LẦN;
(2) Trường hợp người lao động
có thời gian đóng bảo hiểm xã hội chưa đủ một năm thì mức trợ cấp tuất một lần bằng
số tiền đã đóng nhưng mức tối đa bằng 02 tháng mức bình quân thu nhập tháng
đóng BHXH; trường hợp người lao động có cả thời gian đóng bảo hiểm xã hội bắt
buộc và tự nguyện thì mức hưởng trợ cấp tuất một lần tối thiểu bằng 03 tháng mức
bình quân tiền lương và thu nhập tháng đóng BHXH. Nếu có thì hiển thị, không có
thì không hiển thị.
- (3) Ghi theo tên đơn vị hành chính cấp
huyện;
- (4) Ghi tên người đứng
nhận trợ cấp.
(Mẫu này sử dụng
đối với thân nhân người đang tham gia hoặc bảo lưu thời gian đóng BHXH bị chết)
Mẫu số
04G-HSB
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
Số sổ BHXH:
.....................
Số định danh ……………...
BẢN QUÁ TRÌNH
ĐÓNG BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Mẫu này dùng
cho chế độ tử tuất một lần đối với người đang tham gia, bảo lưu thời gian đóng
BHXH)
Họ và tên:
........................................................................... Nam
(Nữ) ..................
Ngày tháng năm sinh:
......./......../..........
Chức danh nghề, cấp bậc, chức vụ
(1):........................................................
Cơ quan, đơn vị (1):
...............................................................................................
Nơi cư trú:
..............................................................................................................
Chết ngày............ tháng
............. năm …...
I/ QUÁ TRÌNH
ĐÓNG BHXH
|
Từ tháng
năm
|
Đến tháng
năm
|
Cấp bậc, chức
vụ, chức danh nghề, công việc; nơi làm việc (tên cơ quan, đơn vị, địa chỉ)
đóng BHXH bắt buộc hoặc địa chỉ nơi đóng BHXH tự nguyện
|
Thời gian
đóng BHXH
|
Mức đóng
BHXH
|
|
Tiền lương,
tiền công hoặc thu nhập
|
Phụ cấp
|
|
Năm
|
Tháng
|
Chức vụ
|
TN nghề
|
TN VK
|
HS BL
|
Khu vực
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II/ CHẾ ĐỘ TỬ
TUẤT MỘT LẦN
1. Tính mức trợ cấp khu vực một lần (nếu
có):
2. Mức bình quân tiền lương, tiền
công, thu nhập tháng làm căn cứ tính trợ cấp tuất một lần:
3. Mức hưởng:
- Thời gian đóng BHXH tính đến ngày.....tháng...năm....bằng....năm...
tháng, trong đó có.......năm ..... tháng đóng BHXH bắt buộc.
- Mức bình quân tiền lương, tiền công,
thu nhập tháng để tính trợ cấp:...................đồng
a- Trợ cấp tuất một lần:
Mức hưởng đối với thời gian đã đóng BHXH
trước năm 2014:
Mức lương bình quân x số năm x 1,5 = …………………………………………….. đồng.
Mức hưởng đối với thời gian đã đóng
BHXH từ năm 2014 trở đi
Mức lương bình quân x số năm x 2 = ……………………………………………….. đồng.
Tổng số tiền trợ cấp (1+ 2+ 3+ 4): ………………………………………………… đồng (2)
(Số tiền bằng chữ:
…………………………………………………………………………...)
b- Trợ cấp mai táng: ……………..đồng x …………..tháng = ………………………đồng
c- Trợ cấp chết do TNLĐ, BNN (nếu có):
……đồng x....tháng = …………………….đồng
d - Trợ cấp khu vực một lần (nếu có): ………………………………………………. đồng
Tổng số tiền trợ cấp (a+b+c+d): ………………………………………… đồng
(Số tiền bằng chữ:................................................
)
|
CÁN BỘ XÉT DUYỆT
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
.........,
ngày .....tháng ....năm.......
TRƯỞNG
PHÒNG
CHẾ ĐỘ BHXH
(Ký,
ghi rõ họ tên)
|
Ghi chú:
- Trường hợp sử dụng trên 2 tờ rời thì
phải đánh số trang, hiện thị số hồ sơ/ số sổ BHXH phía trên góc
phải từ tờ thứ 2 trở đi và đóng dấu giáp lai.
