|
BẢO
HIỂM XÃ HỘI
VIỆT NAM
--------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
|
|
Số: 3757/BHXH-CSYT
V/v tăng cường công tác giám định
KCB BHYT
|
Hà
Nội, ngày 19 tháng 09
năm 2012
|
|
Kính
gửi:
|
- Bảo hiểm xã
hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương;
- Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng;
- Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến.
|
Những năm qua, Bảo hiểm xã hội (BHXH)
các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương đã có nhiều cố gắng thực hiện công
tác giám định bảo hiểm y tế (BHYT), đảm bảo quyền lợi của người bệnh có thẻ
BHYT, thực hiện thanh, quyết toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB
BHYT) đúng các quy định của Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn. Tuy nhiên, tại
một số địa phương còn có những hạn chế như:
- Một số cán bộ lãnh đạo chưa quan
tâm đúng mức đến công tác quản lý quỹ BHYT, chưa thường xuyên đi cơ sở để kiểm tra, giám sát nhằm kịp thời uốn nắn, ngăn
chặn những sai sót;
- Một số giám định viên tại cơ sở
khám, chữa bệnh chưa thực sự nêu cao tinh thần trách nhiệm, thiếu chặt chẽ
trong việc kiểm tra, giám sát thủ tục KCB BHYT, thẩm định
hồ sơ bệnh án còn sơ sài nên chưa kịp thời phát hiện những vấn đề, sai sót,
thậm chí vi phạm từ phía các cơ sở khám, chữa bệnh;
- Phong cách phục vụ, thái độ giao
tiếp, ứng xử của một số cán bộ giám định còn chưa tốt, cá biệt có giám định
viên còn có hành vi sách nhiễu, cố tình gây khó khăn, phiền hà vì động cơ vụ
lợi... gây bức xúc đối với người bệnh có thẻ BHYT và cơ sở khám, chữa bệnh.
Để khắc phục
tình trạng nêu trên, BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh,
thành phố trực thuộc Trung ương, BHXH Bộ Quốc phòng, Trung
tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến (sau đây gọi chung là BHXH các tỉnh)
thực hiện một số nhiệm vụ sau:
1. Tiếp tục tăng cường công tác lãnh
đạo, chỉ đạo, kiểm tra việc thực hiện chính sách BHYT
- Quy định cụ thể trách nhiệm của
lãnh đạo BHXH các cấp, lãnh đạo Phòng Giám định BHYT và giám định viên trong
việc thực hiện công tác giám định và thanh quyết toán chi phí KCB BHYT;
- Thường xuyên kiểm tra, giám sát để
kịp thời phát hiện và có biện pháp xử lý các biểu hiện lạm dụng trong KCB BHYT;
- Định kỳ tổ chức họp giao ban nghiệp vụ để kịp
thời chỉ đạo, giải quyết những khó khăn, vướng mắc trong công tác
giám định BHYT;
- Chỉ đạo Phòng Giám định BHYT và
BHXH cấp huyện thực hiện đúng các quy định, quy trình giám định BHYT, kiểm tra
chặt chẽ hồ sơ, chứng từ thanh quyết toán chi phí KCB BHYT, kịp thời phát hiện
và xử lý các sai sót, các biểu hiện lạm dụng quỹ KCB BHYT (về thủ tục hồ sơ
bệnh án, về sử dụng thuốc, vật tư y tế tiêu hao, sử dụng các dịch vụ kỹ thuật,
áp giá thanh toán...), nghiêm túc thực hiện việc thẩm định, xác định nguyên
nhân vượt nguồn kinh phí KCB BHYT, vượt trần thanh toán tuyến 2 tại các cơ sở khám, chữa bệnh theo đúng quy
định.