- (1) Đối tượng tham gia BHXH tự nguyện
thì không hiển thị phần này.
- (2) Nếu có thời gian đóng BHXH bắt
buộc mà tổng thời gian nhỏ hơn 2 năm thì số tháng tính hưởng trợ cấp bằng 3
tháng; nếu chỉ đóng BHXH tự nguyện mà thời gian chưa đủ 1 năm thì dòng này để
trống và phần tính trợ cấp chỉ hiển thị kết quả;
Mẫu số
09A-HSB
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------------
TỜ KHAI CỦA
THÂN NHÂN
I. Họ và tên người khai
(1): ...........................................; sinh ngày.... tháng..... năm
........; quan hệ với người chết: ......................................
Nơi cư
trú:.........................................................................................................................
Nơi cấp giấy khai sinh (2) (ghi tên đơn vị
hành chính từ cấp xã trở lên):
………………………………………………………………………………
Số CMND
.......................................do ........…………………cấp ngày ....tháng
..... năm.............;
số định danh (nếu có) ………………
II. Họ, tên người chết:
........................................số sổ BHXH/số hồ sơ ........................................;
chết ngày ...... tháng ........ .năm ..........
Nơi hưởng lương hưu/trợ cấp BHXH hoặc
đơn vị công tác (đối với người đang làm việc), nơi cư trú (đối với người bảo
lưu thời gian đóng BHXH), nơi đóng BHXH (đối với người đang đóng BHXH tự nguyện,
tự đóng tiếp BHXH) trước khi chết:...............................................
……………………………………………………………………………………….
III. Các danh sách:
1. Danh sách thân nhân của người chết (kê
khai tất cả thân nhân theo thứ tự con, vợ hoặc chồng, cha đẻ, mẹ đẻ, cha vợ hoặc
cha chồng, mẹ vợ hoặc mẹ chồng; người khác mà người tham gia BHXH có trách nhiệm
nuôi dưỡng khi còn sống. Trường hợp thân nhân đã chết thì ghi "đã chết
tháng… năm …" vào cột địa chỉ nơi cư trú và không phải kê khai cột ngày tháng
năm sinh và 3 cột ngoài cùng bên phải) (3):
|
Số TT
|
Họ và tên
|
Mối quan hệ
với người chết
|
Ngày,
tháng, năm sinh
|
Địa chỉ nơi
cư trú
(ghi cụ
thể số nhà, phố, tổ, thôn, xã/phường/thị trấn, quận/huyện, tỉnh/thành phố)
|
Mức thu nhập
hàng tháng (3)
|
Nguồn thu nhập hàng tháng (4)
|
Nguồn thu nhập (5)
|
Nghề nghiệp
(6)
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Danh sách các thân nhân đủ Điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng
(các thân nhân thống
nhất lựa
chọn theo thứ tự ưu tiên): (nếu không có thân nhân
đủ Điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng thì để trống phần này).
|
Số TT
|
Họ và tên
|
Giới tính
|
Nơi cấp giấy
khai sinh (2)
(ghi tên đơn vị hành chính từ cấp xã trở lên)
|
Số định danh
(nếu có) hoặc số
CMND (nếu có) trong trường hợp chưa có số định danh
|
Ghi chú (7)
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
3. Trường hợp thân nhân hưởng trợ cấp tuất
tháng chưa đủ 15 tuổi hoặc bị mất, hạn chế năng lực hành vi dân sự thì khai bổ
sung:
|
Số TT
|
Họ tên người
hưởng trợ cấp
|
Họ, tên người
đứng tên nhận trợ cấp (1)
|
Mối quan hệ
của người đứng tên nhận trợ cấp với người hưởng trợ cấp
|
Số định
danh (nếu có) hoặc số CMND của người nhận trợ cấp nếu chưa có số định danh
(8)
|
Nơi cấp giấy
khai sinh (2)
(ghi tên đơn vị hành chính từ cấp xã trở
lên)
|
Địa chỉ nơi
cư trú của người đứng tên nhận trợ cấp (ghi cụ thể số nhà,
phố, tổ, thôn,
xã/phường/thị trấn,
quận/huyện, tỉnh/thành phố)
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
Sau khi nghiên cứu kỹ quy định của pháp
luật BHXH, tôi đề nghị cơ quan BHXH giải quyết: (người khai nghiên cứu kỹ và
tích dấu x vào 01 trong
03 ô vuông dưới đây)
□ Trợ cấp tuất hàng tháng đối
với các thân nhân đủ Điều kiện.
□ Trợ cấp tuất một lần (trường
hợp không đủ Điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng)
□ Trợ cấp tuất một lần (trường
hợp có từ 02 thân nhân đủ Điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng nhưng lựa chọn
hưởng tuất một lần kèm theo Biên bản họp của các thân nhân lựa chọn hưởng trợ cấp
tuất một lần; nếu chỉ có một thân nhân duy nhất đủ Điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng mà lựa chọn hưởng trợ cấp tuất một lần
thì không cần có thêm Biên bản).
IV. Cam kết của người
khai: Trường hợp được hưởng trợ cấp mai táng, trợ cấp chết do TNLĐ, BNN hoặc trợ
cấp tuất một lần, tôi xin thay mặt cho tất cả thân nhân đứng tên nhận tiền trợ cấp.
Tôi xin cam đoan những nội dung kê
khai trên đây là đầy
đủ, đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung kê khai cũng
như trong trường hợp xảy ra tranh chấp về
tiền trợ cấp giữa các
thân nhân. Đề nghị cơ quan BHXH xem xét, giải quyết chế độ tử tuất cho gia đình
tôi theo quy định./.
|
………, ngày ….. tháng...
.năm....
Xác
nhận về chữ ký của người khai (9)
|
………, ngày ….. tháng...
.năm....
Người
khai
(ký, ghi rõ họ
tên)
|
HƯỚNG DẪN LẬP
TỜ KHAI THEO MẪU SỐ 09A-HSB
- (1) Người khai là thân nhân của người
chết theo quy định, đại diện cho các thân nhân lĩnh trợ cấp mai táng, trợ cấp
tuất một lần, trợ cấp khu vực một lần (nếu có) và trợ cấp chết do TNLĐ, BNN (nếu
có); trường hợp thân nhân
chưa đủ 15 tuổi hoặc bị mất, hạn chế năng lực hành vi dân sự thì người khai và
người đứng tên nhận trợ cấp tử tuất là người đại diện hợp pháp của thân nhân theo quy định của pháp luật dân sự;
- (2) Nội dung cột này khai càng đầy đủ
càng tốt; trường hợp không có thông tin về nơi cấp giấy khai sinh thì khai chi
tiết địa chỉ nguyên quán; nếu không có thông tin về nguyên quán thì ghi chi tiết
địa chỉ nơi đang cư trú; trường hợp đã có số định danh thì không phải kê khai cột
này;
- (3) Trường
hợp người chết đang hưởng trợ cấp công nhân cao su, trợ cấp theo QĐ91,
trợ cấp theo QĐ613 thì thân nhân không phải kê khai Mục III;
- (4) Chỉ kê khai đối với thân nhân là
cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng; cha, mẹ của vợ hoặc chồng mà nam từ đủ 60 tuổi trở
lên, nữ từ đủ 55 tuổi trở lên; người được nuôi dưỡng mà nam từ đủ 60 tuổi trở
lên, nữ từ đủ 55 tuổi trở lên và thân nhân bị suy giảm khả năng lao động từ 81
% trở lên (không phải là con);
- (5) Ghi rõ tiền lương hoặc lương hưu
hoặc loại trợ cấp hoặc nguồn thu nhập thực tế hiện có;
-(6) Ghi nghề nghiệp hiện tại; nếu bị
suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên thì ghi tỷ lệ suy giảm sức khỏe
- (7) Trường hợp thân nhân đủ Điều kiện
hưởng trợ cấp tuất hàng tháng mà lựa chọn hưởng trợ cấp tuất một lần thì người
khai căn cứ biên bản họp của các thân nhân đủ Điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng
tháng về việc lựa chọn hưởng trợ cấp tuất một lần để ghi vào cột này nội dung:
Hưởng trợ cấp tuất một lần; và không phải lập danh sách nêu tại Điểm 3 Mục III
của Tờ khai thân nhân.