2. Tăng cường công tác kiểm tra, kỷ
luật trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT
- Đẩy mạnh hoạt động kiểm tra, xử lý
nghiêm minh, thỏa đáng những trường hợp giám định viên không chấp hành tốt kỷ
luật lao động, giờ giấc làm việc; có hành vi cửa quyền, sách nhiễu, hách dịch
gây phiền hà đối với người bệnh; lợi dụng chức trách,
nhiệm vụ được giao để tham nhũng hoặc thông đồng với cơ sở
khám, chữa bệnh để lạm dụng quỹ BHYT. Quy định cụ thể trách nhiệm, bồi thường
vật chất đối với những trường hợp thiếu tinh thần trách
nhiệm hoặc cố ý làm trái vì động cơ vụ lợi. Nghiêm túc kiểm điểm và xác định rõ
trách nhiệm của người đứng đầu đơn vị để xảy ra sai phạm;
- Tổ chức bình xét, phân loại lao
động hàng tháng, hàng quý và hàng năm, gắn chất lượng, hiệu quả công việc với thực hiện chế độ tiền lương tăng thêm.
- Xem xét xử lý kỷ luật đối với cán
bộ, công chức có hành vi vi phạm theo đúng quy đinh tại Chương IX Luật Cán bộ,
công chức và Chương V Luật Viên chức. Đối với các hành vi vi phạm của viên chức
thuộc trường hợp phải bồi thường, hoàn trả áp dụng các quy định tại Luật Viên
chức và Nghị định số 27/2012/NĐ-CP ngày 06/4/2012 của Chính phủ quy định về xử
lý kỷ luật của viên chức và trách nhiệm bồi hoàn của viên chức.
3. Quan tâm, chú trọng xây dựng, bổ
sung nguồn nhân lực làm công tác BHYT và đầu tư cơ sở vật chất, trang thiết bị
cho công tác giám định KCB BHYT
- Tích cực, chủ động trong việc tìm
nguồn nhân lực có trình độ Y, Dược để thực hiện công tác
giám định. Tiến hành rà soát lại các vị trí việc làm để xác
định nhu cầu biên chế cần thiết, trường hợp thiếu thì đề nghị BHXH Việt Nam
giao bổ sung nhằm giảm tải, giảm áp lực công việc cho cán
bộ làm công tác giám định, góp phần hạn chế sai sót có thể xảy ra trong thực
hiện nhiệm vụ;
- Tăng cường đào tạo, bồi dưỡng trình
độ chuyên môn nghiệp vụ và giáo dục, quán triệt nâng cao ý thức trách nhiệm,
đạo đức nghề nghiệp của cán bộ, công chức, viên chức trong thực hiện chức
trách, nhiệm vụ được giao;
- Đẩy mạnh ứng
dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định BHYT, quan tâm đến việc trang
bị máy vi tính, điều kiện làm việc của giám định viên tại cơ sở khám, chữa bệnh.
4. Thực hiện tốt Quy chế phối hợp
giữa BHXH tỉnh với Sở Y tế và các cơ sở KCB BHYT
- Phối hợp với Sở Y tế kiểm tra việc
tổ chức khám, chữa bệnh BHYT tại các cơ sở khám, chữa bệnh trên địa bàn để kịp
thời phát hiện và chấn chỉnh những sai sót, ngăn ngừa tình trạng lạm dụng quỹ
BHYT;
- Phối hợp với các cơ sở khám, chữa
bệnh trong việc đón tiếp người bệnh BHYT đến khám, chữa bệnh, kiểm tra, đối
chiếu thẻ BHYT với giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ, đặc
biệt là các trường hợp sử dụng các dịch vụ kỹ thuật cao,
chi phí lớn, các trường hợp được chuyển đến từ tỉnh khác
nhằm phát hiện và ngăn chặn kịp thời các trường hợp sử
dụng thẻ BHYT giả, mượn thẻ BHYT... trong khám chữa bệnh BHYT.
Yêu cầu Giám đốc BHXH các tỉnh nghiêm
túc triển khai thực hiện, định kỳ 6 tháng báo cáo kết quả về BHXH Việt Nam./.
|
Nơi nhận:
- Như trên;
- Tổng Giám đốc (để b/c);
- Các Phó Tổng Giám đốc;
- Các Ban: Chi, KT, TTTT;
- Lưu: VT, CSYT (2b).
|
KT. TỔNG GIÁM
ĐỐC
PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC
Nguyễn Minh Thảo
|