- (8) Cột Số định danh (nếu có) hoặc số
CMND (nếu có) trong trường hợp chưa có số định danh: Nếu đã có số định
danh thì phải ghi số định danh và
không phải ghi nội dung cột Nơi cấp giấy khai sinh; trường hợp chưa có số
định danh thì ghi số CMND, nếu không có số CMND thì không bắt buộc phải ghi.
- (9) Xác nhận chữ ký của người khai:
Là xác nhận của chính quyền địa phương hoặc của Thủ trưởng trại giam, trại tạm
giam trong trường hợp chấp hành hình phạt tù, bị tạm giam hoặc của Đại sứ quán
Việt Nam hoặc cơ quan đại diện ngoại giao Việt Nam trong trường hợp cư trú ở nước ngoài.
Nếu Tờ khai từ 03 trang trở lên thì giữa
các tờ phải đóng dấu giáp lai của chính quyền địa phương nơi xác nhận chữ ký của
người khai.
Mẫu số 09C-HSB
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------
BIÊN BẢN HỌP
CỦA CÁC THÂN NHÂN
Về việc lựa chọn
hưởng trợ cấp tuất một lần
Hôm nay, vào hồi ……. giờ …….. phút, ngày ……. tháng ……. năm …….
tại.……………………………………………………………………………………..
Chúng tôi gồm các thân nhân đủ Điều kiện
hưởng trợ cấp tuất hàng tháng của ông (bà) …….. (1) ………. số sổ BHXH/số hồ sơ ………….., chết ngày ...
/... /
………. tiến
hành họp để thống nhất việc lựa chọn hưởng chế độ tử tuất.
I- Thành phần thân nhân dự họp
1. Ông (Bà) ………………………. Nam/Nữ, sinh
ngày …../…../…..; là (2) …………..;
Người đại diện hợp pháp (nếu có): ………………..(3)………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2. Ông (Bà) ……………………… Nam/Nữ, sinh
ngày …../…../…... là (2) ……………;
……………
II- Nội dung họp:
Sau khi nghiên
cứu kỹ quy định của chính sách về chế độ tử tuất và Khoản
3 Điều 69 Luật BHXH năm 2014, chúng tôi thống nhất không hưởng trợ cấp tuất
hàng tháng để chọn hưởng trợ cấp tuất một lần và cử ông (bà) ………..(4)…………. thay mặt cho
các thân nhân đứng tên trong Tờ khai của thân nhân và đứng tên nhận tiền trợ cấp
tuất một lần. Đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội xem xét, giải quyết trợ cấp tuất
một lần.
Chúng tôi cam đoan chịu trách nhiệm
trước pháp luật về việc lựa chọn của mình cũng như trong trường hợp xảy ra
tranh chấp và cam kết
không khiếu nại gì về sau./.
Xác nhận của
các thân nhân (5)
|
Thân nhân
thứ nhất
(Ký, ghi rõ họ
tên)
|
Thân nhân
thứ hai
(Ký, ghi rõ họ
tên)
|
Thân nhân
thứ ba
(Ký, ghi rõ họ
tên)
|
Thân nhân
thứ...
(Ký, ghi rõ họ
tên)
|
Ghi chú:
- (1) Ghi rõ họ tên người chết;
- (2) Ghi rõ mối quan hệ về nhân thân
với người chết;
- (3) Trường hợp thân nhân chưa đủ 15
tuổi hoặc bị mất, hạn chế năng lực hành vi dân sự thì ghi đầy đủ tên người đại
diện hợp pháp
theo quy định của pháp luật dân sự, số chứng minh thư, mối quan hệ với
người được đại diện;
- (4) Ghi rõ họ và tên của người thay
mặt cho các thân nhân đã nêu trong Tờ khai của thân nhân.
- (5) Các thân nhân, người được ủy quyền, người đại diện hợp pháp cho thân nhân
thuộc diện hưởng tuất hàng tháng bắt buộc phải ký, ghi rõ họ tên hoặc Điểm chỉ.
Mẫu số 13-HSB
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VỆT NAM
Độc
lập
- Tự do - Hạnh phúc
--------------
GIẤY ỦY QUYỀN
Làm thủ tục
hưởng, nhận thay chế độ BHXH, BHYT, BHTN
Kính gửi: Bảo
hiểm xã hội tỉnh/thành phố ………………..
I. Người ủy quyền:
Họ và tên: ……………………………………….., sinh ngày …………/ ………/ …………
Số sổ BHXH/mã định danh: ……………………………………………………….
Loại chế độ được hưởng: ………………………………………………………….
Số điện thoại: ………………………………………………………………………..
Nơi cư trú: ………………………………………………………………………………………
Số thẻ BHYT hiện đang sử dụng (nếu có)
………………………………………………….
Hiện đang chấp hành hình phạt tù tại
(nếu có): ……………………………………………
II. Người được ủy quyền:
Họ và tên: ……………………………………………., sinh ngày …………/ ………/ ………
Số chứng minh thư: ……………………….cấp ngày…………/ ………/ ……… tại ……….
……………………………………………………………………………………………………
Nơi cư trú: ………………………………………………………………………………………
Số điện thoại: ………………………………………………………….
III. Nội dung ủy quyền:
………………………………………………………….…………………………………………
………………………………………………………….…………………………………………
IV: Thời hạn ủy quyền: ………………………………
Chúng tôi cam kết chấp hành đúng các nội
dung ủy quyền. Trong trường hợp người ủy quyền xuất cảnh trái phép hoặc bị Tòa
án tuyên bố là mất tích hoặc chết hoặc có căn cứ xác định việc hưởng chế độ nêu
trên không đúng quy định của pháp luật thì Người được ủy quyền có trách nhiệm
thông báo kịp thời cho đại diện chi trả hoặc BHXH cấp huyện, nếu vi phạm phải
trả lại số
tiền
đã nhận và bị xử lý theo quy định của pháp luật./.
|
…… ngày...
tháng... năm ....
Xác
nhận về chữ ký của người ủy quyền
(Ký,
ghi rõ họ tên và đóng dấu)
|
…… ngày...
tháng... năm ....
Người ủy quyền
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
…… ngày...
tháng... năm ....
Người
được ủy quyền
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ghi chú:
- Người được ủy quyền khi đến nhận kết
quả phải xuất trình chứng minh nhân dân và nộp lại Giấy ủy quyền;
- Giấy ủy quyền bằng tiếng nước ngoài
phải kèm theo bản dịch sang tiếng Việt được
công chứng, chứng thực;
- Ghi rõ nội dung ủy quyền (ghi rõ làm
gì và ở đâu) như: Làm thủ tục giải quyết chế độ; nhận hồ sơ hưởng BHXH (bao
gồm thẻ BHYT) nếu có; nhận lương hưu hoặc loại trợ cấp, chế độ gì.
- Thời hạn ủy quyền do các bên thỏa
thuận, trường hợp không thỏa thuận thì thời hạn ủy quyền có hiệu lực là một năm
kể từ ngày xác lập việc ủy quyền.
- Xác nhận chữ ký của người ủy quyền:
Là xác nhận của chính quyền địa phương hoặc của Thủ trưởng trại giam, trại tạm
giam trong trường hợp chấp hành hình phạt tù, bị tạm giam hoặc của Đại sứ quán
Việt Nam hoặc cơ quan đại diện ngoại giao Việt Nam hoặc của Chính quyền địa phương ở nước
nơi người hưởng đang cư trú trong trường hợp cư trú ở nước ngoài.
Tên cơ quan đơn vị ……………………….
Mã
đơn vị: …………………………………..
|
Mẫu số:
C70a-HD
|
DANH SÁCH ĐỀ
NGHỊ GIẢI QUYẾT HƯỞNG CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU, THAI SẢN, DƯỠNG SỨC, PHỤC HỒI SỨC KHỎE
Đợt…… tháng….
năm ……
Số hiệu tài
Khoản…………………. Mở tại …………………………..
PHẦN 1: DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ
MỚI PHÁT SINH
|
STT
|
Họ và tên
|
Số sổ BHXH/ Số định danh
|
Điều kiện
tính hưởng
|
Số ngày nghỉ được tính hưởng
trợ cấp
|
Hình thức nhận trợ
cấp
|
Ghi chú
|
|
Tình trạng
|
Thời Điểm
|
Từ ngày
|
Đến ngày
|
Tổng số
|
|
A
|
B
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
C
|
D
|
|
A
|
CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I
|
Bản thân ốm thường
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
….
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II
|
Bản thân ốm dài
ngày
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
….
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III
|
Con ốm
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
….
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B
|
CHẾ ĐỘ THAI SẢN
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I
|
Khám thai
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
….
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II
|
Sẩy thai, nạo hút
thai, thai chết lưu hoặc phá thai bệnh
lý
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
….
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III
|
Sinh con, nuôi con
nuôi
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV
|
Lao động nữ mang thai hộ sinh con
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
….
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V
|
Lao động nữ nhờ mang thai hộ nhận con
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VI
|
Lao động nghỉ việc khi vợ sinh con
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VII
|
Lao động nam hưởng trợ cấp một lần khi vợ
sinh con
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VIII
|
Thực hiện các biện pháp tránh thai
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
C
|
DƯỠNG SỨC PHỤC HỒI
SỨC KHỎE
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I
|
Nghỉ DS sau ốm đau
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
….
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II
|
Nghỉ DS sau thai sản
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III
|
Nghỉ DS sau
TNLĐ-BNN
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…..
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
PHẦN 2: DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH SỐ
ĐÃ ĐƯỢC GIẢI QUYẾT
|
STT
|
Họ và tên
|
Số sổ BHXH/
Số
định danh
|
Đợt giải quyết
|
Nội dung Điều
chỉnh
|
Lý do Điều
chỉnh
|
|
A
|
CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU
|
|
|
|
|
|
I.
|
Bản thân ốm thường
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
….
|
|
|
|
|
|
|
II.
|
...
|
|
|
|
|
|
B
|
CHẾ ĐỘ ...
|
|
|
|
|
|
….
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng
|
|
|
|
|
|
Người lập biểu
(Ký,
họ tên)
|
Công đoàn cơ sở
(Ký,
họ tên,
đóng dấu)
|
…..ngày
…..tháng…..năm…..
Thủ trưởng đơn vị
(Ký, họ tên, đóng dấu)
|
|
Đơn vị: …………..
Bộ phận ………….
|
Mẫu số: C70b-HD
(Ban
hành kèm theo Thông tư số: /TT-BTC ngày của
Bộ Tài chính)
|
DANH SÁCH GIẢI
QUYẾT HƯỞNG CHẾ ĐỘ, ỐM ĐAU, THAI SẢN, DƯỠNG SỨC PHỤC HỒI SỨC KHỎE
Đợt ….. tháng ……năm……….
Tên cơ quan đơn vị:
……………………………..………….. Mã đơn vị: ………
Số hiệu tài Khoản:
…………………..………… mở tại: ………………………………
PHẦN A: SỐ GIẢI QUYẾT MỚI
Mục 1: DANH SÁCH ĐƯỢC GIẢI QUYẾT
|
STT
|
Họ và tên
|
Số sổ BHXH/
Số định danh
|
Thời gian
đóng BHXH
|
Tiền lương
tính hưởng BHXH
|
Điều kiện
tính hưởng
|
Số ngày nghỉ được
tính hưởng trợ cấp
|
Số tiền (đồng)
|
Ký nhận
|
|
Tình trạng
|
Thời Điểm
|
Từ ngày
|
Đến ngày
|
Tổng số
|
Luỹ kế từ đầu
năm
|
|
A
|
B
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
D
|
|
A
|
CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I
|
Bản thân ốm thường
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II
|
Bản thân ốm dài
ngày
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
....
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III
|
Con ốm
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
....
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
|
x
|
|
B
|
CHẾ ĐỘ THAI SẢN
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I
|
Khám thai
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II
|
Sẩy thai, nạo hút
thai, thai chết lưu hoặc phá thai bệnh lý
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
....
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III
|
Sinh con, nuôi con
nuôi
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
....
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV
|
LĐ nữ mang thai hộ
sinh con
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
....
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V
|
LĐ nữ nhờ mang thai
hộ nhận con
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
....
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VI
|
LĐ nam nghỉ việc khi
vợ sinh con
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VII
|
LĐ nam hưởng trợ cấp
một lần khi vợ sinh con
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VIII
|
Thực hiện các biện
pháp tránh thai
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
|
x
|
|
C
|
DƯỠNG SỨC PHỤC HỒI
SỨC KHỎE SAU ỐM ĐAU
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I
|
Nghỉ DS sau ốm đau
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
….
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II
|
Nghĩ DS sau thai sản
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
....
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III
|
Nghỉ DS sau
TNLĐ-BNN
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
....
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
|
x
|
|
Tổng cộng số phát
sinh
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
|
x
|
MỤC 2: DANH SÁCH CHƯA
ĐƯỢC GIẢI QUYẾT
|
STT
|
Họ và tên
|
Số sổ BHXH/
Số định danh
|
Lý do chưa
giải quyết
|
Ghi chú
|
|
A
|
B
|
1
|
C
|
D
|
|
A
|
CHẾ ĐỘ ỐM
ĐAU
|
|
|
|
|
I
|
Bản thân ốm thường
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
B
|
CHẾ ĐỘ
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
PHẦN B: SỐ ĐIỀU
CHỈNH THEO ĐỀ NGHỊ CỦA ĐƠN VỊ
Mục 1: DANH SÁCH ĐIỀU CHỈNH
|
STT
|
Họ và tên
|
Số sổ BHXH/
Số định danh
|
Số ngày nghỉ
sau Điều chỉnh
|
Số tiền (đồng)
|
Nội dung,
lý do Điều chỉnh
|
Đợt xét duyệt
|
Ký nhận
|
|
Trong kỳ
|
Lũy kế từ đầu năm
|
|
A
|
B
|
1
|
2
|
3
|
4
|
C
|
D
|
E
|
|
A
|
CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I
|
Bản thân ốm
thường
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng
|
x
|
x
|
x
|
|
x
|
|
x
|
|
B
|
CHẾ ĐỘ...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng
|
x
|
x
|
x
|
|
x
|
|
x
|
|
|
Tổng cộng số
Điều chỉnh
|
x
|
x
|
x
|
|
x
|
|
x
|
Mục 2: DANH SÁCH CHƯA ĐIỀU CHỈNH
|
STT
|
Họ và tên
|
Sổ sổ BHXH/Số định danh
|
Lý do chưa
được Điều chỉnh
|
Ghi chú
|
|
A
|
B
|
1
|
C
|
D
|
|
A
|
CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU
|
|
|
|
|
I
|
Bản thân ốm thường
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
B
|
CHẾ ĐỘ...
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
PHẦN C: BỔ SUNG, THU HỒI KINH PHÍ SAU KIỂM
TRA RÀ SOÁT HỒ SƠ
|
STT
|
Họ và tên
|
Số sổ BHXH/
Số định danh
|
Số ngày nghỉ sau Điều chỉnh
|
Số tiền (đồng)
|
Nội dung,
lý do chi bổ sung hoặc thu hồi kinh phí giải quyết
|
Đợt xét duyệt
|
Ký nhận
|
|
Trong kỳ
|
Lũy kế từ đầu năm
|
|
A
|
CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I
|
Bản thân ốm thường
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B
|
CHẾ ĐỘ...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng số
Điều chỉnh
|
|
|
|
|
|
|
|
PHẦN D: TỔNG HỢP SỐ TIỀN ĐƯỢC DUYỆT
1. Số tiền duyệt mới: ………………………………………………………..………..đồng
2. Số tiền đề nghị
theo Điều chỉnh của đơn vị: ……………………………….... đồng
3. Số chi bổ sung, thu hồi kinh phí
sau kiểm tra: ………………………………..đồng
TỔNG CỘNG (1 + 2 + 3): ………………………………………………….................đồng
(Viết bằng chữ: ………………………………………………....………………………đồng
PHẦN E: HÌNH THỨC NHẬN CHI TRẢ
1. Nhận trực tiếp từ cơ quan BHXH
Số người ………………………………………………………………………………………
Số tiền: ………………………………………………………………………………….
đồng
2. Thông qua tài Khoản tiền gửi của
người lao động mở tại ngân hàng
Số người ……………………………………………………………………………………….
Số tiền: ………………………………………………………………………………….
đồng
3. Thông qua người sử dụng lao động
Số người ………………………………………………………………………………..……
Số tiền: ………………………………………………………………………………..
đồng
|
Cán
bộ xét duyệt
(Ký, họ tên)
|
Phụ
trách chế độ BHXH
(Ký, họ tên)
|
Ngày .... tháng ….. năm
Thủ
trưởng đơn vị
(Ký, họ tên,
đóng dấu)
|